Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Профессиональный онтогенез: медико-социологические и психолого-этические проблемы врачебной деятельности

Доника А. Д.,

1.2. Дескриптивный анализ современного состояния проблемы профессионализации и определение проблемного поля исследования

Одним из ключевых направлений исследования феномена профессий является изучение соответствия личности выбранному полю профессиональной деятельности. Согласно современным взглядам на рассматриваемую проблему успешность профессиональной деятельности определяется наличием четырех категорий качественных признаков:

• знания;
• практические навыки;
• способности;
• личностные особенности.

При этом под знаниями подразумеваются специфические виды информации, необходимые для конкретной деятельности. Практические навыки рассматриваются как владение приемами выполнения задач, обусловленных особенностями профессии и специальности.

В отличие от навыков, способности - относительно устойчивые, стабильные свойства. С.Л.Рубинштейн в своих работах показал, что прогноз пригодности индивида к той или иной деятельности должен строиться исходя из положения о развитии способностей в деятельности, и следующим образом сформулировал основное правило развития способностей человека: «Развитие способностей совершается по спирали: реализация возможности, которая представляет собой способность одного уровня, открывает новые возможности для дальнейшего развития способностей более высокого уровня. Одаренность человека определяется диапазоном новых возможностей, который открывает реализация наличных возможностей». В современной интерпретации под способностями понимают такие индивидуальные особенности, которые имеют отношение к успешности выполнения каких-либо видов деятельности. Однако никакая отдельная способность не может сама по себе обеспечить успешное выполнение деятельности. Успешность выполнения любой деятельности всегда зависит от ряда способностей. С другой стороны, структура любой конкретной способности включает в себя универсальные или общие качества, отвечающие требованиям различных видов деятельности, и специальные качества, обеспечивающие успех только в одном виде деятельности [109]. По нашему мнению, определение необходимых для конкретной деятельности способностей проблематично. Так, изучая математические способности, В.А.Крутецкий установил, что для успешного выполнения математической деятельности необходимо [109 ] наличие следующих качеств:

- активное, положительное отношение к предмету, склонность заниматься им, переходящая на высоком уровне развития в страстную увлеченность;

- ряд черт характера, прежде всего трудолюбие, организованность, самостоятельность, целеустремленность, настойчивость, а также устойчивые интеллектуальные чувства;

- наличие во время деятельности благоприятных для ее выполнение психических состояний;

- определенный фонд знаний, умений и навыков в соответствующей области;

- отвечающие требованиям данной деятельности индивидуально-психологические особенности в сенсорной и умственной сферах.

При этом первые четыре категории перечисленных свойств следует рассматривать как общие свойства, необходимые для любой деятельности, и только последняя группа качеств является специфической, определяющей успешность только в конкретном виде деятельности. Интересно, что отсутствие способностей не означает непригодность человека к выполнению той или иной деятельности, поскольку существуют психологические механизмы компенсации отсутствующих способностей. По мнению Е.П.Ильина [112], компенсация может осуществляться через приобретаемые знания или умения, либо через формирование индивидуально-типического стиля деятельности, либо через другую, более развитую способность. Возможность широкой компенсации одних свойств другими обеспечивает возможность успешной деятельности человека в самых различных областях.

Личностные особенности в основном рассматриваются как индивидуальные психофизиологические и психологические свойства. В частности, А.М.Сухарева с соавт. считает, что профессионально-значимые психофизиологические функции и качества могут быть представлены четырьмя комплексами [153]:

1. Моторные: мышечная сила, выносливость, показатели координационных свойств;
2. Сенсорные (функции анализаторов): зрение, осязание, обоняние, вкус, вестибулярная устойчивость;
3. Индивидуально-типологические особенности высшей нервной деятельности: возбудимость, сила, подвижность, уравновешенность основных процессов, характер корково-подкорковых отношений.
4. Аттенционные и мнемические: свойства внимания и памяти.

В зарубежных исследованиях изучение профессионального соответствия аналогично отражают характеристики KSAOs: knowledge, skills, abilities, other characteristics (знания, навыки, способности, другие характеристики) [120]. Министерство труда США предоставляет таксономическую информацию, полученную из анализа тысяч видов профессиональной деятельности, в двух вариантах: Словарь описаний профессий (Dictionary of Occupational Titles – DOT) и Сеть информации о профессиях (Occupational Information Network – O*NET). Словарь описаний профессий создан в 1991 году и основан на системе функционального анализа работы, включающего параметры: люди, данные и предметы. В нем отмечены 11 качеств, включая интеллект, вербальные способности, способность оперировать с числами, ловкость пальцев и моторная координация, которые аналитики профессиональной деятельности оценили с точки зрения их необходимости каждой профессии. Оценивание происходило по 5-балльной шкале, оценки отражают ту степень, в какой каждым из этих качеств обладают представители разных сегментов работающего населения. Сеть информации о профессиях создавалась как глобальная база данных о качествах работников и характеристиках профессий и призвана заменить Словарь описаний профессий. Исходная версия Сети информации о профессиях (2001 г.) содержит более полную базу данных, которая постоянно обновляется. Она включает информацию о знаниях, навыках, способностях и других профессиональных качествах работника (KSAOs), их интересах, трудовой деятельности и условиях работы. Концептуальная модель, на которой создана эта сеть состоит из 6 блоков: требования к опыту, требования к работнику, характеристики работника, профессиональные требования, профессионально-специфические требования, характеристики профессии. Предполагается, что данные сети O*NET найдут практическое применение в ряде направлений, включая описание профессий, их классификации, отбор, обучение, консультирование по вопросам трудовой деятельности.

