Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
3.2. Хроническая диарея при инфекционных заболеваниях кишечника, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией
Криптоспоридиоз – кишечное заболевание, вызываемое простейшими рода Cryptosporidium. Возбудители обитают на микроворсинчатом крае кишечного эпителия, вызывая клинические формы инфекции от острого самокупирующегося водянистого поноса до хронических, тяжелых, угрожающих жизни гастроэнтеритов у лиц с иммунными нарушениями.
Код по МКБ-10
В20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
Эпидемиология. Распространенность криптоспоридиоза среди населения Российской Федерации варьирует от 2,4 до 4,9 %. В Москве заболеваемость инвазией составляет 3,65 %, в Санкт-Петербурге – 2,7 %, в Нижегородской области – 3,2 % соответственно.
Этиология и патогенез. Криптоспоридии являются облигатными внутриклеточными паразитами, инфицирующими микроворсинки щёточной каёмки слизистых оболочек пищеварительного тракта и дыхательных путей животных и человека. Наиболее частыми возбудителями криптоспоридиоза у ВИЧ-инфицированных являются 2 вида микроорганизма: C. hominis и C. parvum. Описаны случаи заболеваемости человека, вызванные C. felis, C. meleagridis, С. canis, C. muris, C. baileyi. У человека криптоспоридии чаще всего поражают дистальные отделы тонкой кишки, хотя у лиц с иммунодефицитом они могут поражать любые отделы ЖКТ от желудка до прямой кишки, а также желчевыводящие пути, поджелудочную железу, дыхательную систему. Наибольшее клиническое значение имеет C. parvum. В кишечнике паразит прикрепляется к эпителиальным клеткам щеточной каймы, в которой происходят половая и бесполая стадии жизненного цикла. Элементы бесполой стадии: спорозоит → мерозоит → трофозоит → шизонт с 8 ядрами → зрелый шизонт с 8 мерозоитами. Половая стадия: микрогаметоцит → ооциста с 4 спорозоитами. Полный цикл развития происходит в организме одного хозяина. Механизм передачи – фекально – оральный и контактно-бытовой. Естественный источник инвазии для человека – различные сельскохозяйственные животные и грызуны. Криптоспоридиоз может передаваться от человека к человеку. Существует вероятность передачи криптоспоридий половым путем у мужчин-гомосексуалистов (аналогично передаче амеб и лямблий).
Клиника. Манифестация криптоспоридиоза может быть при различных условиях. Приводятся данные, что клинический синдром диареи у 100 % практически здоровых добровольцев развивается при попадании 1000 ооцист и у 20 % – при попадании 30 ооцист криптоспоридий. Более восприимчивыми к криптоспоридиозу являются дети и лица с иммунодефицитами.
У пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции возможно несколько вариантов течения криптоспоридиоза: бессимптомное носительство – у 4 % больных; спонтанно разрешающаяся диарея продолжительностью менее 2 месяцев – у 29 % больных; хроническая диарея более 2 месяцев – 60 % и крайне-тяжелая (молниеносная, холероподобная) диарея (с потерей веса более 2 кг/сут) – у 8 % пациентов. Хронические и холероподобные формы заболевания встречаются практически только у ВИЧ-инфицированных с количеством лимфоцитов CD4 менее 100/мкл. В среднем у 88,4 % ВИЧ-инфицированных лиц с криптоспоридиозом определяется лихорадка, у 76,5 % – снижение массы тела, у 75 % – боль в животе, у 23 % – тошнота и рвота. В отдельных случаях у пациентов со СПИДом болезнь может приобретать характер колита с появлением крови и слизи в кале.
Диагностика. Диагностируется криптоспоридиоз путем обнаружения ооцист при исследовании свежего кала. Подтверждением диагноза служит обнаружение ооцист криптоспоридий в испражнениях. Для обнаружения ооцист используют различные методы окраски мазков испражнений (окраска по Цилю-Нильсену или – по Романовскому-Гимзе). Если эти методы дают отрицательные результаты, проводят методы флотации. В последнее время находит широкое применение высокочувствительный и специфичный метод непрямой иммунофлуоресценции. Можно использовать и серологические исследования (иммуноферментный и другие); они дают возможность различать острую и хроническую инвазию.
Лечение. Только восстановление иммунной системы с помощью высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) позволяет вылечить персистирующий криптоспоридиоз. Симптомы криптоспоридиаза обыкновенно исчезают при повышении количества лимфоцитов CD4 до уровня > 100 мкл-1. Для улучшения клинического состояния достаточно лишь небольшого увеличения количества лимфоцитов CD4.
Симптоматическая терапия. В первую очередь, необходимо восполнение потери жидкости, например, с помощью регидратирующих напитков для спортсменов (например, Gatorade), бульона (см. «раздел 3.10» ниже) и пищевых добавок. Иногда требуется назначение парентерального питания. Восполнение жидкости и питательных веществ следует сопровождать назначением противодиарейных препаратов, таких, как лоперамид, парегорик и дезодорированная настойка опия.
Антимикробные препараты. В «Руководстве NIH/CDC/IDSA 2008 г. по профилактике и лечению оппортунистических инфекций», нитазоксанид (1 г внутрь×2 раза в сутки в течение 60 дней во время еды) является единственным рекомендованным антимикробным препаратом, причем только в качестве «альтернативы» симптоматическому лечению.
Прогноз. У пациентов с количеством лимфоцитов CD4 более 100 /мкл криптоспоридиоз обычно проходит самостоятельно через 2–8 недель, так же как у лиц без иммунодефицита. У больных СПИДом с фульминантным или персистирующим хроническим криптоспоридиозом целью лечения является восстановление иммунной системы. При этом даже незначительное увеличение количества лимфоцитов CD4 может привести к исчезновению симптомов и элиминации возбудителя. Это заболевания является показанием к неотложному началу ВААРТ.
Профилактика. Источниками инфекции являются кал инфицированных людей и животных, зараженные продукты питания и вода. Меры профилактики наиболее важны при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня менее 200/мкл. ВИЧ-инфицированным пациентам следует:
– избегать контактов с калом лиц, возможно, зараженных криптоспоридиозом, а также с калом домашних животных, особенно кошек и собак в возрасте до 6 месяцев;
– отказаться от сексуальных ласк, во время которых на слизистую рта могут попасть частицы кала;
– исключить употребление воды из рек и озер;
– воздерживаться от поедания сырых устриц;
– во время вспышек, обусловленных распространением возбудителя с водой, следует кипятить воду не менее 3 минут или использовать бутилированную воду, или фильтровать воду через фильтр с порами 1 мкм.
Необходимо помнить, что рифабутин и азитромицин могут оказывать профилактическое действие.
Следует обращать внимание, что производство бутилированной воды не регламентируется и содержимое многих имеющихся в продаже бутылок с водой не отличается от воды из муниципальных источников водоснабжения, состав которой регламентирован.
Микроспоридиоз – заболевание, связанное с инфицированием микроспоридиями (лат. Microsporidia).
Код по МКБ-10
В20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
Эпидемиология. До начала эпохи ВААРТ с микроспоридиозом было связано 20–50 % случаев хронической диареи у пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. В настоящее время заболеваемость и распространенность микроспоридиоза уменьшилась. Так, лишь у 1,5 % пациентов с микроспоридиозом определяется ВИЧ-инфекция при среднем количистве CD4 – 33/мкл.
Этиология и патогенез. Микроспоридии являются облигатными внутриклеточными спорообразующими простейшими, относящимися к классу книдоспоридий. Они способны поражать различные органы и ткани организма: ЖКТ, ЦНС, глаза, мышцы. Наиболее всего микроспоридии тропны к эпителию тонкого кишечника.
Путь передачи заболевания точно не установлен. Заражение наступает при заглатывании или вдыхании спор. Спора паразита имеет хитиновую оболочку. В организме человека из споры выбрасывается полярная трубка, через которую в клетки хозяина поступает спороплазма. В результате размножения спороплазмы образуются спороцисты.
Как и криптоспоридия, микроспоридия может поселяться в кишечнике у ВИЧ-инфицированных людей, и при содержании CD4 + клеток в пределах нормы, не вызывать клинических проявлений болезни. Но при концентрации CD4 менее 100/мкл провоцирует развитие манифестной формы заболевания. Диарейный синдром возникает при появлении микроспоридии двух видов Encephаlitozoon (Septata) intestinalis и Enterocytozoon bieneusi, являющихся возбудителями микроспоридиоза у 80 % больных СПИДом.
