Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ТРАДИЦИОННОГО МИНИДОСТУПА К ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ, ВНЕПЕЧЕНОЧНЫМ ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ И ПО РАЗРАБОТАННОЙ МЕТОДИКЕ
Клинические примеры традиционного минидоступа к желчному пузырю, внепеченочным желчным протокам
и по разработанной методике
Пациентка Ш., 32 лет, была госпитализирована в отделение хирургии ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска в 15 ч с диагнозом: «ЖКБ. Острый холецистит. Холедохолитиаз?». На момент обращения у пациентки жалобы были на сильные боли в правой половине живота, тошноту, рвоту. Больной себя считает в течение 5 суток. ЖКБ на протяжении 10 лет, не однократно лечилась в стационарах города, до этого приступа от оперативного вмешательства категорически отказывалась.
Объективно: общее состояние больной тяжелое. Кожный покров влажный, иктеричный. Тахикардия 100 ударов в минуту. АД 100 и 70 мм рт. ст.
Визуально язык влажный, обложен коричневым налетом. Живот не увеличен в объеме, не вздут, симметричный, правая половина передней брюшной стенки отстает в акте дыхания. При выполнении сравнительной поверхностной пальпации отмечается болезненность в правом подреберье и положительные симптомы Кера, Захарьина, Щеткина – Блюмберга, определяется напряженное и болезненное дно желчного пузыря.
На УЗ-исследовании брюшной полости выявлено: желчный пузырь увеличен до 160/90 мм, стенки утолщены до 4 мм, имеет много конкрементов в диаметре от 10 до 45 мм. Общий желчный проток в ширину до 1,5 см. Диагноз: ЖКБ. Острый холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Местный перитонит.
В течении двух с половиной часов выполнена инфузионная предоперационная подготовка.
Оперативное вмешательство. Минилапаротомия. Холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому, санация и дренирование брюшной полости. Время операции: 18 ч 00 мин – 19 ч 10 мин. В правом подреберье, отступив на 2,0 см от средней линии, выполнен трансректальный минидоступ длинной 5,0 см. Установлен рамочный ранорасширитель с ретракторами. Под правой долей печени 200 мл серозно-фибринозного выпота, санация. Желчный пузырь увеличен до 160/90 мм, напряжен, малинового цвета, имеется фибрин. Определяется шеечный перивезикальный инфильтрат. Шейка пузыря увеличена до 30/35 мм, где содержится обтурирующий камень.
Желчный пузырь вскрыли, удалили крупный камень диаметром 30 мм из просвета его шейки. Затем после наложения зажима на пузырную артерию, ее пересекли и лигировали не рассасывающей лигатурой. Далее на пузырный проток наложен зажим, пересекли и лигировали не рассасывающей лигатурой. Субсерозно острым и тупым путем желчный пузырь удален из ложа. Ширина холедоха 1,4 см, в супрадуоденальной части произведена холедохолитотомия, удалены два конкремента диаметром 0,6 см. Выполнено наружное дренирование холедоха по Вишневскому, холедох ушит до дренажа. Правое подпеченочное пространство осушено, установлена дренажная трубка. Послойное ушивание операционной раны.
Послеоперационный диагноз: ЖКБ. Острый флегмонозный холецистит. Механическая желтуха. Холедохолитиаз. Местный серозно-фибринозный перитонит.
На 3-е сутки после операции возникло осложнение серома послеоперационной раны. Произведена ревизия и дренирование раны. В дальнейшем послеоперационная рана нагноилась, проводилась послеоперационное лечение согласно стандартам.
На гистологии: флегмонозно-язвенный холецистит.
Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением.
Пациентка была выписана под амбулаторное наблюдение хирурга в поликлинике. Проведено обследование через 6 месяцев, в верхней трети послеоперационного рубца в правом подреберье обнаружен дефект апоневроза (грыжевые ворота) диаметром 2,0 см, при натуживании определяется грыжевое образование размерами 2,0/3,0 см. Больной был выставлен диагноз послеоперационная вентральная грыжа, проведена герниопластика в плановом порядке. Обследована через 1 год, 3 года, без особенностей, жалоб нет.
