Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Инструкция по заполнению учетной формы 035/у-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения»
Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).
Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.
Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц календарного года (10.08.01 г.). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.
Например: 01.02.01 г.; 05.02.01 г.; 10.03.01 г.
Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляется фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения, либо информация для идентификации.
Например:
Андреева И.И., уч. № 2, 1 ТО (терапевтическогоотделения)
Иванова И.И. 3 ХО (хирургического отделения)
По жалобе Петровой И.И.
Графа 4. – Фамилия, инициалы пациента. Указывается фамилия и инициалы пациента.
Например: Иванов И.И.
Графа 5. Адрес, либо № страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.
Например: ул. Новая 5, кв. 20;
стр. пол. № 14185544;
амбулаторная карта № 4499/00
Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.
Например: 10.10.46.
Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской – М, женский – Ж.
Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих – при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий, выделяют их буквой «Л». Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.
Наименование статуса пациента (Сокращенное наименование)
1. Работающий пациент трудоспособного возраста, его профессия «электромонтер» (Раб. тр. возр.)
2. Неработающий пациент трудоспособного возраста «домохозяйка» (Нераб. тр. возр.)
3. Пенсионер по возрасту, за выслугу лет (работающий и неработающий) (Пенс. «электрик», (нераб.))
4. Бомж (Бомж)
5. Пациент свободной профессии (ПСП – «художник»)
6. Инвалид по общему заболеванию 1 группы (ИЗ-1 гр.)
7. Инвалид по общему заболеванию 2 группы (ИЗ-2 гр.)
8. Инвалид по общему заболеванию 3 группы (ИЗ-3 гр.)
9. Инвалид BOB 1 группы (ИВОВ-1 гр.)
10. Инвалид BOB 2 группы (ИВОВ-2 гр.)
11. Инвалид BOB 3 группы (ИВОВ-3 гр.)
12. Участник BOB с 1 группой инвалида труда (по заболеванию) (УВОВ с 1 гр. инв.)
13. Участник BOB со 2 группой инвалида труда (по заболеванию) (УВОВ со 2 гр. инв.)
14. Участник ВОВ с 3 группой инвалида труда (по заболеванию) (УВОВ с 3 гр. инв.)
15. Инвалид 1 группы, участник ликвидации Чернобыльской аварии (И 1 гр. ЧА)
16. Инвалид 2 группы, участник ликвидации Чернобыльской аварии (И 2 гр. ЧА)
17. Инвалид 3 группы, участник ликвидации Чернобыльской аварии (И 3 гр. ЧА)
18. Воин-интернационалист, инвалид 1 группы (ВИ-И 1 гр.)
19. Воин-интернационалист, инвалид 2 группы (ВИ-И 2 гр.)
20. Воин-интернационалист, инвалид 3 группы (ВИ-И 3 гр.)
21. Инвалид 1 группы по трудовому увечью или профессиональному заболеванию (И 1 гр. ТУ или ПР. З)
22. Инвалид 2 группы по трудовому увечью или профессион. заболеванию (И 2 гр. ТУ или ПР. З)
23. Инвалид 3 группы по трудовому увечью или профессион. заболеванию (И 3 гр, ТУ или ПР. З)
24. Инвалид-военнослужащий 1 группы (И-воен. 1 гр.)
25. Инвалид-военнослужащий 2 группы (И-воен. 2 гр.)
26. Инвалид-военнослужащий 3 группы (И-воен. 3 гр.)
27. Инвалид детства 1 группы (ИД 1 гр.)
28. Инвалид детства 2 группы (ИД 2 гр.)
29. Инвалид детства 3 группы (ИД 3 гр.)
30. Ребенок-инвалид (Реб-И)
31. Участник BOB (УВОВ)
32. Ветеран тыла (Вст. тыл.)
32. Воин-интернационалист (Воин-инт.)
33. Участник ликвидации Чернобыльской аварии (УЛ ЧА)
34. Участник ликвидации последствий Чернобыльской аварии (УЛП ЧА)
35. Реабилитированный (Реаб.)
36. Блокадник (Блок.)
