Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПЯТЬ ШАГОВ К УСПЕШНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Дикке Г. Б.,

8.4. Экстренная контрацепция – неиспользованный резерв

Экстренная контрацепция (ЭК) – самый простой, высокоэффективный, не имеющий противопоказаний, не требующий дорогостоящего обследования, безопасный при использовании, самый недорогой, а значит, доступный метод контрацепции.

Это пока еще неиспользованный резерв для снижения уровня нежелательных беременностей и абортов в РФ.

Приходится констатировать, что, судя по вторичной оценке, использование метода ЭК в России незначительно – менее 1% и, пока не может существенно влиять на статистику нежелательных беременностей. В то же время, международные эксперты отмечают, что экстренная контрацепция позволяет на 85-99% снизить риск нежеланной беременности после полового акта, незащищенного другим методом контрацепции, при этом его эффективность зависит от сроков его использования и самого метода.

Препараты для ЭК входят в Список жизненно важных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения.

Основной причиной, заставляющей женщин прибегать к ЭК, является отсутствие какого-либо другого метода контрацепции на момент коитуса.

Не менее частая причина – неудача традиционного или барьерного метода. В такой ситуации абсолютно оправдано применение ЭК. В соответствии с рекомендациями Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) ранний доступ к гормональной ЭК повышает успешность ее использования, а, следовательно, уменьшает риски для здоровья, связанные с нежелательной беременностью и абортом. И хотя метод ЭК не может являться оправданным как постоянный метод контрацепции, доступ к нему должен быть важным компонентом немедленной помощи за изнасилованными женщинами, подверженных риску нежеланной беременности.

Подростки же из-за их особой уязвимости образуют другую группу, для которой ЭК всегда должна являться низкопороговой и легко доступной. ЭК называют еще «планом Б», и это повод для ее использования в качестве одной из стратегий профилактики непланируемой беременности при централизованных закупках в программах охраны репродуктивного здоровья населения, как в российских регионах, так и на Федеральном уровне.

Согласно последнему руководству по ЭК (Emergency Contraception: A guideline for service provision in Europe, ECEC, 2013), специально для экстренной контрацепции применяются медьсодержащие внутриматочные средства, которые отнесены к наиболее эффективному варианту экстренной контрацепции, и три группы гормональных препаратов (таблетки для экстренной контрацепции – ТЭК) (табл. 8.7):

• Левоноргестрел (Levonorgestrel), доза: 1,5 мг или доза: 0,75 мг (в этом случае принимать дважды с интервалом в 12 часов)

• Улипристала ацетат (Ulipristal Acetate): доза 30 мг

• Мифепристон (Mifepristone): доза 10-25 мг

Мифепристон в качестве специализированного продукта для ЭК имеется в наличии только в нескольких странах, включая Китай, Вьетнам и Россию.

Применение комбинированного гормонального средства (метод Юзпе – КОК в дозе 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела дважды через 12 часов) в настоящее время рассматривается как средство ЭК лишь в тех регионах, где специализированная продукция не имеется в наличии и/или не доступна.

Таблица 8.7

Состав и дозы гормональных средств для экстренной контрацепции

Таблетки следует принимать в первые 3-5 дней – как можно скорее после полового акта. Их необходимо использовать после каждого незащищенного полового акта, не откладывая прием до окончания последнего полового акта. Повторное применение ТЭК возможно так часто, как это необходимо.

Отсутствуют данные о безопасности ЭК при частом использовании в течение длительного периода. Тем не менее, экстренная контрацепция может использоваться более чем один раз, даже в пределах одного менструального цикла (Emergency contraception, 2010). Однако не рекомендуется преднамеренно использовать ТЭК в качестве постоянного, планового метода контрацепции, поскольку для этих целей существуют более эффективные методы.

Информационный бюллетень Всемирной организация здравоохранения № 244, датированный июлем 2012 года, в основных фактах об экстренной контрацепции сообщает следующее:

• ЭК в большинстве случаев может предупреждать наступление беременности при использовании ее после полового акта.
• ЭК может использоваться после незащищенного полового акта, неудачного применения контрацептивов, неправильного использования контрацептивов или в случаях сексуального насилия.
• Существуют два метода ЭК: применение таблеток для экстренной контрацепции (ECPs) и применение медьсодержащих внутриматочных контрацептивов (IUDs).
• При применении в течение пяти дней после незащищенного полового акта медьсодержащие внутриматочные контрацептивы являются наиболее эффективной формой существующей экстренной контрацепции (использование левоноргестрел-содержащих спиралей в целях неотложной контрацепции не рекомендуется).
• ВОЗ рекомендует применение таблеток ЭК в виде одной дозы левоноргестрела 1,5 мг, принимаемой в течение пяти дней (120 часов) после незащищенного полового акта (согласно инструкции к препарату зарегистрированному в России – в течение 72 часов).

