Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
1.4 Современные проблемы оказания специализированной медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с бесплодием
При оказании специализированной медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с бесплодием врачи акушеры-гинекологи сталкиваются с главной проблемой – низкой эффективностью лечения данной группы женщин, в том числе и низкой эффективностью применения методов вспомогательных репродуктивных технологий. Это связано не только с высоким уровнем общей и гинекологической заболеваемости у женщин позднего репродуктивного возраста, но также связано и непосредственно с возрастом женщины. Чем больше возраст, тем больше снижается количество и качество яйцеклеток, поэтому эффективность лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в данной возрастной группе низкая, а первородящие женщины данной группы относят к группе высокого риска по репродуктивным потерям [34,35].
Многочисленные отечественные и зарубежные исследователи обсуждают в своих работах критерии оценки функционального состояния яичников – овариального резерва [30, 31, 32, 34]. С возрастом наблюдается физиологическое снижение репродуктивных возможностей, поэтому необходима точная оценки репродуктивного потенциала пациенток при определении тактики и для прогнозирования положительного исхода лечения бесплодия. Для этого в большинстве работ для оценки состояния овариального резерва предлагается использовать биохимические маркеры, (уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и антимюллерова гормона (АМГ)), при этом многие авторы отмечают, что последний является наиболее достоверным показателем, а также ультразвуковые параметры – объем яичников и число антральных фолликулов в них. Выделяют нормальный, сниженный и крайне низкий овариальный резерв [31, 32]. Нормальный овариальный резерв, характеризуется регулярным менструальным циклом через 28-30 дней, уровнем ФСГ не более 10 МЕ/л, ингибина В не менее 40 пг/мл, АМГ не менее 1,0 нг/мл, объемом яичников не менее 5 см3, числом антральных фолликулов не менее 5 в каждом яичнике.
Существует значительная разница в эффективности лечения методом ВРТ в зависимости от овариального резерва женщин. Критическим является возраст 42 года с позиции возможности получения собственного ооцита. Так как, после 42 лет нормальный овариальный резерв встречался только у 20% женщин. Все женщины с крайне низким овариальным резервом и 50% – со сниженным овариальным резервом нуждаются в использовании ооцита донора, возраст 42 года следует считать критическим для получения собственных ооцитов в программе ВРТ [32].
Поиск предикторов результативности лечения бесплодия с помощью методов ВРТ у женщин позднего репродуктивного возраста является областью научного и практического интереса многих исследователей [31, 32, 35].
Основным предиктором результативности лечения бесплодия с применением ВРТ многие авторы называют возраст пациентки [32, 35]. Многофакторный анализ данных 144018 наблюдений, из регистра ВРТ Великобритании (HFEA), представленного в 2011 году, наглядно демонстрирует прогрессирующее снижение вероятности рождения живого ребенка в результате ЭКО у женщин старше 35 лет. При прогнозировании живорождения в когорте пациенток 18 – 35 лет показатель ОШ (95% ДИ) составляет 1, в интервале 35 – 37 лет – 0,77 (0,75–0,79), в 38 – 39 лет – 0,53 (0,51 – 0,55), в 40 – 42 года – 0,29 (0,28–0,30), в 43–44 года – 0,10 (0,09–0,12) [32, 33].
Другие исследователи в качестве предиктора положительного исхода ВРТ рассматривают репродуктивный анамнез, а именно наличие в анамнезе беременности и живорождения; длительность бесплодия, влияние которого проявляется независимо от возраста пациентки и параметры овариального резерва в качестве факторов, определяющих прогноз этапа имплантации эмбрионов и живорождения в результате индуцированной беременности [29, 30, 31].
Широко известна первичная стратификация риска неблагоприятного исхода ВРТ – математическая модель Темплтона, созданная в 1996 году на основе многофакторного анализа данных регистра ВРТ Великобритании. В данной модели расчет индивидуальной вероятности рождения ребенка в результате ВРТ используются данные о возрасте пациентки, длительности и форме бесплодия, наличии в анамнезе самопроизвольных или индуцированных беременностей, завершившихся или не завершившихся родами живым плодом (A. Templeton et al., 1996). Прогностическая мощность алгоритма Темплтона в настоящее время рекомендуется в качестве базиса для создания новых математических моделей результативности ЭКО и ПЭ, адаптированных к условиям конкретного региона.
