Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ИНТОКСИКАЦИЙ БЫТОВЫМ И СЕРОСОДЕРЖАЩИМ ПРИРОДНЫМ ГАЗОМ

Калинина Е. Ю., Ягмуров О. Д., Сетко Н. П.,

2. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ БЫТОВЫМ ГАЗОМ И ЕГО КОМПОНЕНТАМИ

Отравлению компонентами бытового (природного) и сжиженного газа часто подвергаются люди во сне, либо находящиеся в состоянии алкогольного опьянения или отравление может быть спровоцировано в криминальных целях (Мансурова Р.Г., Башарова Р.В., Пакина О.В., 2011). Кроме того, более чем в 70% случаев отравления бытовым газом и его компонентами обусловлено преднамеренным его вдыханием с суицидальной целью или для достижения наркотического опьянения (Крутикова Ю.А., Круподерова О.Г., Стрельникова Е.С., 2007). Особое распространение в настоящее время, как на территории Российской Федерации, так и в других странах приобрела наркомания и токсикомания ингаляционным способом (Киричек А.В. с соавт., 2009; Кошак К.В., Шахворостова Т.С., Немхин В.В., 2011). Это, в свою очередь, привело к увеличению количества отравлений и смертельных случаев, связанных с вдыханием компонентов бытового газа (Стрельникова, 2001; Doring G. at al., 2002; Ford J.B. et al., 2014; Johnston L.D. et al., 2015). Особую тревогу вызывает факт увеличения доли случаев отравления компонентами бытового сжиженного газа с целью достижения наркотического опьянения среди детей и подростков (Зиганшин И.А., Стрельников Е.С., 2011; Крутикова Ю.А., О.Г. Круподерова; Е.С.Стрельникова, 2001; Doring G. at al., 2002; Ford J.B. et al., 2014; Johnston L.D. et al., 2015). До последнего времени вдыхание сжиженного бытового газа считалось прерогативой тюремного населения (Godani М. et al., 2015). Тем не менее, в последние десятилетия среди подростков стало популярным такой вид токсикомании как «сниффинг», предполагающий вдыхание газа из зажигалок, газовых баллончиков для заправки зажигалок, содержащих бутан, или пропан-бутановую смесь (Doring G. at al., 2002; Ford J.B. et al., 2014; Johnston L.D. et al., 2015). Согласно данным European Monitoring Centre for Drug and Drug Addition (2011) в 15 из 36 стран мира установлено увеличение доли лиц вдыхающих компоненты бытового газа. Установлено, что среди погибших в 44% случаях это были подростки в возрасте 13-14лет, в 43,9% – подростки в возрасте 15-16 лет, в 8,1% случаях – лица старше 18 лет и в 4% случаях – 17-18летние погибшие.

Типичный портрет пострадавшего от воздействия бытовым газом является лицо мужского пола в возрасте до 18 лет (Стрельникова Е.С., Правая М.А., 2011; Крутикова Ю.А., Круподерова О.Г., Стрельникова Е.С.; 2011; Rohrig T.P., 1997; Novosel I. et al. 2011) (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных с отравлениями бытовым газом
в зависимости от пола

При выяснении обстоятельств происшедшего было установлено, что в 41,96% случаях отравление произошло при несчастном случае на производстве или в быту, в том числе в 1,79% случаях при попытке суицида, в 56,25% случаях – при вдыхании газа из баллончиков с целью достижения наркотического эффекта (рис.2).

Рис. 2. Распределение больных с отравлениями бытовым газом
в зависимости от обстоятельств отравления

По сезонам случаи отравлений бытовым газом распределились следующим образом: весна – 20 случаев (17,85%), лето – 28 случаев (25%), осень – 37 случаев (33,04%), зима – 27 случаев (24,11%) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пострадавших в зависимости от времени года

При отравлении, связанном с обстоятельствами несчастного случая либо при попытке суицида, распределение пострадавших по возрастным группам выглядело следующим образом: до 10 лет – 4 случая (8,16%), 10-19 лет – 9 случаев (18,37%), 20-29 лет – 8 случаев (16,33%), 30-39 лет – 10 случаев (20,41%), 40-49 лет – 12 случаев (24,49%), 50-59 лет – 5 случаев (10,20%), 60-69 лет – 1 случай (2,04%) (рис. 4).

