Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сафиуллин А. А.,
5.1. Гормональный и иммунологический статус беременных женщин
Состояние полости рта беременных всегда обращало на себя внимание врачей-стоматологов, однако ещё не разработан комплекс адекватных профилактических мероприятий для предупреждения развития заболеваний пародонта и твердых тканей зуба у женщин в период беременности. Это объясняется тем, что всякая профилактика заболеваний, так же как и патогенетическая терапия, предполагает прежде всего знание их этиологии и патогенеза. Между тем, данные отечественной и зарубежной литературы, касающиеся изучения патологии твердых тканей зуба и пародонта в период беременности, как и взгляды на этиопатогенез этих заболеваний разноречивы.
Ряд учёных придерживается мнения о связи стоматологического статуса с гормональными сдвигами в организме беременных женщин.
К концу I триместра между организмами матери и плода устанавливается сложный обмен гормонов. Формирующаяся к этому времени плацента начинает продуцировать большое количество гормонов белковой и стероидной природы, в 10-100 раз превышающее суточную продукцию гормонов классическими эндокринными железами.
Такой резкий скачок уровня гормонов находит своё отражение и в полости рта, что может быть объяснено наличием высокоспецифичных эстрогенных рецепторов в культуре клеток костной ткани, в тканях маргинального пародонта, в мелких сосудах, либо влиянием половых гормонов на состояние десны через иммунную систему, которая претерпевает изменения на протяжении всего периода беременности.
Учёные амстердамского университета пришли к выводу, что повышение уровня эстрогенов и прогестерона слизистой оболочки десен влияет на проницаемость сосудов и экссудацию вплоть до остановки микроциркуляции, ведет к увеличению образования простагландина Е2 слизистой оболочки, вызывает недостаточность солей фолиевой кислоты, снижает способность к кератинизации и клеточной регенерации, а, следовательно, изменяет барьерную функцию эпителия, чем и объясняется усиление клинических проявлений при гингивитах.
Meijer van Putten J.B. (1998) отмечает усиление воспалительного процесса в десне, при котором имеет место физиологический сосудистый феномен (гиперемия и отек). Кроме того, эстроген и прогестерон изменяют микроокружение бактерий полости рта и содействуют их росту, а также являются причиной изменчивости их популяции [336, 348]. Это подтверждает данные китайских учёных С.С. Tsai, K.S. Chen (1995), выявивших положительную корреляцию между уровнем прогестерона, беременностью, тяжестью гингивита и процентом пигментообразующих бактерий. И.Я. Бутане оценивала и доказала влияние гормональных сдвигов при беременности на состояние зубочелюстной системы.
B.JI. Губаревская (экспериментальными исследованиями установила, что прогестерон вызывает рост эпителия сосочков десны в подлежащую соединительную ткань без признаков воспаления в ней, а введение подопытным животным эстрогенов вызывало выраженные изменения десневого края во второй половине беременности.
Однако при изучении литературы мною не было обнаружено никаких данных, касающихся влияния белковых гормонов плаценты, самым важным из которых является хорионический гонадотропин (ХГ), на стоматологический статус беременных женщин.
Известно, что в первые недели и месяцы беременности происходит усиленный синтез ХГ – гормона, вырабатываемого сначала трофобластом, а затем плацентой, который, поступая в кровь, способствует функционированию желтого тела, а, следовательно, физиологическому течению всех процессов, возникших в матке в ранние сроки беременности.
Д.Я. Димитров на основании многочисленных клинических наблюдений и лабораторных исследований убедительно доказал, что ХГ является главным специфическим гормоном беременности, основная функция которого заключается в её защите. Он занимает особое место в эндокринологии, так как появляется в значительных количествах на 8-ой день после оплодотворения, вырабатывается в течение всего процесса беременности, причём в это время он обнаруживается не только в крови и моче беременных, но и во всех других тканях и жидкостях матери и исчезает в первые дни после родов.
Под влиянием ХГ протекает период органогенеза человека, который начинается на 12-14 день беременности. Доказательством значения ХГ в процессе беременности является то, что при угрожающем аборте и при рвоте беременных обнаружено резкое снижение концентрации ХГ в организме женщин, что позволило авторам по экскреции ХГ судить о функции плаценты и прогнозировать течение беременности. Состояние невынашивания беременности, угрожающего аборта коррегируется введением ХГ.
Значение ХГ в защите беременности, росте и развитии плода проявляется ещё и в том, что при снижении синтеза ХГ в процессе беременности новорождённые рождаются с функционально незрелыми системами, с повышенной заболеваемостью, признаками гипотрофии, при которой смертность их в 3 раза выше, чем при нормальном течении беременности, когда этот процесс контролируется достаточным количеством ХГ.
