Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА КАК ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ

Айвазян Ш. Г. , Доника А. Д., Элланский Ю. Г.,

3.1. Оценка качества медицинской помощи по критериям социальной эффективности

В настоящее время оценка реализации профессиональной роли врача возможна с использованием различных подходов. Учитывая социономический тип профессии, приоритетным направлением, на наш взгляд, является подход с позиций оценки качества оказания медицинской помощи, поскольку основное содержание профессиональной роли врача включает оказание медицинских услуг пациенту.

В свою очередь проблема оценки качества оказания медицинской услуги обусловлена ее психолого-социологическим контентом, и, поэтому, экономический подход (через расчет статистических показателей приема и госпитализации и т.п.) вызывает неоднозначное отношение к нему. Пациента в большинстве случаев не интересует количество койко-дней, на которое сократилось лечение некоего (даже социально значимого заболевания) в неком ЛПУ. Пациент, как услугополучатель, приходит на прием к конкретному врачу и требует к себе определенного отношения. И, как демонстрируют данные многочисленных исследований, в значительном числе случаев его не получает. Даже прием пациента по стандарту (протоколу) не гарантирует удовлетворение пациентов качеством оказания медицинской помощи.

Так, согласно результатам экзит-полла, мнение пациентов на этот счет представлено в таблице 3.

Результаты опроса демонстрируют эффект «парадоксальной медицины» (А.В.Решетников) – медицинская услуга оказана (может быть и в полном объеме), а пациент (каждый второй – 50,1%!) не удовлетворен качеством ее оказания.

Следовательно, при оценке качества оказания населению медицинских услуг нецелесообразно ограничиваться только статистическими – экономическими показателями. Необходимым является качественный подход. Представляется методически наиболее адекватным решение этой проблемы в междисциплинарном поле социологии медицины, инструментарий которой содержит и количественные, и качественные методики оценки.

Таблица 3

Распределение ответов пациентов на вопрос
«Когда к врачу приходит на прием пациент, он: … » (N=2242),
по результатам экзит-полла[41]

№ п/п	Варианты ответов	Число респондентов, %
1	Хочет от него поскорее избавиться, чтоб не надоедал	26,7
2	Хочет помочь вылечиться	32,7
3	Интересуется и хочет применить новейшее лечение о посмотреть результат	14.3
4	Ничего не хочет	24,3

В настоящее время в рассматриваемом проблемном поле наиболее отчетливо наблюдаются 2 подхода:

1) оценка деятельности медицинского учреждения;

2) оценка профессиональной деятельности медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера и т.п.).

При этом, согласно обзору специальной литературы, вопросы внедрения социологических подходов для изучения стационарных лечебно-профилактических учреждений в рассматриваемом контексте повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи населению, не раскрыты в полной объеме. В частности, детально не исследованы социальные ресурсы взаимоотношений основных социальных акторов, взаимодействующих в рамках ЛПУ пациенты, медицинские работники разных категорий, руководители и их влияние на лечебно-диагностический и организационный процессы, доступность, своевременность и качество оказываемой медицинской помощи ( всех видов и форм). Впервые разработка этой темы предпринята в трудах академика РАН А.В. Решетникова (1998, 2002).

Далее вопросу изучения качества медицинской помощи в проблемном поле социологии медицины посвящены работы Щепина О.П., 2002; Седовой Н.Н., 2004; Ефименко С.А., 2008; Тогунова И.А., 2000; Филатова В.Б. и соавт., 2001; Назаралиевой З.К., 2002; Новик А.А., Ионовой Т.И., 2002; Воробьева А.А., Деларю В.В., Куцепалова А.В., 2004; Назаровой И.Б., 2004; Эртель Л.А., 2001 и др. Интерес к рассматриваемой теме отражается в отношении масс-медиа к социологическим исследованиям в здравоохранении, что объясняется возросшим значением социологических опросов, как источника информации о результативности предпринимаемых реформ в отрасли здравоохранения.

Практический интерес в этом контексте представляет исследование Токаревой Ю.М. (2010 г) о применении SWOT-анализа для оценки качества медицинской помощи. Основатели метода – K. Andrews, Heinz Weihrich, Igor Ansoff, Henry Mintzberg, Terry Hill, Adam J. Koch – предложили матрицу для сопоставления внешних угроз и возможностей с внутренними слабостями и силами организации. Применение этого метода в социологии медицины раскрывает новые возможности в определении качества медицинской помощи.