Ниже приводятся наиболее распространенные ситуации, в которых ТЭК могут понадобиться женщине, пользующейся стандартными методами контрацепции.

КОК, контрацептивный пластырь, влагалищное кольцо: начало применения метода на более позднем этапе менструального цикла, чем требуется согласно инструкции (задержка с началом их применения на 3 дня и более); непоследовательное (неправильное) применение метода в течение менструального цикла (пропуск 3 и более таблеток КОК; начало использования или удаление вагинального кольца или пластыря на 3 и более дней позже; более 16 недель после последней инъекции Депо-провера; более 7 дней после удаления медьсодержащей ВМС или ВМС с левоноргестрелом; перерыв более 27 часов при приеме мини-пили); прием лекарственных препаратов, которые могли снизить эффективность метода.

Инъекции, содержащие только прогестин: начало применения метода на более позднем этапе менструального цикла, чем требуется согласно инструкции; срок действия контрацептивной защиты, обеспечиваемой инъекцией, истек до полового акта.

Имплантаты: срок действия контрацептивной защиты, обеспечиваемой имплантатом, истек до полового акта.

Внутриматочное средство или система: средство непроизвольно удалено; срок действия контрацептивной защиты, обеспечиваемой ВМС, истек до полового акта.

Презерватив: презерватив порвался, соскользнул или был использован неправильно.

Диафрагма или колпачок: средство было смещено или удалено до или во время полового акта; средство было смещено или удалено после полового акта раньше, чем того требует инструкция.

Спермицид: спермицидное средство не было введено до полового акта, как того требует инструкция; спермицидная таблетка или пленка не успела раствориться до начала полового акта.

Механизм действия ТЭК

Основным, документально подтвержденным механизмом действия, как в случае левоноргестрела, так и улипристала является торможение процесса овуляции (Stratton P. et al., 2010; Croxatto H.B. et al., 2001; Brache V. et al., 2010; Marions L. et al., 2002).

Если принять левоноргестрел до начала предовуляционного подъема секреции лютеинизирующего гормона, то он может подавить подъем секреции, препятствуя развитию яйцеклетки в фолликуле, а также созреванию и/или выходу яйцеклетки (Brache V. et al., 2010). Говоря о способности левоноргестрела подавлять овуляцию, следует учитывать, что данный механизм успешно реализуется в том случае, если размер доминирующего фолликула не превышает 17 мм. Такой размер доминирующего фолликула характерен в период за 3 дня до овуляции (среднее значение – 17-17,5 мм). В случае приема левоноргестрела после произошедшего незащищенного полового акта за 1-2 дня до овуляции левоноргестрел значительно теряет в эффективности (до 68%). А в случае приема в день овуляции или сразу после нее может быть вовсе неэффективен (FIGO, 2011).

Было установлено, что улипристал предотвращает овуляцию как до начала, так и во время предовуляционного подъема секреции, задерживая разрыв созревшего фолликула как минимум на 5 дней (Brache V. et al., 2010).

Целый ряд исследований продемонстрировал, что применение этих лекарственных средств в указанных дозах не препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полость матки (Gemzell-Danielsson K., 2010).

Предполагаемые дополнительные механизмы включают в себя нарушение функции желтого тела, утолщение цервикальной слизи (в результате чего блокируется продвижение спермы) и изменения в транспортировке сперматозоидов или яйцеклетки по маточной трубе.

Если левоноргестрел был принят после того, как произошла имплантация, то указанный способ применения левоноргестрела не влияет на уже появившуюся беременность и не увеличивает показатель самопроизвольных абортов (De Santis M. et al., 2005; Zhang L et al., 2009). Предварительные данные по улипристалу не выявили какого-либо воздействия на уже имеющуюся беременность.

Механизм действия антигестагена (мифепристона) – вызывает торможение овуляции, препятствует секреторной трансформации эндометрия и имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В отличие от гестагенсодержащих препаратов, антигестагены действуют в любую фазу менструального цикла, при приеме до овуляции – подавляют её, при приеме после состоявшейся овуляции – препятствуют адгезии оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки, поскольку под действием препаратов не образуется окно имплантации.

Антигестагены способны подавлять овуляцию даже при размерах доминантного фолликула 20 мм и более и способен замедлять овуляцию до 4 дней и более.

