Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Психология

Татрова А. С.,

Тема занятия №11. Неврозы. Симптоматический опросник Александровича. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К.К. Яхин, Д.М. Менделевич)

Место проведения: учебная аудитория.

Цели занятия: изучить понятие «невроз». Разобрать основные факторы и механизмы формирования неврозов и неврозоподобных состояний. Разобрать основные научные направления проблематики неврозов и неврозоподобных состояний. Ознакомить с классификацией неврозов и неврозоподобных состояний.

Студент должен знать:

1. Понятие «невроз».
2. Основные факторы и механизмы формирования неврозов и неврозоподобных состояний.
3. Критерии невроза по К. Ясперсу.
4. Факторы, определяющие характер и природу невроза.
5. Основные научные направления проблематики неврозов и неврозоподобных состояний.
6. Классификацию неврозов и неврозоподобных состояний.

Студент должен уметь:

1. Определить наличие либо отсутствие невротического расстройства у пациента.
2. Пользоваться методиками: Симптоматический опросник Александровича; Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К.К. Яхин, Д. М. Менделевич).

Темы проектов, рефератов:

1. Неврозы - болезнь будущего.
2. Особенности личности и возникновение невротических расстройств.
3. Коррекция и психопрофилактика неврозов и неврозоподобных состояний.
4. Истерический невроз.
5. Ипохондрический невроз.
6. Невроз навязчивых состояний.
7. Невроз страха. Фобии.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 880 с.: илл.
2. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб: Питер, 2002.
3. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. - М.:МЕД-пресс, 1998.
4. Марилов В.В. Частная психопатология: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. Заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2004. - 400 с.

Дополнительная литература:

1. Обухов С.Г. Психиатрия/ Под ред. Ю.А. Александровского - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 352 с.
2. Мягков И.Ф., Боков С.Н., Чаева С.И. Медицинская психология: пропедевтический курс. Учебник для вузов. Изд. второе, перераб. и доп. - М.: Логос, 2003. - 320 с.: ил.
3. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 2002. - 544 с.
4. Психиатрия. Под. Ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 485 с.
5. Рустанович А.В., Шамрей В.К. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках. Издание 3-е дополненное и переработанное. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2006. - 216 с.

Исходный контроль уровня знаний:

1. Назовите основные критерии психического здоровья.
2. Как влияют индивидуально-психологические особенности переживаний эмоций и чувств на возникновение невротических расстройств?
3. Дайте определение понятию «акцентуации характера». Какие виды акцентуаций вы знаете?
4. Как вы думаете, влияет ли наличие акцентуаций характера на вероятность возникновения невроза?
5. В чем заключается связь невротических расстройств с психосоматическими заболеваниями?
6. Какие факторы могут вызвать возникновение неврозов?
7. Каким образом переживание стрессовой ситуации может повлиять на возникновение неврозов?
8. Как вы считаете, какие факторы могут повлиять на возникновение невротических расстройств у студентов в образовательной среде?
9. Поддаются ли неврозы лечению?

Основные вопросы темы:

1. Определение понятия «невроз». Этиологические факторы и механизмы формирования неврозов.
2. Основные научные направления проблематики неврозов и неврозоподобных состояний.
3. Классификация неврозов и неврозоподобных состояний.

Итоговый контроль уровня знаний:

1. Дайте определение понятию «невроз».
2. Назовите основные критерии неврозов по К. Ясперсу.
3. Назовите факторы, которыми определяются характер и форма неврозов.
4. Чем определяется этиология и патогенез невротических расстройств?
5. Назовите основные научные направления проблематики неврозов и неврозоподобных состояний.
6. Назовите основные виды психических травм по Г.К.Ушакову.
7. Перечислите основные клинические формы неврозов.
8. Функциональное, обратимое рас­стройство, проявляющееся спектром самой разнообразной психогенно обусловленной симптоматики, возникающее при нали­чии особой личностной структуры, называется Дайте определение неврозу навязчивых состояний и назовите его основные виды.
9. Какие виды нарушений существуют при истерическом неврозе?
10. _____ возника­ет на фоне длительной психотравмирующей ситуации у лиц тре­вожно-мнительных или астеничных, отличающихся повышенным беспокойством за свое здоровье.
11. Основу этого патологического состояния составляет вне­запно возникающий и ни с чем не связанный диффузный страх или сильная немотивированная тревога. Какое расстройство имеется ввиду?
12. В клинической картине этого заболевания ведущее место зани­мает астенический синдром. Больные обычно жалуются на общее плохое самочувствие, упадок физических сил, отсутствие бодро­сти, разбитость, слабость, непереносимость обычных для них фи­зических и психических нагрузок, выраженное снижение работо­спо­соб­ности. О каком заболевании идет речь?
13. Какие виды неврастении существуют?

Содержательная часть

Определение понятия «невроз». Этиологические факторы и механизмы формирования неврозов

Термин «невроз» впервые был введен в повседневную практику Уильямом Кулленом в 1776 г. (W. Cullen 1710-1790). Одновременно, в психиатрический лексикон вошло прилагательное «невротический». Тогда под этим термином подразумевалось «генерализованное пораже­ние нервной системы, которое не вызвано ни какой-либо локализован­ной болезнью, ни лихорадочным заболеванием».