По данным отечественной литературы в настоящее накоплен определенный опыт профессионального отбора по разным специальностям: операторов сенсомоторного профиля (С.Н.Федотов, 1994), водителей автомашин (С.А.Гапонова,1983), специалистов аэрофлота (Ф.А.Б.Хавиер, 1984), рабочих промышленных предприятий (Н.П.Анисимов, 1982; С.М.Чарухилова, 1998), персонала МВД (М.О.Калашникова, 1996; Е.А.Киселева, 1998), курсантов военно-технических вузов (А.А.Горячевский, 2000; Е.А.Замышляева, 2001), диспетчеров пожарной службы (Б.И.Беспалов, 1998), слушателей военно-медицинских институтов (В.А.Решетников, Н.Г.Коршевер с соат. 1998-2008)[35, 39, 92, 93,94].

Несмотря на многочисленность исследований, посвященных изучению профессиональных качеств в разных видах трудовой деятельности, медицинским специальностям посвящены единичные дискретные работы, в которых рассматриваются отдельные аспекты (психологические, психофизиологические, социальные) профессиональной деятельности врачей (Н.И.Курочкин, 1986; В.В.Волкова, 2000; Б.А.Ясько, 2004)[40, 64, 113, 132, 151, 164, 180]. Среди них особого внимания заслуживает психологическое исследование Б.А.Ясько (2004), автор которого методом экспертной оценки, используя модифицированный «лист Липмана» определила 81 профессионально важное качество для врачебной деятельности, предложив экспертам разных специальностей (хирурги, стоматологи, анестезиологи, педиатры, терапевты) 97 психологических качеств по 12 группам [180]. Первые три места по значимости для врачей всех исследованных специальностей заняли группы аттенционных свойств, свойств мышления и воображения. Для хирургов выявлена относительно большая значимость волевых свойств и работоспособности, для педиатров – коммуникативных свойств, для стоматологов - моторных качеств. При этом автором получены статистически достоверные различия в определении важности выявленных для экспертов психологических качеств: для хирургов и стоматологов имеют большее значение психомоторные функции, а для терапевтов и педиатров – культура речи [180].

Изучению отдельных индивидуально-типологических качеств врачей посвящены и другие работы, среди которых исследование В.П.Андронова (1994) - изучению клинического мышления врачей-хирургов, В.В.Волковой – психологической готовности к экстремальным ситуациям врачей «скорой помощи». Физиологические и психофизиологические аспекты профессиональной деятельности военных врачей изучались в работах Д.А.Тимофеева (2000-2004) [142,156,157,158], аспекты физической подготовленности – Онищенко с соавт. (2001,2004) и др.[125]. Обладая закономерной дискретностью области изучения, обусловленной поставленными задачами, эти работы не позволяют четко определить весь комплекс профессионально значимых как личностных качеств, так и показателей соматического здоровья, а также социально значимых свойств, необходимых для успешной профессиональной деятельности врачей основных специальностей, который мог претендовать на критерии профессиональной пригодности. Наше исследование, посвященное рассматриваемой проблеме, (2003-2005 г.г.) показало необходимость создания системы распределения по основным профилям врачебной деятельности на додипломной стадии и дальнейшего комплексного изучения процесса профессионализации как на этапе обучения в вузе, так и после его окончания. Кроме того, метод экспертной оценки, используемых в большинстве работ (Б.А.Ясько, В.А.Тимофеев, авторском исследовании 2003-2005 г.г) имеет определенные недостатки. Так, в работе В.В.Волковой [123], изучавшей профессиональный опыт врачей-клиницистов, было обнаружено, что оценка требуемых психических функций и качеств в эксперименте мало надежна, не превышает 50 % совпадений ответов при повторных опросах. В тоже время оценка внешних объективных характеристик высоконадежна – (более 70% совпадений оценок), т.е. профессионалы в роли экспертов более точно и надежно выявляют в своей деятельности сами выполняемые задачи и их объективные характеристики, но затрудняются судить о том, каких психических функций требуют эти задачи. Следовательно, рефлексия по поводу внутренних способов выполнения профессиональных действий – скорее редкость, чем правило. Поэтому возникает необходимость параллельного объективного изучения состояния профессионально качеств врачей, признанных экспертами наиболее важными.

Традиционный, дифференциально-типологический концептуальный подход, основанный на дифференциальной психологии личности и типологии профессий [31, 53, 65, 88, 91, 105, 107, 130, 155, 160,161, 174, 175], сохраняет свою актуальность в настоящее время, несмотря на отмеченные рядом авторов (О.Г.Носкова, 2004) недостатки, главным их которых, на наш взгляд, является статический взгляд на предрасположенность личности к определенному типу профессии, обусловленный признанием биологической детерминации способностей и характеристик личности. Согласно современным взглядам, процесс профессионализации личности рассматривается не только с позиций приспособления личности к профессии (социально-профессиональная адаптация), но обратного явления, обуславливающего такие, например, явления, как формирование индивидуального стиля деятельности (В.С.Мерлин, 1952; Е.А.Климов, 1969; Б.А.Вяткин, 1991; В.И. Моросанова, 2001; М.А.Холодная, 2002 и др.). В этой связи представляют интерес исследования, посвященные изучению периодизации профессиональной жизни (Е.И.Головаха, 1988; Н.С.Пряжников, 1996; Е.А.Климов, 1998; В.Н.Дружинин, 2000; Э.Ф.Зеер, 2003 и др.).

Е.А.Климов (1998) выделяет следующие фазы, образующие цикл профессионализации (рис.2):

• оптация – период выбора профессии,
• фаза адепта – освоение профессиональных знаний и умений, а также системы профессиональных ценностей;
• адаптация – вхождение в профессию и привыкание к ней;
• фаза интернала – приобретение профессионального опыта;
• мастерство – квалифицированное выполнение трудовой деятельности;
• фаза авторитета – достижение профессионалом высокой квалификации;
• наставничество – передача профессионалом своего опыта.

Возможно не только последовательная смена фаз, но и возвращение к предыдущим, например, при выборе узкой специальности или при смене места работы.

.