Клиника. Манифестная форма микроспоридиоза характеризуется хроническим диарейным синдромом. Больных беспокоит отсутствие аппетита, имеется повышение температуры. Хронический диарейный синдром определяет потерю массы тела, нередко превышающую 10 % исходной массы тела. При этом стул не содержит примеси крови. У пациентов со СПИДом инфекция может иметь генерализованный характер. При этом паразиты обнаруживаются в тканях хозяина могут не вызывать воспалительной реакции, в связи с иммуносупрессией.
Диагностика. В силу малого знакомства врачей-лаборантов с данной патологией и недооценки клиники болезни лечащим врачом диагностика микроспоридиоза затруднена. Диагноз обычно устанавливается при исследовании кала методом световой микроскопии. Для обнаружения спор применяют люминесцентные красители – калькофлуор белый, Chromatope 2R или Uvitex 2B. Данная методика обладает 100 % чувствительностью и 80 % специфичностью. Высокой информативностью в постановке диагноза обладает исследование биоптатов различных отделов тонкого кишечника, окрашенных по Граму, Гимзе или Шиффу, а также электронно-микроскопическое исследование.
Лечение. Оптимальным режимом лечения является назначение ВААРТ, на фоне которой удается достичь адекватного вирусологического ответа и повышения количества лимфоцитов до уровня более 100/мкл. При обнаружении E. bieneusi назначается фумагиллин 20 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней. Верификация E. intestinalis свидетельствует о необходимости назначения албендазола в дозе 400 мг внутрь 2 раза в сутки до достижения количества лимфоцитов CD4 более 200/мкл. Также данный препарат рекомендуется для начальной терапии кишечной и диссеминированной формы микроспоридиоза, вызванного Encephаlitozoon (Septata) intestinalis.
Симптоматическое лечение микроспоридиоза проводится с помощью пищевых добавок и противодиарейных препаратов (дифеноксилат/атропин [Ломотил], лоперамид и др.).
Прогноз. При увеличении количества лимфоцитов CD4 до уровня более 100/ мкл клинические симптомы заболевания исчезают. При лечении фумагиллином микроспоридиоза, вызванного E. bieneusi, улучшение наступает на 4 неделе. У пациента пропадает потребность в приеме лоперамида, в кале не обнаруживаются микроспоридии.
Профилактика. В связи с тем, что путь передачи микроспоридиоза точно не установлен, профилактика не разработана.
Изоспороз – заболевание, связанное с инфицированием изоспорами (лат. Isospora belli).
Код по МКБ-10
В20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
Эпидемиология. Среди жителей Гаити и Африки больных СПИДом, изоспороз обнаруживается в 15–20 % случаев. Как правило, заболевание развивается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 350/мкл, не получающих профилактику триметоприм/сульфаметоксазол. Болезнь достоверно чаще развивается у мужчин – гомосексуалистов. Изоспороз, длящийся более 1 мес., считается одним из важных диагностических критериев СПИДа.
Этиология и патогенез. Возбудитель изоспороза относится к группе кокцидий, паразитирует в клетках эпителия тонкого кишечника. Выделено более 200 видов изоспор, но для человека патогенны только Isospora belli и очень редко – Isospora natalensis. Источник инфекции – больной человек. Заражение происходит оральным путем ооцистой, из которой в кишечнике выходят спорозоиты, проникающие в эпителиальные клетки двенадцатиперстной и тощей кишки. Спорозоиты проходят фазы трофозоита, шизонта, мерозоита. Мерозоиты трансформируются в мужские (микрогамонты) и женские (макрогомонты) половые клетки, в дальнейшем созревающие, соответственно, в микро- и макрогаметы. Повторяющийся процесс бесполого размножения ведет к поражению эпителиального слоя слизистой оболочки кишечника с клиникой диарейного синдрома. Из микро – и макрогамет образуется зигота, превращающаяся в ооцисту, являющейся инфективной формой паразита.
Клиника. Заболевание начинается, как острая форма энтерита. Определяется повышения температуры тела и лихорадка, продолжающаяся в течение недели, водянистая диарея. Возможна тошнота и рвота. В основном заболевание протекает остро, выздоровление наступает примерно через 7–20 дней. Эта фаза соответствует внутриклеточному развитию изоспор, поэтому этиологическая диагностика затруднена. С переходом в мерозоиты паразит выходит из эпителиальных клеток в просвет кишечника, что наблюдается у ВИЧ-инфицированных лиц. У лиц с иммунодефицитом (CD4 менее 200/мкл) возможно развитие диссеминированного изоспороза, способного привести к летальному исходу. Больного беспокоит лихорадка, боли в животе, головная боль, анорексия, общая слабость, может выявляться кровь в кале. В крови определяется выраженная эозинофилия, сохраняющаяся более месяца. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции изоспороз, как правило, переходит в хроническую фазу с клиникой хронической диареи и прогрессирующей потерей массы тела, связанной с развитием синдромов мальдигестии, мальабсорбции.
Диагностика. Наибольшей практической значимостью обладает метод обнаружения ооцист в мазках кала, окрашенных на кислотоустойчивые микроорганизмы. Показано, что данный метод исследования является высокоспецифичным и чувствительным в плане диагностики изоспороза. Также с целью диагностирования можно проводить дуоденальное зондирование и биопсию тощей кишки, флотационные методы (Фюллеборна, Дарлинга).
Лечение. При остром течении изоспороза оптимальным является назначение ко-тримаксозола (триметоприм/сульфаметоксазол) по 1 таблетке 160/800 мг внутрь 2 р/ сутки (или эквивалентная доза в/в) в течение 10 дней.
В качестве альтернативных используются схемы:
– пириметамин 50–75 мг/сут внутрь + лейковорин 5–10 мг/сут в течение 10 дней;
– ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней. Возможно использование другого препарата из группы фторхинолонов.
ВИЧ-инфицированным с изоспорозом необходима поддерживающая терапия, включающая регидратацию, лечебное питание и ВААРТ.
Прогноз. У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции клиническое улучшение изоспороза наступает в течение 2–3 дней на фоне применения ТМП-СМК. Даже после исчезновения клинических симптомов выделение паразита с калом во внешнюю среду может продолжаться длительное время.
Профилактика. Профилактика изоспороза заключается в предотвращении загрязнения окружающей среды фекалиями и предупреждении реализации фекально-орального пути передачи возбудителя с помощью методов личной гигиены.
К более редким оппортунистическим инфекциям, вызывающим хроническую диарею у пациентов со СПИдом относятся циклоспороз, бластоцитоз, пневмоцитоз, лейшманиоз и амёбиаз.
Циклоспороз – антропонозноезаболевание, связанное с заражением Cyclospora caetanensis.
Код по МКБ-10
В20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
Эпидемиология. Распространенность циклоспороза недостаточно изучена. Эндемические по циклоспорозу являются страны и регионы с субтропическим и тропическим климатом. Циклоспороз часто регистрируется в Перу, Бразилии и Гаити.
Этиология и патогенез. Cyclospora caetanensis относится к простейшим подкласса кокцидий. Возбудитель выделяется из организма с фекалиями в виде ооцист, похожими на ооцисты криптоспоридий. Ооцисты содержат 2 спороцисты, внутри которых расположены 2 спорозоита. Передача происходит водным путем и с продуктами питания. Механизм передачи возбудителя фекально-оральный. Циклоспоры внутриэпителиальные паразиты, живущие в тонком кишечнике. Патогенез заболевания сходен с хронической диареей при криптоспоридиозе.
Клиника. Клиническая симптоматика при циклоспорозе аналогична таковой при криптоспоридиозе и изоспорозе. Также у пациентов регистрируется длительная водянистая диарея, в результате которой пациенты теряют значительную часть своего веса. Основными симптомами, сопровождающими диарею, являются тошнота, рвота, вздутие, ухудшение или отсутствие аппетита, периодически возникающие боли в животе. Кал у больных с циклоспорозом имеет вязкую консистенцию, окрашен в коричнево-зеленый цвет. Повышение температуры не характерно. Достаточно типичными жалобами являются боли в мышцах. У ВИЧ-инфицированных с циклоспорозом возможно спонтанное прекращение диареи, что не наблюдается при криптоспоридиазе и изоспорозе. Циклоспоры способны поражать желчевыводящую систему.
Диагностика. Диагностика заболевания заключается в обнаружении циклоспор в фекалиях с использованием методов обогащения. Препарат окрашивают по Цилю-Нильсену, сафранином по Кестеру и азур-эозином по Романовскому-Гимзе. Возможно использование кислотных красителей.