Из первоначального определения сохранилось только представле­ние о неврозе как психическом расстройстве, лишенном органической основы. В 30-х годах ХХ-го в. распространение в психиатрии получают идеи 3. Фрейда о том, что многие формы невроза имеют ясные психоло­гические причины. По этой причине он назвал их психоневрозами, включая сюда истерию, тревожные состояния и обсессии. Пытаясь ус­тановить причины психоневрозов, Фрейд пришел к заключению, что истоки многих из них кроются в тех процессах, которые определяют также развитие личности. Такой ход рассуждения привел к термину «невротический характер», обозначавший личность, природа которой сходна с таковой при неврозах. Взаимосвязь между неврозами и типом личности подчеркивали и другие исследователи (К. Ясперс, К. Шнай­дер, Луфборроу). Они считали, что невроз представляет собой реакцию на стресс, возникшую у личности определенного типа. В связи с таким подходом был введен новый термин «патологическая эмоциональная реакция», однако взаимосвязь между типом личности и типом реакции далеко не однозначна.

Достаточно полное определение неврозов, отражавшее взгляды рус­ской психиатрии, дал В.А. Гиляровский: «Неврозы - это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфе­ре срывы личности в ее общественных взаимоотношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими измене­ниями, с тенденцией к активной переработке и компенсации».

В этом определении подчеркиваются основные критерии выделения неврозов: психогенный фактор как причина, вегетосоматические прояв­ления, личностный характер и тенденция к переработке возникших нару­шений в соответствии с социальной значимостью психической травмы.

Неврозы - это обратимые психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больными факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира, и проявляющиеся в основном психогенно-обусловленными и соматовегетативными расстройствами.

Неврозы являются наиболее распространенной психогенной патологией. В последние десятилетия число больных с невротическими расстройствами неуклонно увеличивается, особенно это относится к экономически развитым странам.

Неврозы развиваются в результате воздействия длительной психической травмы, нередко на фоне переутомления, недосыпания, перенесенного соматического заболевания. Но они не приводят к нарушениям отражательно-познавательной деятельности, грубым изменениям психических функций, не нарушают адаптации больных к жизненной ситуации.

Изменившиеся межличностные отношения повлекли за собой и изменение признаков, например, частые депрессивные состояния. Этим обстоятельством и объясняется рост депрессивных «неврозов» в современном обществе. Основоположник индивидуального подхода в психологии Альфред Адлер, выделяющий невроз в отдельную категорию, писал, что, если цели, которые ставит перед собой человек, или способы их реализации, не соответствуют возможностям человека, эти цели приобретают черты фикции, становясь недостижимыми и невротическими. Невротик, по выражению Адлера, «приколочен к своим фикциям». Симптомы невроза играют защитную роль и являются бегством от реальности. Защищая человека от соприкосновения с жизненными проблемами и не позволяя ему понять секрет своей низкой самооценки, невроз является своеобразной психической компенсацией. Страдающий неврозом может чувствовать себя хорошо в связи с тем, сто он «не видит» реальности. По мнению К. Хорни, источником неврозов являются нарушенные межличностные отношения. Хорни, считая, что главной целью неврозов является получение безопасности, ставит во главу угла понятие тревоги и страха. Стремление к безопасности, одна из невротических тенденций, характеризующаяся ригидностью, проявляющейся в стремлении человека получить эту безопасность любым путем. «Шествуя» по такому канализированному пути, человек теряет способность видеть нюансы окружающего мира, теряя многое из того, в чем он мог бы участвовать с пользой для сохранения своей психофизиологической ценности.

В отечественной психиатрии всегда преобладали взгляды классичес­кой немецкой психиатрической школы на природу неврозов. Невроз рассматривался как вариант реактивного состояния, отвечающего кри­териям К. Ясперса:

• в основе лежит длительно сохраняющаяся, эмоционально значи­мая психотравма, подвергающаяся психологической переработке, с формированием и закреплением патологических форм реагиро­вания;
• она звучит в переживаниях больного;
• после дезактуализации психотравмы реактивное состояние исче­зает.

Широкое распространение в определении концепции неврозов по­лучила гипотеза динамики невротических формирований, которая ос­новывается на этапности: невротическая реакция, невротическое состоя­ние, невротическое развитие личности. Такой подход объясняет многие клинические закономерности и не противоречит современным науч­ным достижениям.

Условий для возникновения неврозов в настоящее время стало еще больше, чем несколько лет назад. Невротический срыв в принципе возможен у любого человека, однако его характер и форма определяются целым рядом факторов:

1. Факторы биологической природы - наследственность и конституция, перенесенные заболевания, беременность и роды, пол и возраст, особенности телосложения и т.д.
2. Факторы психологической природы - преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, ятрогении, психотравмирующие ситуации.
3. Факторы социальной природы - родительская семья, сексуальное воспитание, образование, профессия и трудовая деятельность.
4. Общеистощающие вредности - длительное недосыпание, неправильное питание, физические и умственные нагрузки.

