Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ИСТИННАЯ IgG-ЗАВИСИМАЯ ПУЗЫРЧАТКА: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Махнева Н. В., Теплюк Н. П.,

Базовая (основная) терапия при истинной IgG-зависимой пузырчатке

Основная терапия всех форм истинной IgG-зависимой пузырчатки заключается в назначении системных глюкокортикостероидов (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон, гидрокортизон). При этом комбинация или замена препаратов глюкокортикостероидного ряда производится с обязательным учетом преднизолонового эквивалента.

Условно различают три основных этапа в лечении пузырчатки.

I этап – назначение “ударной” суточной дозы системных глюкокортикостероидов – 80-100 мг/сут преднизолона per os, которую необходимо строго принимать только в утренние часы (до 11.00), что связано с особенностями циркадного ритма глюкокортикостероидов. При этом прием высоких доз системного глюкокортикостероида можно осуществить в два этапа и обязательно на сытый желудок – в 7.00-8.00 и 10.00-11.00

Длительность приема максимальной дозы системного глюкокортикостероида носит индивидуальный характер и может составлять 2-4 недели с одномоментным снижением дозы на 1/3 от первоначально назначенной. Критериями снижения максимально высокой дозы являются: отсутствие свежих буллезных элементов; эпителизация 2/3 очагов поражения с продолжением активной эпителизации сохраняющихся эрозий, в частности располагающихся на слизистой оболочке полости рта; отрицательный феномен Никольского и отсутствие акантолитических клеток.

II этап – медленное или ступенчатое снижение среднесуточной дозы (65-70 мг/сут) системного глюкокортикостероида до поддерживающей дозы (20 мг/сут), при которой стойко отсутствуют свежие буллезные высыпания. Продолжительность данного этапа может составлять от 9 недель до 4-6 месяцев.

III этап – длительное (пожизненное) амбулаторное лечение больного поддерживающими дозами системного глюкортикостероида. В течение последующих 2-3 лет дозу преднизолона «титруют» индивидуально до минимально поддерживающей дозы (10 мг/сут per os), которая будет обеспечивать длительную (в течение многих лет) клиническую ремиссию.

В случаях отсутствия положительной клинической динамики от проводимой терапии высокими дозами системного глюкокортикостероида на I этапе лечения дополнительно присоединяют пульс-терапию. Это позволяет в большинстве случаев получить быстрый, но достаточно длительный клинический эффект при отсутствии на практике серьезных осложнений. Препаратом выбора при проведении пульс-терапии считается внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 1,0 г. Однако для проведения пульс-терапии требуются реанимационные условия, при отсутствии которых можно воспользоваться другими способами «усиления» иммуносупрессивной терапии: суточную дозу преднизолона увеличивают на 1/3 от исходной, а в некоторых случаях и удваивают; половина суточной дозы преднизолона заменяется другим глюкокортикостероидом в эквивалентной дозе преднизолона; возможно присоединение к терапии стероидов пролонгированного действия (бетаметазон 2,0 мл или триамцинолон 40-80 мг внутримышечно один раз в 7-10 дней).

В настоящее время системные глюкокортикостероиды в лечении больных истинной IgG-зависимой пузырчаткой применяются в комбинации с другими иммуносупрессивными препаратами (циклоспорин, ритуксимаб), цитостатическими средствами (метотрексат, азатиоприн), иммуноглобулином нормальным человеческим, плазмаферезом, иммуносорбцией и др. Все эти препараты и методы эффективны при аутоиммунной пузырчатке только в качестве адъювантной терапии, действие которых может наступить спустя 4-8 недель от начала их применения. Назначать их следует при тяжелом и торпидном течении пузырчатки.

Азатиоприн, как правило, назначают в суточной дозе 100-150 мг per os в течение месяца с последующим снижением его дозы до полной отмены. Метотрексат вводят внутримышечно по 25 мг 1 раз в неделю курсами до достижения клинического положительного эффекта. Циклоспорин может быть использован в дозе, не превышающей 5 мг на 1 кг массы тела больного, с последующим снижением его дозы до поддерживающей (50 мг/сут per os), прием которой может быть длительным.

На фоне приема системного глюкокортикостероида продемонстрирована терапевтическая эффективность от ежедневного внутривенного введения в течение трех-пяти дней иммуноглобулина человеческого в дозе 2 г/кг массы тела. Однако широкое его внедрение в практику аутоиммунной пузырчатки требует дальнейшего углубленного изучения и научного обоснования.

Другой перспективный метод, способствующий быстрому положительному терапевтическому эффекту – иммуноадсорбция, при однократном проведении которой отмечается удаление специфических аутоантител на 75%. Высокая его эффективность продемонстрирована и при одновременном внутривенном капельном вливании ритуксимаба (анти-CD20 химерные антитела). Однако риск развития грозных осложнений, наблюдаемые при инфузии ритуксимаба, (инфекции, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, легочная эмболия, стойкие гипогаммаглобулинемия и нейтропения) вплоть до летального исхода (4%) требует взвешенного индивидуального подхода в его назначении для лечения больного, страдающего аутоиммунной пузырчаткой.