Лечение. Терапия циклоспороза соответствует таковой у пациентов с криптоспоридиозом (см. выше).
Профилактика. Профилактика заключается в предотвращении загрязнения окружающей среды фекалиями и предупреждении реализации фекально-орального пути передачи возбудителя с помощью методов личной гигиены. Пациентам с иммунодефицитами рекомендуется не посещать эндемические регионы.
Прогноз. Возможно спонтанное излечение, однако без соответствующего лечения достаточно часто возникает рецидив заболевания.
Бластоцитоз – заболевание, вызываемое простейшими организмами, относящимися к роду Blastocystis spp.
Код по МКБ-10
В20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
Эпидемиология. Blastocystis hominis широко распространен во всем мире, особенно в тропических странах, где им поражено до 40–76 % населения. В экономически развитых странах инфицировано всего 5 % популяции, преобладают дети и сельские жители. Клиническая картина заболевания нередко отсутствует. Клиническая форма заболевания возникает у 10,8 % ВИЧ-инфицированных с количеством CD4 менее 200/мкл.
Этиология и патогенез. Бластоцистис – полиморфный паразит кишечника человека и животных: приматов, грызунов, птиц, рептилий, амфибий и даже некоторых насекомых. Относится к простейшим. Бластоцисты у человека могут паразитировать изолированно или выявляться в сочетании с другими патогенными микроорганизмами ЖКТ (шигеллы, сальмонеллы и др.). Blastocystis hominis передаются водным и контактно-бытовым путем. Механизм передачи фекально-оральный. Бластоцисты существуют в гранулярной, вакуолярной и амебовидных формах. Как правило, клинической формы заболевания не возникает. В условиях снижения иммунитета Blastocystis hominis способны вызвать развитие энтерита, энтероколита или колита, сопровождающихся хронической диареей. При этом наибольшим образом, поражается толстая кишка. Среди бластоцист различают тонкостенные и толстостенные вакуолярные формы. Тонкостенные формы активно размножаются в кишечнике, а толстостенные осуществляют передачу возбудителя вне организма, т.е. в окружающей среде. Патогенность, жизненный цикл и таксономическое положение возбудителя все еще находятся на этапе обсуждения.
Клиника. У детей, у больных хроническими инфекциями, у лиц с иммунодефицитными состояниями различного генеза в результате бластоцистной инвазии возникают тяжелые кишечные расстройства, сопровождающиеся болями в животе, тошнотой, рвотой, многократным жидким стулом и прогрессирующей потерей массы тела. Характерным является наличие анального зуда. Возможны лихорадка, крапивница, реактивные артриты, головные боли, депрессия, эозинофилия крови.
Диагностика. Бластоцисты хорошо культивируются на питательных средах. Культуральные формы отличаются от форм, полученных из фекалий. В культуре обнаруживаются нетипичные промежуточные стадии развития паразита, которые содержат большое количество вакуолей или, напротив, полностью их лишены.
Диагноз устанавливается при обнаружении бластоцист в мазках фекалий, окрашенных раствором Люголя, или при фазово-контрастной микроскопии.
Лечение. При тяжелой диарее, сочетающейся с выделением Blastocystis hominis, назначают метронидазол (750 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7–10 суток) или триметоприм-сульфаметаксазол (из расчета на сульфаметаксазол по 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 суток).
Профилактика. Профилактика заключается в предотвращении загрязнения окружающей среды фекалиями и предупреждении реализации фекально-орального пути передачи возбудителя с помощью методов личной гигиены. Пациентам с иммунодефицитом рекомендуется не посещать эндемические регионы.
Прогноз. При наличии СПИДа и ассоциации оппортунистических инфекций прогноз заболевания может быть неблагоприятным.
Висцеральный лейшманиоз – зоонозная протозойная инфекция, вызываемая Leishmania infantum, которая характеризуется хроническим течением, гепатоспленомегалией, поражением лимфоидно-макрофагальной системы, потерей массы тела.
Код по МКБ-10
В20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
Эпидемиология. Случаи висцерального лейшманиоза обнаруживаются в пределах СНГ относительно редко, преимущественно в Грузии, Азербайджане, Узбекистане, Казахстане. Клинические проявления инфекции наблюдаются в основном у детей младшего возраста. Взрослые болеют висцеральным лейшманиозом редко, среди них преобладают лица с латентной инфекцией. Мужчины болеют лейшманиозом чаще, чем женщины.
Имеются многочисленные сообщения о том, что в странах Средиземноморья (Италии, Испании, Франции, Португалии), эндемичных по висцеральному лейшманиозу, резко возросла заболеваемость среди взрослого населения городов, главным образом горожан, что связано с распространением ВИЧ-инфекции. У 25–75 % взрослых пациентов с висцеральным лейшманиозом обнаруживается ВИЧ-инфекция. При этом 1,5–9 % больных СПИДом страдают от вновь приобретенного или реактивировавшегося, ранее латентно текущего, висцерального лейшманиоза. Для пациентов с сочетанной инфекцией характерна атипичная локализация лейшманий в желудке, тонком кишечнике, отрицательные серологические реакции, тяжелое истощение Т-клеточного звена иммунитета.
Этиология и патогенез. Висцеральный лейшманиоз вызывается паразитирующими простейшими видов L. donovani и L. infantum (в Латинской Америке последний вид именуется L. chagasi). Источник заражения – больной человек и резервуарные животные (собаки, шакалы, лисы и грызуны). Переносчиком служат москиты. Инвазионная форма – промастиготная. Лейшмании попадают в кровь человека с укусом москитов рода Phlebotomus (в Старом Свете) и рода Lutzomya (в Новом Свете). Из крови и лимфы лейшмании проникают внутрь клеток ретикуло-эндотелиальной системы, где принимают лейшманиальную форму и быстро размножаются. Клетки хозяина разрушаются, а паразиты, попавшие в межклеточное пространство, проникают в соседние клетки. Инкубационный период от 20 дней до 10 месяцев. Болезнь может протекать остро или принимать хронический характер (1–3 года). Печень и селезенка резко увеличиваются, происходит расстройство кроветворения, развивается анемия, отмечается неправильная лихорадка. В пораженных тканях развиваются дистрофические и некротические процессы. Без лечения наблюдается высокий процент летальных исходов.
Клиника. Лихорадка, гепатоспленомегалия, желтуха. Висцеральный лейшманиоз и ВИЧ-инфекция отягощают течение друг друга. Наличие висцерального лейшманиоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией ухудшает восприимчивость больного к ВААРТ. У ВИЧ-инфицированных с низким числом CD4 + лимфоцитов (< 200 клеток/мкл) возможно развитие атипичной клинической картины заболевания с поражением тонкого кишечника. При этом наблюдается водянистый стул, с примесью слизи, неприятным зловонным запахом, прогрессирующая потеря массы тела.
Диагностика. У значительной части пациентов с ВИЧ и висцеральным лейшманиозом могут быть и другие оппортунистические инфекции, которые осложняют клинический диагноз. У пациентов с тяжелой иммунодепрессией паразитарная нагрузка повышена, паразиты могут обнаруживаться в необычных местах. Определяется гиперглобулинемия и панцитопения. Для верификации диагноза наиболее предпочтительными оказывается микроскопическое, бактериологическое исследование, полимеразная цепная реакция (ПЦР) аспиратов крови (обычной крови или лейкоцитной пленки). Паразиты могут иногда обнаруживаться в биопсийных образцах, взятых из кожи, ЖКТ или легких. Чувствительность серологических тестов может быть повышена путем последовательного применения комбинации различных серологических тестов, например rK39 диагностического экспресс – теста и прямой реакции агглютинации.
Лечение. Наличие у пациентов с ВИЧ-инфекцией висцерального лейшманиоза является показанием для ВААРТ. Стандартными препаратами первоочередного выбора являются препараты пятивалентной сурьмы ежедневные инъекции по 20 мг/кг веса тела Sb5+ (верхняя граница 850 мг). Инъекции обычно вводят в течение 28–30 дней. Высокоэффективным средством лечения висцерального лейшманиоза является милтефозин. Милтефозин назначается у детей старше 12 лет и взрослых в дозе 50 мг/день при весе < 25 кг, 100 мг/день при весе тела 25–50 кг и 150 мг/день при весе тела > 50 кг в течение 28 дней.
Также для лечения висцерального лейшманиоза успешно применяются амфотерицин B, паромомицин (аминозидин), пентамидин изэтионат, милтефозин, азоловые лекарства: кетоконазол, флуконазол, итраконазол.