Этиология и патогенез невротических расстройств определяются следующими факторами.

Генетические - это в первую очередь конституциональные особен­ности психологической склонности к невротическому реагированию и особенности вегетативной нервной системы. Первые доказаны на осно­вании результатов выполнения психологических тестов (степень нейротизма), вторые определением тенденции вегетативной нервной сис­темы реагировать на стрессовые воздействия. По данным авторов, пол­ная конкордантность определяется у 40% монозиготных близнецов и у 15% дизиготных близнецов.

Факторы, влияющие в детском возрасте. Исследования, проводив­шиеся в этой области, не доказали однозначного влияния, однако нев­ротические черты и наличие невротических синдромов в детском воз­расте свидетельствуют о недостаточно устойчивой психике и об отста­вании в созревании. Особое значение влиянию психотравм раннего детства на формирование невротических расстройств уделяют психоа­нали­тические теории.

Личность. Факторы детского возраста способны формировать лич­ностные особенности, которые впоследствии становятся почвой для развития неврозов. Вообще, значение личности в каждом случае как бы обратно пропорционально степени тяжести стрессовых событий в мо­мент начала невроза. Так, у нормальной личности невроз развивается лишь после серьезных стрессовых событий, например неврозы военно­го времени.

Предрасполагающие черты личности бывают двух видов: общая склонность к развитию невроза и специфическая предрасположенность к развитию невроза определенного типа.

Невроз как нарушение научения. Здесь представлены теории двух типов. Сторонники теорий первого типа признают некоторые этиологи­ческие механизмы, предложенные Фрейдом, и пытаются объяснить их с точки зрения механизмов научения. Так, вытеснение при этом тракту­ется как эквивалент научения избеганию; эмоциональный конфликт приравнивается к конфликту приближения - уклонения, а смещение - к ассоциативному научению. Теории второго типа отвергают идеи Фрейда и пытаются объяснить невроз, исходя из понятий, заимствован­ных в экспериментальной психологии. При этом тревога рассматрива­ется как стимулирующее состояние (импульс), тогда как другие симп­томы считаются проявлением усвоенного поведения, подкреплением для которого служит вызываемое ими снижение интенсивности этого импульса.

Факторы окружающей среды (условия жизни, труда, безработица и т.п.). Неблагоприятная обстановка; в любом возрасте наблюдается чет­кая взаимосвязь между психологическим здоровьем и показателями со­циального неблагополучия, такими как непрестижный род занятий, безработица, бедность домашней обстановки, теснота, ограниченный доступ к благам, таким как транспорт. Вероятно, неблагоприятная со­циальная обстановка увеличивает степень дистресса, но вряд ли высту­пает этиологическим фактором в развитии более тяжелых расстройств. Неблагоприятные жизненные события (одна из причин - отсутствие в социальном окружении защитных факторов, а также внутрисемейные неблагоприятные факторы).

Достаточно четко все эти факторы были суммированы в теории «барьера психической резистентности» (Ю.А. Александровский) и раз­витии невротического расстройства в тех случаях, когда этот барьер недостаточен для противодействия психотравме. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности ре­агирования человека. Хотя он базируется на двух (расчленяемых лишь схематично) основах - биологической и социальной, но по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением.

Морфологические основы неврозов. Доминировавшие представле­ния о неврозах как функциональных психогенных заболеваниях, при которых в мозговых структурах отсутствуют какие-то морфологичес­кие изменения, в последние годы подверглись существенному перес­мотру. На субмикроскопическом уровне выделены церебральные изме­нения, сопутствующие изменениям ВНД при неврозах: дезинтеграция и деструкция мембранного шипикового аппарата, уменьшение числа ри­босом, расширение цистерн эндоплазматического ретикулума. Отмече­на дегенерация отдельных клеток гиппокампа при экспериментальных неврозах. Общими проявлениями адаптационных процессов в нейронах мозга считаются увеличение массы ядерного аппарата, гиперплазия ми­тохондрий, нарастание числа рибосом, гиперплазия мембран. Изменя­ются показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) в биологичес­ких мембранах.

Разнообразные события окружающего мира, лавинооб­разный поток информации, изменение социального поло­жения и взаимоотношений между людьми - все это влия­ет на психику человека и вызывает различные формы реа­гирования на отрицательное воздействие. А при определен­ных условиях все это может обернуться факторами, созда­ющими дополнительное болезненное напряжение в душев­ной жизни конкретного человека.

Являясь функциональной патологией, неврозы при адекватной современной терапии, как правило, полностью излечиваются.

