Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
2.4. Медицинский и социальный прогноз у пациентов, после ампутаций нижних конечностей
Одним из оснований написания данной работы послужило исследование, проведённой на территории Курганской и Челябинской областей. Целью работы было улучшение ближайших и отдалённых результатов у больных с мультифокальным атеросклерозом после высоких ампутаций нижних конечностей, разработка методов реабилитации этих пациентов и рекомендаций для специалистов лечебного профиля и службы социальной защиты населения. С января 1993 года по январь 2003 года в отделениях сосудистой хирургии Государственного Областного Учреждения Областной клинической больницы города Кургана и Городской клинической больнице №3 города Челябинска выполнено 334 ампутации верхних и нижних конечностей. По своей структуре они разделены на «большие» (высокие) ампутации (ампутации бедра, голени, плеча, предплечья, экзартикуляции в тазобедренном суставе) и «малые» ампутации (ампутации стопы, кисти, пальцев конечности). После реконструктивных операций на артериях выполнено 160 ампутаций нижних конечностей (больших и малых). «Больших» ампутаций нижних конечностей после реконструктивных операций было выполнено 120. Были выделены следующие группы пациентов (204 человека):
1. группа – «большие» ампутации нижних конечностей без реконструктивных операций на артериях (n=84);
2. группа – «большие» ампутации нижних конечностей после реконструктивных операций на артериях (n=120). Из исследования исключены пациенты, которым были выполнены «малые» и «большие» ампутации верхних конечностей и «малые» ампутации нижних конечностей (всего 130 человек) ввиду более благоприятного лечебного и социального прогноза. Акцент сделан именно на пациентах, которым были выполнены «большие» первичные и вторичные ампутации нижних конечностей. Средний возраст пациентов колебался от 30 до 78 лет и, в среднем, составил 55,2±8,9 лет, большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет. В структуре нозологий «больших» ампутаций конечностей ведущее место принадлежало атеросклерозу – 84,6%. Судьба больных изучалась путём непосредственного контакта с ними и их родственниками, анализом медицинской документации, рассылкой анкет. Использовалась клиническая карта исследования для оценки качества жизни больного после ампутации конечности, разработанная для проведения исследования на базе отделения сосудистой хирургии ОКБ г. Кургана в соответствии с рекомендациями Российского Консенсуса Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, которая заполнялась самими пациентами, родственниками. Карта содержала 14 параметров, основными были: психометрические параметры, способность к передвижению, использование вспомогательных средств опоры, оценка сопутствующей патологии, операции на других артериальных бассейнах. Отдалённые результаты прослежены в сроки от 6 до 120 месяцев.
Операции у больных, перенёсших «большую» ампутацию конечности ввиду прогресса основного заболевания и вовлечения других артериальных бассейнов выполнялись в разный временной период. Необходимо отметить, что оперативное лечение выполнялось преимущественно «активной» группе больных, использовавших в качестве вспомогательных средств передвижения дополнительные средства опоры (костыли, протезы). Сравнение операций, выполненных у больных в 2 группах после «больших» ампутаций нижних конечностей представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Операции у больных 1 и 2 групп, после «больших» ампутаций нижних конечностей.
| Операции | Количество больных, n (%) | |
| 1 группа | 2 группа | |
| Аортокоронарное шунтирование | 1 (1,2%) | 1 (0,8%) |
| Реконструкция брахиоцефальных артерий | 4 (4,7%) | 6 (5,0%) |
| Аортобедренное шунтирование | 2 (2,3%) | 5 (4,1%) |
| Протезирование аорты | 3 (3,5%) | 4 (3,3%) |
| Бедренно-подколенное шунтирование | 7 (8,3%) | 8 (6,6%) |
| Балонная ангиопластика | 2 (2,3%) | 3 (2,5%) |
| Реваскуляризирующая остеотрепанация | 5 (5,9%) | 7 (5,8%) |
| Поясничная симпатэктомия | 2 (2,3%) | 2 (1,6%) |
Частота летальных исходов у пациентов двух групп отражена в таблице 2.
Таблица 2.
Частота летальных исходов в 2-х группах больных
| Временной период | n=84 | n=120 |
| Послеоперационный период | 10 (11,9%) | 12 (10,0%) |
| От 1 - 5 лет | 9 (10,7%) | 15 (12,5%) |
| От 5 до 10 лет | 5 (5,9%) | 5 (4,2%) |
Наибольший процент летальных исходов в обеих группах был в течение первых пяти лет после ампутации нижней конечности. Высокая смертность объясняется прогрессированием основного заболевания, вовлечением в патологический процесс других сосудистых бассейнов. Высокий процент летальных исходов в обеих группах был в течение первых пяти лет после ампутации нижней конечности (22,6% у больных первой группы и 22,5% у больных второй группы).
Причины смерти в исследуемых группах отражены в таблице 3.