Рис. 4. Распределение пациентов с отравлениями бытовым газом
при несчастном случае либо при попытке суицида в зависимости от возраста

В случае вдыхания газа с целью достижения наркотического эффекта 4 случая (6,35%) отравления произошли в квартире, остальные 59 (93,65%) в подъездах, различного вида подсобных помещениях и на улице.

При этом абсолютное число отравлений произошло в вечернее и в ночное время с 19 до 5 часов. При данных обстоятельствах отравления по возрастным группам пострадавшие распределились следующим образом: до 10 лет – 1 случай (1,59%), 10-19 лет – 47 случаев (74,60%), 20-29 лет – 12 случаев (19,05%), 30-39 лет – 3 случая(4,76%) (рис. 5).

Рис. 5. Распределение пациентов с отравлениями бытовым газом
в случае вдыхания газа с целью достижения наркотического эффекта
в зависимости от возраста

Пострадавшие при вдыхании газа с целью получения наркотического эффекта чаще всего доставлялись для оказания медицинской помощи в лечебные учреждения в пятницу, субботу и воскресенье. Таким образом, распределение обращений за медицинской помощью по дням недели было следующим: понедельник – 5 случаев (7,94%), вторник – 7 случаев (11,11%), среда – 6 случаев (9,52%), четверг – 8 случаев (12,70%), пятница – 12 случаев (19,05%), суббота – 14 случаев (22,22%), воскресенье – 11 случаев (17,46%) (рис. 6).

Случаи отравления природным газом и его компонентами на производстве обычно возникают при появлении аварийных источников газовыделения. К ним относятся открытые газовые и газоконденсатные фонтаны, разрывы газопроводов и разрушение технологических аппаратов. Следует отметить, что современная технология добычи и переработки газов, а также используемые для технологического оборудования конструкционные материалы не позволяют обеспечить полную герметизацию технологических сред и предотвратить загрязнение воздуха рабочей зоны и атмосферы токсичными соединениями (Бейм А.М. и др., 1976).

Рис. 6. Распределение пострадавших при вдыхании газа
с целью получения наркотического эффекта,
доставлявшихся для оказания медицинской помощи, по дням недели

Необходимо признать, что проблема отравлений бытовым газом и его компонентами изучена недостаточно, а работы судебно-медицинских экспертов представляют собой отдельные случаи из практики (Wehner F., Benz D., Wehner H.D., 2002; Jansen G. et al., 2013; Kaori Kimura-Kataoka et al., 2015). В то же время установлено, что отравления бытовым газом и его компонентами в структуре всех отравлений занимает от 4% до 9% (Мансурова Р.Г., Башарова Р.В., Пакина О.В., 2011).

В настоящее время в судебно-медицинской практике при воздействии бытового газа и его компонентов по результатам судебно-химического исследования при составлении судебно-медицинского диагноза и кодирования причины смерти принято воздерживаться от терминов «Отравление» или «Токсическое воздействие», а использовать термин «Асфиксия вследствие недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе» и экспертом-химиком может быть дано заключение только о наличии в биоматериале веществ, имеющих сходство с алканами (пропаном, бутаном, изобутаном). В то же время в современной научной литературе имеется описание отдельных фактов, свидетельствующих о прямой токсичности компонентов бытового газа (Clark D.G.,Tinston D.J., 1982; Shepherd R.T., 1989; S.J. Kile et al., 2006; Kamijio Y., 2013; Godani M. с соавт., 2015). Эти исследования подтверждают перспективность и необходимость количественной оценки морфологических изменений в организме, а также применения методов математической статистики для повышения обоснованности и доказательного значения судебно-медицинских экспертиз (Коваленко В.Л., Ходасевич Л.С., 2000). Важно подчеркнуть, что в случаях смерти от отравления или подозрения на него, трупы умерших подвергаются обязательной судебно-медицинскому исследованию, целью которой является установление токсического вещества, поступившего в организм человека и доказательство его ведущего значения в танатогенезе (Пермяков А.В. с соавт., 2003). В случае смерти от вдыхания бытового газа и его компонентов возникают определенные трудности в проведении судебно-медицинской экспертизы в связи с отсутствием научно обоснованных методических рекомендаций по условиям хранения, забору биологического материала влияния этих факторов на остаточное содержания компонентов бытового газа в органах и тканях трупа, отсутствия диагностических морфологических, гистологических критериев, а также невозможности выяснения обстоятельств происшествия, анамнеза. В этом случае заподозрить смерть в результате воздействия бытового газа и его компонентов позволят только результаты осмотра места происшествия (Корухов Ю.Г., 1995; Капустин А.В., Исаев А.И., 2004). В дополнение, при определении причины смерти в большинстве случаев эксперт лишь обнаруживает травмирующий агент, не учитывая меру воздействия этого агента на организм человека, что вызывает сложности не только в отношении диагностики причины смерти, но и судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений, что актуально и при не смертельных отравлениях бытовым газом (Томиллин В.В., Соломатин Е.М., 2001). Р.В. Бережной и А.Ф. Рубцов (1986) считают, что степень выраженности отравления должна определяться концентрацией токсического вещества в крови, но в случае с компонентами бытового газа, которые не связываются с белками крови, данный принцип не может отразить истинную количественную меру степени тяжести отравления. Кроме того, компоненты бытового газа обладают летучестью. В связи с этим, стоит предположить, что определение компонентов бытового газа наряду с кровью в моче, внутренних органах делает диагностику отравления более объективной.