1. Основные научные направления проблематики неврозов и неврозоподобных состояний

В теоретическом плане сосуществуют научные направления, пытающиеся трактовать невроз как с психологической, так и с биологической (нейрофи­зиологической) платформ. К тому же западные психотерапевтические школы «новой волны» становятся на антинозологические позиции, предпочитая не выдвигать и не декларировать теоретические постулаты понимания проис­хождения невротических симптомов и не проводить дифференциальной диа­гностики между клиническим симптомом и психологическим феноменом. Подобная антинозологическая платформа ярче всего может быть продемон­стрирована на примере высказывания Джозефа Вольпе о том, что «невроз - это плохая, упорная привычка неадаптивного поведения, приобретенная в процессе научения». Из этого делается вывод, что невроз вряд ли можно от­носить к клиническим симптомокомплексам и нозологическим единицам, которые должны иметь специфический этиологический агент, закономерно­сти патогенеза (неврозогенеза) и исхода. Антинозологическая платформа сродни в целом антипсихиатрическому подходу к оценке психических прояв­лений, отраженному в известных высказываниях R.Laing: «Нет никакого смысла противопоставлять «нормальное» и «ненормальное». Пациенты пси­хиатрических клиник не менее «нормальны», чем члены их семейств, а «шизофреногенные семьи» ничуть не отличаются от обычной семьи современно­го общества. Безумие является характеристикой межличностных отношений, возникающих в зависимости от понятности или непонятности для нас сужде­ний и действий другого человека».

Нейрофизиологическая научная платформа базируется на классических представлениях И.П.Павлова, выраженных в следующих абзацах: «Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их по­следствиями, т.е. переводить всю психогению и симптоматику на физиологи­ческий язык ... Могу сказать, что касается до нервной клиники, то почти все здесь наблюдаемые невротические симптомы картины можно понять и при­вести в связь с нашими патофизиологическими лабораторными фактами».

Столь строго патофизиологический уклон разделяется многими отечест­венными учеными-неврологами, однако в более современном, смягченном варианте, учитывающем достижения психологических наук и психиатрии. Сегодня в рамках нейрофизиологической платформы принято говорить не об этиологическом значении каких-либо патофизиологических механизмов, а о «церебральной предиспозиции, облегчающей формирование невротичес­кой патологии» (В.Б. Захаржевский, М.Л. Дмитриева, В.Х. Михеев). Придается важное значение так называемой ирритирующей триаде (шейный остеохонд­роз, хронический тонзиллит и хронический холецистит), способствующей возникновению (или проявлению) «не только отдельных синдромов невроза, но и самого невротического заболевания». Несмотря на то, что М.Г. Айрапе-тянц и А.М. Вейн отмечают существенную и патогенетически значимую роль в неврозогенезе «негрубой органической мозговой предиспозиции» и даже церебральной гипоксии, они с большой осторожностью обсуждают эту проб­лему. «Еще нет неопровержимых доказательств, - пишут они, - прямого уча­стия системных механизмов мозга (активирующих и синхронизирующих ап­паратов) и активности биохимических систем (судим о них по содержанию биологически активных веществ в венозной крови и экскреции с мочой) во взаимодействии психотравмирующей ситуации с особенностями структу­ры личности и формировании невротического конфликта. Скорее всего, они отражают наличие стрессорной ситуации, характер и интенсивность эмоцио­нального напряжения, а также индивидуальный паттерн реагирования. Веро­ятно, правильнее говорить о наличии характерных психофизиологических и психогуморальных соотношений при неврозах. Соотнести их прямо с пато­генезом заболевания не представляется в настоящее время возможным».

Как видно из представленной позиции, проблема заключается лишь во временном отсутствии четких, «неопровержимых» доказательств корреляции мозговой дисфункции с возникновением невротических расстройств, а от­нюдь не в принципиальных теоретических представлениях. Еще более ярко нейрофизиологическая платформа представлена в таких размышлениях уче­ных: «Существует два принципиальных пути обсуждения: первая позиция - органическая церебральная дефицитарность реально существует, но имеется она и при многих формах патологии и у части практически здоровых лиц, что позволяет считать ее своеобразным эпифеноменом, т.е. отсутствует какая-ли­бо внутренняя и логичная связь между церебральными нарушениями, с одной стороны, и возникновением, появлением и течением невротической патоло­гии - с другой; вторая позиция - следуя за сформулированными В.М. Бехте­ревым положениями о связи между различными психическими нарушениями и состоянием органа, осуществляющего психическую деятельность, т.е. го­ловного мозга, пытаться понять наличие определенной взаимосвязи между ними. «Сразу же скажем, - пишет А.М. Вейн, - что мы являемся убежденны­ми сторонниками этой позиции».

Нейрофизиологами подчеркивается важная роль «мягких неврологичес­ких симптомов» в патогенезе невротических нарушений, в то время как «гру­бые крупноочаговые либо диффузные проявления мозговой недостаточнос­ти» препятствуют, по их мнению, формированию невротических форм пове­дения посредством грубой деформации условий жизни и прочих сопутствую­щих тяжелой неврологической патологии микросоциальных факторов.

Обобщая современное представление о неврозогенезе ученых, стоящих на нейрофизиологической платформе, можно согласиться с Б.Д. Карвасарским, что не вполне обоснованно основа патогенеза неврозов видится нейрофизио­логам в расстройстве функций интегративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий мозга, существенная роль отводится лимбико-ретикулярному комплексу.