Профилактика. Уничтожение больных животных и переносчиков инфекции – москитов. Необходимо использовать меры индивидуальной защиты человека от укусов москитов.
Прогноз. Прогноз заболевания может быть неблагоприятным у пациентов со СПИДом и нерациональном лечении.
Пневмоцистоз – оппортунистическая инфекция, являющаяся лидирующей причиной заболеваемости и смертности больных с различными формами иммунодефицита и вызываемая грибами Pneumocystis carinii, относящимися к классу Pneumocystidomycetes.
Код по МКБ-10
В20.6 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carini.
Эпидемиология. Носителями пневмоцист являются до 10 % здорового населения. Внелегочный пневмоцистоз обнаруживается у 1,6–2,5 % пациентов со СПИДом. Обычно поражение пневмоцистами органов ЖКТ и, в том числе, кишечника наступает при снижении CD4 менее 50/мкл.
Этиология и патогенез. Пневмоцистоз является антропонозным заболеванием. Возбудитель пневмоцистной пневмонии Pneumocystis carinii в морфологическом плане является дрожжевым грибом. Механизм передачи пневмоцистоза – аспирационный, а основные пути передачи – воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэрогенный и ингаляционный.
Возбудитель может неопределенное время находиться на эпителии зева, дыхательных путей больных и здоровых носителей.
Полный цикл развития Pneumocystis carinii /jiroveci протекает двумя фазами: половой и бесполой. В половой фазе размножения в момент заражения зрелые цисты, попавшие в восприимчивый организм, разрываются, высвобождая спорозоиты, часть из которых являются гаплоидами. Они сливаются попарно, образуя трофозоиты, способные развиваться в прецисты и далее в цисты. В бесполой фазе трофозоиты, перетягиваясь, делятся на две клетки, и каждая из них разви- вается в пневмоцисту.
Пневмоцисты обладают выраженным тропизмом к легочной ткани. Заболевание развивается только на фоне иммунодефицитных состояний. Ведущую роль играют нарушения клеточного иммунитета.
Клиника. Pneumocystis carinii у лиц с выраженным иммунодефицитом (при CD4 менее 200/мкл) обусловливает возникновение интерстициальной пневмоцистной пневмонии, проявляющейся лихорадкой, непродуктивным кашлем, одышкой, снижением массы тела и ночной потливостью. В очень редких случаях отмечается колонизация пневмоцистами других внутренних органов, в том числе, пневмоцистоза кишечника. Пневмоцитоз кишечника может возникать после гематогенной или лимфогенной дессиминации из легочной ткани или же клинически выраженное поражение кишечника может возникнуть путем реактивации пневмоцистной инфекции, находящейся там ранее. Пневмоцистоз ЖКТ проявляется потерей массы тела, болью в животе, диареей, кишечным кровотечением.
Диагностика. Диагностика пневмоцитоза кишечника осуществляется, главным образом, эндоскопически с взятием биопсийного материала для морфологического исследования обычно после эпизода пневмоцистной пневмонии. Для диагностики пневмоцистоза также используются иммуноферментный анализ и ПЦР.
Лечение. Препаратом выбора для лечения любой формы пневмоцистоза является триметоприм/сульфаметоксазол, который назначают внутрь или в/в в дозах от 15/75 до 20/100 мг/кг/сут (в 3–4 приема). Практически у половины ВИЧ-инфицированных наблюдаются тяжелые побочные эффекты применения препарата, такие как лихорадка, сыпь, нейтропения, тромбоцитопения, гепатит, гиперкалиемия.
Вместо триметоприм/сульфаметоксазола для элиминации Pneumocystis carinii может применяться пентамидин, назначающийся в дозе 4 мг/кг 1 раз в сутки в/в. Пентамидин часто вызывает побочные эффекты: артериальную гипотонию, нарушения ритма сердца, гипогликемию, сахарный диабет, азотемию, электролитные нарушения, нейтропению.
Для лечения легких и среднетяжелых форм заболевания при непереносимости выше указанных препаратов возможно назначение схем: триметоприм + дапсон внутрь, клиндамицин + примахин + атоваквон. При тяжелом течении применяют триметоприм в/в.
Лечение пневмоцистной пневмонии, как и других форм пневмоцистоза у ВИЧ-инфицированных продолжают в течение 21 сут. Критерием неэффективности антимикробной терапии у ВИЧ-инфицированных служит отсутствие положительной динамики в течение 7 сут.
Профилактика. У ВИЧ-инфицированных с CD4 менее 200/мкл необходимо проведение химиопрофилактики пневмоцистоза. В качестве средств первичной и вторичной профилактики, как правило, используется триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 160/800 мг/сут или 80/400 мг в сутки внутрь ежедневно. Возможно использование и альтернативных схем.
Прогноз. У пациентов со СПИДом с CD4 менее 200/мкл прогноз пневмоцистной пневмонии, как правило, плохой.
Гистоплазмоз – синонимы: болезнь Дарлинга, ретикуло-эндотелиоз, ретикуло-эндотелиальный цитомикоз относится к глубоким микозам, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений от легких и латентных форм до прогрессирующих заболеваний, заканчивающихся смертью больного.
Код по МКБ-10
В20.5 – Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями других микозов.
Эпидемиология. Для пациентов с ВИЧ-инфекцией с количеством CD4 менее 200/мкл характерно развитие диссеминированного внелегочного гистоплазмоза, регистрирующегося у 0,9 % лиц. Снижение иммунитета существенно повышает риск инфицирования гистоплазмами, особенно в эндемических районах. Например, у 90 % лиц, проживающих в восточных и центральных штатах США, определяются положительные иммунологические тесты на Histoplasma capsulatum. При этом у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 менее 100/мкл, проживающих на Среднем Западе или в Пуэрто-Рико и не получающих ВААРТ, риск заболеть гистоплазмозом составляет 2–5 %.
Этиология и патогенез. Возбудитель гистоплазмоза (Histoplasma capsulatum) обитает во влажной почве, богатой органическими веществами, в помете птиц и летучих мышей. Заражение происходит воздушно-пылевым путем. Histoplasma capsulatum является диморфным грибом, существующим в тканевой и культуральной формах. Тканевая форма располагается в клетках органов ретикуло-эндотелиальной системы (печень, селезенка, лимфатические узлы). По форме и размерам (2–4 мкм) этот микроорганизм напоминает лейшмании или токсоплазмы. Мицелиальная форма гриба никогда не встречается в тканях. Она хорошо развивается на питательных средах при температуре ниже 30 °С. Гистоплазмы в обеих фазах являются патогенными для белых мышей, крыс, морских свинок, золотистых хомячков, собак. Гриб длительно сохраняется во влажной почве (6 нед.), в воде, быстро погибает под влиянием различных дезинфицирующих препаратов.
Клиника. Гистоплазмы преимущественно поражают легкие, но у ВИЧ-инфицированных с CD4 менее 150–200/мкл протекает как гематогенно-диссеминированный процесс. Сначала заболевание протекает малосимптомно, затем принимает характер септического процесса: диагностируется высокая лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, кашель, похудание.
Дессиминация гистоплазм сопровождается поражением любых органов и тканей организма. Часто поражаются дыхательные пути, печень, селезенка, ротоглотка, тонкий кишечник, толстая кишка и ЦНС. При количестве CD 4 более 300/мкл развивается легочная форма заболевания. Поражение кишечника наблюдается в виде язвенного процесса. Вследствие его прогрессирования возможно развитие таких кишечных осложнений как кровотечение и перфорация с возникновением перитонита.
Диагностика. Посевы крови, секрета дыхательных путей, спинно-мозговой жидкости, биоптатов слизистой оболочки органов ЖКТ, аспиратов костного мозга или материала из очага инфекции. Для определения H. capsulatum применяют микроскопический и гистологический методы. Для определения капсулярного полисахаридного антигена гриба в моче и крови используется иммунологические методы. При исследовании крови отмечается лейкопения и анемия.
Лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении назначается липосомальная форма амфотерицина В 3 мг/кг/сут в течение 2 недель или до улучшения состояния. Поддерживающая терапия: итраконазол (раствор для приема внутрь) 200 мг×3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки. Длительность поддерживающей терапии более 6 месяцев. Альтернативной схемой является назначение амфотерицина B 0,7 мг/кг/сут или липидной формы амфотерицина 5 мг/кг/сут в/в. Обнаружение малосимптомной формы диссеминированной инфекции определяет необходимость назначения итраконазола (раствор для приема внутрь) 200 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки не менее 1 года.