В классическом понимании, SWOT-анализ – это анализ сильных и слабых сторон организации, а также возможностей и угроз со стороны внешней окружающей среды. «S» и «W» относятся к состоянию организации, а «O» и «T» к внешнему окружению организации.

Современным решением данной проблемы является интегрирование в методики оценки качества оказания медицинской помощи техник менеджмента и маркетинга, используемые для разработки бизнес-стратегий. Корпоративная стратегия определяет перспективы развития предприятия в целом. Она направлена на выполнение миссии предприятия и наиболее комплексно обеспечивает реализацию главной цели функционирования предприятия. Функциональные стратегии предприятия формируются, как правило, по основным видам его деятельности в разрезе важнейших функциональных подразделений предприятия. К числу основных стратегий этого уровня относятся: маркетинговая, производственная, финансовая, персонала, инновационная. Функциональные стратегии предприятия направлены на детализацию корпоративной его стратегии (реализацию ее основных целей) и на ресурсное обеспечение стратегий отдельных его единиц. Таким образом, возможна экстраполяция функциональных стратегий в область здравоохранения, где отдельное ЛПУ рассматривается как единица системы, со своими задачами (в т.ч. финансовыми, связанными с логистикой и инновациями) и миссией[42].

В настоящее время наиболее популярными из них в контексте рассматриваемой проблемы являются методы факторного анализа: PEST-, SNM-, GAP-, SWOT-анализ. В частности, применение SWOT-анализа обусловлено его способностью оценить, как внутренние ресурсы медицинского учреждения, так и влияние на него внешних факторов. Основными факторами SWOT-анализа выступают «силы» (S – strengths), «слабости» (W – weaknesses), «возможности»(O – opportunities) и «угрозы» (T – threats).

Потенциальные внутренние сильные стороны (S) и слабости (W) медицинского учреждения оцениваются по следующим параметрам: компетентность, финансовые источники, применяемые медицинские технологии, профессионализм персонала, качество предоставляемых услуг, стоимость на предоставляемые платные услуги и др.

Потенциальные внешние благоприятные возможности (О) и угрозы (Т) включают состояние экономической, политической и социальной обстановки, ужесточение конкуренции, появление иностранных конкурентов с технологиями низкой стоимости, законодательное регулирование и др.

Таким образом, интеграция техники SWOT-анализа в инструментарий социологии медицины раскрывает новые возможности в определении качества медицинской помощи. При этом возможна не только оценка качества оказания медицинских услуг, но и применение метода для личностного анализа профессионалов в контексте профессионального отбора и аттестации[43].

Второй подход более популярен в исследованиях в области социологии медицины и реализуется через экспликацию, дескрипцию, компарации, профессиональной роли врачей разных профилей (Ефименко С.А., 2004; Федорова Л.М.; 2009; Скотенко О.Л., 2010; Доника А.Д., 2010; Толкунов В.И., 2010; Гонежукова Б.Р., 2011; Слувко Н.П., 2012; Руденко А.Ю., 2013; Ткаченко Е.Н., 2013 и др.). При этом, несмотря на широкий диапазон исследований, отсутствует комплексное исследование профессиональной роли врача-терапевта, являющегося центральной фигурой в реализации первичной медико-санитарной помощи населению.

Современные наукоемкие технологии, в том числе и уровень развития высокотехнологической медицинской помощи, способствуют значительному увеличению ролевого репертуара врача, появлению новых врачебных специальностей. В частности, реестр врачебных специальностей на официальном сайте MedLinks.ru включает 1 926 наименований.

Оценка реализации профессиональной роли врача предполагает использование качественных методов социологического исследования, позволяющих раскрыть содержание профессиональной деятельности. Наиболее точно отвечает задачам исследования этнографический подход, позволяющий исследовать социальное явление в условиях естественности[44]. Метод этнографического кейс стади (case study), опирается на анализ частных единиц анализа – личных биографий, результатов включенного наблюдения, глубинных интервью.

Описательная стратегия кейс стади (Р.Йин) в нашем исследовании на первом этапе реализована в анализе материалов Интернет-ресурсов, содержащих информацию о характере врачебной профессии с учетом рассматриваемых профилей специализации. На наш взгляд, этот прием имеет методическое значение, поскольку согласно данным социологических исследований, именно информация Интернет-ресурсов является приоритетной на этапе выборе профессии.