Эффективность ТЭК

Мета-анализ 8 исследований, изучавший эффективность метода Юзпе, проведенный в 1999 г., заключил, что она составила 74% (Trussell J. et al., 1999). Анализ 2003 г. из 2 самых крупнейших исследований дал оценку эффективности 47% и 53% (Trussell J. et al., 2003).

На основе 12 исследований левоноргестрела, в ходе которых было обследовано в общей сложности свыше 13500 женщин, был сделан вывод, что данный способ применения контрацептивного средства снижает вероятность наступления беременности после одного полового акта в пределах от 52% до 100% (Emergency Contraceptive Pills, 2012).

Тщательный анализ данных по двум рандомизированным исследованиям выявил, что применение левоноргестрела снижает абсолютный риск беременности после незащищенного полового акта, как минимум, на 49% (95% ДИ: 17-69%) (Raymond E. et al., 2004).

Некоторые данные позволяют предположить, что эффективность данного способа применения левоноргестрела сокращается по мере того, как проходит все больше времени с момента полового акта (95 % в течение 0-24 ч., 85 % – в течение 24-48 ч. и 58 % – в течение 48-72 ч.). В противоположность этим данным, комбинированный анализ данных, полученных в ходе четырех крупных исследований, не выявил значительное снижение эффективности данного способа применения в течение первых четырех дней после полового акта (Emergency Contraceptive Pills, 2012).

В ходе ряда исследований было установлено, что как эффективность, так и побочные эффекты от применения левоноргестрела не изменяются независимо от того, принимается ли это гормональное средство в виде одной дозы в 1,5 мг или двух доз по 0,75 мг каждая с интервалом в 12 часов или 24 часа.

В ходе двух рандомизированных исследований было установлено, что при указанных способах применения улипристал, как минимум, столь же эффективен, как левоноргестрел, если его принять в течение 72 часов после полового акта. Мета-анализ (2010 г.), показал наступление беременности у 22 (1,4%) женщин из 1617 в группе, принимавших улипристала ацетата, и 35 (2,2%) среди 1625 женщин, использовавших левоноргестрел (ОР=0,58; 95% ДИ: 0,33-0,99; р=0,046) (Glasier A.F. et al., 2010). На основе анализа сводных данных этих исследований, можно предположить, что в течение пяти дней после полового акта улипристал более эффективен, чем левоноргестрел.

При любом способе применения ЭК риск беременности у женщины значительно повышается в случае последующих незащищенных половых актов в ходе того же менструального цикла.

Некоторые данные, полученные в Европе и Северной Америке, указывают на то, что вышеупомянутый способ применения левоноргестрела может оказаться менее эффективным для полных женщин по сравнению с более худыми женщинами (не подтверждается последними клиническими исследованиями). Пока не ясно, проявляется ли эта тенденция при использовании улипристала. Увеличение дозы любого из этих двух гормональных средств у полных женщин никогда не изучалось и не рекомендуется.

Применение левоноргестрела и улипристала после наступления овуляции и имплантации не эффективно (Gemzell-Danielsson K., 2010).

Мифепристон, применяемый указанным способом, является более эффективным, нежели левоноргестрел, но его эффективность никогда не сравнивалась непосредственно с эффективностью улипристала. Комбинированный показатель частоты наступления беременности из 12 РКИ составил 1,7% (95% ДИ: 1,3-2,2), в трех испытаниях – 1,3% (95% ДИ: 0,9-1,7) (Piaggio G. et al., 2003).

Недавно проведенный систематический обзор публикаций указывает на то, что дозы мифепристона в 25-50 мг могут быть значительно более эффективными при ЭК, чем доза в 10 мг (Mittal S. et. al., 2012). Из четырех указанных видов ТЭК наименее эффективным является комбинированное гормональное средство (метод Юзпе).

Сравнительная оценка различных методов (выполненная двумя составителями обзора ВОЗ за 2008 год независимо друг от друга) показала, что любая форма ЭК была лучше, чем ее отсутствие или плацебо.

Мифепристон в средней (25-50 мг) или низкой (<25 мг) дозе был эффективнее в предотвращении беременности, чем левоноргестрел, хотя мифепристон в низкой дозе был менее эффективен, чем мифепристон в средней дозе, но по результатам высококачественных исследований эта разница не имела статистической значимости (Cheng L. et al., 2013). Левоноргестрел и мифепристон были эффективнее схемы Юзпе и ассоциировались с меньшим количеством побочных действий.