Профилактика. Профилактика гистоплазмоза показана ВИЧ-инфицированным с количеством CD4 < 150/мкл, либо при наличии профессионального риска заражения, либо при условии проживания в высокоэндемичных по гистоплазмозу регионах. Предпочтительная схема профилактики – итраконазол 200 мг/сут внутрь.
Прогноз. Диссеминированная форма гистоплазмоза протекает тяжело. У больных СПИДом летальность может достигать 100 %, несмотря на применение антимикотической терапии.
Кандидоз – одна из разновидностей грибковой инфекции, вызывается микроскопическими дрожжеподобными грибами рода Candida (Candida albicans). Всех представителей данного рода грибов относят к условно-патогенным.
Код по МКБ-10
В20.4 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.
Эпидемиология. Кандидоз наиболее распространенное грибковое заболевание. На его долю приходится подавляющая часть грибковых поражений ЖКТ. Грибы рода Candida лидируют среди возбудителей кандидоза не только органов пищеварения, но и других глубоких микозов. Всего известно 20 представителей грибов рода Candida, способных вызывать заболевание у человека. Чаще встречаются C. albicans и C. tropicalis. Среди представителей рода Candida на долю C. albicans приходится до 50–80 % случаев выделения кандид из пищевого тракта и до 70 % – из женских половых органов. C. albicans вызывает около 90 % случаев поверхностного и 50–70 % глубокого кандидоза. C. albicans верифицируется в тощей кишке у 50 % здоровых людей и более чем у 70 % – в ободочной и прямой. У 16 % пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа диагностируется кандидозное поражение пищевода, трахеи, бронхов или легких.
Этиология и патогенез. Как правило, человек инфицируется грибами рода Candida в первый год жизни или, по данным ряда авторов, – внутриутробно. Результатом проведенных исследований явилось обнаружение грибов в околоплодной жидкости, плаценте, оболочках пуповины. Контакт новорожденных с грибами рода Candida может происходить при прохождении через родовые пути матери, с кожей соска при кормлении, кожей рук при уходе, с пищей или с предметами домашнего обихода. Источником грибов может являться домашние животные и птицы. Размножение грибов определяется как один из наиболее частых побочных эффектов, возникающих при проведении антибиотикотерапии.
Кандиды обладают факторами вирулентности, что позволяет им колонизировать и повреждать слизистые оболочки. В условиях выраженного иммунодефицита кандиды способны к гематогенной диссеминации. Выделяют два принципиально различных механизма патогенеза кандидоза органов пищеварения: инвазивный и неинвазивный кандидоз. Для органов, выстланных многослойным плоским эпителием: полость рта, пищевод характерно развитие инвазивного кандидоза. В кишечнике, как правило, верифицируется неинвазивная форма кандидоза, реже – инвазивная.
В настоящее время кандидоз кишечника может быть классифицирован как:
– инвазивный диффузный;
– фокальный (вторичный для язвы двенадцатиперстной кишки, при неспецифическом язвенном колите);
– неинвазивный (избыточный рост Candida в просвете кишечника).
Как правило, кандидоз кишечника рассматривается как составляющая часть антибиотикоассоциированной диареи. Бактериально-грибковые ассоциации, поражающие кишечник, характерны для лиц с тяжелым иммунодефицитом. При этом определение роли отдельных микроорганизмов в индукции воспалительного процесса бывает весьма затруднительно. Сочетания кандидной колонизации с диареей, вызванной Campylobacter, Klebsiella, Proteus, Shigella, Е. coli, Cryptosporidium, Isospora, Microsporidia весьма характерны для пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа.
Клиника. Размножение оппортунистической микрофлоры, ведущую роль в которой могут играть грибы рода Candida, сопровождается развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника и возникновением диарейного синдрома. Больные также жалуются на метеоризм, чувство распирания, спастическую боль в животе. Иногда присоединяется субфебрильная температура, больные могут отмечать зуд в области заднего прохода (pruritus ani). Для фокального кандидоза характерны упорные, резистентные к традиционному лечению язвы двенадцатиперстной кишки или толстой кишки с клиническими проявлениями, напоминающими неспецифический язвенный колит. Диффузный инвазивный кандидоз кишечника сопровождается диарейным синдромом, болью в животе, метеоризмом, появлением слизи и крови в кале. При этом верифицируются признаки системного кандидоза, а при колоноскопии – изменения по типу фибринозно-язвенного колита, может отмечаться лихорадка. Обычно диффузный инвазивный кандидоз протекает на фоне четко выраженных иммунодефицитных состояний (СПИД, состояния после трансплантации органов).
Фокальный и диффузный инвазивный кандидоз прямой кишки сопровождаются, тенезмами, появлением крови и слизи в кале, перианальным кандидодерматитом.
Диагностика. Положительный результат микроскопии и выделение культуры из пищеводных смывов имеют значение только при наличии клинических данных. В случаях кандидоза любой части пищеварительного тракта положительный результат микроскопии предпочтительнее культурального исследования, поскольку наблюдаемые элементы мицелия или множество дрожжевых клеток свидетельствуют не только о присутствии Candida spp., но и о значительной степени колонизации. Кроме того, следует учитывать все микробы, выделенные одновременно с Candida. При колоноскопии на слизистой оболочке кишки обнаруживают белый налет, а в части случаев она вообще не изменена.
Лечение. Наиболее оптимальными средствами лечения кандидоза кишечника являются невсасывающиеся антимикотические препараты. Препаратом выбора является натамицин по 1 таблетке (100 мг) 4 раза в 1 сут в течение 5–10 сут. При тяжелом инфекционном процессе терапию кандидоза целесообразно начинать с флуканазола в дозе 100–400 мг/сут в/в или внутрь в течение 14–21 дней. В качестве альтернативных схем возможно использование позаконазола 400 мг внутрь 2 раза в сутки, итраконазола 200 мг/сут, вориконазола 200 мг внутрь или в/в 2 раза в сутки, каспофунгина 50 мг в/в 1 раз в сутки, микафунгина 150 мг в/в 1 раз в сутки, анидулафунгина 100 мг в/в однократно, затем 50 г/сут в/в, амфотерицина В 0,6 мг/кг/сут.
Профилактика. При рецидивирующем течении заболевания показано назначение флуконазола по 100–200 мг/сут внутрь.
Прогноз. У большинства (85–90 %) пациентов улучшение наступает через 7–14 дней после назначения антимикотической терапии, однако при наличии гематогенно-диссеминированной формы заболевания на фоне ВИЧ-инфекции прогноз плохой.
Амебиаз (амебная дизентерия) – антропонозное инфекционное инвазивное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся хроническим рецидивирующим колитом с внекишечными проявлениями, этиологическим фактором которого является Entamoeba histolytica.
Код по МКБ-10
В20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
Эпидемиология. По данным ВОЗ около 10 % людей на Земле больны амёбиазом. В мире амёбная дизентерия является второй по важности причиной смертности от паразитарных заболеваний. Амебиаз является причиной 1–3 % случаев хронической диареи у больных СПИДом.
Этиология и патогенез. Заражение наступает при попадании цист в правые отделы толстой кишки (слепая и восходящая ободочная кишка). Пути передачи фекально-оральный, контактно-бытовой, водный. Есть сведения, что амёбиазом чаще заболевают беременные женщины в III семестре и лица с иммунодефицитами. С другой стороны, предполагается, что наличие ВИЧ-инфекции не увеличивает частоту заболеваемости амёбиазом, так как у таких больных часто регистрируется бессимптомное носительство паразита. Как правило, цисты и просветные формы долго локализуются в кишечнике, не вызывая заболевания. Клинические формы заболевания развиваются у 1 из 20 зараженных Entamoeba histolytica.
Наиболее распространена кишечная форма заболевания. Выделяют также внекишечную и кожную форму болезни.
Кишечная форма заболевания обусловливается выработкой просветными формами паразита цитолизинов и протеолитических ферментов, с помощью которых происходит внедрение амебы в ткань кишки. Образуется тканевая форма паразита, сопровождающаяся поражением толстой кишки. Иногда амебы из кишечника по кровеносным сосудам проникают в другие органы (обычно печень), в которых формируются вторичные очаги – абсцессы (внекишечный амёбиаз).