Проведенный нами анализ более 50 web-сайтов позволяет сделать вывод, что информация о врачебных профессиях, доступная для широкого круга пользователей, представлена обычно в форме упрощенной профессиограммы, которая содержит данные описательного характера по следующим направлениям: содержание труда; требования к образованию; требования к личностным качествам; карьерный рост[45].

Проведенный контент-анализ информационных ресурсов интернет-сайтов позволяет эксплицировать следующие основные обязанности врача-терапевта:

• работа с больными (100%);

• осмотр (99%);

• назначение: исследований (89%), процедур (99%), лечения (100%);

• контроль за ходом лечения (85%);

• оформление документации (95%).

При этом отмечается ряд необходимых для терапевта качеств:

• терпение (95%),

• аккуратность (80%),

• ответственность (90%),

• коммуникабельность (99%),

• стрессоустойчивость (80%)[46].

Для работы узких специалистов, объем инварианта требуемых качеств расширяется. В качестве сравнения, для «невролога» указана необходимость таких личных качеств, как: любовь к людям, отзывчивость, терпение, внимательность, терпимость[47]; для работы педиатром – любовь к детям; эмоциональная уравновешенность; внимательность; ответственность[48].

К сожалению, гораздо реже (20-30%) сайты содержат более конкретную информацию, профессиограммы которых включают содержание деятельности и ее условия; квалификационные требования; средства деятельности; требования к профессионально важным качествам; профессиональное образование; медицинские противопоказания; родственные профессии[49]. Кроме того, на этих сайтах врачебные профессии представлены весьма дискретно. В основном информация предназначена для таких областей профессиональной деятельности, как «Право», «Информационные технологии», «Производство», «Финансы», «Администрирование», «Работа с персоналом», «Маркетинг и продажи», «Research& Development»[50]. Например, на сайте, именуемом «азбукой профессий» содержится информация об участковом враче.

Описание профессиональной деятельности участкового терапевта представляется весьма адекватным: «Работу участкового врача можно свести к двум видам деятельности: прием больных в поликлинике и обслуживание тяжелобольных на дому (по вызовам). Ежедневно врач в течение 4-5 часов ведет прием населения своего участка в поликлинике. Во время приема задача врача – выявить причину недомогания человека, т.е. поставить диагноз заболевания и назначить адекватное ему лечение, анализы, консультации и т.п. Методы, которыми пользуется врач при исследовании больного, разнообразны: визуальный осмотр, выслушивание, выстукивание, ощупывание, измерение артериального давления, пульса, температуры... Помогает врачу поставить диагноз и беседа с больным или его родственниками. Свободную от приема половину дня врач использует для посещения «лежачих» больных на дому, где он оказывает им соответствующую медицинскую помощь. Постановка диагноза – наиболее ответственный этап в деятельности участкового врача-терапевта. Хороший врач-диагност – человек наблюдательный, умеющий замечать даже незначительные признаки болезни, обладающий аналитическим складом мышления, хорошей памятью, способностью концентрировать внимание на исследуемом объекте.

Должен уметь: Находить подход к каждому больному в любом физическом и психологическом состоянии. Выслушать. Посочувствовать. Дать полезный совет. Выписать необходимые лекарства и лечебные процедуры. Успокоить. Проявить адекватную заботу и помощь. Грамотно и ответственно рекомендовать медсестрам и больным диагностические и лечебные процедуры. Оперативно приходить на помощь больным. Быстро и очень точно изложить результаты исследования и лечения больного в его истории болезни.

Доминирующая профессиональная направленность: Работа с людьми. С техникой (в диагностике, физиотерапии, косметологии, массажных процедурах...).

Необходимые качества, обеспечивающие успешность в профессии: Терпение. Выдержка. Эмоциональная уравновешенность. Спокойный, ласковый тон голоса. Чуткость. Любовь к людям. Наблюдательность. Аналитичность мышления. Внимательность. Умение наладить контакт с больным, находящимся в любом физическом и психическом состоянии. Постоянный интерес к работе с людьми, заботе об их здоровье. Сочувствие. Сопереживание. Коммуникабельность. Высокая концентрация внимания. Хорошая оперативная память. Собранность. Физическая и психическая выносливость. Высокая ответственность. Уравновешенность. Точная зрительно-моторная координация. Хорошо развитая мелкая моторика рук. Очень часто – самоотверженность (особенно при работе в больницах, домах престарелых приютах для бездомных, сельской местности)...

Медицинские ограничения: Сердечно-сосудистые заболевания. Бактерионосительство. Заболевания внутренних органов. Хронические инфекционные и аллергические заболевания. Психические недуги и расстройства нервной системы. Раздражительность. Нарушения слуха, речи, зрения»[51].

