Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
АВТОМАТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЬГОТНЫХ ЛЕКАРСТВ
Кошкаров А. А., Рубцова И. Т., Семенов А. Б., Халафян А. А.,
2.3.1. Построение игровой модели МЭК
Медико-экономический контроль (МЭК) обоснованности назначения лекарственных средств (ЛС) осуществлял Краснодарский филиал открытого акционерного общества «Страховая медицинская организация «Сибирь» (с 2014 г. общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» Краснодарский филиал «Сибирь»). Страховой медицинской организаций (СМО) за определенный период было подвергнуто МЭК 204 лечебно-профилактических учреждения (ЛПУ) Краснодарского края и выявлено 2 745 нарушений при назначении и выписки рецептов льготной категории граждан [46]. Перечень нарушений (критериев) МЭК рассмотрен в параграфе 1.2.
Нарушения при назначении и выписки рецептов являются дефектами оказания медицинской помощи, что подлежит наложению штрафных санкций на оплаченные или поданные к оплате счета ЛПУ, в зависимости от тяжести нарушения, и возврату денежных средств за оказание медицинской услуги с ненадлежащим качеством. Рецепты с выявленными нарушениями № 1–10, допущенными при назначении ЛС отдельным категориям граждан, имеющим право на получение ГСП помощи, не оплачивались 25 % стоимости медицинской услуги; нарушения (11 код) в оформлении медицинской карты амбулаторного больног, не оплачивались 5 % стоимости медицинской услуги; дефекты оформления медицинской документации № 12–16, препятствующие проведению экспертизы объема и качества медицинской, не оплачивался 1 % стоимости медицинской услуги; и отсутствие без уважительной причины медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг (17 код), не оплачивались 100 % стоимости медицинской услуги, подлежащей экспертизе.
В связи с чем, целесообразно было применить критерии МЭК таким образом, чтобы, при данных условиях наложения штрафных санкций, использовались критерии, по которым выявлены случаи некачественного оказания медицинской помощи с максимальной штрафной санкцией.
Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:
– построена игровая модель организации и проведения МЭК;
– определены минимаксные и оптимальные стратегии ЛПУ;
– выявлены оптимальные стратегии для СМО.
Рассмотрена конечная игра m×n, в которой у игрока А – СМО, m стратегий (А1, А2, …, Аm), а у игрока В – ЛПУ – n стратегий (В1, В2, …, Вn). Стратегии игрока В являются обратными по отношению к стратегиям игрока А, то есть среднестатистическое ЛПУ стремится не допустить или скрыть нарушение при назначении и выписки рецепта. Задача СМО состоит в выявлении этих нарушений по критериям проведения МЭК, которые и являются её стратегиями. Стратегии игрока А представлены в табл. 2.1.
Исход игры aij однозначно определяет выбор стратегий А и В, то есть выигрыш игрока А и проигрыш игрока В. Игрок А выигрывает при aij > 0. Иначе выигрывает игрок В и проигрывает игрок А или отрицательный выигрыш игрока А [93].
Таблица 2.1
Стратегии игрока А
|
Стратегия |
Наименование |
|
1 |
2 |
|
A1 |
Выявление случая отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного записи о выписке рецепта и/или копии рецепта на него |
|
A2 |
Выявление случая необоснованного назначения лекарственного препарата (назначение ЛС в недопустимых (опасных) сочетаниях; назначение противопоказанных ЛС; выписка ЛС, не соответствующих диагнозу, поставленному больному) |
|
A3 |
Выявление случая назначения 5 и более наименований препаратов единовременно (в течение суток) и более 10 наименований в течение 1 месяца без решения врачебной комиссии |
|
A4 |
Выявление случая назначения лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии, без заключения ВК |
|
A5 |
Выявление случая назначения больному лекарственных препаратов в количестве, превышающем курсовую дозу приема |
|
A6 |
Выявление случая отсутствия обоснования назначения ЛС (отметки о приеме больного, записи врача о результатах осмотра, диагноза, данных контроля за лечением) |
|
A7 |
Выявление случая назначения лекарственного препарата без проведения дополнительных методов обследования, предусмотренных стандартами медицинской помощи |
|
A8 |
Выявление случая отсутствия записи врача-специалиста о консультации, подтверждающей целесообразность выбора лекарственного препарата |
|
A9 |
Выявление случая выписки льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении |
|
A10 |
Выявление случая назначения лекарств, не входящих в утвержденный Минздравсоцразвития России Перечень ЛС |
|
A11 |
Выявление случая нарушения в оформлении учетной формы № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» |
|
A12 |
Выявление случая неправильного оформления рецептурного бланка |
|
A13 |
Выявление случая отсутствия необходимой нормативной документации |
|
1 |
2 |
|
A14 |
Выявление случая отсутствия наглядной (стендовой) информации для граждан |
|
A15 |
Выявление случая отсутствия отчетно-учетной документации, нарушения ее ведения (журнал ВК, журнал врачебных конференций по результатам МЭК, паспорта врачебных участков, сведения о ЛС) |
|
A16 |
Выявление случая нарушения хранения, учета и расхода рецептурных бланков установленной формы |
|
A17 |
Выявление случая отсутствия карт амбулаторного больного без уважительной причины |
Предположили, что существует решение игры в чистых стратегиях. Сначала определили наилучшую из стратегий игрока А, то есть наилучшую из А1, А2, …, Аm. Нашли минимальное из чисел aij и обозначили его αi, то есть 
А максимальное значение α, обозначим 
[30].