Психологическая платформа является на современном этапе преобладаю­щей как в западной психиатрической и психологической литературе, так и в отечественной. Она так же, как и нейрофизиологическая, не монолитна и не единообразна, но содержит анализ значимости для неврозогенеза мно­жества различных психологических параметров. Объединяет последние пред­ставление о принципиальной патогенетической значимости психологичес­кой составляющей для возникновения и проявления невротической симпто­матики (В.Н. Мясищев). Спектр выделяемых существенных психологических феноменов широк, однако не наблюдается противопоставления одних дру­гим, видимо, исходя из известного высказывания V. Frankl: «Каждому време­ни присущ свой невроз и нужна своя психотерапия». Это высказывание, до­полненное географической характеристикой - месторасположением - и превращенное в: «Каждому времени и месту присущ свой невроз», объясня­ет сосуществование различных психологических теорий и концепций невро-зогененеза. Этот обширный список «правильных» теорий отражает значи­мость не только психологического, но и социально-психологического аспек­та неврозогенеза. Психоанализ S.Freud объяснял не вообще неврозогенез (хо­тя и претендовал на это), но лишь механизмы происхождения невротических нарушений у молодых женщин австрийских городков конца прошлого века. Ноогенный характер невротических расстройств, описанный V. Frankl, подхо­дил для понимания развития неврозов западноевропейского интеллигента послевоенного времени. Именно подобная многовариантность механизмов неврозогенеза позволила V. Frankl оценить удельный вес ноогенного механиз­ма среди иных. Ученый писал о 20-процентной представленности ноогенно­го механизма среди многообразия патогенетических концепций.

Учитывая очевидный факт «фрагментарности» западных и отечественных теорий неврозогенеза, отсутствие в них универсального характера (кстати, как и в наиболее популярной в течение многих лет в отечественной клиниче­ской психологии и психиатрии теории личности В.Н. Мясищева), следует признать, что идея создания единой теории неврозогенеза носит характер утопичности. Общественный уклад жизни, социально-политические процес­сы и даже морально-этические и религиозные воззрения людей способны из­менять понимание и суть этиологии и в еще большей степени патогенеза не­врозов. Именно эта аксиома позволила некоторым ученым вывести невроз за рамки психической патологии.

В настоящее время объединяющими различные психологические подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза факторами являются: психическая травма и преморбидные психологические особенности личности и ее базовых па­раметров - темперамента и характера.

Психической травмой называется жизненное событие, затрагивающее зна­чимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психоло­гическим переживаниям. Психическая травма как событие или ситуация сто­ит в ряду иных жизненных ситуаций. Согласно классификации D. Magnusson, существует пять уровней определения ситуации:

1. Стимулы - отдельные объекты или действия.
2. Эпизоды - особые значимые события, имеющие причину и следствие.
3. Ситуации - физические, временные и психологические параметры, оп­ределя­емые внешними условиями.
4. Окружение - обобщающее понятие, характеризующее типы ситуаций.
5. Среда - совокупность физических и социальных переменных внешнего мира.

К невротическим расстройствам могут приводить как эпизоды и ситуа­ции, так окружение и среда. Психотравмирующими они становятся не только в связи с масштабностью или катастрофичностью. При анализе фактора пси­хической травмы выделяются следующие ее характеристики:

• интенсивность;
• смысл;
• значимость и актуальность;
• патогенность;
• острота появления (внезапность);
• продолжительность;
• повторяемость;
• связь с преморбидными личностными особенностями.

По мнению Г.К. Ушакова, по интенсивности психических травм их нужно делить на:

1) массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые:

а) сверхактуальные для личности,

б) неак­туальные для личности (например, природные, общественные катастрофы, интактные для данного индивидуума);

2) ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения);

3) пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация ли­шения, ситуация изобилия - кумир семьи):

а) осознаваемые и преодолимые,

б) неосознаваемые и непреодолимые;

4) пролонгированные ситуационные, при­водящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряже­ния (истощающие):

а) вызываемые самим содержанием ситуации,

б) вызыва­емые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объектив­ных возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.

В.Н. Мясищев делил психические травмы на объективно-значимые и услов­но-патогенные, подчеркивая тем самым семантическую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей - смерть близкого, развод, увольнение и пр. Условно-па­тогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей чело­века (например, потеря марки из коллекции филателиста). Широко распро­странена в западной психиатрии шкала Holmes-Rahe, с помощью которой каждому жизненному событию приписывается строго определенный и неиз­менный выраженный в баллах коэффициент. На основании суммы баллов предлагается судить о силе и интенсивности психического воздействия жиз­ненных событий. Так, наивысшее количество баллов за травмирующее влия­ние приписывается смерти супруга (100 баллов). Далее следуют: развод (73 балла), разлука супругов (65), тюремное заключение (63), смерть родных (63), женитьба (50), примирение супругов (45), выход на пенсию (45). Авторы включили в шкалу стресса даже такие ситуации, как заклад или заем суммы денег. Причем, если заклад или заем не превышает 10 тысяч долларов, то это дает 17 баллов по шкале стресса, а свыше 10 тысяч - 31 балл. На основании простого арифметического подсчета баллов предполагается, что можно в про­центах априорно оценить риск возникновения невроза. Шкала Holmes-Rahe, несмотря на очевидную субъективность и недостоверность, до настоящего времени широко используется в научных исследованиях, затрагивающих проблемы неврозогенеза.