В настоящее время содержание информации в интернет-ресурсах имеет важное социальное значение на этапе выбора профессии. Так, по данным социологического исследования, в ходе которого было опрошено 2 500 однокурсников 36 вузов 5 регионов, несмотря на то, что необходимую информацию для принятия решений при поступлении в вуз молодые люди получали:

1) от родителей и других родственников;

2) интернет-сайты (в т.ч. и специальные) находятся на втором месте.

При этом только 34-52% получавших от родителей такого рода информацию, рассматривают ее как наиболее полную, в то время как информации специальных изданий и данных интернет-сайтов доверяют 70% респондентов[52].

Учитывая, что метод эвалюторного кейс стади (Л.Стенхауз) направлено на оценку результатов эффективности, мы использовали материал более 20 аттестационных отчетов врачей терапевтического профиля, схема которых включает краткие сведения об авторе, краткие сведения о лечебном учреждении, в основной части отчета – личная работа врача за последние три года, с описанием используемых диагностических методик, внедренных инновационных методов лечения и т.п.[53].

Анализ аттестационных отчетов врачей-терапевтов позволяет раскрыть содержание профессиональной роли терапевта. Отчёт о работе врача-терапевта Л. за 3 года[54] демонстрирует в качестве основных показателей профессиональной деятельности статистические данные приема больных, характеризующиеся сезонностью, повторностью обращений, а также возрастными и гендерными особенностями пациентов:

Таблица 4

Число принятых пациентов (абсолют.)
Год	Мужчины	Женщины	Всего
2010	121	220	341
2011	111	190	301
2012	101	194	295

Из таблицы 4 видно, что общее число пациентов в течение 3 лет достоверно не изменяется, при этом обращает внимание выраженная гендерная ассиметрия – среди пациентов превалируют женщины.

Таблица 5 демонстрирует напряженность труда врача-терапевта в рамках выполнения плана посещения) ± 9,6%.

Таблица 5

Статистические показатели посещений

Год	В рабочие дни (чел.)	По плану посещений (чел.)	Фактически принято (чел.)	Выполнение плана почещения (в%)
2010	261	2863	2622	94,9%
2011	247	2629	2814	106,8%
2012	246	2821	2605	91,8%

Согласно данным таблицы 6, пик посещаемости к врачу-терапевту приходится на зиму и весну, а минимум посещаемости приходится на сезон дождей (с 11 июля по 22 сентября), который считается разгаром лета и является главным сезоном отпусков.

Данные по возрастно-половому составу приведены в нижеследующих таблицах. В частности, согласно данным таблицы 7, явных различий в возрасте женщин, обратившихся за лечением, нет, хотя отмечается некоторое преобладание пациенток из более старших возрастных групп. Доля пациенток старше 36 лет составляет при первичных посещениях – в среднем 75-80%.

Таблица 6

Статистические показатели сезонности посещений

Год	Число посещений (чел.)
	Весна	Лето	Сезон дождей	Осень	Зима
2010	618	485	328	591	614
2011	711	518	418	505	787
2012	643	488	219	471	621

Таблица 7

Статистические показатели посещений пациенток-женщин
по возрастному критерию

Возраст (лет)	2010 г			2011 г			2012 г
	Перв.	Повт.	Разов.	Перв.	Повт.	Разов.	Перв.	Повт.	Разов*.
18-25	16	0	3	17	0	1	7	1	2
26-35	22	5	12	25	2	6	29	3	7
36-45	42	3	9	32	4	5	26	2	5
46-55	34	1	9	39	0	4	31	2	6
старше 55	45	3	11	46	3	7	39	3	11
Всего	154	12	44	159	9	23	132	11	31

* – Первичное, повторное и разовое посещение

У мужчин наблюдается иное распределение по возрастам (таблица 8), среди них преобладают пациенты молодого и среднего возраста до 45 лет (62-65%), а возраста старше 55 лет – только 10-14% (против 35-45% у женщин в этой возрастной группе, р<0,05) что, возможно, объясняется меньшей продолжительностью жизни мужчин.

При этом, «Повторными» пациентами считаются обращавшиеся ранее, в предыдущие годы, достигшие удовлетворительных результатов в лечении, и обратившиеся вновь при возникновении новых или возобновлении старых проблем со здоровьем.

Пик повторных обращений приходится на срок через 2 года и постепенно снижается к 5 годам. Через 6 и 7 лет повторные обращения единичны, что может указывать на продолжительность улучшения, достигнутого при лечении.