В табл. 2.2 представлено общее количество рецептов, подвергнутых МЭК отделениями Краснодарского филиала ОАО «СМО «Сибирь».
Из табл. 2.2 легко найти среднее количество ЛПУ и рецептов, подлежащих МЭК, что составляет 17 медицинских учреждений и 1500 рецептов, соответственно. Далее, найден вес каждого отделения. Количество рецептов разделено, в разрезе отделения, на общее количество рецептов подвергнутых МЭК всем Краснодарским филиалом ОАО «СМО «Сибирь».
В табл. 2.3 и 2.4 показана статистика выявленных нарушений, в разрезе отделений Краснодарского филиала ОАО «СМО «Сибирь».
Используя полученные веса отделений, найдено среднее количество рецептов по группам критериев, в разрезе отделений. Суммируя среднее количество рецептов по группам критериев, получено общее среднее количество рецептов. Наложив санкции и умножив результат на среднее количество ЛПУ, получено среднее количество рецептов, счета по которым подлежат штрафным санкциям. Вычитая из среднего количества рецептов, подвергнутых МЭК, среднее количество рецептов, счета по которым подлежат штрафным санкциям, получены выигрыши игроков
А и В. Разница между выигрышем игрока Аi и выигрышем игрока Вj, определяет цену комбинации стратегий AiBj, где 1 ≤ i ≤ m, 1 ≤ j ≤ n, m = n = 17.
Таблица 2.2
Результаты МЭК
|
№ п/п |
Отделение |
Всего проверено рецептов |
Всего проверено ЛПУ |
|
1 |
Анапа |
1710 |
20 |
|
2 |
Армавир |
2247 |
25 |
|
3 |
Ейск |
1451 |
21 |
|
4 |
Краснодар |
3817 |
27 |
|
5 |
Кропоткин |
1727 |
8 |
|
6 |
Новороссийск |
1748 |
25 |
|
7 |
Сочи |
975 |
11 |
|
8 |
Тихорецк |
1307 |
20 |
|
9 |
Туапсе |
515 |
8 |
|
10 |
Апшеронск |
538 |
9 |
|
11 |
Тимашевск |
1106 |
18 |
|
12 |
Усть-Лабинск |
860 |
12 |
|
ИТОГО |
18001 |
204 |
|
Таблица 2.3
Количество нарушений при назначении ЛС
|
Критерий Отделение |
Нарушения, допущенные при назначении ЛС |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
Анапа |
14 |
0 |
17 |
3 |
49 |
27 |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
Армавир |
29 |
2 |
12 |
3 |
6 |
25 |
20 |
3 |
1 |
0 |
|
Ейск |
23 |
2 |
0 |
0 |
6 |
24 |
63 |
27 |
0 |
0 |
|
Краснодар |
35 |
6 |
0 |
4 |
2 |
29 |
5 |
1 |
12 |
0 |
|
Кропоткин |
39 |
13 |
0 |
1 |
14 |
26 |
24 |
0 |
0 |
0 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
Новороссийск |
56 |
47 |
5 |
40 |
125 |
106 |
228 |
17 |
0 |
4 |
|
Сочи |
26 |
0 |
1 |
0 |
1 |
4 |
6 |
0 |
1 |
0 |
|
Тихорецк |
29 |
3 |
0 |
2 |
19 |
10 |
22 |
2 |
0 |
0 |
|
Туапсе |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Апшеронск |
10 |
1 |
1 |
0 |
30 |
18 |
4 |
0 |
0 |
0 |
|
Тимашевск |
29 |
1 |
0 |
0 |
1 |
19 |
23 |
0 |
4 |
0 |
|
Усть-Лабинск |
7 |
6 |
14 |
2 |
19 |
4 |
24 |
1 |
0 |
0 |
|
ИТОГО: |
298 |
83 |
53 |
59 |
277 |
298 |
427 |
59 |
27 |
14 |
Таблица 2.4
Количество нарушений организации ОНЛС
|
Критерий Отделение |
Нарушения в оформлении медицинской карты амбулаторного больного |