В последнее время в судебно-медицинской практике широкое распространение получило использование гистохимических методик (Бабаханян Р.В., Клечиков В.З., 1994; Автандилов Г.Г., 2000; Пиголкин Ю.И., 2001). Функциональные и метаболические изменения тканей практически всегда предшествуют видимым морфологическим проявлениям, поэтому учет тканевых ферментов может быть использован в качестве объективного критерия судебно-медицинской диагностики отравлений (Husain M., Zaidi S., 1977; Геллер Л.И., 1960; Голикова С.Н., Бережной Р.В. и Рубцов А.Ф., 1986; Титунов Л.А., 1987; Клечиков B.З. с соавт., 1989; Андреев Н.В. и др., 1991; Крюков В.Н. с соавт., 199; Бабаханян Р.В., Клечиков В.З., 1994; Дунаев П.В. с соавт., 1996). При проведении морфофункциональных исследований легких, печени, почек и поджелудочной железы с использованием методов количественной гистохимии было установлено, что вне зависимости oт вида токсиканта развивается поражение сосудистого русла всех органов, которое носит фазовый характер и проявляется повышением проницаемости стенок сосудов, сопровождающейся реакцией клеток эндотелия (Дунаев П.В. с соавт., 1996). После кратковременного спазма кровеносных сосудов обоих кругов кровообращения, развивается парез сосудов и изменения по типу сладж-синдрома. Происходит набухание клеток эндотелия и плазматическое пропитывание стенок сосудов, отмечается периваскулярный отек. При острых отравлениях выявляется также усиление пролиферации в клубочковом аппарате почек, в подслизистом слое бронхов и вокруг артерий в поджелудочной железе (Husain M., Zaidi S., 1977). При этом, в почках в последующем формируются очаги склероза. Вместе с перечисленными морфологическими изменениями в органах, авторы отмечают и признаки выраженных метаболических сдвигов. Они касаются процессов знергообеспечения, внутриклеточного гидролиза, трансмембранной проницаемости на уровне гистогематических барьеров. Обнаружены признаки включения в систему энергообмена анаэробного гликолиза, что проявляется снижением активности сукцинатдегидрогеназы с одновременным повышением активности лактатдегидрогеназы. Отмечено угнетение интенсивности аэробного гликолиза в ткани печени (Геллер Л.И., 1960).

По данным проведенных морфофункциональных исследований печени, легких, почек при токсическом повреждении бронхолегочной системы различными токсическими агентами изменения на органном уровне носят комплексный характер. Это выражается в нарушениях бронховаскулярного и аэрогематического барьеров, изменений в микроциркуляторном русле, развитии эмфиземы, хронического бронхита, реактивного гепатита с признаками фиброза стромы и появлением иммунокомпетентных клеток в строме и паренхиме; поражении почек по типу тубулоиинтерстициального нефрита с вовлечением клубочкового аппарата (Бабаханян Р.В., Клечиков В.3., 1994).