К «разовыми» («потерянным») пациентам относятся те, кто был на приёме один раз и, получив лечебные назначения или направление на дообследование, в отчётном периоде больше к врачу не являлся. Динамика процентного отношения таких «потерянных пациентов» к общему числу пациентов представлена в таблице 9.

Таблица 8

Статистические показатели посещений пациентов-мужчин
по возрастному критерию

Возраст (лет)	2010 г			2011 г			2012 г
	Перв.	Повт.	Разов.	Перв.	Повт.	Разов.	Перв.	Повт.	Разов*.
18-25	13	0	3	11	1	3	10	1	1
26-35	15	1	4	17	0	3	13	2	3
36-45	21	4	4	19	3	5	17	2	4
46-55	17	3	5	15	3	3	16	3	2
старше 55	11	1	3	14	0	4	12	0	5
Всего	77	9	19	76	7	18	68	8	15

* – Первичное, повторное и разовое посещение

Таблица 9

Показатели разовых посещений (в%)

Годы	Число пациенток-женщин	Число пациентов-мужчин
2010	20,9%	22,8%
2011	12,0%	11,8%
2012	17,8%	14,3%

Таким образом, в среднем каждый 3-5-й пациент (без гендерных различий) на повторный прием не приходит, что косвенно также позволяет судить об удовлетворенности пациентов качеством оказания услуг. Вряд ли за один прием врачу удалось излечить или убедить пациента в его полном здоровье (без дополнительных исследований), скорее всего, в большинстве случаев, пациент не видит перспективы в дальнейшем общении в терапевтом.

В описательной части отчета отмечается: Приём врача-терапевта ведётся в стандартном кабинете для терапевтического приёма со стандартным оборудованием. Медсестры на приёме нет.

Приём осуществляется по записи в регистратуре с 9:30 до 14:30. Времени на приём одного пациента отводится 20 минут. План посещения за смену – 11 человек.

Далее в отчете приводятся данные анализа посещений из 872 амбулаторных карт, которые свидетельствуют о напряженности труда врача-терапевта, обусловленной высокой коммуникативной нагрузкой, работой в режиме дефицита времени при высокой степени ответственности.

План этнографического исследования включает исследование мотивации исследуемых социальных агентов. С этой целью мы провели анализ результатов социологического опроса многоцелевой аудитории на официальном медицинском сайте Медрунет «Почему Вы работаете врачом?»[55], характеризующегося внушительным объемом выборки
(2 837 чел) и независимостью респондентов (табл. 10).

Таблица 10

Распределение ответов врачей на вопрос
«Почему Вы работаете врачом?» (N=2935)[56]

№ п/п	Варианты ответов	Число респондентов, %
1	Из любви к профессии	63,24
2	Что бы лечиться самому	3,62
3	Что бы лечить родственников	3,54
4	Из-за денег (хорошо зарабатываю)	4,77
5	Ничего другого не умею	22,4

Заслуживает положительной оценки, что большинство врачей (63,52%) выбрали ответ «из любви к профессии». В то же время 24,39% выбрали ответ «ничего другого не умею». Остальные варианты ответов («чтобы лечиться самому», «чтобы лечить родственников», «из-за денег») распределились равномерно в группах по 3,5-4,6% респондентов.

Качественный анализ оставленных комментариев на профессиональном форуме раскрывает содержание ответов врачей, выбравших ответ «ничего другого не умею» (четвертая часть выборки):

«К сожалению, это факт, мы столько времени потратили на приобретение профессии, что ничего другого не умеем... Но у нас (врачей) есть очень хороший, но, к сожалению, невостребованный навык – навык (опыт назовите как хотите) работы с людьми. Многие из врачей могли бы стать прекрасными руководителями, но это никому не надо. Нами руководят тупые номенклатурщики. Вы пробовали куда-нибудь продвинуться? Подвинуть новую идею? Новую форму работы? Тут же получите по шапке. Сиди, не высовывайся, работай как все. При этом говорят о проблеме кадров, об отсутствии инициативных руководителей, свежей струи... Чего только не говорят и не только чиновники от медицины.» (гость 09-06);

«Я просто плыву по течению, надежд на улучшение дел в здравоохранении давно уже нет, мы нужны только больным людям» (гость18-12).