Нарушение оформление рецептурного бланка |
Нарушения организации ОНЛС в ЛПУ |
Отсутствие амбулаторной карты без уважительной причины |
|||
|
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
Анапа |
31 |
28 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
|
Армавир |
27 |
134 |
0 |
0 |
0 |
0 |
78 |
|
Ейск |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
61 |
|
Краснодар |
95 |
11 |
0 |
0 |
0 |
0 |
72 |
|
Кропоткин |
20 |
5 |
0 |
0 |
0 |
0 |
67 |
|
Новороссийск |
67 |
82 |
0 |
0 |
0 |
0 |
96 |
|
Сочи |
0 |
12 |
0 |
0 |
0 |
0 |
31 |
|
Тихорецк |
14 |
9 |
0 |
0 |
0 |
0 |
60 |
|
Туапсе |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
22 |
|
Апшеронск |
2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Тимашевск |
9 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
89 |
|
Усть-Лабинск |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
81 |
|
ИТОГО: |
266 |
281 |
0 |
0 |
0 |
0 |
658 |
Для простоты и удобства вычислений, по методу средней взвешенной [146], найдено среднее количество рецептов, приходящиеся на каждый дефект, в разрезе одного ЛПУ, а также – среднее количество ЛПУ. Найдя разницу между выигрышами игроков, предположили, что в игре (m×n) известны значения aij, которые удобно записать в виде платежной матрицы (табл. 2.5 и 2.6), где строки – это стратегии Ai, а столбцы – стратегии Bj [46].
Таблица 2.5
Матрица платежей
|
|
В1 |
В2 |
В3 |
В4 |
В5 |
В6 |
В7 |
В8 |
В9 |
|
А1 |
–1252 |
–1342 |
–1358 |
–1352 |
–1278 |
–1252 |
–1216 |
–1357 |
–1364 |
|
А2 |
–1342 |
–1432 |
–1448 |
–1442 |
–1368 |
–1342 |
–1306 |
–1447 |
–1454 |
|
А3 |
–1358 |
–1448 |
–1464 |
–1458 |
–1384 |
–1358 |
–1322 |
–1463 |
–1470 |
|
А4 |
–1352 |
–1442 |
–1458 |
–1452 |
–1378 |
–1352 |
–1316 |
–1457 |
–1464 |
|
А5 |
–1278 |
–1368 |
–1384 |
–1378 |
–1304 |
–1278 |
–1242 |
–1383 |
–1390 |
|
А6 |
–1252 |
–1342 |
–1358 |
–1352 |
–1278 |
–1252 |
–1216 |
–1357 |
–1364 |
|
А7 |
–1216 |
–1306 |
–1322 |
–1316 |
–1242 |
–1216 |
–1180 |
–1321 |
–1328 |
|
А8 |
–1357 |
–1447 |
–1463 |
–1457 |
–1383 |
–1357 |
–1321 |
–1462 |
–1469 |
|
А9 |
–1364 |
–1454 |
–1470 |
–1464 |
–1390 |
–1364 |
–1328 |
–1469 |
–1476 |
|
А10 |
–1375 |
–1465 |
–1481 |
–1475 |
–1401 |
–1375 |
–1339 |
–1480 |
–1487 |
|
А11 |
–345 |
–1435 |
–1451 |
–1445 |
–1371 |
–1345 |
–1309 |
–1450 |
–1457 |
|
А12 |
–1376 |
–1466 |
–1482 |
–1476 |
–1402 |
–1376 |
–1340 |
–1481 |
–1488 |
|
А13 |
–1376 |
–1466 |
–1482 |
–1476 |
–1402 |
–1376 |
–1340 |
–1481 |
–1488 |
|
А14 |
–1376 |
–1466 |
–1482 |
–1476 |
–1402 |
–1376 |
–1340 |
–1481 |
–1488 |
|
А15 |
–1376 |
–1466 |
–1482 |
–1476 |
–1402 |
–1376 |
–1340 |
–1481 |
–1488 |
|
А16 |
–1376 |
–1466 |
–1482 |
–1476 |
–1402 |
–1376 |
–1340 |
–1481 |
–1488 |
|
А17 |
–326 |
–416 |
–432 |
–426 |
–352 |
–326 |
–290 |
–431 |
–438 |
Продолжение табл. 2.5 (справа)
|
|
В11 |
В12 |
В13 |
В14 |
В15 |
В16 |
В17 |
|
А1 |
–1345 |