Актуальный конфликт, формирующийся на базе психической травмы, по мнению N. Peseschkian, складывается из жизненных событий и микро­травм, роль которых выделяется этим автором особенно. К последним отно­сятся, например, такие, как непунктуальность, нечистоплотность, неспра­ведливость, непорядочность, неверность участника коммуникативного про­цесса. Подобные микротравмы, действуя ежедневно и монотонно, способны вызвать и сформировать невротическую симптоматику. Таким образом, на первый план выдвигаются не столько значимость или интенсивность психотравмирующего воздействия, сколько повторяемость, однотипность и длительность микротравм, которые входят в противоречие с представлени­ями человека о «правильных качествах» партнера.

По мнению Б.Д. Карвасарского, существуют два подхода к построению классификации невротических конфликтов. К первому относятся попытки феноменологии психотравмирующих обстоятельств и оценки их значимости в неврозогенезе. Однако гораздо большее значение, по мнению многих совре­менных исследователей, представляет классификация по генезу участвующих внутренних личностных механизмов развития конфликтов. В историческом плане интересен подход В.Н. Мясищева, который рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический.

Подобный подход предопределял значимость не столько психической травмы в изолированном виде, сколько базовых психологических параметров личности. Первый из отмеченных типов конфликтов (истерический) опреде­ляется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающи­мися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных ус­ловий или требований окружающих. Следует подчеркнуть, что его отличают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого ти­па конфликта существенное значение приобретают история развития лично­сти и процесс формирования системы ее жизненных отношений. Второй (об­сессивно-психастенический) тип невротического конфликта обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностя­ми, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе - с другой. Особенности конфликта этого типа чаще всего формиру­ются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Как видно из представленной точки зрения, В.Н. Мясищев в неврозологическом ракурсе был нацелен на поиск морально-нравственных и социально-психологических характеристик человека, формирующих при встрече с психотравмирующей ситуацией особый, типичный стиль невротического пове­дения. Учение о трех типах невротического конфликта явилось продолжени­ем и развитием теории системы отношений личности, в которой основной упор делался на изучении механизмов «продуцирования психических травм», бессознательном приписывании тем или иным жизненным событиям психи­ческого звучания с последующим аффективно проявлявшимся комплексом внутриличностного конфликта. При этом выделялась роль характерологиче­ских особенностей.

При анализе работ психологов и психиатров, нацеленных на выявление специфических преморбидных психологических особенностей больных невроза­ми, отмечается теоретическая и экспериментальная разработка нескольких феноменов и процессов: темперамента, характера, личности, а также отдель­ных психических функций. На патогенетическую значимость особенностей высшей нервной деятельности указывал еще И.П. Павлов. Основными постав­щиками неврозов, по И.П. Павлову, являются крайние варианты нормы, преж­де всего слабый тип, однако не исключено их возникновение и у представите­лей сильного типа при значительной выраженности патогенного воздействия. Неврастения возникает у людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении си­гнальных систем; истерия - у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой деятельности над корковой; психастения (ко­торую И.П. Павлов относил к неврозам) - у людей мыслительного типа с бо­лезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной.

В современной психологической и психиатрической литературе, наряду с темпераментом, большое значение в этиопатогенезе неврозов придается и иным психологическим параметрам человека. Существенными для неврозогенеза являются особенности, в частности акцентуации характера. Широ­кую известность приобрело положение V. Magnan об обратно пропорциональ­ной зависимости между ранимостью нервной системы и массивностью пси­хической травмы, необходимой для развития невроза: чем более ранима (чув­ствительна), чем больше предрасположена («невропатизирована, психопатизирована») нервная система, тем меньшая интенсивность психической трав­мы необходима для ее поражения. Б.Д. Карвасарский, рассматривая взаимо­отношения особенностей характера (в норме и при патологических формах) и неврозов, считал, что, если в прошлом весьма распространенной была точ­ка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации соответ­ствующих им типов психопатий (истерия - истероидная психопатия, невра­стения - астеническая психопатия, невроз навязчивых состояний - психо­патия психастенического круга), то в настоящее время в отечественной пси­хиатрии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколько-нибудь выражен­ных психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психо­генных декомпенсаций психопатий с неврозами в узком смысле слова, то, ес­тественно, в случаях психопатий невроз выступает как рецидивирующее за­болевание, так как психогенные срывы могут возникать в обычных жизнен­ных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования. У человека же без психопатических особенностей невроз может быть и един­ственным эпизодом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действи­тельно патогенной психотравмирующей ситуации,

С представленной точкой зрения согласны далеко не все исследователи. В частности Ю.А. Александровский считает, что существующее в настоящее время разделение неврозов и психопатий на основании характерных для пер­вых из них «психогенности» и «функциональности», а для вторых - «биоло­гичности» и «органичности» носит сугубо относительный характер. Такое разделение имеет значение для описания клинических форм и вариантов по­граничных состояний, определения их прогноза, но не является принципи­альным для понимания различий в определяющих их патофизиологических механизмах. Эти механизмы являются скорее общими, а не различными и при неврозах, и при психопатиях. Клинические картины, характерные для «истинных неврозов», могут быть обозначены как «невротические синдромы» безотносительно к основному этиопатогенезу заболевания в целом. Чтобы они реализовались, требуется сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуационных факторов в их раз­личной комбинации.