Мембранно-токсический эффект при воздействии химических веществ, нарушения гемодинамики и проницаемости микроциркуляторного русла, дезорганизации метаболизма с последующими структурными сдвигами лежат в основе нарушения жизненно важных функций при отравлениях бытовым и природным газом. В зависимости от селективности действия и специфики токсического вещества обычно преобладают нарушения в тех или иных органах, которые авторы характеризуют в виде основных ведущих клинических и танатогенетических синдромов: гипоксического или асфиктического; сосудистого (шок, коллапс, гипотензия); аллергического, коматозного, гепатаргического, нефротоксического, гепаторенального. И хотя морфологическое исследование должно быть для судебно-медицинского эксперта основным при решении вопроса о необходимости проведения дополнительных исследований и в качестве источника доказательства смертельного отравления, сами по себе морфологические изменения внутренних органов еще не могут быть доказательством специфичности данного яда, возможно, они являются следствием каких-либо других заболеваний.

Наряду с обычной описательной методикой исследования внутренних органов необходимо применять и описанные выше морфометрические исследования, направленные на изучение изменения активности ферментных систем, что давало бы возможность локализовать ранние структурно-метаболические повреждения (Крюков В.Н. с соавт., 1991). При этом вне зависимости от вида действующего химического агента обязательному исследованию должны подвергаться основные органы детоксикации и выведения – легкие, почки, печень и органы, участвующие в развитии вторичных реакций, практически всегда это поджелудочная железа и надпочечники (Тиунов Л.А., 1985).

В связи с этим, диагностика отравления бытовым газом и его компонентами должна подразумевать обязательное проведение комплексных исследований, включающих судебно-химический анализ для обнаружения самого токсического агента и комплексное морфофункциональное исследование, а также критерии позволяющие интерпретировать полученные результаты (Автандилов Г.Г., 2000; Морозов Ю.Е., 2002). Однако, при судебно-медицинском исследовании отравлений эксперт сталкивается с большими трудностями не только при посмертном установлении диагноза, но и при определении степени тяжести телесных повреждений у живых пострадавших.

В настоящее время, по мнению большинства экспертов, компоненты бытового газа (пропан и бутан) являются инертными газами, не вступающими в какие-либо биохимические реакции с органами и тканями человека. Метаболизм бутана происходит в микросомах печени, связываясь с цитохромом Р-450 с получением 2-бутанола в качестве основного метаболита, который может выводиться, во-первых, через легкие с выдыхаемым воздухом, во-вторых, конъюгироваться с глюкуроновой кислотой или окисляться до метилэтилкетона (Clayton G.D., Clayton F.E. 1981-1982; Tsukamoto S. et al., 1985; Snyder R 1987). Становиться очевидным, что при поступлении в больших количествах бутана происходит усиленный метаболизм кетонов, которые способны накапливаться в организме и вызывать соответствующие изменения в организме. В связи с этим стоит предположить, что содержание в организме кетоновых тел и выраженность клинических проявлений от их воздействия может служить косвенным признаком степени отравления бутаном.

Ведущими причинами смерти при острых отравлениях бытовым газом (бутаном, пропаном) являются аритмия, гипоксия или аноксия, угнетение дыхания и блуждающего нерва (Wehner F., Benz D., Wehner H.D., 2002; Jansen G. et al., 2013; Kaori Kimura-Kataoka et al., 2015). В процессе ингаляций бытового газа из-за возникающих галлюцинаций, происходит выброс адреналина, который обладает сосудосуживающим эффектом, провоцируя гипоксию миокарда (Shepherd R.T., 1989) и чем выше уровень адреналина в крови, тем больше вероятность срабатывания аритмии.

При отравлении бытовом газом, в частности бутаном, у погибших отмечается отложения липофусцина, что является признаком токсического поражения миокарда, которое наблюдается при воздействии и других химических веществ.

Вдыхания бутана, по наблюдениям O.H.Cincinnati (2012), может приводить к развитию гемодинамических нарушений, таким как снижение сердечного выброса, давления в левом желудочке сердца, ударного объема крови, сократительной способности миокарда и тонуса аорты.