Рис. 1.2. Фазы профессионализации по Е.А.Климову

Периодизация Дж.Сьюпера, широко признанная за рубежом [55], отражает профессионализацию в контексте процесса социализации личности и включает пять последовательных этапов:

1)     рост – развитие интересов и способностей (0-14 лет);

2)     исследование – апробация своих сил (14-25 лет);

3)     утверждение – профессиональное образование и упрочение своих позиций в обществе (25-44 года);

4)     поддерживание – создание устойчивого профессионального положения (45-64 года);

5)     спад – уменьшение профессиональной активности (65 и более лет).

А.К.Маркова выделяет 5 уровней профессионализма, определяющих 9 этапов профессионального развития [112]:

1) допрофессионализм – включает этап первичного ознакомления с профессией;

2) профессионализм – состоит их 3 этапов:

• адаптации к профессии;
• самоактуализации в ней;
• свободного владения профессией в форме мастерства.

3) суперпрофессионализм – также состоит из 3 этапов:

• свободного владения профессией в форме творчества;
• овладения рядом смежных профессий;
• творческого самопроектирования личности

4) непрофессионализм – выполнение труда по профессионально искаженным нормам на фоне деформации личности;

5) послепрофессионализм – завершение профессиональной деятельности.

Рассмотренные периодизации демонстрируют гетерохронность профессионального развития по многим аспектам. В частности, каждому временному периоду соответствует свой уровень профессионального и социального развития индивида. В то же время для каждого индивида реализуется свой сценарий профессионального развития, сопровождающийся кризисами и стагнациями, спадами и скачками самоактуализации. Л.М.Митина выделяет две модели профессионального становления:

1) Адаптивная модель, при которой доминирует тенденция к подчинению профессионального труда внешним обстоятельствам в виде выполнения предписаний, алгоритмов решения профессиональных задач, правил и норм.

2) Модель профессионального развития, которая характеризуется способностью личности выйти за пределы сложившейся практики, превратить свою деятельность в предмет практического преобразования и тем самым преодолеть пределы своих профессиональных возможностей

В целом вариативность профессионального становления определяется рядом объективных факторов: возрастными, индивидуально-психологическими, социально-экономическими и, безусловно, группой факторов, обусловленных специфичностью профессиональной деятельности.

Классификация профессий по ключевым признакам, отражающим характер социального взаимодействия, предложенная Е.А.Климовым предполагает выделение пяти типов:

• биономический (условно обозначен как тип «человек-природа»);
• техномический (условно обозначен как тип «человек-техника»);
• социономический (условно обозначен как тип «человек-человек»);
• сигнономический (условно обозначен как тип «человек-знаковая система»);
• артономический (условно обозначен как тип «человек-художественный образ [ 123].

Содержание деятельности и ее насыщенность социальным взаимодействием обуславливают характерные в целом для социономического типа профессий механизмы и закономерности профессионализации.

Профессиональное развитие предполагает формирование профессиональной компетентности, под которой понимают совокупность профессиональных знаний, умений, а также способы выполнения профессиональной деятельности. Э.Ф. Зеер выделяет следующие компоненты профессиональной компетентности:

• социально-правовая компетентность – знания и умения в области взаимодействия с общественными институтами и людьми, а также владение приемами профессионального общения и поведения;
• специальная компетентность - подготовленность к самостоятельному выполнению конкретных видов деятельности, умение решать типовые профессиональные задачи и оценивать результаты своего труда, способность самостоятельно приобретать новые знания и умения по специальности;
• персональная компетентность – способность к постоянному профессиональному росту и повышению квалификации, а также реализации себя в профессиональном труде;
• аутокомпетентность – адекватное представление о своих социально-профессиональных характеристиках и владение технологиями преодоления профессиональных деструкций[77].

Представленная композиция профессиональной компетентности, на наш взгляд, значительно расширяет представления о профессиональном соответствии.

Профессиональное становление представляет динамический процесс, обусловленный не только сменой стадий профессионализации и развитием компетенций, но и возможностью развития деструктивных изменений личности, эксплицированных рядом исследователей как профессиональные деформации. Э.Ф.Зеер считает, что развитие профессиональных деформаций определяется многими факторами: разнонаправленными онтогенетическими изменениями, возрастной динамикой, содержанием профессии, социальной средой, жизненно важными событиями и случайными моментами. К основным психологическим детерминантам профессиональных деструкций личности автор относит стереотипы профессиональной деятельности, механизмы психологической защиты, стагнации профессионального развития, психофизиологические изменения, пределы профессионального развития и акцентуации характера. По представлению Э.Ф.Зеера [77] каждая профессия имеет свой ансамбль деформаций. Так, многочисленные исследования профессионального становления педагогов позволили выявить следующие деформации: авторитарность, педагогический догматизм, индифферентность, консерватизм, ролевой экспансионизм, социальное лицемерие, поведенческий трансфер.

Большинство исследователей рассматривают феномен профессиональных деформаций как негативное явление, снижающее адаптационные возможности индивида. В то же время ряд исследователей (О.Г.Носкова, Е.И.Рогов) считает, что в широком понимании развитие деформаций установок, динамических стереотипов, как и стратегий мышления, когнитивных схем, профессионально ориентированных смысловых структур профессионала – явления естественное, острота проявлений которых зависит от глубины профессиональной специализации и степени специфичности трудовых задач.

Е.И.Рогов предлагает выделять несколько видов профессиональных деформаций:

• общепрофессиональные – обусловленные инвариантными особенностями профессиональных задач, форм общения, установок. В ряде других исследований их именуют «профессиональными акцентуациями личности» (Е.А. Климов, 1995). К.Маркс в “Капитале» называл подобные грубые нарушения личности «профессиональной идиотией»;
• типологические – образованные слиянием личностных особенностей и особенностей функционального строения профессиональной деятельности (в среде педагогов Е.И.Рогов выделяет по этому признаку педагогов-организаторов и педагогов-предметников);
• индивидуальные – обусловленные в первую очередь личностной направленностью, профессия только создает благоприятные условия развития тех качеств личности, предпосылки которых имели место еще до начала профессионализации (например, среди педагогов начальной школы нередко встречаются люди, оставшиеся в этой профессии потому, что у них сильно выражена потребность власти, подавления, управления активностью других людей).