Синтез ХГ начинается на 5-6-е сутки беременности, затем его концентрация быстро нарастает, достигая своего пика между 60-м и 80-м днями беременности, потом она быстро снижается и остаётся до конца беременности на сравнительно низком уровне, и только между 210-м и 240-м днями беременности продукция гормона вновь повышается, но далека от первоначально высоких значений.
При неполноценной функции трофобласта нарушаются процессы синтеза и секреции ХГ, в результате чего уменьшается его содержание в крови. Это вызывает снижение синтеза эстрогенов и прогестерона, обеспечивающих течение нормальных биохимических и физиологических процессов в мышце матки, приводит к усилению сократительной активности миометрия и угрозе прерывания беременности.
Действуя в защиту беременности, ХГ играет важную роль в регуляции механизмов, предотвращающих иммунологический конфликт между матерью и плодом. А.Р. Weetman рассматривает беременность как состояние иммунного балансирования, когда иммунная система матери должна остаться терпимой к антигенам главного комплекса гистосовместимости отца и одновременно поддерживать нормальную иммунокомпетентность для защиты против микроорганизмов.
Способность ХГ подавлять продукцию антител организма матери была обнаружена J.B. Youger, G. Pierre, С.М. Zmijewski ещё в 1969 году и подтверждена многочисленными авторами. Кроме непосредственного действия ХГ на процесс торможения антителообразования, гормон влияет на этот процесс и опосредованно, через стимуляцию синтеза стероидных гормонов, тоже обладающих выраженными иммунодепрессивными свойствами.
Во время беременности организмы матери и плода тесно связаны между собой и плацентой. Это допускает обмен клеток и обуславливает перестройку иммунокомпетентных органов беременности, функции которых выполняются преимущественно двумя типами клеток.
По мнению В.Н. Серова, Е.В. Жарова, О.И. Сускова беременность относится к вторичным иммунодефицитным состояниям и характеризуется количественными и функциональными изменениями в Т- и В-системах иммунитета и неспецифических факторов защиты.
При исследовании клеточного иммунитета у женщин в I триместре физиологически протекающей беременности установлено снижение относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, снижение уровня Т-хелперов и выраженная неспецифическая Т-клеточная супрессия. Кроме того, отмечается достоверное увеличение уровня иммуноглобулина G (IgG) и некоторое снижение иммуноглобулина A (IgA), по сравнению со здоровыми небеременными женщинами.
Снижение количества Т-лимфоцитов в ранние сроки беременности, по-видимому, направлено на предотвращение реакций, связанных с отторжением генетически чужеродного плод. Падению уровня Т-лимфо-цитов (субпопуляции Т-хелперов) до минимума предшествует пик содержания ХГ, оказывающего иммуносупрессивное действие.
При изучении иммунитета у женщин с угрозой прерывания и не вынашивания беременности в анамнезе выявлено нарастание хелперной и снижение супрессорной субпопуляций Т-лимфоцитов, увеличение хелперно-супрессорного коэффициента в два раза, снижение уровня блокирующих факторов по сравнению со здоровыми беременными, достоверное повышение количества Т- и В-лимфоцитов и резкое снижение 0- лимфоцитов.
У беременных с выраженной рвотой не было обнаружено повышения активности иммунной системы.
При гестозах, развивающихся вследствие истощения нейроэндокринной системы, иммунных сдвигов в организме матери и плода, несостоятельности маточно-плацентарного барьера, генетического конфликта, осложняющих течение беременности, наблюдается общая Т-лимфопения, а также закономерное снижение количества активных Т- и В-лимфоцитов при нарастании тяжести позднего токсикоза.
По мнению В.И. Говалло и В.М. Сидельниковой, антигенные различия матери и плода стимулируют развитие иммунорегуляторных механизмов.
В защите организма от проникновения антигенов через слизистые оболочки большую автономную роль играет местный иммунитет, функцию которого выполняет комплекс неспецифических биологически активных веществ (лактоферрин, лизоцим, опсонины, интерферон, муцины, гликопротеиды секретов и др.), клеточный и секреторный иммунитет (Т-клетки, антитела).