Такие побочные действия как тошнота и рвота чаще ассоциировались с эстрогенсодержащими схемами, а на фоне мифепристона и улипристала наблюдалась дозозависимая задержка в возобновлении менструаций. В целом побочные действия при приеме мифепристона переносились лучше, чем при приеме левоноргестрела. Схема Юзпе, и левоноргестрел не оказывают существенного влияния на менструальный цикл.

Применение медьсодержащей ВМС для экстренной контрацепции эффективно и обеспечивает непрерывную контрацепцию в дальнейшем. Эффективность ВМС для ЭК повышается еще больше по мере сокращения периода от полового контакта до введения ВМС.

Зарегистрировано пять случаев внематочной беременности: 3 после приема мифепристона и 2 – левоноргестрела в обычной дозе, но в два приема.

После применения левоноргестрела, схемы Юзпе и мифепристона родилось восемь здоровых детей без побочных эффектов, ассоциируемых с упомянутыми препаратами. Отмечается, что Мифепристон (25-50 мг) должен быть методом первого выбора для экстренной контрацепции (Mittal S., 2008).

В Информационном бюллетене (2012) ВОЗ рекомендует в качестве таблетки для ЭК использовать левоноргестрел.

В 2008 году авторитетное международное медицинское сообщество Cochrane collaboration рекомендовало препараты с содержанием 10 мг мифепристона как препараты первого выбора в качестве средств ЭК (Cheng L. et al., 2008). В 2013 году авторами Cochrane collaboration был сделан аналогичный вывод на основании анализа 100 международных исследований, посвященных сравнению эффективности различных методов экстренной контрацепции, в которых приняли участие более 55 000 женщин со всего мира. 31 из 100 исследований были посвящены сравнению эффективности средних (25-50 мг) и низких (<25 мг) доз мифепристона с двумя режимами дозирования левоноргестрела (0,75 мг в два приема, 1,5 мг однократно).

Анализ исследований показал, что средние и низкие дозы мифепристона превосходят по эффективности оба режима дозирования левоноргестрела (Cheng L. et al., 2013).

Современные методы ЭК высокоэффективны и безопасны даже для женщин с внематочной беременностью в анамнезе (Mittal S., 2008) и тех, кому противопоказаны методы постоянной гормональной контрацепции. Неизвестны серьезные медицинские осложнения от использования ТЭК.

Побочные эффекты ТЭК

Побочные эффекты могут включать в себя нерегулярные вагинальные кровотечения, тошноту, головную боль, боли в брюшной полости, чувствительность молочных желез, головокружение и усталость.

Нерегулярные вагинальные кровотечения. Межменструальные кровотечения после приема ТЭК для потребителей являются наиболее чувствительной проблемой, которая во многих случаях сдерживает использование ЭК. Не менее важным вопросом является изменение продолжительности менструального периода в цикле приема ТЭК.

Ситуация вызвана тем, что в гинекологии ациклические маточные кровотечения любого объема и нарушения цикличности менструаций являются симптомами серьезных нарушений здоровья в репродуктивной сфере. Это представление прочно укоренилось в сознании врачей, а теперь и потребителей, влияя на их отношение к методу.

В то же время, эксперты предупреждают, что при приеме гормональных контрацептивов, включая ТЭК, эти симптомы не являются признаками гинекологических заболеваний или нарушений в системе гормональной регуляции менструального цикла.

Причиной межменструальных кровянистых выделений после приема ТЭК является воздействие левоноргестрела или мифепристона на нормальный эндометрий и его фрагментарная отслойка без последующего влияния на него как в цикле применения препарата, так и в последующем.

Исследованиями было показано, что примерно 14-15% потребителей ТЭК (по другим источникам – 5%) отмечают межменструальные кровотечения, которые длятся в среднем 2,4 дня (диапазон 1-7, очень редко –
до 20 дней). 89% участников исследования отметили, что в целом по объему теряемой крови они были меньше, чем при регулярных менструальных кровотечениях и не различались по внешнему виду (Gainer E. et al., 2006; Raymond EG. с соавт., 2006). Исследователи пришли к выводу, что случаи межменструальных кровотечений следует рассматривать лишь как однократный инцидент, так как они проходили полностью самостоятельно у 98% участников, которые не имели подобных выделений в начале исследования.

Чаще межменструальные кровотечения начинались через 8 часов после приема ТЭК в среднем диапазоне до 4-го дня после приема и встречались достоверно (р<0,01) чаще у женщин, которые имели половой контакт в первой фазе цикла, за несколько дней до предполагаемой даты овуляции.