–1376 |
–1376 |
–1376 |
–1376 |
–1376 |
–326 |
|
А2 |
–1435 |
–1466 |
–1466 |
–1466 |
–1466 |
–1466 |
–416 |
|
А3 |
–1451 |
–1482 |
–1482 |
–1482 |
–1482 |
–1482 |
–432 |
|
А4 |
–1445 |
–1476 |
–1476 |
–1476 |
–1476 |
–1476 |
–426 |
|
А5 |
–1371 |
–1402 |
–1402 |
–1402 |
–1402 |
–1402 |
–352 |
|
А6 |
–1345 |
–1376 |
–1376 |
–1376 |
–1376 |
–1376 |
–326 |
|
А7 |
–1309 |
–1340 |
–1340 |
–1340 |
–1340 |
–1340 |
–290 |
|
А8 |
–1450 |
–1481 |
–1481 |
–1481 |
–1481 |
–1481 |
–431 |
|
А9 |
–1457 |
–1488 |
–1488 |
–1488 |
–1488 |
–1488 |
–438 |
|
А10 |
–1468 |
–1499 |
–1499 |
–1499 |
–1499 |
–1499 |
–449 |
|
А11 |
–1438 |
–1469 |
–1469 |
–1469 |
–1469 |
–1469 |
–419 |
|
А12 |
–1469 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–450 |
|
А13 |
–1469 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–450 |
|
А14 |
–1469 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–450 |
|
А15 |
–1469 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–450 |
|
А16 |
–1469 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–1500 |
–450 |
|
А17 |
–419 |
–450 |
–450 |
–450 |
–450 |
–450 |
600 |
В данной игре найдена нижняя цена игры (–450). Ей соответствуют комбинации стратегий (А17, В12), (А17, В13), (А17, В14), (А17, В15), (А17, В16) – соответствующие ячейки в таблице выделены полужирным курсивом.
Для установления связи со сферой управления, игра описана следующим образом. СМО и ЛПУ, в лице департамента здравоохранения Краснодарского края (с 2012 г. министерство здравоохранения Краснодарского края), стоят перед выбором существующих стратегий. Пара стратегий (А17, В17) с выигрышем 600 является наиболее выгодной для СМО, с учётом того, что не оплачивается рецепт по дефекту с максимальным процентом от стоимости услуги. Обратим внимание, что у ЛПУ гораздо больше выгодных комбинаций стратегий (Аi, Вj), 12 ≤ i,j ≤ 16.
Таким образом, для СМО не выгодно, с экономической точки зрения, проводить МЭК в ЛПУ, т.к. в лучшем случая компания возвращает сумму 40 % оплаченных услуг, в худшем – не возвращает вообще. В этой связи поставлено под вопрос качество проводимой экспертизы, либо адекватность соответствия выявленного нарушения – штрафной санкции.
Рассмотренная игровая модель говорит о том, что методика применения критериев экспертизы качества медицинских услуг нуждается в корректировке и доработке, например таких стратегий как 13, 14, 15, 16 (нарушения организации ОНЛС в ЛПУ), т.к. не корректно данные нарушения устанавливать для рецепта, наиболее оптимально назначить их всему ЛПУ в целом. Блок-схема разработанного алгоритма применения критериев представлена на рис. 2.8.
Рис. 2.8. Блок схема алгоритма применения критериев
Согласно алгоритму критерии № 1–12 могут быть применены ко всем рецептам, № 17 – ко всем амбулаторным картам, а критерии № 13–16 только к одному рецепту одной амбулаторной карты в рамках одной проверки.