Другим важным патогенетическим механизмом в развитии нарушений ритма сердца, угнетения дыхания играет тот факт, что при ингаляции бытового газа, вследствие изменения парциального давления происходит резкое охлаждение вдыхаемого газа и дыхательных путей, что рефлекторно ведет к угнетению парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (Аdgey A.A. et al., 1995; Saukko P., Knight B. 2004). При вдыхании бытового газа возникают дистрофические, атрофические, гиперпластические изменения слизистой оболочки дыхательных путей, сопровождающееся воспалительными процессами.

Механизм развития аноксии у погибших от употребления компонентов бытового газа обычно заключается в уменьшение кислорода во вдыхаемом воздухе, в результате потери возможности снять пакет с головы токсикомана из-за нарушения сознания (Kaori Kimura-Kataoka et al., 2015). При вдыхании бытового газа без использования пакетов также отмечается развитие острой гипоксической гипоксии из-за снижения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (Кошак К.В., Шахворостова Т.С.. Немхин В.В., 2010;). Данный факт подтверждается и морфологическими исследованиями I.Novovsel с соавт. (2011), которые установили признаки острой и хронической гипоксии миокарда в отсутствии атеросклеротического заболевания сердца.

Предельные углеводороды вызывают сильнейший наркотический эффект (Лазарев Н.В., Левина Э.Н., 1976; Ванин А.Н., 2001). По данным Оренбургского наркологического диспансера 86,21% пациентов из общего количества использовали смесь из баллончиков для получения наркотического эффекта на протяжении 2-4 лет, 13,79% пациента применяли смесь дважды и трижды на протяжении 1 года. В поле зрения амбулаторного звена все пациенты попадали после первичного стационарного лечения по поводу отравления бытовым газом. В 100% случаев это были подростки и молодые люди от 10 до 19 лет. Большинство из них 68,96% – лица мужского пола.

Данное свойство связано с тем, что компоненты бытового газа являются неполярными гидрофобными липофильными соединениями, легко проникающими через гематоэнцефалический барьер, пик концентрации которых в головном мозге после ингаляции наступает в пределах 1-3 минут, а бутан и пропан оказывают прямое токсическое действие на структуры головного мозга, что может сопровождаться развитием клонических судорог у таких пациентов [Balster R.L., 1998]. Доказано, что ингаляции летучей субстанции n-бутана для получения наркотического опьянения повышают риск развития внезапной смерти; при этом полагается, что диапазон концентраций между той, с помощью которой достигают эйфории и смертельной дозой очень узок (Adgey A.A. et al., 1995). В ряде случаев при отравлении бутаном обнаруживаются признаки острой энцефалопатии (Doring G. et al., 2002), сообщается о случае хронической церебральной атрофии (Bauman J.E., 1991), а также случае длительного гемипареза (Gray M., 1993). Дополнительно, проникновение через гематоэнцефалический барьер компонентов бытового газа могут оказывать влияние на дыхательный центр, расположенный в головном мозге, что в свою очередь может привести к угнетению дыхания вплоть до его остановки (Clark D.G.,Tinston D.J., 1982; Shepherd R.T., 1989; Kamijio Y., 2013). Воздействие бутана в 64% случаях провоцирует развитие эйфории, головокружения и головную боль (Garland E.L. Howard M.O.; 2010). Несмертельное острое отравление компонентами сжиженного бытового газа приводит к развитию атаксии, паркинсонизму, дистонии, обусловленное нарушением в функционирование базальных ганглий и мозжечка головного мозга, что выражается в двухсторонней гиперинтенсивности этих структур при МРТ-исследовании. Отмечается сходство отравлений бутано-пропановой смесью с угарным газом в плане клинического развития неврологических симптомов и аномалий структур головного мозга на МРТ-снимках и развитию серьезных повреждениях гипоталамуса и структур близких к нему.

