Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

АКТУАЛИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДЕТСКОЙ НЕФРОЛОГИИ

Шапошникова Н. Ф., Давыдова А. Н.,

5. УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Урологические заболевания у детей связаны с патологиями почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей, у мальчиков – также с патологиями формирования полового члена, крайней плоти и яичек. Выявить урологические болезни у детей в раннем возрасте бывает сложно, потому что нередко заболевание протекает бессимптомно.

Тем не менее, зная основные виды детских урологических болезней, можно заподозрить и выявить болезнь на ранней стадии – и обойтись эффективным и быстрым лечением.

Урологические заболевания у детей наиболее часто развиваются из-за следующих причин.

1. Врожденные патологии. Хронические проблемы с почками у родителей – повод показать малыша врачу лишний раз. Кроме того, большая часть урологических заболеваний, связанных с неверным развитием члена и яичек, тоже проявляется в раннем возрасте.

2. Инфекция. Каждый ребенок сталкивается с риском инфекционного заболевания – и среди них встречаются те, что поражают мочевыводящую систему и почки.

3. Нарушение правил гигиены. Скопление остатков мочи и смегмы под крайней плотью у мальчиков, длительное пребывание ребенка в мокром подгузнике – самые частые примеры гигиенических проблем, которые приводят к урологическим проблемам.

4. Переохлаждение, особенно связанное с тем, что ребенок долго находился в мокром подгузнике.

Заболевания в урологии у детей характеризуются следующими симптомами:

• увеличенное количество мочеиспусканий;
• задержка мочи или полное отсутствие мочеиспускания – веский повод срочно обратиться к врачу;
• изменение цвета, запаха, прозрачности мочи;
• жар, рвота, вздутие живота;
• прощупывание опухоли или уплотненности в пояснице или животе;
• беспокойство мальчика при прикосновении к мошонке или половому члену.

Детские урологические заболевания у мальчиков заслуживают особого внимания и отдельного изучения, так как часто могут быть обнаружены на ранней стадии. Перечислим основные виды этих заболеваний.

• Крипторхизм – отсутствие яичек в мошонке. Обнаруживается простым прощупыванием, при обнаружении в раннем возрасте может быть вылечен без хирургического вмешательства.
• Водянка яичка – скопление жидкости в мошонке. Обнаруживается во время внешнего наблюдения, часто требует лишь профилактических мер со стороны родителей и наблюдающего врача.
• Фимоз – сужение крайней плоти, отчего невозможно вывести головку полового члена. Это нормальное состояние внешних половых органов у мальчиков до года, но после этого возраста стоит обратиться к врачу, если фимоз продолжается.
• Воспаления крайней плоти обнаруживаются при внешнем осмотре – и в случае острого или гнойного воспаления стоит немедленно обратиться к врачу.
• Варикоцеле – варикозное расширение вен яичка, которое наблюдается в подростковом возрасте. Обнаружит его, скорее всего, сам ребенок, поэтому есть смысл провести с мальчиком предварительную беседу на эту тему.
• Гипоспадия и эписпадия – аномалии анатомии полового члена врожденного характера, когда происходит смещение наружного отверстия уретры по нижней поверхности пениса (определяется гипоспадия) или по верхней (определение эписпадия). При такой патологии происходит сильное искривление полового члена, также человек может страдать от недержания мочи. Решением проблемы может быть пластическая операция, однако проводить ее урологи советуют, как можно раньше – примерно в годовалом возрасте. Комплексный подход оперативного лечения гипоспадии помогает предотвратить у ребенка помимо проблем с мочеиспусканием, проблемы психологического и сексуального характера в будущем.

Современные данные о урологических заболеваниях у детей можно получить из клинических рекомендаций:

Экстрофия мочевого пузыря у детей

МКБ 10 Q64.1

Профессиональные ассоциации:

• Союз педиатров России

Эписпадия у детей

МКБ 10 Q64.0

Профессиональные ассоциации:

• Союз педиатров России

Гипоспадия у детей

МКБ 10 Q54.0

Профессиональные ассоциации:

• Союз педиатров России

Клинические рекомендации по детской урологии. 2015 Сборник создан на основе клинических рекомендаций Европейского общества детских урологов (ESPU – European Society for Paediatric Urology). Раздел: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

........................................................