Результаты российских исследований, показали, что значимыми прогностическими факторами при определении вероятности завершения программ ВРТ родами живым плодом являются гиперкоагуляционный синдром у пациентки на этапе прегравидарной подготовки (ОШ 0,481, 95% ДИ 0,244–0,950) и совпадение более двух локусов системы HLA в супружеской паре (ОШ 0,445, 95% ДИ 0,209–0,910), а также наличие латентного железодефицита является независимым управляемым предиктором отсутствия клинической беременности в программе ЭКО и ПЭ (ОШ 2,112, 95% ДИ 1,057 – 4,224) [9].
Крайне важным является вопрос о полноценности беременностей, наступивших у женщин в позднем репродуктивном возрасте и достигнутых с использованием методов вспомогательной репродукции. Актуальность этой проблемы основывается на имеющихся данных о неблагополучном течении спонтанной беременности, большом числе репродуктивных потерь, большем числе рождения детей с различными генетическими пороками у женщин позднего репродуктивного возраста [33, 35]. Немаловажным является и общее состояние здоровья женщин, когда, имея те или иные заболевания, женщина находится в группе риска по развитию анемии, гестозов и других осложнений течения беременности. Состояние здоровья рожденных детей у матерей старшего возраста также составляет проблему для анализа, проводимого неонатологами.
Течение первого триместра индуцированной беременности оказалось более неблагополучным по сравнению со спонтанной наступившей беременностью (неразвивающиеся беременности – 29%, угрожающий самопроизвольный выкидыш – 61%). Отмечалось значительное число нарушений гемостаза в виде гиперкоагуляции – 41%, тогда как у пациенток со спонтанно наступившей беременностью – у 5%. Этот факт можно объяснить тем, что сама по себе стимуляция функции яичников при проведении лечения бесплодия, а также интенсивное гормональное лечение, которому подвергались женщины с индуцированной беременностью, могли способствовать формированию ряда осложнений.
Проводя исследование «абортусов» при неразвивающихся беременностях, было выявлено, что кариотипы «абортусов» в 70% были патологическими и представлены различными формами анеуплоидий (трисомии 60,6%, полиплоидии 30,3%, моносомии 3,03%, мозаицизм 3,03%, изохромосома Х) [17].
Частота преждевременных родов при индуцированной беременности у женщин позднего репродуктивного возраста значительно выше по сравнению со спонтанной (14,3% и 5,5% соответственно). Это связано с тем, что все спонтанные беременности были одноплодными, а среди индуцированных были двойни. Закономерным явилось то, что 86% женщины с индуцированными беременностями были родоразрешены оперативно, путем планового кесарева сечения, тогда как 45% пациенток со спонтанными беременностями рожали через естественные родовые пути [17].
Беременность у женщин позднего репродуктивного возраста характеризуется значительным числом осложнений и репродуктивных потерь, хотя спектр и частота встречаемости осложнений, за исключением первого триместра, не различаются между индуцированными и спонтанно наступившими беременностями. Тем не менее, беременность у женщин позднего репродуктивного возраста следует отнести к группе высокого риска, женщина требует тщательного наблюдения, проведения необходимых лечебных мероприятий и генетического обследования, включая инвазивные методы. Репродуктивные потери у женщин позднего репродуктивного возраста при достижении беременности с использованием методов ВРТ составляют 30%, однако при донашивании беременности частота неонатальных осложнений и пороков развития рожденных детей не превышает популяционной нормы [17, 30, 35].
Таким образом, эффективность специализированной медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с бесплодием определяется исходным уровнем здоровья женщины и состоянием её овариального резерва. Частота наступления беременности у женщин позднего репродуктивного возраста с нормальным овариальным резервом достигает 29%, со сниженным овариальным резервом лишь 7% [17]. У пациенток с крайне низким овариальным резервом лечение бесплодия с использованием собственных ооцитов не эффективно, показано использование ооцитов донора с целью реализации репродуктивной функции.