Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
7.2.1. Речевые нарушения при инсульте и методика восстановления речи
Речь – комплексная функция головного мозга и является главным средством общения. Расстройства речи при инсульте возникают при поражении так называемых речевых зон мозга и проявляются, в основном, в виде афазий.
Афазия в современной терминологии – это системное нарушение уже сформировавшейся речи вследствие поражения головного мозга локального характера.
В первый период после инсульта у больного наблюдается тотальная афазия, он не говорит и не понимает обращённой к нему речи. В последующие дни на смену тотальной может прийти моторная афазия, когда человек узнаёт близких, понимает обращённую к нему речь, но сам не может говорить с окружающими. Позже при общении он начинает произносить отдельные звуки с яркой интонационной окраской – так он пытается выразить свои мысли и желания.
Другой вид афазии – сенсорная афазия. Здесь нарушено понимание обращённой речи. Причиной является органическое поражение центра, обеспечивающего звуковой анализ речи (центр Вернике). Больной не распознаёт звуковой и слоговой состав слов, вследствие чего не понимает их смысла. Это ограничивает контакт с пациентом и препятствует определению степени поражения функции речи.
Нарушения речи при инсульте могут быть смешанного характера – моторно-сенсорные. После инсульта встречаются также семантическая и амнестическая афазия.
При семантической афазии больному трудно даётся понимание сложных речевых оборотов. Понимание простых обращений и высказываний остаётся доступным.
При амнестической афазии страдает только название предметов. Повторная, диалогическая и спонтанная речь при этом виде афазии остаются сохранными. Причём это не связано с нарушением зрительной памяти. Причиной является трудность выбора нужного слова из существующего словарного запаса.
Восстановление речи после инсульта – одна из самых значимых задач, которую необходимо решить в ближайшее время. С данной категорией людей занимается логопед, а также логопед-афазиолог. Восстановление речи при афазии в первые три месяца после инсульта значительно повышают шансы на её восстановление. Существуют разработанные методики работы с афазиями.
Методическая программа восстановительной работы индивидуальна для каждого больного и зависит от особенностей расстройства его речи, личности, интересов, потребностей и др. Однако основные принципы в работе с больными афазией являются общими для всех:
- при любой форме нарушения речи надо заниматься с пациентом как можно раньше;
- работу надо начинать с преодоления расстройств понимания обращённой к пациенту речи, а если эта сторона сохранена, то с восстановления смысловой структуры речи, нарушение которой имеется практически при всех видах афазии;
- работу с пациентом следует проводить над всеми сторонами речи, учитывает специфику нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии;
- необходимо включить в восстановительный период чтение и письмо или работу над их восстановлением, если они так же грубо нарушены, как и речь;
- следует подключить к восстановительной работе всех, кто окружает больного: родственников, знакомых, соседей, медперсонал, предварительно их проконсультировав.
(А.Р. Лурия, 1969; М. Критили, 1974; Г.В. Морозов, 1987; Л.С. Цветкова, 2000, 2001; Л.С. Волкова, С.Н. Шаховская, 2002).
Занятия проводятся не реже трёх раз в неделю, а лучше ежедневно на протяжении нескольких месяцев. Работа проводится в двух режимах: со специалистом-логопедом и самостоятельно. Если логопедом не была оказана помощь в первые недели, речевые нарушения приобретают стойкий характер, и в этом случае над её восстановлением должен работать логопед-афазиолог.
Занятия в домашних условиях проводятся по разрешению логопеда и с его инструктажем. Здесь важно не навредить излишней речевой нагрузкой или непосильными упражнениями. Необходим поддерживать оптимизм пациента регламентируется следующим образом:
- работу по восстановлению речи следует чередовать с двигательными упражнениями, желательно под музыку;
- длительность рабочего времени определяется по самочувствию пациента;
- характер труда должен исключать возможности травм;
- рабочее место должно быть удобным, хорошо освещённым;
- пациент должен быть заинтересован в результатах своего труда.
Особое внимание следует уделить диагнозу пациента с речевыми нарушениями. На основании результатов тщательного нейропсихологического обследования, выносится диагноз с указаниями:
- какова форма речевого расстройства – афазия, вид афазии, дизартрия, её вид и др.;
- какие высшие и психические функции нарушены – память, внимание, восприятие, мышление и др.;
- каковы особенности эмоциональной сферы;
- какова мозговая локализация очага поражения;
- преобладающий тип восстановления по каждой из нарушенных функций.
Соответственно этим данным нейропсихолог совместно с логопедом составляет программу реабилитации и обучения. Далее идёт контроль и коррекция программы. Речевую функцию восстанавливает логопед-педагог по речи. Роль родственников и других помощников состоит в осознанном, аккуратном выполнении указанной программы логопедом. Они помогают пациенту готовить задания, стимулируют и активизируют речевую деятельность, организуют речевой режим (Т.Г. Визель, 1998; Е.А. Фролова, 2005; И.С. Зайцев, 2006).