Определение

Экстрофия мочевого пузыря (ЭМП) – врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка передней брюшной стенки. Это один из наиболее тяжелых пороков развития мочевых путей. Она сопровождается расхождением лонных костей, и, как правило, полной эписпадией. Кроме того, ЭМП сочетается с пороками развития верхних мочевых путей и другими аномалиями (крипторхизм, анальные свищи, открывающиеся в мочевой пузырь либо промежность, выпадение прямой кишки).

........................................................

Диагностика

Диагноз экстрофия обычно устанавливается сразу после рождения ребенка при обычном осмотре новорожденного.

Лечение

Консервативное лечение:

Не проводится, за исключением терапии по поводу нейрогенного мочевого пузыря.

Хирургическое лечение:

Единственно рациональным методом лечения при этом пороке является оперативное вмешательство, которое необходимо выполнять в первые дни жизни.

Коррекция ЭМП направлена на решение следующих задач:

– устранение дефектов мочевого пузыря и передней брюшной стенки;

– создание полового члена, приемлемого как в косметическом, так и в сексуальном отношении (формирование уретры и устранение деформации кавернозных тел);

– сохранение функции почек и обеспечение удержания мочи.

........................................................

Определение

Эписпадия – редкий порок развития, проявляющийся врожденным расщеплением всей или только части передней стенки мочеиспускательного канала. В противоположность гипоспадии, наружное отверстие уретры открывается на дорсальной поверхности полового члена. Расщепление затрагивает не только мочеиспускательный канал, но и пещеристые тела полового члена. Эписпадия входит в комплекс пороков экстрофия мочевого пузыря и эписпадия. Часто сочетается с гипоплазией яичек и предстательной железы, крипторхизмом.

........................................................

Диагностика

Диагноз эписпадии обычно устанавливается сразу после рождения ребенка (исключение – головчатые и клиторальная форма эписпадии, когда нет ярких анатомических деформаций).

При физикальном обследовании больного кроме традиционного осмотра (перкуссии, пальпации и аускультации) особое значение придается осмотру наружных половых органов и детальной оценке составных элементов порока для решения вопроса о необходимости хирургической коррекции и объема оперативного вмешательства.

Лечение

Консервативное лечение:

Не проводится.

Хирургическое лечение:

Рекомендована оперативная коррекция порока.

Коррекция эписпадии направлена на решение следующих задач:

• создание полового члена, приемлемого как в косметическом (создание анатомически правильно сформированного полового члена с щелевидным вертикальным меатусом в области ладьевидной ямки), так и в сексуальном отношении;
• обеспечение удержания мочи, наличие нормального акта мочеиспускания, в том числе и по данным урофлоуметрии.

Оперативную коррекцию осуществляют в течение 2–3 лет.

Головчатая форма эписпадии не требует оперативного лечения с целью достижения функциональных задач, так как функции полового члена при данной форме остаются сохранными, однако в последние годы стало возможным проведение косметической пластики головки члена.

........................................................

Определение

Гипоспадия – один из распространенных пороков развития полового члена, основным признаком которого является дистопия наружного отверстия уретры на вентральную поверхность полового члена. Также характерными симптомами заболевания являются расщепление головки полового члена и «фартукообразная» крайняя плоть с избытком кожи на дорзальной и дефицитом на вентральной поверхности. Тяжесть порока и сложность его коррекции в большей степени определяет деформация кавернозных тел, которая встречается примерно у 25 % больных гипоспадией.

........................................................

Диагностика

Пациент или родители (лица, осуществляющие уход) могут пожаловаться на необычную форму пениса, расположение отверстия мочеиспускательного канала на вентральной поверхности полового члена, вытекание мочи в необычном направлении, совершение акта мочеиспускания только в положении сидя.