Отмечается химическая инертность алканов, низкая тропность к белкам плазмы крови, быстрое накопление в организме и их выведение (Метью Дж.Элленхорн, 2003; Яблочкин В.Д., 2004; Киричек А.В., 2009). При отравлении бытовым сжиженным газом определяется накопление пропана и бутана в ткани головного мозга, легких и крови, причем в последних двух субстанциях, выявление углеводородов идентифицируется спорадично. Кроме того, выявлено накопление бутана и пропана в моче, содержимом желудка, сердце, печени, почек и жировой ткани. В остром эксперименте на мышах и крысах, которых в течение 4-х часов подвергали ингаляционному воздействию бутана, показано, что максимальное накопление бутана определяется в околопочечной жировой ткани (2086 частей на миллион), мозге (750 частей на миллион), селезенке (522 частей на миллион), печени (492 частей на миллион), и почках (441 частей на миллион). У мышей, подверженных 2 часовому воздействию паров бутана, концентрация газа в ткани мозга составила 779 частей на миллион. Распределение и концентрация в органах и тканях компонентов бытового газа зависит от времени, прошедшим с момента вдыхания бытового газа до момента смерти, а также от условий хранения объектов в морозильной камере холодильника и гнилостных процессов в трупном материале.

Отсутствие компонентов бытового газа в стекловидном теле и в моче в следовых количествах может служить признаком быстрой смерти вдыхавших газ.

Бутан при прямом контакте может вызывать ожоги или обморожения в глазах, коже или слизистых оболочках (Bingham E. Cohrssen B. Powell C.H., 2001). Дополнительно, рассматривая местное действие этого вещества, следует отметить, что у рабочих бутанового цеха, в котором наряду с бутаном в воздухе были бутены, развивались конъюнктивиты, снижалась чувствительность роговицы. Установлено, что при систематическом попадании на кожу бутан вызывает дерматиты и профессиональные экземы (Боев В.М., Сетко Н.П., 1990).

Установлено, что низкие концентрации n-бутана не приводят к нарушениям состояния здоровья у людей (Cairney S. et al., 2002). В то же время имеются сообщения о неврологических изменениях при хроническом действии n-бутана (Bass M., 1970).

Клинические эффекты при ингаляции бутана включают снижение функциональной активности центральной нервной системы, аритмию, тошноту и рвоту, головную боль, боль в животе, атаксию, мышечную слабость, фотофобию, галлюцинации, диплопию, инсомнию, утомление, депрессию (Clark D.G.,Tinston D.J., 1982; Nishi K. Et al., 1985; Willianas D., 1988; Flanagan R. Et al., 1990; Roberts M.J., 1990; Rohrig T., 1997; Bingham E. Cohrssen B. Powell C.H., 2001; Doring G. et al., 2002; Garland E.L. Howard M.O., 2010; Kamijio Y., 2013).

Установлено, что пропан обладает анестезирующим действием, не раздражает слизистые глаз, носоглотки. Прямое воздействие на кожу и слизистые может вызывать повреждения, напоминающие ожоги или обморожения (Bingham E. et al., 2001). Считается, что высокие концентрации пропана в воздухе, приводящие к развитию гипоксии у человека, обусловливают риск потери сознания и смерти (Adgey A.A. et al., 1995; IPSS.., 2006). При отравлениях пропаном в крови, моче, спинномозговой жидкости обнаруживается не только пропан, но и пропен. Имеются сообщения о воздействии пропана при утечке из резервуара, приводящие к болям по типу колик, нарушениям ориентации, возбуждению, сужению зрачков, выраженной саливации. Впоследствии у пострадавшего развилась ретроградная амнезия.

Концентрация бутана, введенная в организм экспериментальных мышей, одинаково интенсивно влияет на рост образования микроядер клеток костного мозга, количество которых снижалось на 4-й день во всех экспериментальных группах после введения бутана (Gulf Oil Corp.; Summary of in vitro and in vivo Genotoxicity Studies with Butadiene Feedstock (03/1984); EPA Document No. 88-8400616; OTS0509705). Другое экспериментальное исследование на лабораторных крысах Фишер, которых подвергали воздействию смеси бутана и пентана в течение 6 часов, 12 часов, 5 дней, 7 дней в дозе 1000 и 4500 частей на миллион. Наблюдения показали, что от 1 до 3 дней у экспериментальных животных наблюдалась атаксия, вялость, отек век. На 3-й и 4-й неделе после воздействия смеси бутана и пропана у животных обоих полов отмечалось снижение массы тела по сравнению с контрольной группой, причем, если у самок масса тела продолжала снижаться в течение всего периода наблюдения, то у самцов к концу 11 недели наблюдения отмечалось восстановление массы тела. Доза воздействия бутано-пропановой смеси не влияла на динамику изменения массы тела экспериментальных животных. Кроме того, как у крыс контрольной, так и опытных групп динамика изменения веса внутренних органов, в частности, почек и печени практически не отличается (IIT Research Institute; Thirteen-Week Inhalation Toxicity Study of C4/C5 Hydrocarbon Blends in Rats; EPA Document No. FYI-AX-0385-0332; OTS00000332-1). В условиях эксперимента при ингаляционном воздействии смеси пропан и бутан в равных частях в концентрации 50% (по объему) по 30мин. в течение 30дней, 30% по 1ч. в течение 60дней и по 1ч. 5% в течение 120 дней только 50%-ная смесь вызывает незначительную гипохромную анемию у экспериментальных животных.

