Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ИСТИННАЯ IgG-ЗАВИСИМАЯ ПУЗЫРЧАТКА: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Махнева Н. В., Теплюк Н. П.,
Клиническое течение разных форм истинной IgG-зависимой пузырчатки
Согласно современной классификации по патогистологическим признакам (по уровню расположения внутриэпидермальных пузырей) различают группу вульгарной пузырчатки (в эту группу входит вульгарная пузырчатка и вегетирующая пузырчатка), где пузыри располагаются на уровне базального слоя, и группу листовидной пузырчатки (к этой группе относятся листовидная пузырчатка, эндемическая пузырчатка, эритематозная, или себорейная, пузырчатка), где пузыри располагаются на уровне зернистого слоя.
Каждая из выше указанных форм аутоиммунной пузырчатки имеет особенности клинического течения. Так, при вульгарной пузырчатке в 50-70% случаев заболевание начинается с поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. При этом патологический процесс, как правило, представлен вторичными морфологическими элементами в виде эрозий и геморрагических корок. При прогрессировании процесса эрозии становятся многочисленными и, сливаясь друг с другом, образуют обширные эрозивные поверхности с фестончатыми очертаниями. Прием пищи затруднен вследствие болезненности при глотании. Изо рта больных ощущается тяжелый гнилостный запах. Процесс может оставаться локализованным в течение нескольких месяцев или даже лет, напоминая картину гингивита или эрозивно-язвенного стоматита, с последующим вовлечением кожного покрова.
На коже первичный очаг представляет собой мелкий пузырь с тонкой и напряженной покрышкой, которая при увеличении пузыря в диаметре становится вялой (“симптом груши”); прозрачным содержимым, располагающийся на практически неизмененной коже. Пузыри быстро вскрываются, образуя обширные ярко-розовые эрозивные дефекты с «мокнущим» дном и обрывками эпителия по их периферии. Эрозии могут быть частично или полностью покрыты серовато-белым (фибринозным) налетом или рыхлыми серозно-геморрагическими корками. При отсутствии лечения высыпания становятся многочисленными, эрозии сливаясь друг с другом, приводят к тотальному поражению кожного покрова. Патологический процесс локализуется преимущественно на коже туловища, конечностей и волосистой части головы, реже – лица, естественных складок.
Вегетирующая пузырчатка характеризуется локализацией процесса на слизистых оболочках (преимущественно в местах перехода слизистых в кожу), коже в области естественных складок (подмышечных, паховых, под молочными железами) и вокруг естественных отверстий с постепенным распространением на кожу туловища и конечностей. В начале своего развития клиническая картина вегетирующей пузырчатки напоминает картину вульгарной пузырчатки. Заболевание часто начинается с поражения слизистой оболочки полости рта. Первичным элементом при вегетирующей пузырчатке, форма Ньюмана, является напряженный мелкий пузырь, который при увеличении в размерах становится с вялой покрышкой и серозным содержимым. Первичным морфологическим элементом кожи при форме Аллопо считается пустула. При вскрытии пузырей образуются сочные ярко-розовые эрозии, на поверхности которых образуются мягкие вегетации, выступающие над поверхностью кожи, покрытые серовато-белым налетом, серозным и/или гнойным отделяемым, корками.
При листовидной пузырчатке поражения локализуются преимущественно на коже верхней трети туловища, волосистой части головы и лица в виде эритематозных очагов неправильной формы с четкими границами, покрытых корками серозно-желтого цвета. Целостных пузырей обычно не обнаруживают, покрышка пузыря настолько тонкая, что быстро вскрывается с выделением серозного содержимого, которое засыхает, образуя локализованные или обширные участки корковых наслоений. Последние напоминают вид «слоеного теста» или «кукурузных хлопьев». Корки, наслаиваясь друг на друга, легко удаляются с образованием поверхностных эрозий, по периферии которых можно наблюдать формирование целостных тонкостенных пузырей. При отсутствии лечения происходит генерализация патологического процесса до состояния эксфолиативной эритродермии. Субъективно больных может беспокоить интенсивный зуд. Видимые слизистые оболочки при данной форме патологии, как правило, не вовлечены.
Эндемическая листовидная пузырчатка (fogo selvagem) имеет сходную клиническую картину с описанной выше классической формой листовидной пузырчатки. Однако имеются уникальные эпидемиологические особенности, такие как молодой возраст пациентов, наличие семейных случаев и высокая распространенность заболевания в странах Южной Америки, особенно в Бразилии.