Таким образом, феномен профессиональных деформаций для профессий социономического типа требует дальнейшего изучения с учетом специфичности профессионального поля и не может однозначно считаться проявлением профессиональной дезадаптации.

 В то же время, явными проявлениями профессиональной дезадаптации являются ошибочные действия человека как субъекта труда, которые рассматриваются в виде «отказов» человека как звена эргатической системы. В настоящее время эти явления рассматриваются в аспекте изучения производственного травматизма и аварийности (Д.Петерсон, 1982; В.Козин, 1988; Г.Бочаров, В.Шелковников, 1988; Л.Г.Дикая, 1996; Н.Н.Лопатина, 2003). В то же время, при детальном изучении разработанной Е.А.Климовым в 1980-х г.г. типологии «отказов», ряд отказов категории «отказы на уровне эмоционально-потребностной регуляции» и «отказы на уровне познавательной и психомоторнной регуляции действий субъектов труда», на наш взгляд, вполне применимы к представителям социономического типа профессий, в частности медицинского профиля. К ним можно отнести:

• временное (обратимое) общее снижение активности;
• временное (обратимое) снижение эффективности трудовых действий (качества и точности, скорости, правильности, последовательности);
• стойкое (имеющее тенденцию к возрастанию) снижение эффективности трудовых действий;
• ошибки восприятия и внешнего внимания;
• ошибки памяти, воображения;
• ошибки мышления, принятия решения, оценки ситуации;
• ошибки самооценки, самопознания.

Если рассматривать «цену» отказов применительно к врачебной деятельности, то для некоторых врачебных специальностей (хирурги, анестезиологи-реаниматологи и др.) она может оказаться ценой жизни пациента. Е.А.Климов проанализировал возможные причины (внешние и внутренние) отказов и предложил пути их преодоления. Так, основными «оперативно-тактическими» мероприятиями предупреждения рассматриваемых отказов являются профессиональная подготовка (пере, до-) кадров, оптимизация режима смены труда и отдыха, оптимизация деловых отношений в направлении обмена опытом и объективных взаимооценок. Основными «принципиально-стратегическими» мероприятиями Е.А.Климов считает совершенствование профессионального обучения и воспитания, профессиональный отбор.

В 70-х годах прошлого века был впервые описан феномен психического истощения, которому Х.Дж.Фреденбергер дал название - burn-out (выгорание) [207], характеризуя как «..истощение энергии у профессионалов в сфере социальной помощи, когда они чувствуют себя эмоционально перегруженными проблемами других людей». Впервые синдром психического (эмоционального) истощения был описан у работников психиатрических учреждений как явление разочарования, деморализации и крайней усталости. Определяя причины развития этого состояния, Кристина Маслач в 80-х годах прошлого века образно назвала его «платой за сочувствие», характерное для так называемых «альтруистических» профессий: социальные работники, медицинские сестры, врачи, педагоги, психологи и т.п [225]. Учитывая профессиональный генез стрессоров название синдрома было скорректировано как «синдром профессионального выгорания» (СПВ). Позднее в описание были добавлены психосоматические симптомы, приближая его к состоянию предболезни. В Международной классификации болезней (МКБ-Х) СЭВ был отнесен к рубрике Z-73 («стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни»).

В настоящее время под СПВ понимают состояние постепенной утраты эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющееся в симптомах истощения, утомления, личной отстраненности, снижения удовлетворения от исполнения работы [46]. В 1981 г Э.Морроу (A.Morrow) предложил метафорический образ СПВ – «запах горящей психологической проводки».

Согласно современным взглядам, СПВ характеризуют эмоциональная истощенность (чувство эмоциональной опустошенности и усталости); деперсонализация (циничное отношение к труду и объектам своего труда), редукция профессиональных достижений (возникновение у работников некомпетентности в своей профессиональной сфере) (Орел, 2001)[126].

В основе проявления СПВ считается личностная деформация вследствие эмоционально затрудненных отношений в системе «человек-человек», именно поэтому наиболее часто СПВ развивается у представителей, так называемых, «коммуникативных» профессий - врачи, медицинские сестры, социальные работники, среди которых, по данным разных исследователей, СПВ регистрируется в 60-90% случаев[38, 144,145,146,147,148]. Среди профессиональных стрессоров, способствующих СПВ отмечены: высокая рабочая нагрузка, отсутствие социальной поддержки со стороны руководства, высокая степень неопределенности оценки выполняемой работы, монотонная и бесперспективная деятельность[38,46,172]. Не смотря на многообразие факторов, способствующих формированию СПВ, главной причиной большинство исследователей считает психологическое утомление, когда внутренние или внешние требования преобладают над ресурсами. Исследования СПВ у медицинских работников показали, что одной из причин его развития является завышенная оценка собственных профессиональных и личностных возможностей [19].

Обобщая данные литературы, основные этиологических факторы СПВ можно объединить в две группы: внешние и внутренние. Внешние – микросоциальные (например, ролевые конфликты в коллективе), макросоциальные (экономическая, социальная, правовая нестабильность государства). Внутренние факторы развития СПВ обусловлены личностными (индивидуально-типологическими) особенностями, среди которых - эмоциональная лабильность, тревожные состояния, личностная ригидность (мотивационная), низкие коммуникативные способности, Кроме того, ряд авторов считает, что физически более крепкие более устойчивы к формированию СПВ (Н.В.Самоукина,2005)[144].