Одним из основных компонентов природного газа считается метан, до 90% удельный вес которого достигает в несжиженном и 1-2% в сжиженном природном газе. Метан не относится к числу высокотоксичных соединений и его 30% примесь в воздухе вызывает лишь некоторые признаки нарушения общего состояния организма и головную боль (Бурназян А.И., 1967). Метан липофобное вещество, не накапливается в организме человека. Кроме того, метан в значительных количествах образуется в организме человека, при гниении органических веществ в условиях ограниченного доступа воздуха (Соколов Н.Л., 1972). Брагинской Л.Л. (1960) выявлено двухфазное действие метана на центральную нервную систему, проявляющееся тем, что после первоначального возбуждения наступает торможение. Вдыхание смеси метана и атмосферного воздуха (1:1) в течение 20-40 мин. не приводит к гибели крыс, при этом у экспериментальных животных наблюдалось лишь повышение рН крови и снижение насыщения артериальной крови кислородом с 91,6 до 65,2%. Для мышей при 2-часовой экспозиции летальная концентрация ЛК50 составляет 326,0 мг/м3, т.е. 50 %. Метан в высоких концентрациях, но при нормальном содержании кислорода, ослабляет токсическое действие угарного газа на организм.

Накопление метана в воздухе до 25-30%, соответствующе снижению содержания кислорода с 21 до 15-16%, сопровождается отчетливым признакам кислородного голодания, при этом наблюдается учащение пульса, увеличение объема дыхания, ослабление внимания, нарушение координации движений. При концентрации в атмосфере природного газа 80-90% уже после 5-6 вдохов у человека наступает потеря сознания с исчезновением всех рефлексов.

Внезапные выбросы метана в угольных шахтах приводят к развитию острого кислородного голодания. При такого рода авариях рабочие подвергаются воздействию природного газа, а также других неблагоприятных факторов (послегазовой ударной волны, высокой температуры, шахтной пыли, нехватки кислорода и др.), при этом сразу после выброса содержание алканов в окружающей атмосфере может достичь 90-100% (по объему), вследствие чего содержание кислорода падает до 0-2% (Сетко Н.П., 1989; 1990).

Острые отравления метаном характеризуются жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, общую слабость, боли в области сердца. При легкой гипоксии, не сопровождающейся потерей сознания (или с кратковременной потерей), выявляются симптомы функциональных расстройств нервной системы по типу неврастении (80% случаев), истерии (11%), реактивного психоза (2,4%) (Warenycia M.W. et al., 1989; 1990). При гипоксии средней и тяжелой степени, когда потеря сознания продолжается от нескольких часов до суток и более, наблюдаются кровоизлияния в склеры глаз, симптомы органического поражения нервной системы с функциональной недостаточностью черепно-мозговых нервов, анизорефлексией, ослаблением или исчезновением брюшных рефлексов, снижением или повышением тонуса мышц, появлением патологических рефлексов (Камнев В.М., 1963; Bhambhani Y., Singh M., 1991). Вследствие развития гипоксии миокарда отмечаются признаки выраженного ослабления сердечной деятельности: глухие тоны сердца, тахикардия, гипотония, наблюдаются признаки гипоксии на ЭКГ (Krekel K., 1964). Большую опасность представляют тяжелые поражения нервной системы, обусловленные затяжным течением гипоксической комы, нарушением окислительно-восстановительных процессов (Сарин М.И., 1966).

Определение времени, прошедшее от момента отравления до момента поступления в стационар пострадавших при отравлении удается не всегда. В большинстве случаев предположительно от начала воздействия газа до поступления в стационар проходит не более 2 часов. Данные сведения могут быть выяснены анамнестически со слов самого больного, но наличие галлюцинаторных явлений не всегда дает такую возможность врачу приемного покоя или врачу скорой помощи.