Иммунная система слизистых может быть условно разделена на два участка: индуктивный (пейеровы бляшки, региональные лимфатические узлы), где происходят процессы иммунологического распознавания, и эффекторный (laminapropria, слизистая), где продуцируется секреторный IgA (slgA) и накапливаются эффекторные Т-лимфоциты. По мнению Е.В. Боровского и В.К. Леонтьева иммунитет слизистой оболочки не является простым отражением общего иммунитета, а обусловлен самостоятельной системой, в особенности продукцией slgA, оказывающей к тому же выраженное влияние на формирование общего иммунитета. Широко применяется термин «оральная толерантность», в основе концепции лежит сложная система взаимодействия неиммунологических неспецифических барьерных механизмов, микрофлоры и собственно иммунологической защиты. Иммунологическим заслоном для «чужеродного» в организме является субэпителиальная лимфоидная ткань.
Неспецифическая защита принимает на себя роль первого барьера на пути антигена, при этом ведущее значение имеет лизоцим – щелочной белок, действующий как муколитический фермент, главным источником лизоцима в ротовой полости являются эпителиальные клетки протоков слюнных желёз (80%) и в меньшей степени полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ), моноциты и их предшественники (20%).
Лизоцим стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, участвует в регенерации биологических тканей, способствует реализации иммунного ответа посредством slgA; по уровню снижения лизоцимной активности слюны у беременных женщин прогнозируется возможное невынашивание беременности.
Стимулом для образования и секреции лизоцима является повышение количества микрофлоры в ротовой полости; оптимум действия наблюдается при рН 5-7.
В секретах лизоцим действует не изолированно, а в комплексе с иммуноглобулимною. Отличием секреторной иммунной системы от системы крови является различное количественное соотношение отдельных классов иммуноглобулинов: в сыворотке крови преобладают IgG и IgM, слабо представлен IgA; в секретах же, наоборот, доминирует IgA при низком содержании IgG и IgM. Соотношение IgA : IgG : IgM в слюне составляет приблизительно 20:3:1.
Иммуноглобулин A (IgA) – основной и преобладающий вид иммуноглобулинов, участвующих в местном иммунитете, он препятствует соединению местнообразующихся IgG и IgM с различными антигемною, что привело бы к лизису антигенов и повреждению тканей.
Секреторный иммуноглобулин A (slgA) изучался многими исследователями с целью выяснения вопросов о механизме синтеза, о способах определения, функциях и биологическом значении, свойствах и возможностях использования. SlgA состоит из 2-х молекул IgA, соединённых с секреторным компонентом (SC) и представлен двумя субклассами: ]£А1 (90%) и 1£А2 (10%). Наибольшая концентрация из группы больших слюнных железах отмечается в секрете околоушных слюнных желёз. Содержание ^ в слюне зависит от внутренних факторов: возраста и пола.
Важную роль в формировании противоинфекционного иммунитета играет иммуноглобулин С (^С). К этому классу иммуноглобулинов относится порядка 90% антитоксинов, притивобактериальных и противовирусных антител. Защитная противоинфекционная функция основана на свойстве иммуноглобулинов этого класса активизировать комплемент и реакции, способствующие фагоцитозу и внутриклеточному аутолизу микроорганизмов, нейтрализации токсинов, избыточное накопление его в секретах свидетельствует о повышении антигенной нагрузки. При воспалительных заболеваниях пародонта его количество в ротовой жидкости резко увеличивается, что может рассматриваться как компенсаторный механизм при низком содержании б^А .
Иммуноглобулин М (1ёМ) – наименьший из классов иммуноглобулинов ротовой жидкости и отвечает за работу системы местного иммунитета полости рта (МИПР) в условиях нарастания тяжести воспалительного процесса.
Разработан коэффициент сбалансированности (Кеб) факторов МИПР, учитывающий взаимодействие лизоцимной активности и иммуноглобулинов классов О и А. Этот коэффициент использовался для оценки стоматологического здоровья. По мнению А.А. Баранова и В.Г. Дорофейчук, «сбалансированность параметров специфических и неспецифических звеньев местной защиты в отличие от вариабельности числовых значений отдельных параметров составляет основу постоянства внутренней среды организма».
Изучением функциональных связей факторов резистентности полости рта, обеспечивающих эффективность барьерной функции, а также зависимости стоматологического уровня здоровья от МИПР занимались многие учёные. Высокая интенсивность кариеса зубов на фоне повышенного содержания б^А и выраженного дефицита и ^М в слюне, что характерно для острого течения кариеса, была отмечена А.И. Марченко, Г.Д. Овруцкий. В то же время имеются сведения, указывающие на высокую интенсивность кариеса сопровождаемую снижением уровня slgA.
Существенное значение имеет гигиеническое состояние полости рта в момент обследования. При рациональном гигиеническом уходе за зубами, приводящем к значительному снижению индекса гигиены полости рта, уровень slgA в слюне существенно повышается.