СПВ, может рассматриваться как защитная реакция - приобретенный стереотип, позволяющий экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время последствия выгорания проявляются как в психосоматических нарушениях, так и в психологических (когнитивных, эмоциональных, мотивационно-установочных). Академик П.Сидоров (2005) выделяет пять групп симптомов: физические, эмоциональные, поведенческие, интеллектуальные состояния, социальные [146]. Другие исследователи (Н.В.Самоукина, 2005) все симптомы объединяют в три группы: психофизические, социально-психологические и поведенческие. Профессор В.В.Бойко выделил три фазы в формировании СПВ – напряжения, резистенции и истощения.

В настоящее время проведены многочисленные исследования, посвященные СПВ у представителей разных профессий социономического типа, описаны его симптомы, фазы развития, причины развития (С.Г.Кривенков, Ж.В.Волкова, 2002-2003; М.М.Скугаревская. 2002-2003; О.П.Бусовикова, Т.Н.Мартынова, 2002-2003; Л.И.Ларенцова, 2002-2003; Н.Самыкина, В.Сулицкий, 2004-2005 и др.) [95, 100,101,102, 144,145,146,147,148,253]. Предлагаются схемы его преодоления, в основном психокоррегирующего характера и отмечается необходимость психологического сопровождения социальных профессий. В то же время, отношение к СПВ по-прежнему неоднозначно. Несмотря на большой интерес к СПВ, изучение особенностей его развития и выявление этиологических факторов его развития у представителей разных профессий носит дискретный, чаще научно-популярный характер. В частности, нет единого взгляда на взаимосвязь формирования СПВ со стажем работы и полом; одни исследователи отмечают, что СПВ формируются у работников со стажем 10 и более лет (О.Г.Носкова,2004), другие считают, что отсутствие опыта у молодых специалистов является фактором развития СПВ (П.Сидоров,2005).

Кетс де Врис (Kets de Vries, 1999) полагает, что стресс, обусловленный трудовой деятельностью, может вызвать состояние, при котором человек практически не испытывает удовольствия, эмоционально безучастен («организационные лунатики»)[120].

В настоящее время эксплицированы основные профессиональные стрессоры, вызывающие нервно-психическое напряжение индивида как субъекта труда [141]:

• Ролевой конфликт – противоречия требований, предъявляемых к личности, выполняющей данную роль со стороны лиц, занимающих корреспондирующие по отношению к этому субъекту ролевые позиции.
• Ролевая неопределенность – неясность требований, которым должна удовлетворять деятельность личности.
• Ролевая перегрузка - чрезмерность требований к данной роли, превышающих возможности их выполнения личностью.

Изучение этиологии стрессовых ситуаций, в том числе хронического (пролонгированного) характера, тесно связано с проблемой личностных кризисов. Под кризисом личности Э.Ф.Зеер (2003) понимает состояние внутренней психической напряженности, обусловленное противоречиями личностного и профессионального развития человека[77]. При этом автор выделяет нормативные кризисы - такие типичные для людей события, как окончание школы, поступление в учебное заведение, женитьба, рождение ребенка и т.п. Преодоление кризисных состояний сопровождается перестройкой смысловой сферы личности, пересмотром социально-профессиональной позиции. Э.Ф.Зеер выделил нормативные кризисы, связанные с профессиональной деятельностью: кризис периода выбора профессии; кризис, обусловленный коррекцией профессионального выбора в период профессионального обучения; кризис периода начальной профессиональной адаптации, вызванный коррекцией профессиональных ожиданий; кризис, связанный с нарушением перспектив профессионального продвижения; кризис периода профессионального мастерства, связанный с возможным падением интереса к профессии; кризис потери перспектив профессиональной карьеры во второй половине периода зрелости; кризис утраты профессиональной деятельности в связи с выходом на пенсию [77]. Таким образом, нормативные кризисы профессионализации распределены в течение всей жизни и от результатов их преодоления во многом зависит состояние личности. В случае деструктивного разрешения кризиса личность теряет интерес не только к труду, но и в целом к жизни, утрачиваются ценностные личностные качества. В этой связи изучение процесса профессионализации на разных его стадиях имеет важное практическое значение для определения подходов к конструктивным разрешениям подобных кризисов, разработки программ психологического сопровождения (копинг-стратегии, коучинг и т.д.).

Представляет интерес с точки зрения проявления адаптации индивида к профессиональной деятельности современная концепция «индивидуального стиля деятельности» (В.С.Мерлин, 1986; В.И.Щедров, 1994; К.М.Гуревич, 1998; В.А.Толочек, 2000; В.И.Морсанова В.И., 2001; Л.Г.Дикая, 2002) . Индивидуальный стиль деятельности (далее ИСД) отражает систему отличительных признаков деятельности данного человека, обусловленную его индивидуально-личностными особенностями[88, 111]. Понятие «стиль», введенное А.Адлером(1927) характеризовало вынужденное формирование жизненного стиля, возникновение которого детерминируется объективными особенностями организма (например, индивидуальные дефекты, физические ограничения), социальными условиями жизни (например, взаимоотношения в семье). Применительно к профессиональной деятельности изучены типичные стратегии ИСД, разная субъективная значимость компонентов деятельности, своеобразие форм сознательного контроля, саморегуляции действий (Е.А.Климов, 1969, В.И.Моросанова, 2001 и др.). Несмотря на возможность, таким образом, через формирование ИДС, расширить возможности профессионального поля деятельности, многие специалисты признают, что если деятельность требует наличия трудно развиваемых способностей или осуществляется в экстремальных условиях, в условиях дефицита времени, повышенной ответственности за результат – от субъекта труда требуются природно обусловленные, трудно компенсируемые в случае недостаточного развития свойства индивидуальности (например, гибкость, подвижность нервных процессов и психических функций). В этих условиях, как бы ни старался субъект, не обладая необходимыми индивидуальными качествами и теоретическими знаниями, его деятельность не будет эффективной. Для такого типа профессиональной деятельности К.М.Гуревич (1998) предлагает применять термин «абсолютной профессиональной пригодности». Успех в этих профессиях обусловлен природно заданными индивидуально-типологическими свойствами личности, в связи с чем целесообразен профессиональный отбор. Для остальных профессий предлагается использовать термин «относительная профессиональная пригодность». Результаты исследований личностных свойств врачей (В.В.Волкова, Б.Я.Ясько), позволяют предположить, что для отдельных врачебных специальностей, деятельность которых сопряжена с высоким нервно-эмоциональным напряжением следует определить абсолютные критерии профессиональной пригодности.