Основные усилия при восстановлении речевой функции у безречевых пациентов – при афазии – направлено на расторможение речи. Это проводится на основе былых речевых стереотипов, на получение хоть каких-нибудь звуков и слов. Для расторможения речи подбирается материал, который имеет большое значение по смысловому и эмоциональному содержанию. Берут простые речевые образы, которые легко оживают в памяти и приводят в движение язык как бы автоматически. Это может быть счёт до десяти, дни недели, месяцы и т.п.
Расторможению речи способствуют автоматизированные речевые ряды, эмоциональные слова, обиходные выражения, восклицания. Иногда такие выражения «открывают путь» для других слов, и речь начинает восстанавливаться. Сначала пациент повторяет слова вместе с обучающим, затем повторяет за ним, и далее уже говорит самостоятельно.
Хорошим средством будут пословицы и поговорки, где необходимо договорить слова. Например: «Не имей сто рублей, а имей сто …», «Что посеешь, то и …» и др.
Расторможению речи способствует пение хорошо знакомых песен со словами. Здесь необходимо учитывать возраст пациента или использовать заученные с детства или юности песни. Аналогично этому можно читать знакомые стихи, прозу и др.
Хорошие результаты приносят также беседы с пациентом, особенно на интересующие его темы – лечение, семья, досуг, увлечение и др.
В целях расторможения речи применяются также приёмы звукоподражания – крики животных, птиц, шум ветра, капли дождя и др. Хорошо, если они записаны на магнитную ленту и, услышав, пациент повторяет их.
Хорошим подспорьем будут также слова, часто встречающиеся при общении и приветствии: «Спасибо», «Здравствуйте», «Хорошо», «Будь здоров!» и т.д., а также произнесение междометий, восклицаний «Ой!», «Ах!», «Фу ты!» и др.
Важно, чтобы пациент произносил эти слова от себя, а не повторял их за кем-то. Для этого необходимо создать определённую ситуацию. Можно обыграть её в виде сюжета, картинки.
Часто для расторможения речи использую жесты, жестикуляцию: машут рукой при прощании, зовут к себе при соответствующем движении руки, отвечают отрицанием при поворотах головы и др.
Используются также пиктограммы – рисовальные знаки, с помощью которых безречевой пациент может общаться или сам нарисовать что хочет. Это могут быть рисунки простого содержания: стакан с водой, любой фрукт, столовые приборы, принадлежности для умывания, одежда и многое другое. Выбирая пиктограммы одну за другой, пациент может таким образом высказать целое предложение. Эта методика может повлиять на возможности говорить соответствующие слова пациентом.
Хороший эффект можно получить при включении не одного, а сразу двух, трёх каналов восприятия: зрительного, слухового и двигательного.
Для каждого больного индивидуально подбираются средства расторможения речи. Необходим контроль речевой нагрузки, а также гигиенические условия шумовых нагрузок: телепередачи, радио, бытовой шум.
Расторможение речи может приносить не всем пациентам положительные результаты. В этих случаях применяются другие методы, а именно – способы вызова звука. Одни пациенты сначала произносят отдельные звуки, а затем слова, другие – наоборот: сначала слово, а затем выделяют в нём первый звук для освоения артикуляции этого звука.
Закрепление звуков производится путём введения их в слоги и слова. Слова с отрабатыванием звуков должны быть простыми, короткими, затем их структура может постепенно усложняться.
Когда у пациента появляются первые слова, пригодные для общения, не следует добиваться сразу же чистоты их произнесения. Необходимо побуждать больного, чтобы он пользовался теми словами, которые есть, говорил бы их, как получится. В противном случае возможен отказ от речи.
Одновременно с растормаживанием речи и стимулированием пациента говорить «как получится», а также с восстановлением понимания речи необходимо проводить специальную работу по закреплению способности сознательно и произвольно произносить звуки речи и слова. Для этого существует целый рад специальных упражнений. Отрабатываемые звуки речи представлены в самых разных сочетаниях с другими звуками в разных словах и фразах. Тексты составлены таким образом, чтобы не только служить целям закрепления звукопроизношения, но и способствовать восстановлению речевой функции в целом (Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).
Восстановление понимания речи. Нередко с нарушением способности говорить при афазии часто теряется способность понимать слова, речь. В таких случаях необходимо вновь совместить слово и обозначаемый им предмет, вернуть больному способность понимать речь. Работа начинается не с отдельных звуков, а со слов. В момент рассматривания пациентом предмета и написанного слова, обучающий несколько раз произносит это слово вслух. Отрабатываемый звук произносится с утрированием звучания и артикуляции.
Научившись различать звуки, больные, как правило, начинают понимать те слова, которые раньше не понимали. Кроме того, слово совмещается с предметом. Так, восстановление фонематического слуха обеспечивает основу для восстановления понимания речи в целом (Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, 1982; В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, 1997; Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).
Можно заключить, что восстановительное обучение различных видов афазий необходимо рассматривать с научной точки зрения, разработать конкретную методику и задачи, учитывая все стороны этого сложного процесса реабилитации.