Таблица 3.
Причины летальных исходов в 2-х группах больных
| Причины смерти 1 группа, n=84 | Послеопе- рационный период | От 1 до 5 лет
| От 5 до 10 лет
| ||||
| 1-2 | 3-4 | 5 | 6-7 | 8-9 | 10 | ||
| Острый инфаркт миокарда | 8 (9,5%)
| 2(2,4%) |
|
| 3(3,6%) |
| 2(2,4%) |
| Онкологические заболевания |
| 2(2,4%) | 1(1,2%) |
|
|
|
|
| Острое нарушение мозгового кровообращения |
| 2(2,4%)
| 2(2,4%) |
|
|
|
|
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | 1 (1,2%) |
|
|
|
|
|
|
| Острая почечная недостаточность | 1 (1,2%) |
|
|
|
|
|
|
| Причины смерти 2 группа, n=120 | Послеопе- рационный период | От 1 до 5 лет
| От 5 до 10 лет
| ||||
| 1-2 | 3-4 | 5 | 6-7 | 8-9 | 10 | ||
| Острый инфаркт миокарда | 6 (5,0%)
| 4 (3,3%) | 3 (2,5%) |
| 3 (2,5%) |
| 2 (1,6%) |
| Онкологические заболевания |
| 5 (4,1%) | 1 (1,2%) |
|
|
|
|
| Острое нарушение мозгового кровообращения |
| 2(1,6%)
|
|
|
|
|
|
| Сепсис | 2 (1,6%) |
|
|
|
|
|
|
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | 2 (1,6%) |
|
|
|
|
|
|
| Перитонит | 1 (1,2%) |
|
|
|
|
|
|
| Острая почечная недостаточность | 1 (1,2%) |
|
|
|
|
|
|
Основной причиной смерти в обеих группах в раннем послеоперационном периоде в стационаре была смерть от острого инфаркта миокарда. В течение 5 лет после «большой» ампутации конечности причинами смерти были смерть от острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. В период времени от 5 до 10 лет основной причиной смерти была смерть от острого инфаркта миокарда. Ишемическая болезнь сердца у пациентов после ампутации конечности протекала с маловыраженными симптомами (64,2% у больных после первичных ампутаций и 39,1% у больных после вторичных ампутаций конечности).
Реабилитация больных начиналась с первого дня после выполнения ампутации конечности в палате больного с комплекса лечебной физкультуры в двигательном режиме, направлена на раннее протезирование. Двигательный режим воздействовал на весь организм и на мышцы культи. Каждый комплекс упражнений разбивался на 2 этапа. Начальный этап – с момента выполнения ампутации конечности и до момента использования вспомогательных средств опоры (костылей). Конечный этап – от начала использования вспомогательных средств опоры до выписки из стационара. Всем пациентам рекомендовалось продолжение занятия лечебной физкультурой в домашних условиях и протезирование культи. Перед началом каждого комплекса пациенту объяснялось значение того или иного физического упражнения для облегчения ходьбы на костылях или при опоре на трость. Для подобных занятий подбирали доступные для самостоятельного выполнения упражнения, которые инвалид уже усвоил в стационаре. При болевом синдроме в культе рекомендовалось продолжать лечебную гимнастику по программе конечного этапа комплекса для предотвращения детренированности сердечно-сосудистой системы. Для успешного занятия лечебной физкультурой соблюдались следующие принципы: доступность объективному контролю, адекватность и дозированность нагрузки, воздействие на весь организм, системность (ежедневно), повторяемость и кратность, длительность во времени (в течение всей жизни), разнообразие упражнений и сознательное отношение к ним. Основной целью реабилитации было раннее протезирование культи конечности и активизация пациента.
В ходе изучения ближайших и отдалённых результатов после «больших» ампутаций нижних конечностей больные были отнесены к трём категориям: 1 категория – больные, которые пользовались протезами, как средством передвижения и опоры; 2 категория – больные, которые использовали для передвижения механические средства (коляска) и вспомогательными средствами опоры (костыли); 3 категория – больные, находящиеся на постельном режиме. В процессе анкетирования, опроса больных и родственников, изучения медицинской документации у больных 1 группы установлена принадлежность к трём указанным категориям у 54 (64,3%) пациентов, а у больных 2 группы установлена принадлежность к трём указанным категориям у 73 (60,8%) пациентов. Принадлежность к указанным категориям пациентов отражена в таблице 4.
Таблица 4.