Из данного клинического примера видно, что длительность операции составила 70 минут, на 3-е сутки послеоперационный период осложнился серомой п/о раны и затем нагноением. Далее через шесть месяцев образовалась послеоперационная вентральная грыжа, ее возникновение связано с гнойно-воспалительным осложнением. Все вышеуказанное мы связываем с травматизацией мягких тканей передней брюшной стенки и длительностью операции.
Пациентка Ю., 49 лет, была госпитализирована в отделение хирургии ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска в 17 ч с диагнозом: «ЖКБ. Острый холецистит. Холедохолитиаз?». На момент обращения у пациентки жалобы были на сильные боли в правой половине живота, тошноту, рвоту. Больной себя считает в течение 4 суток. ЖКБ на протяжении 6 лет, не однократно лечилась в стационарах города, до этого приступа от оперативного вмешательства категорически отказывалась.
Объективно: состояние пациентки тяжелое. Кожный покров влажный, иктеричный. Тахикардия 104 ударов в минуту. АД 100 и 80 мм рт. ст.
Визуально язык влажный, обложен коричневым налетом. Живот не увеличен в объеме, не вздут, симметричный, правая половина передней брюшной стенки отстает в акте дыхания. При выполнении сравнительной поверхностной пальпации отмечается болезненность в правом подреберье и положительные симптомы Кера, Захарьина, Щеткина – Блюмберга, определяется напряженное и болезненное дно желчного пузыря.
На УЗ-исследовании брюшной полости выявлено: желчный пузырь увеличен до 170/90 мм, стенки утолщены до 4 мм, имеет много конкрементов в диаметре от 10 до 50 мм. Общий желчный проток в ширину до 1,5 см. Диагноз: ЖКБ. Острый холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Местный перитонит.
В течение двух с половиной часов выполнена инфузионная предоперационная подготовка.
Оперативное вмешательство. Минилапаротомия. Холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому, санация и дренирование брюшной полости. Время операции: 20 ч 10 мин – 20 ч 52 мин. В правом подреберье, отступив на 2,0 см от средней линии, выполнен трансректальный минидоступ предложенным способом длинной 5,0 см. Установлен рамочный ранорасширитель с ретракторами. Под правой долей печени 250 мл серозно-фибринозного выпота, санация. Желчный пузырь увеличен до 150/90 мм, напряжен, малинового цвета, имеется фибрин. Определяется шеечный перивезикальный инфильтрат. Шейка пузыря увеличена до 25/35 мм, где содержится обтурирующий камень.
Желчный пузырь вскрыли, удалили крупный камень диаметром 34 мм из просвета его шейки. Затем после наложения зажима на пузырную артерию, ее пересекли и лигировали не рассасывающей лигатурой. Далее на пузырный проток наложен зажим, пересекли и лигировали не рассасывающей лигатурой. Субсерозно острым и тупым путем желчный пузырь удален из ложа. Ширина холедоха 1,2 см, в супрадуоденальной части произведена холедохолитотомия, удалены два конкремента диаметром 0,5 см. Выполнено наружное дренирование холедоха по Вишневскому, холедох ушит до дренажа. Правое подпеченочное пространство осушено, установлена дренажная трубка. Послойное ушивание операционной раны.
Послеоперационный диагноз: ЖКБ. Острый флегмонозный холецистит. Механическая желтуха. Холедохолитиаз. Местный серозно-фибринозный перитонит.
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений, лечение согласно общепринятым стандартам.
На гистологии: флегмонозно-язвенный холецистит.
Заживление операционной раны первичным натяжением. Пациентка была выписана под амбулаторное наблюдение хирурга в поликлинике. Проведено обследование через 6 месяцев, 1 год, 3 года, без особенностей, жалоб нет.
Из данного клинического примера видно, что длительность операции составила 42 минуты, послеоперационный период протекал без особенностей, без осложнений. Данный результат мы связываем с предложенным методом минилапаротомии, меньшей травматизацией мягких тканей передней брюшной стенки и длительностью операции.