Представляют интерес также результаты опроса «Должны ли медики работать исключительно на энтузиазме?» (N=3334чел)[57]. Большинство респондентов (51,11%, р<0,05) считают, что «энтузиазм нужен, как исключение». В то же время 36,11% апеллируют к клятве Гиппократа, и только 6% опрошенных убеждены в правильности такого подхода оплаты результатов врачебной деятельности.

Низкая оплата труда врачей остается проблемой национального здравоохранения и побуждает врачей работать более, чем на 1 ставку.

Таким образом, 47% врачей (т.е. почти каждый второй) работает более чем на 1,0 ставку, из которых половина – на 2,0 и более ставки (табл. 11). Это, безусловно, в первую очередь свидетельствует о высокой нагрузке и стрессогенности профессионального труда, что не может не отразиться на качестве оказываемых услуг.

Подтверждением последнего являются также данные таблицы 12, демонстрирующие о наличии у врачей дополнительного источника финансирования, который у каждого шестого врача превышает объем заработанной платы. Таким образом, профессиональная деятельность врача превращается уже в «досуговую», хобби?

Таблица 11

Распределение ответов врачей на вопрос
Вы работаете на: …» (N=2209)[58]

№ п/п	Варианты ответов	Число респондентов, %
1	0,5 ставки	8,9
2	0,75 ставки	2,44
3	Полную ставку	41,6
4	1,5 ставки	23,13
5	2 ставки	10,1
6	Более 2х ставок	13,8

Таблица 12

Распределение ответов врачей на вопрос
«Имеете ли Вы источники побочного заработка
(чтение лекций, сдача имущества внаем, свой бизнес и проч.): …» (N=1537)[59]

№ п/п	Варианты ответов	Число респондентов, %
1	Да	57,5
2	Имею, сумма дохода не превышает зарплату	25,92
3	Имею, сумма дохода превышает зарплату	16,4

Проблема оценки эффективности профессиональной деятельности врача-терапевта, как центральной фигуры оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинического звене здравоохранения тесно связана с проблемой оценки качества оказания медицинской услуги.

Введение в правовое поле понятия «медицинская услуга» Федеральным Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323 ФЗ от 2011 г.), определяет юридический подход к оценке ее качества. Согласно представлениям современной цивилистики, действия, результаты которых неотделимы от самой деятельности и потребляются в процессе этой деятельности, именуются услугами.

По мнению Н.В. Баринова, услуга – это экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительские стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека. В приведенном определении сделан акцент на результате труда, результате услуги. Данный подход детализирует положения общего характера, закрепленные в ст. 779 Гражданского Кодекса Российской Федерации.

Услугой является целесообразная деятельность, полезный эффект труда, т.е. особая, потребительная стоимость которую доставляет сам труд, подобно всякому товару. Потребительная стоимость труда получает специфическое название услуги потому, что труд оказывает здесь услуги не в качестве вещи, а в качестве деятельности. Этим услуга принципиально отличается от работы, результатом которой является овеществленный результат (создание вещи). Вещь – продукт материального производства, результат соединения труда человека с материальным субстратом. Потребительная стоимость здесь отделена от человека, существует самостоятельно и независимо от него.

При оказании услуги отсутствует как таковой овеществленный результат трудовой деятельности. Ценность представляет не овеществленный результат (которого иногда может и не быть вообще), а сама деятельность, как процесс.

Услуга, по общему правилу, полезная деятельность исполнителя, не имеющая материального результата, полезный эффект которой используется потребителем для удовлетворения своих личных нужд.

Услуга обладает определенными специфическими признаками:

• потребляемость в момент оказания – ее невозможно произвести впрок;

• нематериальный характер услуги – невозможность продемонстрировать;

• неразрывная взаимосвязь производства услуги и ее потребления;

• услуга, как правило, неотделима от личности услугодателя.

Услуги – самостоятельный объект гражданских правоотношений. В настоящее время медицинские услуги получили такое же широкое распространение как информационные, юридические, образовательные, социально-культурные и иные услуги.

Согласно ст. 2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе», п.4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323 ФЗ 0т 2011 г.), медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Таким образом, норма трактуется как отсылочная и требует применения п. 5 рассматриваемой статьи, согласно которому, в свою очередь, медицинское вмешательство – это выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. И далее в статье 2 ФЗ
№ 323 даются понятия видов медицинского вмешательства в п.6,7.8 и др.

Главной новеллой рассматриваемого закона является, по сути, отождествление понятий медицинская помощь и медицинская услуга, поскольку согласно п. 3 статьи «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Иными словами, медицинская помощь – комплекс медицинских услуг. Следовательно, повышение качества оказания медицинской помощи в конечном счете подразумевает повышение качества медицинских услуг[60].