Категории больных, перенёсших «большую» ампутацию нижних конечностей
| Категория | n=84 | n=120 |
| Первая | 3 (3,6%) | 6 (5,0%) |
| Вторая | 30 (35,7%) | 40 (33,3%) |
| Третья | 21 (25,0%) | 27 (22,5%) |
Сосудистые больные, перенёсшие «большую» ампутацию конечности практически не пользовались протезами как средствами передвижения и опоры в своей повседневной жизни ввиду их неудобства, частых потёртостях культи, кроме этого одной из причин отказа от ношения протеза было поражение атеросклеротическим процессов второй нижней конечности. К трудовой деятельности вернулось 2 больных (2,4%) первой группы и 2 больных (1,6%) второй группы, но изменился их характер труда. Все пациенты после освидетельствования медико-социальной экспертизой получили группу инвалидности (вторую и первую).
В ходе исследования установлено, что после перенесённой ампутации нижней конечности 61,5% пациентов нуждались в хирургической коррекции других атеросклеротически изменённых артериальных бассейнов (аортокоронарном шунтировании, реконструкции брахиоцефальных артерий, аортобедренном, бедренно-подколенном шунтировании контралатеральной конечности).
Проведённая работа на примере субъекта РФ конечно вероятно не отражает полной картины проблемы ампутаций нижних конечностей у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий в Российской Федерации в целом, но всё же даёт основания для определённых выводов и практических рекомендаций. Судьба пациентов, перенёсших «большие» ампутации нижних конечностей трагична – мультифокальный атеросклероз прогрессирует, а сама ампутация в конечном итоге приводит к летальному исходу. В данном случае реконструктивные операции на артериях контралатеральной конечности, брахиоцефальных и коронарных артериях необходимо рассматривать как этап реабилитации у таких инвалидов. Какова в этом случае роль социальных работников. Прежде всего, они должны знать и понимать процессы, происходящие в организме инвалида, которому вследствие облитерирующих поражений артерий выполнили ампутацию конечности. Кроме того, именно социальные работники будут теми, кто в силу своей профессиональной деятельности сталкивается с такими людьми. После ампутации конечности инвалиды в силу различных причин просто выпадают из поля зрения медицинского персонала и в этом случае роль социальных работников становится ведущей в реализации реабилитации инвалидов, перенёсших ампутацию конечности. Только тогда может быть достигнут медико-социальный результат, когда есть преемственность в работе врачей и социальных работников.
Важным этапом реабилитации инвалидов является протезирование конечности. Не вызывает сомнений, что ранняя активизация способствует скорейшему возвращению лиц, перенёсших ампутацию нижней конечности, в повседневную жизнь. По данным различных авторов пользуются протезами после ампутации голени от 25 до 70%, а при ампутации бедра до 30% инвалидов с облитерирующими заболеваниями артерий. По результатам исследований, проведённых в Курганской и Челябинской областях эта цифра значительно ниже. Процент инвалидов, которые пользуются протезом крайне мал (от 3,6 до 5,0%), причины этому перечислены выше. Кроме того, исследования, проведённые в Новокузнецке и С-Петербурге указывают на малый процент обращаемости за первичным протезированием таких больных не из-за плохой осведомлённости, а в результате сильной психической травмы. В последующем, одной из основных причин «отказа» от протезирования становится прогресс основного заболевания, с вовлечением в патологический процесс коронарных, брахиоцефальных артерий, контралатеральной конечности. А отсутствие двигательной активности является для таких лиц просто губительным. Как правило, инвалиды, перенёсшие ампутацию конечности по поводу облитеририущих заболеваний артерий – это люди пожилого возраста и профессиональная реабилитация им не требуется, однако это не означает, что им не должны проводиться другие виды реабилитации.
Подводя итоги необходимо отметить, важность и социальную значимость в геронтологии проблемы ампутаций нижних конечностей у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий, в частности атеросклерозом. От проведения своевременной и качественной их реабилитации (медицинской, социальной, профессиональной) зависит их дальнейшая жизнь.
Вопросы для самоконтроля
1. Почему ампутация конечности является медико-социальной проблемой?
2. Какова роль медицинских и социальных работников в проведении реабилитационных мероприятий у инвалидов, перенёсших ампутацию нижней конечности по поводу облитерирующих заболеваний артерий?
3. Какова судьба инвалидов, перенёсших ампутацию нижней конечности по поводу облитерирующих заболеваний артерий в случае отсутствия реабилитационных мероприятий?
Рекомендуемая литература:
1. Золоев, Г.К. Анализ факторов, влияющих на эффективность оказания протезно-ортопедической помощи населению (к вопросу о протезно-ортопедической доктрине). [Текст] / Г.К. Золоев // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2002. – № 3. – С. 3-7.
2. Золоев, Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности. [Текст]. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 432 с.
3. Основы социальной работы [Текст]: учеб. пособие / под ред. Н.Ф. Басова. – М.: Издат. Центр «Академия», 2004. – 288 с.
4. Технологии социальной работы в различных сферах жизнедеятельности [Текст]: учебник / под общ. ред. П.Д. Павленка. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2006. – 596 с.
5. Холостова, Е.И. Социальная работа [Текст]: учеб. пособие / для вуза. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2004. – 692 с.