При изучении гуморального иммунитета при кариесе зубов Г.Д. Овруцким, А.И. Марченко, H.A. Зелинской установлено повышение содержания IgA и IgG, а также снижение содержания IgM. Тогда как ранее Г.Д. Овруцким, Ф.З. Савранским выявлено существенное снижение содержания сывороточного IgG, тенденция к уменьшению уровня сывороточного IgA у лиц с множественным кариозным поражением, а при низкой интенсивности кариеса была отмечена лишь тенденция к снижению показателя IgG. Кроме того, на интенсивность кариозного процесса оказывает влияние состояние противомикробной активности цельной крови.
В настоящее время накапливается всё больше данных о ключевой роли эпителиоцитов пародонта и Pix взаимосвязи как с факторами местного иммунитета, так и клеточного и гуморального иммунитета в целом.
Е.А. Земская, В.В. Хазанова уже в начале развития пародонтита установили факт снижения уровня slgA, достоверное повышение уровня IgG и IgA, поступающих из сыворотки и выполняющих компенсаторную функцию.
Установлена зависимость slgA от функции Т-системы иммунитета на основании того факта, что у тимэктомированных собак резко снижается продукция slgA, а при помощи избирательного активирования Т-лимфоцитов системы, осуществляемой повторными аппликациями препарата 2,4-динитрохлорбензола, создаётся модель заболевания пародонта у морских свинок и белых крыс.
Снижение общего числа Т-лимфоцитов при заболеваниях пародонта некоторые учёные связывают с недостаточностью дифференцировочного фактора тимуса в крови больных. Другие исследователи отмечают зависимость снижения относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов от тяжести развития процесса.
Следует отметить, что при заболеваниях пародонта «дефект» охватывает не только Т-лимфоциты, их количество и функциональную активность, но и В-лимфоциты. Выявлено достоверное увеличение Т- и В-лимфоцитов в поражённых тканях пародонта и их снижение в периферической крови больных пародонтитом. В ряде исследований отмечено повышение содержания Т- и В-лимфоцитов в микроциркуляторном русле.
По мере истощения супрессорной функции Т-лимфоцитов начинается бесконтрольная активация иммунного ответа на аутоантигены.
Разностороннее изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета при заболеваниях пародонта показало существенные нарушения иммунных процессов. При этом выявлены неоднозначные иммунные перестройки, характеризующиеся волнообразным течением с активацией иммунных реакций в зависимости от степени заболевания.
Участие системы иммунитета в развитии стоматологических заболеваний в период беременности представлено единичными сообщениями. Так, Т.С. O’Neil отметил депрессию ответа Т- клеток беременных женщин и предположил, что этот механизм мог быть причиной изменения реакции десны на зубную бляшку.
D.E. Lopatin et al. наблюдаемой во II триместре беременности иммуносупрессией объясняли отсутствие расширения реакции бласттрансформации на бактерии полости рта, связанные с развитием гингивита, что характерно для гингивита вне беременности.
JI.B. Гноевая выявила взаимосвязь характера течения патологического процесса в тканях пародонта с изменениями показателей иммунного статуса при беременности: наибольшая активность хелперных Т-клеток наблюдалась при гипертрофическом гингивите и тяжёлой степени катарального гингивита.
Имеющиеся данные об антиадгезионном действии факторов местного иммунитета на патогенные микроорганизмы и о влиянии этих факторов на формирование зубной и поддесневой бляшки наводят на мысль об изменениях в системе местного иммунитета, как механизма развития стоматологических заболеваний в период беременности.
Так, Л.Д, Романовская отметила, что на фоне развивающегося вторичного физиологического иммунодефицита значительно повышается роль местных раздражающих факторов в развитии патологического процесса в пародонте.
Ю.Г. Романова изучая факторы естественной защиты ротовой полости, установила, что уже в I триместре беременности наблюдается активизация факторов клеточного иммунитета и снижение фактора неспецифической защиты – лизоцима. Такое явление автор называет состоянием «настороженности» естественных защитных сил ротовой полости.
В свете всего вышесказанного в литературе последних лет дискутируется вопрос о том, что приводит к развитию стоматологических заболеваний в период беременности – перестройка гормонального статуса, влекущая за собой изменения в системном иммунитете или наличие микробов, вызывающих снижение естественной резистентности организма. Вот почему изучение ХГ – главного специфического гормона беременности, показателей местного иммунитета полости рта параллельно с общим иммунным статусом представляет значительный интерес, является совершенно новым и перспективным направлением в терапевтической стоматологии, позволяющим глубже внедриться в этиопатогенез заболеваний пародонта и твёрдых тканей зуба в период беременности.