37. Член семьи погибших военнослужащих (Член СПВ)
38. Учащийся средней школы или среднего учебного заведения (Учащ.)
39. Студент высшего учебного заведения (Студ.)
Например: ИЗ-3 гр., Студ.; УЛП ЧА, раб. «вахтер».
Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертное мнение), то указывается повод (причина обращения).
Например: Осн. J70.2, соп. Z88.8; Справка
Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности.
Характеристика случая экспертизы Сокращенное наименование)
1. Выдача первичного листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.):
– по заболеванию взрослого (Перв. Л/Н заб. взросл.);
– по уходу за ребенком (Перв. Л/Н уход за реб.);
– по уходу за взрослым (Перв. Л/Н уход за взросл.);
– по санаторно-курортному
лечению (Перв. Л/Н по сан-кур. леч.);
– по реабилитации (Перв. Л/Н по реабил.);
– в связи с отпуском
по беременности и родам (Перв. Л/Н по бер. и род.);
– для направления на специальное
лечение (Перв. Л/Н по спец. леч.);
– в связи с переводом на другую
работу (Перв. Л/Н по переводу);
– в связи с карантином (Перв. Л/Н по карантину);
– по протезированию (Перв. Л/Н по протезир.);
– другие случаи (Перв. Л/Н др. случ.).
2. Продление листка
нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.):
– по заболеванию взрослого (Прод. Л/Н заб. взросл.);
– после стационарного лечения (Прод. Л/Н посл. стац.);
– по уходу за ребенком (Прод. Л/Н уход за реб.);
– по уходу за взрослым (Прод. Л/Н уход за взросл.);
– по санаторно-курортному
лечению (Прод. Л/Н по сан-кур.);
– по реабилитации (Прод. Л/Н по реабил.);
– в связи с отпуском
по беременности и родам (Прод. Л/Н по бер. и род.);
– для направления
на специальное лечение (Прод. Л/Н по спец леч.);
– в связи с переводом
на другую работу (Прод. Л/Н по переводу);
– в связи с карантином (Прод. Л/Н по карантину);
– по протезированию (Прод. Л/Н по протезир.);
– другие случаи (Прод. Л/Н др. случ.).
3. Первичное направление в МСЭ, (перв. освед. бюро МСЭ).
4. Переосвидетельствование (направление в бюро МСЭ):
– инвалидов 1 группы (МСЭ. переосв. И.1);
– инвалидов 2 группы (МСЭ. переосв. И.2);
– инвалидов 3 группы (МСЭ. переосв. И.З).
5. Другие случаи направления в бюро МСЭ:
– после продления МСЭ лечения (долечивания) (МСЭ, долеч.);
– для выдачи транспортных средств (МСЭ. трансп. средств.);
– для определения в дом
социального ухода (МСЭ, дом соц. ухода);
– для трудоустройства, обучения (МСЭ, труд. обуч.);
– прочие медико-социальные вопросы (МСЭ, прочие).
6. Случаи медико-социальных вопросов, требующие решения клинико-экспертной комиссии или определенные нормативно-правовыми актами:
– улучшение жилищных условий (Справ. о жил. услов.);
– академический отпуск (Справ. академ. отпуск);
– оформление опекунства (Справ. опекунств.);
– освобождение от выпускных (текущих) экзаменов (Справ. осв. от экзам.);
– о необходимости социального
или постоянного ухода на дому (Справ. уход на дому);
– о годности к управлению
транспортными средствами (Вод. мед. справка);
– о праве на ношение оружия (Справ. на оруж.);
– прочие случаи (запросы фонда занятости, суда) (Прочие справк.).