Симптомокомплекс отравлений бытовым газом включает в себя группу неспецифических признаков: вялость (97,32%), адинамия (91,96%); симптомы, свидетельствующие о поражении нервной системы: головокружение (97,32%), галлюцинации (91,07%), головная боль (90,18%), бледности кожных покровов (88,39%), изменение звуковосприятия (87,5%), тошнота (83,93%), потеря сознания (16,07%), а так же признаки нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в виде сердцебиения (48,21%), болей в области сердца (37,5%), брадикардии (32,14%), явлений отека легких (16,96%), ощущений «тепла» в теле, повышения температуры (89%); признаки местнораздражающего действия газа: кашель – (67,86%), першение в горле (36,61%), резь в глазах (33,03%) (рис. 7).

При обращении за медицинской помощью у 37,5% пострадавших состояние оценивалось как удовлетворительное, у 43,75% поступивших с диагнозом отравление бытовым газом общее состояние оценивалось как средней тяжести. В тяжелом состоянии в лечебные учреждения с диагнозом отравления бытовым газом обычно поступают около 18,75% человек (рис. 8).

В анализах крови в 41,96% случаях при отравлении бытовым газом (41,96%) обнаружено снижение уровня гемоглобина, в 16 (14,29%) случаях в моче обнаруживались следы белка.

Рис. 7. Распределение характерных жалоб и симптомов у пострадавших
при отравлении бытовым газом

Рис. 8. Структура отравлений бытовым газом по степени тяжести
общего состояния при обращении за медицинской помощью

Длительность лечения в стационаре составляет обычно до 1 до 12 суток. В 54 случаях (48,21%) длительность лечения составляла от 1 до 3 суток, в 26 случаях (23,22%) – от 3 до 7 суток, в 16 случаях (14,29%) – от 7 до 12 суток, в 12 случаях (10,71%) – от 12 до 15 суток, в 4 случаях (3,57%) – более 15 суток (рис. 9).

Рис. 9. Распределение пострадавших с отравлениями бытовым газом
в зависимости от длительности лечения в стационаре

Следует отметить, что только в 3% случаях диагноз отравления бытовым газом установливается после проведения газохроматографического исследования крови с целью обнаружения компонентов бытового газа. В остальных случаях диагноз устанавливался на основании анамнестических данных.

Кроме данных наблюдений автором изучены амбулаторные карты 29 пациентов Оренбургского областного наркологического диспансера использующих газовую смесь из баллончиков для достижения наркотического эффекта.

При диспансерном осмотре пациентов, использующих газ для достижения наркотического опьянения отмечается ухудшение памяти, на ЭКГ – признаки кардиомиопатии в виде снижения вольтажа зубцов, тахикардия изменение интервала ST. В анализах крови определяется снижение уровня гемоглобина в среднем до 98 мг/л, появление следов белка в анализах мочи. Все пациенты относились к группе часто болеющих переносили простудные заболевания в течение года не менее 7-9 раз.

Судебно-медицинская экспертиза по поводу определения степени тяжести вреда. Причиненного здоровью человека в случаях несмертельных отравлений, в том числе и при отравлениях бытовым газом должна проводиться в соответствие с общей методикой судебно-медицинской оценки тяжести вреда, причиненного здоровью человека. В соответствие с действующим приказом № 186н Министерства здравоохранения и социального развития РФ при определении тяжести вреда здоровью следует ориентироваться на основные понятия и квалифицирующие признаки вреда здоровья: опасность для жизни и длительность расстройства здоровья. Как показал анализ, к признакам опасности для жизни при подобного рода отравлениях можно отнести явления отека легких у пострадавших, утрату сознания до комы, явления острой сердечной недостаточности, либо другого вида органной недостаточности. Оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при этом должна проводиться без учета оказания медицинской помощи и выполненных лечебных мероприятий. Длительность расстройства здоровья в абсолютном количестве случаев составляла до 12 дней и являлась кратковременной. В этих случаях вред здоровью должен был расцениваться как легкий. В сложных случаях при проведении таких экспертиз необходимо привлечение к их участию врачей-клиницистов (токсикологов).