КНИГА ПРИХОДА-РАСХОДА БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫМ ОТДЕЛЕНИЕМ ФОНДА
От кого получены бланки __________________________ _______________
наименование организации ОГРН
Кому выданы бланки _______________________________ _______________
наименование организации ОГРН
№ п/п |
Дата получения бланков |
Накладная на получение бланков |
Реквизиты полученных бланков |
Кол-во полученных бланков |
Дата выдачи бланков |
Реквизиты выданных бланков |
Количество выданных бланков |
Получатель |
||||||||||
№ |
дата |
серия |
№ |
серия |
№ |
Ф.И.О. |
доверенность |
подпись |
||||||||||
с |
по |
с |
по |
№ |
дата |
наименование организации |
ОГРН |
|||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
Приложение № 2
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА ПОЛУЧЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
От кого получены бланки
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
№ п/п |
Дата получения бланков |
Отчет-заявка |
Реквизиты бланков |
Количество полученных бланков |
Остаток бланков от предыдущей партии |
Общее количество бланков (гр. 8 + гр. 9) |
Получатель |
||||||||
№ |
дата |
серия |
№ |
Ф.И.О. |
доверенность |
подпись |
|||||||||
с |
по |
№ |
дата |
наименование организации |
ОГРН |
||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
Приложение № 3
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ[1]
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
№ п/п |
Дата |
Количество бланков в наличии |
Количество выданных бланков |
Реквизиты бланков |
Получатель бланков (или лицо, сдающее корешки) |
Реквизиты корешков бланков |
Количество возвращенных корешков бланков |
Подпись лица, получающего бланки, возвращающего корешки бланков |
Лицо, ответственное за хранение бланков и корешков бланков |
|||||||||
серия |
№ |
Ф.И.О. |
должность |
заявка* |
серия |
№ |
Ф.И.О. |
должность |
подпись |
|||||||||
с |
по |
|||||||||||||||||
с |
по |
№ |
Дата |
|||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
Приложение № 4
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, СРОК ХРАНЕНИЯ КОТОРЫХ ИСТЕК
от _____________ № ________________
___________________________________________________
наименование организации ОГРН
В соответствии с п. 12 Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения, утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации и Минздрава России от _________ № ____/____, комиссией в составе:
________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
произведено уничтожение корешков бланков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек.
Перечень
уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности
№ п/п |
Дата |
Серия |
№ |
Количество |
|
с |
по |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Всего уничтожено путем сожжения _____ штук корешков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Печать
Приложение № 5
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА УЧЕТА ИСПОРЧЕННЫХ, УТЕРЯННЫХ, ПОХИЩЕННЫХ
БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
______________________________________ ______________
наименование организации ОГРН ИНН
№ п/п |
Дата |
Ф.И.О. медицинского работника |
Кол-во бланков |
Из них: |
|||||
Испорченных |
Утерянных, похищенных |
||||||||
реквизиты |
кол-во |
реквизиты |
кол-во |
||||||
серия |
№ |
серия |
№ |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
Приложение № 6
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ БЛАНКОВ
ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
от _________________ № _______
___________________________________________________
наименование организации ОГРН
В соответствии с п. 13 Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения, утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации и Минздрава России от ________ № ____/_____, комиссией в составе:
________________ ____________ _____ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
произведено уничтожение испорченных бланков листков нетрудоспособности.
Перечень уничтоженных бланков листков нетрудоспособности:
№ п/п |
Серия |
№ |
|
с |
по |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
Всего уничтожено путем сожжения ______ штук испорченных бланков листков нетрудоспособности.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Печать
Приложение № 7
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
Дата __________ № _______
______________________________________ ______________
наименование организации ОГРН ИНН
лицензия[2] № _____ Дата _______ Срок действия с ___ по ___
Количество бланков листков нетрудоспособности |
|||||||
Остаток на начало отчетного периода |
Заказано на ___ кв. 20__ г. (отчетный период) |
Получено в ___ кв. 20__ г. (отчетном периоде) |
Израсходовано в ___ квартале 20__ г. |
Остаток на конец отчетного периода |
Заказано на __ кв. 20__ г. |
||
Выдано |
Испорчено |
Утеряно (похищено) |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
______________________ ___________ ____________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
______________________ ___________ ____________________
гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.
Дата
Печать
Приложение № 8
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
№ 42, ФСС РФ № 130 от 23.07.2004)
ЗАЯВКА
НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20__ Г.
Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ
______________________________________ ______________
наименование организации ОГРН ИНН
Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20__ год в количестве _______ штук (прописью).
Количество бланков листков нетрудоспособности |
||||||
Заказано на предыдущий год |
Остаток на 01.01.20__ г. |
Потребность на 20__ г. всего |
В том числе по кварталам |
|||
I |
II |
III |
IV |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
______________________ ______________ _________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
______________________ ___________ ____________________
главный бухгалтер подпись Ф.И.О.
Дата
Печать