Клиника. При кишечном амёбиазе патологический процесс развивается в нисходящем направлении, последовательно локализуясь в слепой, восходящей, ободочной, сигмовидной и прямой кишках. У пациентов с кишечной формой заболевания определяется кровавый понос со слизью, приобретающей вид «малинового желе». Больных беспокоят спастические боли в животе. Лихорадка отсутствует.
Диагностика. При пальпации живота определяется болезненность различных отделов толстой кишки. При копрологическом исследовании определяются эритроциты, количество лейкоцитов, как правило, не превышает норму. Основу диагностики заболевания представляет исследование кала на паразиты и яйца глистов. К сожалению, патогенная E. histolytica и непатогенная амеба E. dispar морфологически идентичны. При этом в большинстве случаев положительный результат лабораторного исследования кала на E. histolytica обусловлен обнаружением E. dispar. Вследствие этого, полная дифференциация между E. histolytica и E. dispar возможна только с использованием ПЦР-теста.
Диагноз амёбиаза ставится также с учетом эндоскопической и морфологической картины заболевания. При ректо – или сигмоскопии у таких пациентов определяется гиперемия и отечность слизистой оболочки, на ней образуются мелкие узелки с желтой точкой на вершине, эрозии. В узелках содержится детрит и вегетативные формы гистолитической амебы. В результате коагуляционного или сухого некроза узелки разрушаются и образуются язвы от нескольких миллиметров до 2–2,5 см в диаметре. В глубоких язвах, достигающих подслизистого слоя, дно покрыто гноем. В толще язв при биопсии обнаруживают амебы с заглоченными эритроцитами. Углубление язв может вызвать кровотечение и перфорацию кишки. При хроническом амёбиазе образуются кисты, полипы и амебомы (образования, состоящие из грануляционной ткани, фибробластов и эозинофильных лейкоцитов).
Лечение. Назначают метронидазол по 500–750 мг внутрь или в/в 3 раза в сутки в течение 7–10 дней или тинидазол 2 г/сут внутрь в течение 3 дней, затем йодохинол, 650 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 дня, или паромомицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней.
Профилактика. Основные меры профилактики заключаются в правилах личной гигиены и предотвращении загрязнения окружающей среды заражен- ными фекалиями.
Прогноз. При условии ранней диагностики и адекватной терапии – благоприятный. При наличии СПИДа, осложнений (абсцесс печени, перфорация толстой кишки) может быть неблагоприятным.
Лямблиоз (жиардиаз) – заболевание, вызываемое простейшими – лямблиями Giardia lamblia, паразитирующими в тонкой кишке.
Код по МКБ-10
В20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
Эпидемиология. Лямблиоз является причиной хронической диареи у больных СПИДом в 1–3 % случаев, что достоверно превышает частоту лямблиоза в качестве причинного фактора диареи в популяции. Наиболее подвержены заболеваемости лямблиозом дети и лица с иммунодефицитами.
Этиология и патогенез. Как правило, заражение цистами лямблий происходит при употреблении загрязнённых продуктов питания. Попав в желудок, цисты лямблий превращаются в вегетативные формы, способные колонизировать и повреждать слизистую оболочку тонкого кишечника. Проникая из тонкой кишки в толстую, лямблии теряют свою подвижность и превращаются в цисты. Цисты выделяются из организма больного лямблиозом с испражнениями.
Клиника. Клиническая картина заболевания может встречаться при любом количестве лимфоцитов CD4. У пациентов определяется клиническая картина энтерита; частый жидкий стул иногда в сочетании с синдромом мальабсорбции, вздутие живота; метеоризм, схваткообразные боли. Стул пенистый, зловонный, учащенный.
Диагностика. Обнаружение трофозоитов и цист лямблий в кишечнике. В диагностике лямблиоза имеет значение определение антител лямблий в кале. Микроскопическому исследованию могут быть подвергнуты желчь и дуоденальное содержимое.
Лечение. Назначается метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 дней или тинидазол 2 г однократно. Возможно применение фуразолидона или нифуратела в стандратных дозах.
Профилактика. Меры профилактики аналогичные таковым при других инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи.
Прогноз. Прогноз благоприятный. У пациентов со СПИДом и при неадекватном лечении заболевание может приобретать затяжной характер.
Туберкулез кишечника – хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза.
Код по МКБ-10
В20.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями туберкулеза.
Эпидемиология. По классификации CDC туберкулез относится к СПИД-индикаторным заболеваниям. Распространенность латентного туберкулеза в США составляет 4–5 %. До эпохи ВААРТ ВИЧ-инфекция повышала ежегодный риск развития активной формы туберкулеза у пациентов с латентной туберкулезной инфекцией в 3–12 раз. Первичный туберкулез встречается тоже достаточно часто, составляя треть от всех случаев туберкулеза. ВИЧ-инфекция повышает риск развития туберкулеза у всех пациентов, независимо от иммунологической категории.
Этиология и патогенез. Туберкулез развивается либо в результате прогрессирования заболевания сразу после инфицирования (первичный туберкулез), либо в результате активации латентной инфекции. Как правило, туберкулезное поражение кишечника у пациентов с ВИЧ носит вторичный характер на фоне прогрессирования туберкулеза легких и очень редко, в результате алиментарного заражения. При туберкулезе кишечника наиболее часто поражаются лимфатические узлы брыжейки, в пораженных участках кишечника возникают инфильтративно-язвенные опухолевидные образования или плотные узелки – гранулемы на висцеральной и париетальной брюшине. Туберкулезные гранулемы нагнаиваются и вскрываются с образованием кровоточащих язв. Туберкулезным процессом может поражаться любой отдел кишечника.
Клиника. Туберкулез кишечника проявляется хроническим диарейным синдромом, сопровождающимся лихорадкой, потливостью, общей слабостью, снижением аппетита, прогрессирующим похуданием, абдоминальной болью. Иногда при пальпации толстой кишки возможно обнаружить гладкую или бугристую малоболезненную опухоль. При поражении прямой кишки – тенезмы, наличие крови и гноя в кале. Возможно развитие таких кишечных осложнений как перфорация, кровотечение, перитонит, кишечная непроходимость.
Диагностика. Диагноз туберкулеза кишечника устанавливается с помощью комплексного обследования, включающего обзорную рентгенографию органов грудной клетки, брюшной полости, ирригоскопию, рентгеноскопию тонкой кишки, колоноскопию и лапароскопию с биопсией, туберкулиновые пробы. При эндоскопическом исследовании обнаруживаются язвы, с приподнятыми краями и плоским дном, покрытые гнойным налетом. При морфологическом исследовании биоптатов обнаруживаются очаги казеоза. При рентгенологическом исследовании в слепой и восходящей кишке выявляются полулунный дефект наполнения, отсутствие гаустрации, ригидное сужение просвета и укорочение размеров этого отдела кишечника, парадоксальная задержка бария в слепой кишке при освобождении других отделов. Характерными УЗИ-признаками поражения кишечника могут быть сегментарное поражения кишки, увеличение регионарных лимфатических узлов и осумкованный асцит. Внутрикожная туберкулиновая проба является надежным способом распознавания первичной туберкулезной инфекции.
Критерий постановки диагноза – обнаружение в биоптате микобактерий туберкулеза.
Лечение. Лечение туберкулеза кишечника должно проводиться в специализированных стационарах. В соответствии с существующими рекомендациями, при неосложненном течении туберкулеза легких и кишечника показан 6-месячный курс противотуберкулезной терапии, независимо от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции. В этом случае химиотерапию следует начинать с комбинации из 4-х препаратов (индукционная терапия): рифампицина, изониазида, этамбутола, пиразинамида в течение 2-х месяцев. Далее пациенты должны получать 4-месячный курс рифамицина и изониазида. Если через 2 месяца индукционной терапии или при начале химиотерапии с другой схемы обнаруживается выделение микобактерий туберкулеза, то лечение следует продолжить до 9 месяцев и более. Фаза продолжения терапии в случае СПИДа, наличии кавернозного туберкулеза легких или менингита осуществляется не менее 7 месяцев.
Профилактика. В настоящее время всем ВИЧ-инфицированным с латентной туберкулезной инфекцией рекомендуется назначать профилактический прием противотуберкулезных препаратов. При этом под латентной туберкулезной инфекцией понимают наличие специфического иммунного ответа на микобактерии туберкулеза, выявляемого с помощью туберкулиновой пробы (проба Манту ≥ 5 мм) или в тесте с высвобождением гамма-интерферона, при отсутствии проявлений активного туберкулеза.
