Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Иммунофлюоресценция в клинике аутоиммунных буллезных дерматозов. Пособие для врачей
Махнева Н. В., Белецкая Л. В.,
Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз
Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз первоначально был выделен как самостоятельное заболевание на основе иммунопатологического признака - линейных отложений IgA в зоне базальной мембраны эпидермиса. В дальнейшем данные иммунопатологических находок позволили расширить общее представление большинства буллезных дерматозов у детей (хронические буллезные дерматозы у детей), ассоциируемые с уртикарными, кольцевидными или полициклическими поражениями, с проявлением везикул и булл. Последние могут напоминать картины разбросанных гроздьев «драгоценных каменей» или «нити жемчуга». Клинические признаки линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза у детей характеризуются поражением кожи в области гениталий и/или вокруг рта. У взрослых клиническая картина линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза отличается полиморфизмом, имитирующая буллезный пемфигоид и герпетиформный дерматит Дюринга. Описаны также случаи имитации линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом красного плоского лишая, рубцующегося пемфигоида, синдрома Стивенса-Джонсона, эпидермального токсического некролиза.У большинства больных (80%) в патологический процесс вовлечены как кожа, так и слизистая оболочка. При этом патологический процесс может начинаться с кожи туловища и конечностей с последующим вовлечением кожи задней поверхности шеи, волосистой части головы, лица, естественных складок (паховые, подмышечные) и слизистой оболочки полости рта, а в ряде случаев и гениталий.
Патологический процесс представлен везикулами и пузырями с твердой покрышкой, прозрачным или геморрагическим содержимым, имеющими тенденцию к группировке, а также образованию «колбасовидной» или «гирляндоподобной» формы, а в ряде случаев - кольцевидных очертаний высыпаний, которые располагаются на «здоровом» или гиперемированном участке кожи (рис. 19). Наряду с везикулезно-буллезными элементами наблюдаются единичные уртикарные и папулезные высыпания, эрозии и геморрагические корочки.
Основным патогенетическим фактором, способствующим развитию линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза, являются аутоантитела, которые направлены к компонентам базальной мембраны эпидермиса (коллаген VII и XVII типов) и относятся к иммуноглобулину класса А. Титр антител cоставляет 1:20-1:80.
Иммуноэлектронно-микроскопическое исследование позволило обнаружить гетерогенность иммунного ответа среди больных линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом. Первоначально было продемонстрировано, что сыворотки некоторых больных реагировали с lamina lucida (Bulleuse pemphigoid-like), другие - с lamina densa (Epidermolyse bulleuse asquise-like), а третьи - как с lamina lucida, так и с lamina densa. Позднее было показано, что сыворотка больных, характеризующаяся отложениями иммуноглобулина в дермальной части лоскута расщепленной кожи, реагирует с полипептидом 255 кД, который присутствует в дермальных экстрактах и с коллагеном VII типа - аутоантигеном приобретенного буллезного эпидермолиза. Другие исследователи указывают на ассоциацию сыворотки линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза с протеином молекулярной массой 285 кД. Однако в дальнейшем этот антиген не был полностью характеризован. Некоторые сыворотки больных детей и взрослых реагирует с lamina lucida, а именно с протеином молекулярной массой 97 кД (LABD97). Биохимическое исследование и анализ пептидной последовательности показали, что LABD97 и его предшественник молекулярной массой 120 кД могут быть генерируемы как продукт протеолитического распада экстрацеллюлярного домена буллезного пемфигоида (BP) молекулярной массой 80 кД, трансмембранного полудесмосомального гликопротеина, известного как коллаген XVII типа. BP180 был идентифицирован как антиген-мишень для аутоантител линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза и другими исследователями.