Особенный уровень профессиональной реализации индивида описан М.Чиксентмихайи как феномен «состояния потока», под которым он понимает состояние эмоционального подъема на фоне полной мобилизованности, поглощающее личность целиком в процесс профессиональной деятельности, доставляющего наслаждение, создающее ощущение вершины самореализации [123]. Психологический и социологический анализ этого феномена показал связь между возможностями личности как субъекта профессиональной деятельности и задачами, возникающими в её процессе. Так, если человек решает задачи слишком простые, не требующие знаний и умений – возникает состояние близкое к апатии, безразличию, скуке. Если напротив профессиональные задачи превосходят уровень опыта, способностей, умений - возникает дискомфортное состояние беспокойства, тревоги. Только в случае, если сложные задачи, требующие высокой квалификации, трудового опыта, развития высокого уровня практических умений и особых знаний, соответствуют профессиональным возможностям субъекта, возникает «состояние потока», описанное у каскадеров, представителей сферы искусства, хирургов. В такие моменты профессионал забывает о себе, своих проблемах и полностью концентрируясь на выполнении профессиональной задачи, получает эмоциональное наслаждение от ее безупречного решения.

Безусловно, во многом детерминирующей успешность профессионализации является мотивация выбора профессионального поля. Изучению мотивационной природы выбора профессии посвящено ряд оригинальных исследований роли семьи, семейных традиций в выборе профессии. В соответствии с традициями психоанализа А.Роу (1964) выделила типы детско-родительских отношений, гипотетически порождающих определенные интересы зрелой личности. Её идеи нашли свое продолжении в работах С.Глэддинга [55], предложившего в рамках карьерного консультирования профессиональные генограммы семьи – графические схемы, отображающие профессиональные занятия членов семьи.

Другой социальный аспект значения семьи в профессиональной деятельности связан с определением её места в общей концепции жизненных планов личности. В работах В.Н.Дружинина (2000) было показано, что профессиональный труд приобретает определенный смысл для личности в зависимости от выбранной общей жизненной стратегии. Выбирая жизненную стратегию-стиль, человек в течение своей жизни может совершенствоваться или деградировать, меняя жизненные стратегии. Предлагаемые В.Н.Дружининым семь вариантов жизненных целей – «жизнь как предисловие», «жизнь как творчество», «жизнь как достижение», «жизнь по правилам», «жизнь как сон», «жизнь – трата времени», «жизнь – против жизни» представляют собой субъективные модели будущего. Практическое значение этого направления исследований – определение социально значимых критериев при планировании индивидуальных морально-нравственных коррекционных мероприятий сопровождения профессионализации. Идеальным результатом профессионального воспитания является формирование жизненной стратегии «жизнь как достижение», направленное на формирование креативной, мобильной и, следовательно, конкурентноспособной в условиях современного рынка, личности специалиста. В отношении врачебной профессии может быть предложен вариант жизненного стиля – «жизнь во имя жизни», подразумевающий выраженное альтруистическое начало врачебных специальностей (эксплицированное Т.Парсонсом), спасающих жизнь людей и (или) способствующих её продолжению.

Социологические исследования в области профессионализации затрагивают отдельные моменты социально-профессиональной адаптации личности в современных социально-экономических условиях. В частности, рассматриваются вопросы социальной и профессиональной идентичности (О.А.Волкова, 2004), профессиональной мобильности (Горюнова Л.В., 2004), многочисленны социокультурные исследования профессионализма (Н.В.Кузьмина, И.Н.Иванова, 2004; П.В.Романов, 1998; Е.Р.Ярская-Смирнова, 1999). В этих работах показана неразрывность процессов профессионализации и социализации в общей жизненной концепции личности. Так, на профессиональный выбор оказывают влияние жизненные обстоятельства, гендерные и профессиональные стереотипы, социальное положение родителей, стремление повысить свой социальный статус [79, с.335]. В свою очередь профессиональная деятельность во многом определяет социальный статус личности, обуславливает определенный круг микросоциума и социальную позицию индивида в макросоциуме, влияет на отношение в семье. В этом аспекте представляют интерес исследования социального статуса врача, в рамках российско-британского проекта «Российские врачи: социальные установки и стратегии адаптации» [111], рассматривающие профессионализацию в рамках неовеберианской парадигмы, как «процесс увеличения объема властного, экономического и культурного ресурсов профессиональной группы с целью приобретения властной монополии на рынке труда или государственном секторе». Авторы исследования считают, что властные полномочия профессиональной группы определяют ее способность формировать собственную социальную позицию в различных измерениях и определяют следующее содержание понятия «властный ресурс»:

• свобода в принятии решений по выполнению главных функций,
• возможность влияния на формирование социально-экономического вознаграждения,
• контроль входа в профессию: социальное закрытие на рынке труда и в системе образования,
• контроль выхода из профессии: механизмы исключений,
• наличие профессиональной организации.

В современной интерпретации социальный статус врача представляет соотносительное положение врача, определяемое по совокупности прав и обязанностей, социальных ожиданий, устойчивых норм поведения, обусловленных особенностями функционирования системы здравоохранения. В социологии медицины рассматриваются следующие критерии статуса [137]:

1. Экономический: экономический контекст врачебной деятельности; эффективность экономического стимулирования; структура текущих доходов; уровень и принципы оплаты труда; дополнительные работы и зарплата(официальная и теневая); стратегия повышения уровня зарплаты как показатель успешности деятельности врача.