Анализ ст. 779 ГК РФ позволяет прийти к выводу о том, что понятие «услуга» равнозначно «совершению определенных действий или совершению определенной деятельности». Отсутствие единого легального определения категории услуга демонстрирует его разнообразие в различных законодательных актах:

• «деятельность профессионально подготовленного физического лица по ознакомлению туриста с туристическими ресурсами в стране временного пребывания»[61];

• «продукт деятельности по приему, обработке, перевозке и доставке почтовых отправлений, почтовых и телеграфных переводов денежных средств»[62];

• «выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности»[63].

Обращает внимание, что все приведенные определения не позволяют выделить специфические свойства услуги, поскольку, законодатель лишь называет разновидности услуг, не раскрывая при этом их сущности. Тем не менее, нельзя не заметить, что услуга последовательно характеризуется как действие, имеющее специфическое социально-экономическое содержание.

Рассматриваемый вопрос, по-прежнему, остается дискуссионным. Интересно мнение Е.Г.Шабловой, которая считает, что «…презумпция негарантированности нематериального результата услуги в сфере осуществления профессиональной деятельности не соответствует генеральной цели всей экономической деятельности, является препятствием в направлении развития правового института возмездного оказания услуг»[64].

В таком случае возникает логичный вопрос – каким образом можно гарантировать нематериальный результат, если сущность услуги заключается в деятельности услугодателя и ценна сама по себе? Понятно, что не всегда в процессе оказания услуги можно получить гарантированный положительный для услугополучателя результат, а порой и вовсе этот положительный результат может отсутствовать[65].

Поводя итог, можно выделить следующие дифференцирующие качества услуги:

• неотделимость от источника, так как ее трудно обособить от услугодателя, в отличие от вещи, которая может существовать отдельно от своего источника;

• уникальность, т.к. услуга оказывается человеком и в этом смысле она уникальна, поскольку одна и та же услуга может оказываться по-разному, в зависимости от индивидуальных потребностей услугополучателя, примером чего является, в частности, оказание медицинских услуг;

• синхронность ее оказания и получения, хотя следует отметить, что эффект от оказания услуги может длиться в течение определенного времени, однако невозможно принять услугу до и после ее оказания;

• неустойчивость качества услуги, в настоящее время проблема качества оказываемых услуг приобретает все большее значение, во многом обусловленное тем, что законодатель не предлагает какой-либо самостоятельной методики определения качества выполнения услуги, и как следствие наблюдается практически полное отсутствие судебных споров о качестве оказываемых услуг.

В литературе встречаются попытки разработать критерии качества услуги. Достижение положительного для услугополучателя результата может быть одним из признаков качественности оказанных услуг, однако данное положение применимо не ко всем видам услуг, а лишь к тем, в которых результат является естественной характеристикой деятельности исполнителя, в частности медицинские услуги, в отличие от услуг по судебному представительству.

Например, Е.М.Берлин предлагает следующую систему критериев качества правовых услуг:

• отсутствие в тексте юридического заключения или иного документа, составленного юристом, ошибок и юридических неточностей (ссылок на устаревшие нормативные акты и т.п.);

• наличие в проекте договора, составленного юристом, преимуществ клиента перед его контрагентом;

• наличие в консультации ссылок на судебную и арбитражную практику

Как справедливо отмечает М.В.Кратенко, если считать критерием качества услуги приобретение заказчиком каких-либо благ или преимуществ непосредственно после оказания услуги, можно дойти до исков родителей к колледжам и лицеям, в которых их дети обучались на платной основе, но не смогли впоследствии поступить в престижный вуз[66].

Таким образом, услугу можно определить как специфическую деятельность, направленную на удовлетворение потребностей субъектов гражданского права, выраженную в достижении невещественного результата, получаемого посредством совершения действий, не запрещенных действующим законодательством.

С принятием части второй Гражданского кодекса РФ медицинские услуги получили свое закрепление в качестве сделок гражданско-правового характера. Согласно п.2 ст.779 ГК РФ: «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг…»[67].

Медицинская услуга направлена на особое благо – здоровье человека. Организм человека как объект воздействия существенно отличает медицинскую услугу в ряду других услуг. К особенностям медицинских услуг можно отнести и субъектный состав возникающего обязательства, предмет и объект договора. Необходимо разработать специальный порядок заключения данного договора, следует уточнить и разработать дополнительные права и обязанности сторон.