Данные о продолжительности менструального цикла после использования ТЭК представлены таким образом. Продолжительность цикла возвращается к исходным значениям в следующем цикле после лечения, если таблетки были приняты в предовуляторный период, но может быть немного дольше в том случае, если они были приняты в постовуляторной период (более шести дней). Это связано с задержкой предовуляторного пика ЛГ, иногда до 16 дней. Объем кровопотери во время очередной менструации был равен объему обычной менструации у 99% участников исследования.

Было отмечено также уменьшение дисменореи как в цикле приема ТЭК, так и в следующем цикле после лечения.

Полное возвращение к нормальному профилю менструального цикла было одинаковым во всех возрастных группах у женщин с исходной длительностью цикла 27-29 дней.Женщины с коротким (<27 дней) или длительным (>29 дней) циклом отмечали более постоянное удлинение или укорочение циклов, соответственно, по сравнению с исходным уровнем.

Изменение длительности менструального цикла, может быть, и не связано с приемом ТЭК. Отмечается, что менструальный цикл человека характеризуется средним интервалом 28 дней между двумя менструациями, при этом наблюдается значительная естественная изменчивость его продолжительности, даже среди женщин, которые считают, что они имеют «регулярные» циклы.

Почти половина женщин, которые утверждали, что имеют постоянную продолжительность цикла, на самом деле имели его длину в диапазоне ±7 дней. Средняя продолжительность циклов с разницей не более 2-х дней имеет место у 62% женщин (при условии, что большинство женщин могут точно описать их продолжительность).

Тошнота и рвота. Тошнота, изредка сопровождаемая рвотой, встречается менее, чем у 20% женщин, придерживающихся вышеуказанного способа применения левоноргестрела, и почти у 12% женщин, использующих улипристал.

Поскольку эти симптомы достаточно редки, то обычно не предусматривается прием противорвотного препарата перед использованием указанных гормональных средств.

Если рвота возникла в течение 2 часов после приема левоноргестрела/КОК или 3 часов после приема улипристала ацетата/мифепристона, метод необходимо повторить после применения противорвотных средств или установить медьсодержащую ВМС. Если рвота возникла более, чем через 2 и 3 часа соответственно после прием ЭК – их эффективность не снижается.

Другие симптомы, которые могут наблюдаться у женщин, принимающих ТЭК, включают головную боль, боли в брюшной полости, чувствительность молочных желез, головокружение и усталость. Эти побочные эффекты обычно длятся не более нескольких дней после приема ТЭК; как правило, они проходят в течение 24 часов.

Доказано, что таблетки ЭК не представляют опасности для репродуктивного здоровья женщины и не вызывают бесплодия. Положительное влияние на здоровье связано с исключением рисков, связанных с нежелательной беременностью, и обеспечивают плавный переход к плановому методу контрацепции.

В случае наступления беременности после принятия ТЭК или на фоне уже существующей беременности раннего срока, они не оказывают влияние на течение беременности и здоровье будущего ребенка.

Для принятия ТЭК не нужно проходить осмотр или сдавать лабораторные анализы. Одновременное принятие нескольких лекарственных препаратов может снизить эффективность ТЭК. Однако, независимо от этого, способ применения ТЭК остается неизменным.

По данным совместного отчета Росстата с Минздравом России, Фондом ООН в области народонаселения и Центром по контролю и профилактике заболеваний (США) о проведенном в 2011 г. обследовании репродуктивного здоровья женщин, о методах экстренной контрацепции информировано только 58% российских женщин и 53% опрошенных знают источник их приобретения (Репродуктивное здоровье …, 2012). В целом, 98% женщин или не знают как пользоваться таким методом предохранения от НБ, или считают его недостаточно эффективным. Наиболее негативные последствия низкой информированности об ЭК наблюдаются в возрастной группе девочек-подростков, среди которых только половина использует какие-либо методы контрацепции при своем сексуальном дебюте и всего 0,7% применяли методы ЭК (Г.Б. Дикке с соавт., 2013).

Потенциал ЭК в полной мере можно реализовать только тогда, когда люди (особенно женщины) будут знать о существовании таких методов и применять их в кратчайшие сроки для максимальной эффективности.

Таким образом, история вопроса радикального снижения числа абортов в мире доказывает, что сохранение репродуктивного здоровья сексуально-активных женщин возможно лишь путем планирования беременностей, как за счет использования современных плановых видов контрацепции ежедневного приема или пролонгированного действия, так и, применяя экстренную контрацепцию в случаях незащищенных сексуальных контактов и контрацептивных ошибок.