При клиническом осмотре пациентов кроме традиционного осмотра (перкуссии, пальпации и аускультации) особое значение придается осмотру наружных половых органов и детальной оценке составных элементов порока. Рекомендовано проводить определение размеров полового члена, формы головки и выраженности ладьевидной ямки, степень искривления кавернозных тел, возможные варианты ротации полового члена, выявление грубых рубцов от предыдущих хирургических вмешательств, также уделяется внимание размерам крайней плоти и мошонки.

Лечение

Консервативное лечение:

Не проводится

Хирургическое лечение:

Оперативная гипоспадиология – одна из самых сложных областей детской урологии, со значительным уровнем осложнений, даже в опытных руках хирурга. Последнее столетие ознаменовалось появлением большого числа новых хирургических методик, которых на сегодняшний день насчитывается более 300 видов. Актуальность данной проблемы состоит в правильном выборе той или иной методики, конечным результатом которой будет хороший функциональный и косметический результат, с минимальным числом послеоперационных осложнений.

Выбор методов коррекции данной патологии устанавливается в процессе диагностики и определяется типом гипоспадии, размерами головки полового члена, степенью выраженности его искривления или хорды, а также состоянием уретральной площадки и кожи крайней плоти, которые используются для создания недостающего участка уретры. Операция должна тщательно планироваться хирургом, её методика – быть чётко обоснована.

Одним из самых частых пороков развития системы мочевыведения является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). МКБ 10: N13.7.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), представляющий собой ретроградный попадание мочи из мочевого пузыря в мочеточник, является анатомическим и функциональным нарушением с потенциально серьёзными последствиями, такими как рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или рубцовые изменения в почечной паренхиме.

Моча, забрасываемая в собирательную систему почки, особенно при наличии инфекции, может вызвать острый пиелонефрит, что, в конечном счёте, может привести к серьезным заболеваниям, начиная с высокого артериального давления и заканчивая почечной недостаточностью, обусловленной рефлюкс-нефропатией.

Может наблюдаться самостоятельное разрешение ПМР. Вероятность самостоятельного разрешения напрямую связана со степенью рефлюкса. При ПМР низкой степени вероятность самостоятельного разрешения к десятилетнему возрасту может достигать 80 %.

От десяти до сорока процентов детей с симптоматическим ПМР имеют признаки нефросклероза, обусловленного врождённой дисплазией и/или приобретённым постинфекционным повреждением, что может оказывать отрицательное влияние на соматический рост и общее самочувствие.

Одним из важных факторов повреждения почек является наличие внутрипочечного рефлюкса на определённой стадии. Гидростатическое давление внутрипочечного рефлюкса, конфигурация почечных сосочков и наличие инфекции в моче являются основными определяющими факторами для формирования рубцов в почечной паренхиме.