Отдельные нормы по этому поводу имеются в текущем законодательстве. Так, к субъектам, предоставления медицинских услуг предусмотрены повышенные требования: медицинская организация ответственна перед пациентом за причинение в ходе предоставления медицинской услуги материального и морального вреда здоровью (гражданско-правовая ответственность). Помимо обязательств перед пациентом, у хозяйствующего субъекта имеются также обязательства перед государством и обществом. Он обязан соблюдать все требования, предъявляемые к нему как субъекту оказания медицинских услуг населению. Допуск к осуществлению медицинской деятельности производится через процедуру лицензирования.

Результат оказания медицинской услуги обнаруживается по ее завершению. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья некоторым промежутком времени (период реконвалесценции или реабилитации). Кроме того, нельзя не отметить, что осуществление медицинской услуги может нанести и вред жизни и здоровью пациента.

Следствием оказания медицинской услуги могут оказаться различные результаты:

• получение полного эффекта (согласно прогнозу или договору):

• получение частичного эффекта (от прогнозируемого);

• отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент;

• причинение вреда жизни или здоровью пациента.

Таким образом, специфичность медицинских услуг, обуславливает ряд проблем нормативного и этического характера[68]. В связи с этим оценка качества оказания медицинской помощи в целом и конкретной медицинской услуги конкретным врачом (согласно законодательству от юридического лица – ЛПУ) должна учитывать ее социальный контекст, а не сужаться к статистическим показателям оценки выполнения стандартов.

Согласно результатам экзит-полла Левада-центра (опрос проведен 21-24 сентября 2012 г) по репрезентативной всероссийской выборке городского и сельского населения среди 1601 человека в возрасте 18 лет и старше в 130 населенных пунктах 45 регионов России, динамика удовлетворенности пациентов существующей системой здравоохранения в России отличается стабильностью[69]. Качественное распределение ответов представлено в таблице 13. К сожалению, число неопределившихся респондентов (выбравших ответы «ни да, ни нет» и «затруднились с ответом») – составляют до 25% ( четверть выборки).

Таким образом, на протяжении 6 лет в среднем удовлетворены современным состоянием оказания медицинской помощи – 14-17%, в то время как «скорее нет» – около 60% – т.е. практически в 3 раза!

Следовательно, если оценивать реализацию профессиональной роли врача по критерию социальной эффективности, в данном случае – по степени удовлетворенности непосредственного социального актора-пациента, можно сделать неутешительный вывод о ее низкой оценке (неудовлетворительно!).

Таблица 13

Удовлетворенность пациентов
существующей системой здравоохранения

Варианты ответов Годы	Скорее да	Ни да, ни нет	Скорее нет	затруднились
2006	17	21	59	3
2007	14	20	64	2
2008	18	23	58	1
2009	14	22	60	4
2010	15	22	59	4
2011	16	22	57	5
2012	15	22	61	2

При этом статистические отчеты демонстрируют высокую степень напряженности профессиональной деятельности врача. Согласно проведенному анализу в диссертационной работе Доника А.Д., по нормативным документам, врачебной деятельности соответствует напряженный труд 2 степени (класс 3.2), который характеризует работу, происходящую в условиях дефицита времени и информации с повышенной ответственностью за конечный результат. Степень ответственности врача относится к градации «высокая»[70].

Согласно положениям Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет на терапевтическом участке – 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (для терапевтического участка, расположенного в сельской местности – 1300 человек взрослого населения) (п.18 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (Приложение к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н). Безусловно, это существенно сказывается на нагрузке врача.

В то же время данные социологических опросов позволяют судить о низкой степени удовлетворенности пациентов качеством оказываемых медицинских услуг. В таблице 14 приведены данные экзит-полла.

Таблица 14

Распределение ответов пациентов на вопрос
«За последние 5 лет качество и доступность
медицинского обслуживания в поликлиниках: ...» (N=280)[71]

	Варианты ответов	Число респондентов, %	Р*
А	Скорее улучшились	16,07	≤ 0,05
Б	Скорее ухудшились	63,93	≤ 0,05
В	Не изменились	20,0	≤ 0,05

* – р ≤ 0,05 между показателями А и Б, Б и В

Наблюдается явление, которое отражает понятие академика РАН А.В. Решетникова – врачи оказывают медицинскую помощь на пределе физических возможностей, а социальный эффект наблюдается в 40% (менее половине случаев!) – эффект «парадоксальной медицины».