Если в вопросе о значимости патологической характерологической «почвы» на неврозогенез существуют различные точки зрения, то роль ак­центуаций характера выделяется практически всеми учеными. Наличие ак­центуаций характера в условиях психотравматизации может стать благопри­ятной почвой для возникновения неврозов и невротических развитии. К то­му же отдельным типам акцентуаций характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астеноневротический и лабильный ти­пы акцентуаций предрасполагают в соответствующих условиях к возникно­вению неврастении; сенситивный, психастенический и реже астеноневро­тический служат благоприятной почвой для развития обсессивно-фобического невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероидной или ре­же при некоторых смешанных с истероидным типах - лабильно-истероидном, истероидно-эпилептоидном, реже шизоидно-истероидном. Подчерки­вая значение выделения понятия «акцентуация характера» для клиники не­врозов, А.Е. Личко отмечает, что от типа акцентуации зависят не только осо­бенности клинической картины невроза, но и избирательная чувствитель­ность к определенного рода психогенным факторам, поскольку очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена психотравматизацией, предъявляющей чрезмерные требования к «месту наименьшего сопро­тивления» данного типа акцентуации.

В психологических работах анализом особенностей темперамента и ха­рактера исчерпываются исследования предрасполагающих к неврозам факто­ров. Если же рассмотрению подвергаются некоторые личностные качества, то чаще всего их круг не широк и строго предопределен методико-теоретической базой исследования. В.Н. Мясищев предлагал оценивать степень психотравмирующего влияния ситуации в зависимости от системы отношений личности - ценностных ориентации человека. Было выделено три группы людей в зависимости от сферы жизни, которая, по их мнению, является принципиально важной и в которой сосредоточен «смысл жизни». Для каждой из этих групп психические травмы оказались различными. В первой группе людей, ценности которых были сосредоточены в семье, психотравмирующим в большей степени становился развод, смерть родственника, болезнь ребенка или родителя, семейные конфликты. Для второй группы людей, ориентиро­ванных на ценности карьеры, служебного статуса, невроз возникал после та­ких психотравм, как: увольнение с работы, понижение в должности, двойка на экзамене. Третья группа людей, значимой для которых являлась область хобби, психотравмой становилось, например, утрата коллекции. В некоторых психологических работах было отмечено (А.П. Федоров, Л.Д. Малкова), что у лиц без значительных патологических отклонений и акцентуаций характера имеется особая степень выраженности некоторых преморбидных особеннос­тей темперамента, характера и личности. Для группы больных неврастенией оказались характерными повышенная ответственность и добросовестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике. Они отличались хоро­шей работоспособностью и активностью при наличии высокой интенсивнос­ти и продолжительности эмоций и достаточно выраженной тревожности. На­ряду с этим в характере больных неврастенией выявлялись низкие показатели уступчивости при средней степени выраженности таких качеств, как реши­тельность, фрустрационная толерантность и адаптивность. Больные истерией и преморбиде отличались завышенной самооценкой, эгоистичностью и эгоцентричностью, относительно высокой активностью, сочетавшейся у них с такими свойствами, как низкая степень решительности и целенаправленно­сти и значительная степень внушаемости и самовнушаемости. У них часто появлялись сочетания выраженной сенситивности и тревожности с лабиль­ностью и импульсивностью. Высокая потребность в контактах и лидерстве сочеталась со средней степенью уступчивости и ответственности. В премор­биде больных неврозом навязчивых состояний обращала на себя внимание прежде всего низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительно­стью - черты, свойственные психастеническому типу. Характерным для час­ти больных было сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности (при склонности к задержке внешних проявлений эмоцио­нальных реакций) и в связи с этим наличие постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему способствова­ла также повышенная склонность их к самовнушению.

В психологической платформе изучения неврозогенеза можно отметить два направления, по разному оценивающих процесс восприятия и осознания информации и его роль в возникновении невротических нарушений. Первое из них позволительно обозначить как акцентированное на количественных показателях информации, второе - на качественных. К первому следует от­нести положение и представление М.М. Ха­нанашвили об «информационной триаде», лежащей в основе невроза. В нее включаются: 1) необходимость об­работки и усвоения большого объема высокозначимой информации (включая и необходимость принятия решения); 2) хронический дефицит времени, от­веденного на такую работу мозга; 3) высокий уровень мотивации. При нали­чии «информационной триады» закономерно, с точки зрения М.М. Хананаш­вили, возникают невроз и разнообразные психосоматические расстройства. По мнению П.В. Си­монова, невроз - это «болезнь неведения», что, в проти­вовес представлениям М.М. Ха­нанашвили, отражает позицию о патогенети­ческой значимости отсутствия или малого, недостаточного количества ин­формации - неведения о том, что может случиться с человеком в ситуации конфликта, чего от него ждут окружающие и пр.