Итак, аутоантигены IgA-зависимого буллезного дерматоза гетерогенны. Два наиболее охарактеризованных антигенов-мишеней являются протеинами молекулярной массой 97 кД и 120 кД, названными антигенами линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза - LABD97 и LAD-1, соответственно. Указанные белковые молекулы соответствуют распространенному эктодомену буллезного пемфигоида BP180. Можно предполагать, что экстрацеллюлярные изменения BP180, катализируемые членами семейства ADAMs (дезинтегрин и металлопротеиназа), приводят к образованию неоэпитопов, которые становятся специфическими антигенами-мишенями для IgA и редко IgG аутоантител. Тем не менее, у некоторых пациентов, с типичным линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом, выявляются IgA и IgG аутоантитела, которые взаимодействуют с антигенами буллезного пемфигоида 180 и 230, коллагеном VII типа и другими, еще мало охарактеризованными антигенами. Некоторые из этих пациентов с линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом имеют диагностические клинические признаки буллезного пемфигоида или приобретенного буллезного эпидермолиза.
Гистологическая картина в очаге поражения на коже соответствует патоморфологической картине буллезного пемфигоида: подэпидермальные пузыри с воспалительным инфильтратом, представленным лейкоцитами и эозинофилами (рис. 20, а).
С помощью непрямого метода иммунофлюоресценции в сыворотке крови больных выявляют IgA-антитела к компонентам базальной мембраны (рис. 20, b).
При иммуногистохимическом исследовании кожи с интактных ее участков выявляют фиксацию IgA в виде линейных отложений строго в зоне базальной мембраны, а в месте формирования подэпидермального пузыря - на его покрышке, что является диагностическим признаком данного буллезного дерматоза (рис. 20, c). В той же локализации одновременно у некоторых больных могут быть обнаружены IgG, IgM и С3 компонент комплемента.
Необходимо отличать линейную фиксацию иммуноглобулина класса А в зоне базальной мембраны при этом заболевании от гранулярных отложений иммуноглобулина класса А у больных герпетиформным дерматитом Дюринга. Это два различных явления. Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз наблюдают, как правило, у больных при отсутствии глютенчувствительной энтеропатии, характерной для больных герпетиформным дерматитом Дюринга. Кроме того, при линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе фиксация антител происходит строго в зоне базальной мембраны эпидермиса, что уже подчеркивалось выше.
Итак, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз является гетерогенной группой. Наиболее вероятно, что он включает ряд субэпидермальных буллезных дерматозов, а не является самостоятельной нозологической единицей. Определяемые при этом IgA аутоантитела, направленные против NC16A домена ВP180, взаимодействуют с одними и теми же антигенными участками, которые являются антигенами-мишенями для IgG аутоантител буллезного пемфигоида и пемфигоида беременных. Однако патогенетическая роль IgA аутоантител к NC16A домену BP180 пока остается до конца не ясной. В настоящее время диагноз линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза устанавливается только на основании данных иммунологических и иммуноморфологических исследований.
|
a |
b |
|
c |
|
Рисунок 19. Клинические проявления линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза.
a - кожа плечевого пояса: множественные везикулезно-буллезные элементы с прозрачным содержимым с плотной покрышкой, располагающиеся на неизмененном участке кожи или слегка гиперемированном фоне, склонные к группировке;
b - кожа задней поверхности шеи. Патологический процесс представлен рассеянными пузырями с прозрачным содержимым с плотной покрышкой; часть пузырей со спавшимися белесоватыми покрышками и эрозивные дефекты, покрытые геморрагической или серозной корочкой;
c - кожа предплечья: рассеянные пузыри и буллы с прозрачным содержимым и напряженной покрышкой, располагающиеся на неизмененном и слегка гиперемированном фоне; множественные геморрагические корочки на месте бывших пузырей.
|
a |
b |
|
c |
|
Рисунок 20. Иммуногистохимическое исследование материала больных линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом. х 400.
a - криостатный срез клинически интактного участка кожи больной. Окраска гематоксилином и эозином. Формирование подэпидермального пузыря с разрушением структуры базальной мембраны эпидермиса;
b - криостатный срез кожи здорового человека (донора), обработанный сывороткой больной линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом. Непрямой метод иммунофлюоресценции. Реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса;
c - криостатный срез кожи больной. Прямой метод иммунофлюоресценции. Фиксация иммуноглобулина класса A строго в зоне базальной мембраны эпидермиса и на покрышке подэпидермального микропузыря (стрелка).