2. Профессионально-должностной: профессиональная карьера; притязания; успех; трудовая мобильность; удовлетворенность своим квалификационно-должностным положением.

3. Престижность: уровень оплаты труда; возможность переподготовки и повышения квалификации; место работы; опыт врачебной деятельности; мнение коллег-профессионалов; уровень образования; квалификация; коммуникация в системе здравоохранения и вне ее; доступность имущественных благ и привилегий; материальное вознаграждение; возможность решения бытовых проблем; возможности поддержания собственного здоровья и своевременная диагностика и лечение заболеваний.

4. Социально-психологический: адаптация в коллективе медицинского учреждения; профессиональный рост; объем получаемых доходов; оснащенность рабочего места; авторитет в глазах коллег и пациентов; отношения с пациентами, коллегами, администрацией; опыт и стаж работы; количество наград и поощрений; дополнительное образование; дополнительная нагрузка; коммуникационные каналы.

Современная композиция социального статуса врача определяет направления его социологического исследования в системе здравоохранения по характеристикам, отражающимся в отдельных статистических показателях (кадровое обеспечение, квалификационная категория, заработанная плата), демографических (пол, возраст, семейное положение), стандартах результативности (нагрузка на одного врача, численность населения на участке). Однако, как справедливо отмечает А.В.Решетников, оценивая статус врача исключительно статистическими методами, невозможно оценить доброту, милосердие, сочувствие медицинского персонала, семейное положение, т.е. нравственно-ценностные установки врача, во многом определяющие специфичность профессиональной роли как нормативно одобренный образец поведения [137].

Материальное стимулирование участковых врачей, в рамках реализации Национального проекта в области здравоохранения, вызвало неоднозначный резонанс в обществе и актуализировало проблему повышения эффективности труда, тесно связанную с изучением мотивационно-потребностной сферы человека, как его субъекта. Наиболее сложно система стимулирования представляется для профессий социономического типа, где результативность деятельности исчисляема только опосредованно. Основываясь на иерархии потребностей по А.Маслоу, материальное стимулирование труда направлено на удовлетворение потребностей первого (физиологические) и второго (безопасность, стабильность) уровня, а между тем для представителей «высших» профессий потребности третьего уровня (в любви, дружбе, общении) и четвертого уровня (в самоуважении, одобрения обществом), а также, возможно, и высшего уровня (самоактуализации, реализации творческих возможностей, реализации способностей) во многом определяют факторы управления эффективностью профессиональной деятельности.

Как известно, мотивы трудовой деятельности во многом детерминированы личностными ценностями, представленными в сознании субъекта труда в форме идеалов, убеждений, и составляющими основу его мировоззрения, гражданской позиции (Р.Куантанилла. Б.Вилперт, 1995; Д.А.Леонтьев, 1999)[106]. В связи с этим, практическое значение имеет изучение общей направленности интересов личности, субъективной значимости для нее основных сфер жизни (профессия, семья, досуга), что было показано в работах В.А. Ядова (1979), который раскрыл основные механизмы профессиональной и социальной адаптации человека в труде. Согласно его концепции, отношение человека к труду формируется под влиянием трех факторов:

1) содержания общественного сознания;

2) функциональных особенностей вида труда;

3) особенностей социально обусловленной структуры личности работника (потребности, запросы личности, жизненные идеалы, индивидуальные склонности и пр.)[177].

По В.А.Ядову профессиональное поведение низко эффективно, если у работника имеются противоречия между его социальными установками и общей направленностью интересов и ценностей. Саморегуляция трудового поведения тем более эффективна, чем более осознаны, выражены содержательные установки высших диспозиционных уровней. В.Я. Ядов доказал ведущую роль личностной направленности в прогнозировании профессионального поведения, в общей удовлетворенности трудом и жизнью [178]. Его концепция нашла подтверждение и в более современных исследованиях. Так, в работе Н.В.Паниной. (1993), изучавшей индекс жизненной удовлетворенности (ЖУ) ликвидаторов ЧАЭС, были получены максимальные показатели ЖУ у людей, указавших в качестве основных мотивов работы по ликвидации аварии – «повышенное чувство долга» и «осознание особой важности этой работы для людей». Таким образом, жизненная удовлетворенность оказалась выше у людей, мотивация которых была направлена на заботу о других, т.е. нравственный потенциал личности оказался определяющим признаком психоэмоциональной устойчивости.

Отдельное направление представляют исследования социальных и психологических особенностей реализации в профессии лидерской роли. В настоящее время приоритетным направлением исследования феномена лидерства является его изучение с позиций конфликтологии. Выделены три группы факторов, обуславливающих конфликты в медицинских учреждениях: экономические, административно-управленческие и психосоциальные с оценочными критериями «устойчивые», «неустойчивые» и «кризисные». Согласно результатам медико-социологических исследований [137,с.193] оценка руководителями и врачами конфликтогенных факторов различна. Принципиальное различие состоит в том, что руководители считают наиболее распространенными (устойчивыми) конфликтогенными факторами административно-управленческие и психосоциальные (соответственно 94% и 87% руководителей), а врачи – административные (83% врачей) и только в кризисных ситуациях – психосоциальные (53%). Интерпретация рассматриваемых данных позволяет сделать вывод, что истинные причины конфликтов часто замаскированы личностными особенностями участников социального взаимодействия. В этой связи особенно возрастает роль индивидуально-типологических и личностных свойств руководителя медицинского коллектива.