Эритематозная (себорейная) пузырчатка чаще всего проявляется в виде отечной эритемы с резкими границами и/или бляшек на коже лица по типу «бабочки» и волосистой части головы с последующим распространением патологического процесса на кожу верхней трети туловища (грудная клетка, межлопаточная область) и верхних конечностей. Присутствие сухих белесоватых плотно сидящих за счет роговых «шипиков» чешуйками бляшек требует проведения дифференцировки этого заболевания с красной волчанкой. Поверхность некоторых бляшек может быть покрыта рыхлыми желтовато-коричневыми чешуйками и корками, удаление которых сопровождается образованием эрозивной поверхности. При отсутствии лечения на коже появляются пузыри с вялой покрышкой, которые быстро вскрываются, формируя эрозии с блестящим дном. Слизистые оболочки при данной форме заболевания вовлекаются крайне редко.
За последние годы в самостоятельные формы по механизму развитию (патогенетические формы) выявлены паранеопластическая пузырчатка, возникающая на фоне неоплазии и лекарственно-индуцированная пузырчатка, которая развивается после применения лекарственных препаратов.
Паранеопластическая пузырчатка протекает на фоне неоплазии, а также может возникать в течение или вскоре после химиотерапевтического лечения по поводу злокачественных новообразований. В общей структуре аутоиммунной пузырчатки ее сочетание с неопластическим процессом составляет 5-7%. В большинстве случаев паранеопластическая пузырчатка сочетается с лимфопролиферативными неоплазиями, тимомой, саркомой, карциномой и солидными раками различных локализаций. Предполагают, что за существование неоплазии и пузырчатки практически во всех случаях ответственны аномалии иммунорегуляции. Нарушение состояния иммунной системы организма при развитии неоплазий, и особенно гемопатий, может быть предрасполагающим фактором для возникновения данного буллезного дерматоза. Клетки лимфогенной опухоли могут самостоятельно секретировать аутоантитела к белкам межклеточной субстанции, определяя развитие заболевания.
Как правило, клиническая картина паранеопластической пузырчатки имеет сходство с клиникой вульгарной пузырчатки с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, но иногда наблюдаются необычные и причудливые поражения кожи, сопровождающиеся зудом и напоминающие картину многоформной экссудативной эритемы, буллезного пемфигоида или токсического эпидермального некролиза. Представлены описания случаев тяжелого язвенного стоматита, гингивита, эзофагита, трахеобронхита, конъюктивита и поражения половых органов.
Установлено, что аутоантитела больных паранеопластической пузырчаткой специфичны для антигенов многих видов эпителия. Они связываются не только с антигенами межклеточного пространства эпидермиса человека и мыши, пищевода кролики и обезьяны, как у больных вульгарной пузырчаткой, но и с антигенами покровного эпителия мочевого пузыря, тонкой и толстой кишки, верхних дыхательных путей и антигенами паренхиматозных тканей, в которых присутствуют десмосомы, таких как ткани печени, почек, гладкой и поперечнополосатой мускулатуры. Такое полиорганное поражение объясняет высокий процент смертности пациентов, страдающих данной формой патологии.
Лекарственно-индуцированная пузырчатка развивается после приема лекарственных препаратов, которые могут играть роль этиологического фактора, непосредственно приводящего к возникновению заболевания, либо провоцирующим фактором при генетической предрасположенности к развитию аутоиммунной патологии. В первом случае клинические признаки заболевания могут полностью исчезнуть после отмены лекарственного препарата, т.к. индуктор (медикамент), непосредственно воздействуя на молекулы адгезии и разрушая их, приводит к явлению акантолиза без воздействия антител, появление которых является лишь следствием повреждения тканей. Это биохимический путь развития пузырчатки.
В случае развития пузырчатки аутоиммунным путем клинические и иммунопатологические признаки заболевания сохраняются даже при отмене провоцирующего фактора. Это связано со способностью медикамента изменять молекулы поверхности кератиноцитов, что приводит к образованию измененных, денатурированных нео-антигенов, способствующих формированию аутоантител.
Чаще всего вину за возникновение пузырчатки инкриминируют препаратам, содержащим сульфгидрильные радикалы – тиоловые группы (например, каптоприл, Д-пеницилламин) и антибиотикам группы β-лактамов (например, пенициллин, ампициллин и цефалоспорины). Лекарственно-индуцированная пузырчатка может клинически протекать как вульгарная, себорейная или листовидная формы пузырчатки.