Диагностика

ПМР обычно диагностируется во время или после ИМП, что является наиболее важной и наиболее частой формой его клинического проявления. Среди детей с ПМР у 20–30 % есть рубцы почечной паренхимы на момент установления диагноза. У другой группы пациентов клинические проявления начинаются с гидронефроза, часто обнаруживаемого антенатально при ультразвуковом исследовании. У этих детей диагностика и лечение обычно проводятся в отсутствие клинических проявлений болезни. Целью диагностического обследования должна быть оценка общего здоровья и развития ребёнка, наличия ИМП, состояния почек и функции нижних мочевыводящих путей. Базовое обследование включает в себя детальный сбор анамнеза (включая семейный анамнез и скрининг на дисфункцию нижних мочевыводящих путей (ДНМП), физикальное исследование с измерением артериального давления, общий анализ мочи (с оценкой протеинурии), бактериологическое исследование мочи и определение уровня креатинина сыворотки крови у пациентов с двусторонними аномалиями почечной паренхимы. Вопрос об идеальном подходе к радиологическому исследованию у детей с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) становится более спорным. В противовес традиционному подходу «снизу-вверх», целью которого является оценка состояния верхних и нижних мочевыводящих путей, и наличия в них аномалий, включая пузырно-мочеточниковый рефлюкс, применяется подход «сверху вниз», нацеленный на подтверждение диагноза острого пиелонефрита до перехода к более инвазивным методам исследования. Вызывает споры вопрос о том, какой именно подход позволяет лучше оценить риск рефлюкс-индуцированного нефросклероза. Учитывая стремление минимизировать применение ненужных вмешательств, хотя дебаты по этому вопросу и продолжаются, предлагается набор стандартных визуализирующих методик, включающий в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, микционную цистоуретрографию (МЦУГ) и радионуклидное сканирование почек. Стандартным критерием диагностики ПМР являются результаты МЦУГ, особенно при первичном обследовании. Это исследование позволяет получить точные анатомические характеристики и позволяет оценить степень ПМР. В 1985 году Международный комитет по исследованию рефлюкса (International Reflux Study Committee) ввёл единую систему классификации ПМР в табл. 9.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря является первым стандартным диагностическим инструментом для детей с пренатально диагностированным гидронефрозом. Ультразвуковые исследования, выполненные в первые три дня жизни, могут иметь большую частоту ложноотрицательных результатов из-за относительного обезвоживания в неонатальном периоде. Тщательное УЗИ-мониторирование позволяет избежать ненужных инвазивных и лучевых исследований. Первые два УЗИ-сканирования за первые 1–2 месяца жизни очень точны для определения наличия или отсутствия патологии почек. У младенцев с двумя нормальными последовательными сканированиями ПМР встречается редко, и даже если он присутствует, он, скорее всего, имеет низкую степень. Выраженность гидронефроза не является надёжным индикатором наличия ПМР, хотя аномалии коркового вещества более часто отмечаются при тяжёлом гидронефрозе. Наличие аномалий коркового вещества на УЗИ при антенатально выявленном гидронефрозе (определённых как истончение и неровность коркового вещества в совокупности с увеличенной эхогенностью) требует использования МЦУГ для обнаружения ПМР.

Таблица 9

Классификация ПМР

Для детей с фебрильными инфекциями мочевыводящих путей рекомендуется выполнение МЦУГ в возрасте 0-2 лет после первой доказанной фебрильной ИМП.

Лечение

Существует два основных варианта ведения пациентов детского возраста с ПМР. Первый подход заключается в консервативном наблюдении. Целью консервативного лечения является поддержание стерильности мочи и ожидание самостоятельного разрешения рефлюкса при активном наблюдении. При этом подходе в большом количестве случаев можно предотвратить формирование рубцовой ткани в почках, пока создаётся и поддерживается стерильность мочи с помощью подавляющих бактериальный рост доз антибиотиков. С другой стороны, описано большое количество методик хирургического лечения рефлюкса. Первым и некогда широко применяемым способом лечения ПМР была открытая хирургическая коррекция. Благодаря техническим улучшениям результаты открытой хирургической операции почти совершенны. Таблица 10 отражает сводные данные по вариантам лечения в разных группах пациентов, стратифицированных в соответствии с факторами риска, предложенными в Европейском руководстве (European Guidelines) для ПМР.

Таблица 10

Ведение пациентов в различных группах риска

Относительные показания к хирургической коррекции:

• Рефлюкс высокой степени.
•  Низкая вероятность самостоятельного разрешения.
• Нефросклероз.
• Рецидивирующий пиелонефрит.
• Фебрильные ИМП на фоне постоянной антибиотикопрофилактики.
• Предпочтение родителей.

Рефлюкс-нефропатия по-прежнему остаётся одной из ведущих причин почечной недостаточности в педиатрии. Рано диагностированный и адекватно леченный рефлюкс редко может вызывать повреждение почек. Развитие тяжёлых проблем, ассоциированных с ПМР, может быть предотвращено благодаря мультидисциплинарному подходу, грамотной документации и внимательному наблюдению за пациентами.