В литературе не удалось найти принципиальных отличий понятий «лидерство», «управление», «администрирование», «руководство» - эти термины используются как взаимозаменяемые. В то же время ряд исследователей различает управление («management») и администрирование («administration»), которым можно научиться, от лидерства («leadersship»), которое предполагает наличие уникальных способностей. Тем не менее, понятие лидерства чаще рассматривается как реализация должностной власти. Руководитель, как общественная позиция в коллективе, и его личностные характеристики, как предмет исследования, особенно актуальны в условиях современного конкурентного рынка, так как от уровня квалификации, направленности его деятельности во многом зависят не только качество производства, но и психологический климат в коллективе, удовлетворенность работой исполнителей (А.М.Приведенцев, О.В.Голубь, 2004)[133]. С этих позиций представляет интерес исследование проявлений эмоционального выгорания работников Е.А.Матяшева, О.В.Голубь (2004), в котором методами корреляционного и факторного анализа было доказано наличие прямой зависимости развития синдрома профессионального выгорания (далее СПВ) от эффективности руководства. В ряде исследований была показана зависимость проявления СПВ от эффективности руководства. Так, в работе Е.А.Матяшевой и О.В.Голубь, (2004) было показано, что «эмоциональное выгорание у респондентов ассоциируется, прежде всего, внутри коллектива, а именно с «профессиональной компетентностью руководителя», «конфликтами с начальником», «конфликтами с коллегами», «взаимопонимание с коллегами». Были получены пять значимых положительных корреляций (r от 0,899 до 0,955) между «эмоциональным выгоранием» и «конфликтами с начальником»[115].

Практически не встречаются работы предметного исследования социально-психологических особенностей управления и лидерства для медицинской профессии, в связи с чем, на наш взгляд представляет интерес изучение личностных особенностей руководителей-врачей, к которым помимо профессиональных требований предъявляется и лидерские. Согласно данным ряда исследований в области организационной психологии (Berman & Miner, 1985; Kirkpatrick & Locke, 1991; Judg & Bono, 2000) для реализации личностных качеств в лидерских ролях необходимы три группы навыков: специальные, концептуальные и межличностные. Специальные навыки определяют профессиональную компетентность лидера как специалиста, к концептуальным - относят способность анализировать сложные события, идентифицировать проблемы, улавливать тенденции и др. Межличностные навыки связаны с пониманием межличностных и групповых процессов, способностью поддерживать отношения сотрудничества. На наш взгляд, наиболее перспективным является характерологический подход к пониманию лидерства, так как большинство исследователей соглашаются, что наличие лидерских навыков повышают вероятность лидерского успеха, но не гарантируют его. В ряде исследований (Taggar, Hacket & Saha, 1999) было показано, что лица, проявившие себя как лидеры, обладают в первую очередь высоким уровнем общих умственных способностей, а также выраженными чертами сознательности, экстраверсии и эмоциональной стабильности по модели «большой пятерки» (П.Мучински). Традиционная классификация власти и эффективности лидерства (French & Raven, 1960) предлагает пять видов власти (влияния): власть вознаграждения, принуждения, эксперта, а также легитимную и референтную власть. У каждого вида отмечены свои характерные особенности: приверженность, согласие и сопротивление. С этой позиции представляет интерес изучение типа лидерства для руководителя коллектива врачей.

Анализ гендерных различий карьерного продвижения мужчин и женщин, проведенный Рэджинсом и Сандстромом (Ragins & Sundstrom, 1989), показал, что женщины на пути к власти сталкиваются со множеством препятствий и барьеров; мужчины напротив – с меньшим – обусловленных своим полом, и в действительности имеют доступ к ресурсам, недоступным коллегам-женщинам. Позиция женщин-руководителей считается особенно стрессогенной, т.к. существующие в профессии стереотипы предъявляют к женщинам повышенные и специфичные требования на всем профессиональном пути [140]. В других исследованиях (Goktepe & Schneider, 1989) было указано на то, что члены группы с маскулинными гендерно-ролевыми характеристиками становились лидерами значительно чаще, чем члены группы с феминными гендерно-ролевыми характеристиками

Таким образом, проведенный анализ классической и современной литературы по проблемам профессионализации позволяет сделать вывод о востребованности комплексного исследования процесса профессионального развития врача, особенно его социолого-психологических параметров.

Реализация Национального проекта в области здравоохранения осуществляется в условиях формирования рынка медицинских услуг и модернизации института здравоохранения. В этой связи представляет практический интерес исследования в области социологии медицины на микросоциальном уровне, которые позволят определить закономерности и механизмы формирования социально-психологического модуля профессиональной компетенции врача, с целью разработки эффективных критериев аттестации специалистов.

Актуальность дальнейшего исследования додипломной стадии профессионализации инициирована реформированием отечественной высшей школы в рамках Европейского образовательного пространства, очевидными преимуществами которого является ориентация на качество подготовки специалиста, индивидуальная оценка знаний и умений студента с определением его рейтингового места. В то же время, как любая реорганизация, несомненно, обречена на временные деформации и перегибы. В частности, можно предположить, вероятность отрицания традиционной направленности отечественной высшей школы на гуманитарно-личностное развитие будущих специалистов, что особенно остро отразится на подготовке кадров для профессий социономического типа, в частности, врачей [17,18]. В этой связи представляет практический интерес создание системы социально-психологического сопровождения в контексте непрерывности профессионального образования с целью своевременной коррекции воспитательной и педагогической работы на этапе додипломной подготовки. На наш взгляд, в современных условиях реформирования образования, необходимо не только внедрение новых форм и методов обучения, апробированных в западной системе, но и развитие лучших черт национальной системы образования, в частности, ее духовной содержательности, ориентированности на богатое историческое прошлое, ментальные ценности. Приоритет не только интеллектуального, но и духовного потенциала действительно позволит готовить квалифицированных специалистов, обладающих высоким уровнем профессиональной компетентности и мобильности, потребностью в перманентом образовании и самообразовании (А.Н.Тесленко, Н.Г.Тюрина, 2004) [154].