Прогноз. При распространенном деструктивном поражении тонкого кишечника прогноз неблагоприятный, в связи с тяжелым синдромом мальабсорбции, частым развитием кишечной непроходимости и перфорации кишечника. При туберкулезе толстой кишки прогноз лучше, в связи с большими возможностями хирургического лечения.
Атипичные микобактериозы – хронические инфекционные заболевания, индуцированные атипичными микобактериями, ведущую роль из которых представляет Mycobacterium avium сomplex.
Код по МКБ-10
В20.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями туберкулеза.
Эпидемиология. У пациентов с ВИЧ-инфекцией, не получающих ВААРТ и при количестве CD4 менее 100/мкл заболеваемость диссеминированной формой Mycobacterium avium сomplex составляет 20–40 %. У пациентов, получающих ВААРТ и химиопрофилактику Mycobacterium avium сomplex-инфекции, данный показатель снижается до 2 %.
Этиология и патогенез. Возбудитель попадает в организм при проглатывании пищи или вдыхании зараженного воздуха. Заболевание обычно развивается у пациентов, у которых количество лимфоцитов составляет менее 100–50/мкл.
Клиника. Типичными симптомами Mycobacterium avium сomplex-инфекции у больных СПИДом служат лихорадка, ночные поты, потеря веса, диарея и боли в животе, нередко тошнота и рвота. Выявляются гепатоспленомегалия, генерализованная лимфоаденопатия. У ВИЧ-инфицированных Mycobacterium avium сomplex редко поражает легкие.
Диагностика. Для установления диагноза необходимо выделить культуру возбудителя из стерильной в норме биологической жидкости или ткани, кроме легочной. Посев крови обладает 90–95 % чувствительностью при использовании сред Bactec 12B или 13A. Для получения окончательных результатов требуется 1–2 недели. Очень редко возникает необходимость в биопсии печени, костного мозга, лимфатических узлов. Посевы мокроты и кала не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью.
При лабораторных исследованиях типичным является верификация анемии, при которой требуются гемотрансфузии, снижение показателя гематокрита, повышение активности ЩФ.
Лечение. Схемами выбора являются: кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки + этамбутол 15 мг/кг/сут внутрь. Пациентам с количеством лимфоцитов CD4 менее 50/мкл, или с высокой концентрацией микобактерий в крови (более 200 КОЕ/мл), или при неэффективности ВААРТ можно назначить третий препарат – рифабутин в дозе 300 мг/сут внутрь (доза должна быть скорректирована с учетом принимаемых пациентом препаратов класса нуклеотидных и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы или ингибиторов протеаз).
Альтернативная схема: азитромицин 500–600 мг/сут + этамбутол 15 мг/кг/сут внутрь ± рифабутин. Альтернативными «третьими препаратами» могут быть:
1) левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки;
2) ципрофлоксацин 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки;
3) моксифлоксацин 400 мг раз в сутки;
4) стрептомицин 1 г в/в или в/м 1 раз в сутки;
5) амикацин 10–15 мг/кг/сут в/в.
У ранее не получавших ВААРТ пациентов следует рассмотреть возможность начала ВААРТ через 2 недели после начала лечения Mycobacterium avium сomplex-инфекции.
Профилактика. Все пациенты с ВИЧ и количеством CD4 менее 100/мкл должны получать профилактику Mycobacterium avium сomplex-инфекции. Рекомендуется профилактический прием рифабутина в дозе 300 мг/сут. При назначении профилактической терапии требуется взвешивать риск возможных тяжелых токсических реакций со стороны организма больного. Врач должен быть убежден в отсутствии активного туберкулезного и паратуберкулезного процесса.
Прогноз. Без адекватного лечения, подавляющая часть пациентов умирает в течение 1 года. При чувствительности Mycobacterium avium сomplex к назначенной терапии ожидается, что через 2–4 недели клиническое состояние больного улучшится, концентрация возбудителя в крови уменьшится. Если через 4–8 недель нет клинического улучшения, необходимо взять кровь на посев. Обнаружение возбудителя в крови через 4–8 недель от начала терапии свидетельствует о неэффективности проводимого лечения.
Стронгилоидоз – инфекционное заболевание, вызываемое круглыми червями (нематоды) Strongyloides stercoralis, являющимся единственным оппортунистическим гельминтозом.
Коды по МКБ – 10
В78 – Стронгилоидоз.
В78.0 – Кишечный стронгилоидоз.
В 78.1 – Кожный стронгилоидоз.
В78.7 – Диссеминированный стронгилоидоз.
В78.0 – Стронгилоидоз неуточненный.
Эпидемиология. Стронгилоидоз распространен повсеместно в странах и регионах с тропическим и субтропическим климатом. В умеренных широтах регистрируются спорадические случаи, вследствие завоза с эндемических территорий. В мире насчитывается 80–100 млн случаев стронгилоидоза в год. У пациентов с нормальным иммунным статусом инфекция протекает бессимптомно или малосимптомно.
Этиология и патогенез. Strongyloides stercorals (кишечная угрица) – мелкая раздельнополая нематода (круглый червь): длина самок составляет 1–2,2 мм и ширина 0,03–0,06 мм; длина самца – 0,07 мм и ширину 0,04–0,05 мм. Цикл развития кишечной угрицы может иметь несколько вариантов и включает ряд стадий: свободноживущую и паразитическую половозрелую особь, яйцо, свободноживущую (рабтитовидная) личинку, филяриевидную личинку (инвазионная стадия). Взрослые особи паразитируют, главным образом в двенадцатиперстной и тощей кишке, но могут проникать в желчные протоки, поджелудочную железу, желудок, толстую кишку и лимфатические узлы брюшной полости. В сутки самка откладывает до 50 яиц, содержащих не инвазионные личинки, вылупляющиеся в просвете кишечника и, затем, попадающие во внешнюю среду. При неблагоприятных условиях неинвазивные личинки могут превращаться в инвазивные формы; при благоприятных условиях – в свободно живущие во внешней среде особей, способных откладывать там новые личинки. Возможно возникновение аутоинвазии, при которой все формы паразита развиваются в организме человека. При этом происходит накопление паразита в организме хозяина. Филяривидные личинки циркулируют по большому и малому кругу кровообращения, проникая в легкие и ЖКТ. В случае аутоинвазии заболевание длится много лет, приобретая хронический характер. Длительность жизни паразитов составляет несколько месяцев. Наиболее частым механизмом заражения является проникновение инвазивных личинок через кожу человека, известны также алиментарный, водный путь заражения. Возможно внутрикишечное самозаражение и половой путь заражения у гомосексуалистов.
Клиника. Часто стронгилоидоз протекает бессимптомно, у ВИЧ-инфицированных заболевание нередко переходит в клинически выраженную форму. Выделяют 3 клинические формы заболевания: кишечная, диссеминированная и стронгилоидная гиперинвазия. Во время миграции личинок по организму возникают лихорадка, кожный зуд, крапивница, местные отеки, эозинофильные инфильтраты в легких.
При достижении червем половой зрелости у инфицированного могут появляться кожные симптомы (зуд, эритематозные, пятнисто-папулезные высыпания, существующие в течение 2–3 дней). При аутоинвазии высыпания способны распространяться на все участки тела и, как правило, принимают линейный характер. Размер их может достигать 30 см. Чаще всего высыпания располагаются на коже бедер, ягодицах, в перианальной области, грудной клетке и сохраняются в течение 2–4 нед.
При легочной форме заболевания появляются одышка, сухой кашель, свистящие хрипы, кровохарканье. При рентгенологическом исследовании определяются летучие (эозинофильные) инфильтраты легких.
При кишечной форме заболевания пациенты предъявляют жалобы на хроническую диарею, боли в животе, изжогу, снижение аппетита, тошноту, рвоту, прогрессирующую потерю массы тела. Возможно изъязвление слизистой оболочки желудка и кишечника с симптомами желудочного-кишечного кровотечения, тромбоза мезентериальных сосудов, развития кишечной непроходимости, перфорации кишечника и перитонита. Иногда отмечаются симптомы поражения желчных путей и поджелудочной железы.
При СПИДе может развиваться диссеминированная и гиперинвазивная форма стронгилоидоза, сопровождающаяся всеми выше перечисленными симптомами. Больные нередко погибают от ишемического инсульта, желудочно-кишечных осложнений.
Диагностика. Так как, при иммунодефиците нередко наблюдается развитие нескольких инфекционных процессов, то диагностика стронгилоидоза затруднительна. Диагностика заболевания строится на обнаружении личинок червя в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, крови, биоптатах ткани. Необходимо использовать дополнительные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ, ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.). При диссеминированной форме заболевания отсутствует эозинофилия, что является важным диагностическим признаком заболевания.