7. Направленный отбор случаев для контроля лечебно-диагностической, профилактической деятельности, а также экспертизы временной нетрудоспособности или случай, определенный нормативными актами:
– повторный случай нетрудоспособности
в течение года(длительно и часто болеющих) (ДЧБ);
– с отклонениями от ориентировочных сроков
(укороченными или удлиненными сроками
врем. нетруд-ти) (Откл. сроков Л/Н);
– ранее выявленные нарушения экспертизы временной
нетрудоспособности и другие (Повт. контроль Л/Н);
– сложный клинико-экспертный случай (Сложн. клин-эксп. сл.);
– текущий (плановый)
контроль лечения (Тек. леч. контрол.);
– случай расхождения диагнозов (Расхожд. д-зов);
– внутрибольничное инфицирование (осложнение) (Внутр. инфекц.);
– летальный исход (Лет. исход);
– повторная госпитализация по одному заболеванию
в течение года (Повт. госпит-ция);
– случай с отклонением сроков пребывания на лечении,
определенных нормативными актами (Откл. сроков леч.);
– для определения льготного
лекарственного лечения (Льготн. лекарств);
– для определения дорогостоящего лечения (Дорог. леч.);
– случай экспертизы
по диспансерным группам (Гр. Д-1, Д-2, Д-3);
– прочие случаи (Прочие).
8. Случаи жалоб пациентов, их родственников
или законных представителей (Жалоба)
9. Все другие случаи, не вошедшие в перечень (Др. случаи).
Например: Прод. Л/Н после стац.; МСЭ перв. осв.; лет. исход.
Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (№ Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы).
Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по «характеристике случая экспертизы» в графе № 10.
Наименование вида экспертизы (Сокращенное)
1. Экспертиза временной нетрудоспособности (Э ВН);
2. Экспертиза с целью решения
медико-социальных проблем (Э МСП);
3. Экспертиза лечебно-диагностического процесса (Э ЛДП);
4. Экспертиза профилактики (Э ПРОФ);
5. Экспертиза с целью определения льготного лекарственного обеспечения и дорогостоящего лечения (Э ЛЛО);
6. Медико-экономическая экспертиза (Э МЭ);
7. Исковая(претензионная экспертиза) (Э И);
8. Экспертиза качества медицинской помощи (Э КМП);
9. Другие виды (Э др.).
Наименование предметов экспертизы (Сокращенное наименование)
1. Медицинская документация
(амб. карта, история болезни) (Меддок);
2. Данные консультации экспертов (Конс.);
3. Меддокументация и консультация (Меддок. и конс.);
4. Другие предметы (материалы других экспертов) (Друг.).
Например: ЭВН, № Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте; Э ЛДП, 50 дней, меддок. и конс.
Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:
– отклонения от стандартов (графа 12);
– дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13);
– достижение результата этапа или исхода
лечебно-профилактического мероприятия (графа 14).
В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется «да» и какие (обобщенно), если не было отклонений от стандартов, то пишется «нет». Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется «не исп.»
В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико-экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 – «нет».
В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия.
Например: гр. 12 – не исп.;
гр. 13 – нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н
продлен авансом. Нет данных консультации хирурга;
гр. 14 – без измен. – улучшение не достигнуто.
Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений.
Например:
Наименование заключений экспертов (Сокращенное наименование)
1. Оформить форму 088у (Ф. 088у);
2. Продолжить лечение (Продолж. леч-ние);
3. Нуждается (требуется)
в дообследовании (Дообследование);
4. Продлить Л/Н на ..... дней (Продлить Л/Н на);
5. Закрыть Л/Н с .... (Закрыть Л/Н с);
6. Госпитализировать пациента (Госп-ция);
7. Направить на консультацию в ... (Конс-ция);
8. Освободить от итоговых экзаменов (Освоб. от экзамен.);
9. Оформить академический отпуск (Академ. отпуск);
10. Выдать справку с рекомендацией
по трудоустройству (Справ. на труд-во);
11. Выдать справку на улучшение
жилищных условий (Справ. о жил. услов.).
Например: На основе клинических данных с учетом характера труда пациента, продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение.
Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.
Например: 15.08.01 в бюро МСЭ.
10.11.01 в обл. онкоцентр.
Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ, либо других учреждений.
Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.
Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.
Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.
Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений. Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.
Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у.
Провести повторную экспертизу ВН через полгода, 3.11.01.
Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей-экспертов.
Например: Петрова A.M., Маслова М.И., Иванова Т.Т.
Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.