Лечение. Средствами выбора стронгилоидоза являются албендазол, карбедацим. Альтернативное средство мебендазол.
Албендазол назначают в суточной дозе 400–800 мг в 1–2 приема в течение 3 дней, при интенсивной инвазии – до 5 дней. Карбендацим применяется внутрь в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3–5 дней. Мебендазол показан внутрь после еды по 10 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 3–5 дней. Характер патогенетической и симптоматической терапии зависит от тяжести основного процесса. Необходим контроль за эффективностью проведенной терапии сразу после окончания лечения и через 1 месяц. Для этого исследуется трехкратно кал с интервалом в 1–2 дня. Пациентам с ВИЧ-инфекцией необходимо проводить ежемесячное профилактическое противопаразитарное лечение противогельминтными средствами в половинной дозе курсами по 2 дня.
Профилактика. Активное выявление пациентов из групп риска по клиническим показаниям: эозинофилия крови, ВИЧ-инфекция, заболевания ЖКТ, линейные формы крапивницы. Меры индивидуальной и профессиональной профилактики.
Прогноз. Без соответствующего лечения течение стронгилоидоза носит неблагоприятный характер.
Герпетический проктит – заболевание, связанное с герпетической инфекцией, обусловленной вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов (Herpes simplex virus 1 et 2 types) с преимущественным контактным путем передачи возбудителя.
Код по МКБ-10
В20.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций.
Эпидемиология. Вирусы герпеса являются антропонозной инфекцией. Антитела к ВПГ обнаруживаются более чем у 90 % населения старше 40 лет. Антитела к ВПГ-2 обнаруживаются у 70 % ВИЧ-инфицированных, а антитела либо к ВПГ-1, либо к ВПГ-2 – у 95 % ВИЧ-инфицированных. При этом в популяции антитела к ВПГ определяются лишь у 30 % лиц с перенесенной половой инфекцией, сопровождающейся высыпаниями.
Герпетический проктит является характерным заболеванием, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией у мужчин – гомосексуалистов.
Этиология и патогенез. Герпетическая инфекция вызывается ВПГ 1 и 2 типов. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 совпадают примерно на 50 %. ДНК ВПГ размножается в ядре клетки-хозяина, при этом в ядре клетки образуются тельца-включения. При перемещении из ядра в цитоплазму вирус приобретает оболочку, состоящую из гликопротеинов и липидов.
Передача вируса может происходить при различных видах контактов: генито-генитальных, орально-генитальных, генитально-оральных или орально-анальных. Возможна передача вируса трансплацентарно, бытовым, профессиональным, воздушно-капельным путем. Инфицирование ВПГ 2 типа происходит преимущественно половым путем. ВПГ внедряется в организм через слизистые оболочки и кожу, а затем быстро захватывается сенсорными нервными окончаниями при помощи специальных вирусных рецепторов. После внедрения в аксон нерва вирус попадает в нервные ганглии, где сохраняется в латентном состоянии неопределенно долго, как правило, пожизненно. При инфекции, вызванной ВПГ-1, обычно происходит поражение кожи открытых частей тела (лицо, конечности), слизистой оболочки глаз, полости рта, верхних дыхательных путей, а ВПГ-2 – кожи и слизистой оболочки половых органов, возможно, прямой кишки. Вместе с тем, строгой специфичности по локализации инфекционного процесса нет. В ряде исследований установлено, что в последнее время доля ВПГ-1 при поражении половых органов увеличилась с 20 до 40 %. ВПГ способен к латентному существованию с последующей реактивацией, которая и служит причиной развития рецидивов заболевания или бессимптомного выделения возбудителя. ВПГ оказывает иммуносупрессивное действие и может служить причиной возникновения вторичного иммунодефицита. Тропность генитального герпеса к эпителиальным и нервным клеткам объясняет полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции.
Клиника. Для ВИЧ-инфицированных характерны частые рецидивы герпетической инфекции лица, полости рта, половых органов, перианальной области и проктита. По мере снижения числа лимфоцитов CD4, частота и тяжесть рецидивов возрастают. У ВИЧ-инфицированных пораженные герпесом участки обычно крайне болезненны, имеют ярко-красный цвет, особенно часто они локализуются глубоко в межъягодичной складке. Поражение перианальной области часто сочетается с проктитом и образованием трещин заднего прохода. При долго незаживающих, болезненных язвах в перианальной области у ВИЧ-инфицированных следует подозревать герпетическую инфекцию. Нередко герпетическому проктиту у ВИЧ-инфицированных сопутствует герпетический эзофагит, герпес губ и полости рта. В отличие от ЦМВ-поражения, при котором появляется единичная крупная язва, для герпетического поражения характерны множественные мелкие язвы. Обычно появлению герпетических высыпаний предшествуют продромальные симптомы (жжение, зуд, покалывание и другие ощущения в области пораженного участка), затем появляются высыпания, проходящие несколько последовательных этапов: папула → пузырек → язва → корочка. У пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции заболевание характеризуется более тяжелым течением, у них выше риск диссеминации вируса, чаще наблюдается рефрактерность к терапии и чаще встречается резистентность вируса к ацикловиру. Признаками генерализации герпетической инфекции является распространение герпетических высыпаний на различные отделы ЖКТ: ротовую полость, слизистую оболочку пищевода, прямой кишки, вовлечение в патологический процесс органа зрения (хориоретинит) и т.д.
Для аноректального герпеса характерна острая боль в прямой кишке, тенезмы, частые кровянистые и/или слизистые выделения, зуд ануса, возможно развитие запоров. Нередко появляются общие симптомы в виде лихорадки, общей слабости и миалгий, возможны задержка мочеиспускания, парестезии и импотенция.
Диагностика. У пациентов с проктитом, обусловленным ВПГ, при аноскопии выявляются патологические изменения в перианальной области или в анальном канале, а при сигмоидоскопии (ректороманоскопии) – везикулярные или пустулезные образования и, кроме того, диффузное изъязвление слизистой оболочки в дистальном отделе прямой кишки. Патологические изменения слизистой оболочки прямой кишки, расположенные выше 10 см от анального канала, у пациентов с ВПГ-проктитом встречаются достаточно редко, в отличие от пациентов, у которых причиной возникновения проктита стали Chlamydia trachomatis, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile и Entamoeba histolytica, поражающие также и слизистую оболочку сигмовидной кишки.
Наиболее точный диагноз устанавливается при наличии лабораторного подтверждения герпетической инфекции при помощи посевов, выявления ДНК ВПГ методом ПЦР или анализа на антигены ВПГ. ПЦР, как наиболее чувствительный метод, должен применяться для скрининга на ВПГ-2-инфекцию.
Лечение. При тяжелом проктите и поражении кожных покровов перианальной зоны рекомендуется ацикловир 5 мг/кг в/в каждые 8 часов до улучшения состояния (обычно 10 дней), затем ацикловир внутрь 400 мг 3 раза в сутки. Продолжать прием препарата до полного заживления высыпаний. При резистентности ВПГ к ацикловиру – назначение фоскарнета в/в 80–120 мг/кг/сут (суточную дозу разделить на 2–3 введения) до клинического улучшения.
Профилактика. Диагностика серологического статуса по ВПГ-2 (и ВИЧ). Воздержание от половых контактов во время обострений, сопровождающихся появлением свежих герпетических высыпаний. Профилактический прием противогерпетических препаратов пациентом с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВПГ-2, снижает риск заражения от него ВИЧ при половом контакте. Использование презервативов уменьшает риск передачи ВИЧ и ВПГ. Профилактический прием ацикловира снижает риск передачи ВПГ-2 и показан пациентам с множественными обострениями герпетической инфекции независимо от наличия у них ВИЧ-инфекции в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес. Для пациентов с бессимптомным течением инфекции в продаже есть тест-системы, позволяющие определить наличие антител к конкретному типу вируса; серопозитивных пациентов следует предупреждать о риске заражения других людей и необходимости соблюдения мер профилактики. Профилактический прием валацикловира (500 мг 2 раза в сутки) пациентами с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВПГ снижает риск передачи ВПГ половым партнерам на 50 %, но не защищает пациентов с ВПГ от заражения ВИЧ.
Прогноз. Заболевание носит рецидивирующий характер. В условиях выраженного иммунодефицита возможно возникновение генерализации инфекции, что в значительной мере ухудшает жизненный прогноз.