В последние десятилетия благодаря работам отечественных психологов (И.М. Фей­генберга, Б.Ф. Ломова, А.В. Брушлинского) стала активно разраба­тываться проблема вероятностного прогнозирования и антиципации. Эти работы направлены на оценку общепсихологических закономерностей дей­ствия вышеупомянутых механизмов. Давно подмечено, что более сильное психотравмирующее действие могут оказывать неожиданные неприятные сообщения, к которым человек не подготовлен. Поэтому, прежде, чем пере­дать человеку такое сообщение, его стараются как-то подготовить: напри­мер, не сообщают сразу о смерти близкого человека, а говорят, что он очень тяжело заболел, что его состояние очень плохое. Для понимания меха­низма действия неожиданных психических травм много ценного может дать концепция вероятностного прогнозирования, поскольку ряд накопившихся экспериментальных данных и повседневные наблюдения свидетельствуют о том, что в мозге человека протекают процессы прогнозирования и сличения реально наступившей ситуации с прогнозируемой ситуацией (Н.А. Бернштейн, И.М. Фейгенберг). Они позволяют организму лучше подготовиться к буду­щим событиям и поэтому имеют большое биологическое значение. В пове­дении животных и человека, пишет И.М. Фейгенберг, можно найти много примеров вероятностного прогнозирования. Ласточка, ловящая насекомое, не догоняет его, повторяя путь его полета, а летит «наперерез» - не на насе­комое (т.е. на раздражитель), а в некоторую точку пространства, где в соот­ветствии с прошлым опытом ласточки она вероятнее всего окажется одно­временно с насекомым. Всякое неожиданное изменение ситуации ведет к то­му, что наступает рассогласование между имеющейся в данный момент ситу­ацией, отраженной органами чувств, и той ситуацией, которую ожидал, про­гнозировал (предвидел) организм. Чем больше рассогласование (несоответ­ствие) между фактически возникшим сигналом и тем, что прогнозировалось, тем большее количество информации несет этот сигнал, тем более патоген­ным он может оказаться.

Кроме того, процессы вероятностного прогнозирования и сличения, протекающие в мозге, играют существенную роль в возникновении эмоций, вызванных действием информации. Так, реакция испуга возникает при рас­согласовании между фактической ситуацией и прогнозируемой; реакция страха - в результате сличения прогнозируемой ситуации с той ситуацией, которая соответствует потребностям организма; разочарование - при рас­согласовании между ожидаемым (прогнозируемым) приятным событием и действительностью.

В психологических особенностях невротиков обращает на себя внимание трудность, а подчас и невозможность предвидеть, прогнозировать всю воз­можную цепь последующих этапов деятельности в данной ситуации и при данном отношении к ней. Недоразвивается либо редуцируется обратная связь в цельной деятельности, достигшей автоматизации, т.е. естественной неосоз­наваемости предвосхищения последовательно сменяющих друг друга этапов предстоящей деятельности.

В настоящее время можно считать доказанной участие механизмов ве­роятностного прогнозирования и антиципации в этиопатогенезе невроти­ческих расстройств, что нашло отражение в антиципационной концепции не-врозогенеза (В.Д. Менделевич). Суть ее заключается в рассмотрении этиопатогенеза невротических расстройств в неразрывной связи с антиципационными процессами. Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика», названными антиципационной несостоятель­ностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ори­ентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из «ситу­ационного сценария» жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совладающего поведения. И даже, ес­ли система психологической компенсации у него функционировала нор­мально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, недоумения), связан­ных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать по­тенциальных возможностей к совладанию с ситуацией и заболеет неврозом.

Под вероятностным прогнозированием понимается предвосхищение бу­дущего, основанное на вероятностной структуре прошлого опыта и информа­ции о настоящей ситуации. Прошлый опыт и настоящая ситуация дают осно­вание для создания гипотез о предстоящем будущем, причем каждой из них приписывается определенная вероятность. В соответствии с таким прогнозом осуществляется преднастройка - подготовка к действиям в предстоящей си­туации, приводящим с наибольшей вероятностью к достижению некоторой цели (И.М. Фейгенберг).

Эволюционно-биологический смысл организации вероятностного про­гнозирования с наличием порога очевиден: при практически необозримом числе альтернативных ситуаций организм как бы упрощает эту сложную кар­тину среды (В.М. Русалов, ДА. Ширяев). Актуальной для него оказывается не­которая упрощенная модель среды, в которой имеется лишь несколько аль­тернатив, прогнозируемая вероятность которых больше порога.

В ряду психологических процессов, направленных на предсказание буду­щего, выделяется три процесса - вероятностное прогнозирование, нацеленное на построение беспристрастной математической модели будущего; экспектация - ожидание, т.е. эмоционально окрашенное и мотивационно подкреп­ленное представление о будущем с привлечением характеристик желанное-нежеланное; а также антиципация, подразумевающая кроме вышеперечис­ленных деятельностный аспект. Под антиципацией в психологии понимается способность (в самом широком смысле) действовать и принимать те или иные решения с определенным временно-пространственным упреждением в отношении ожидаемых, будущих событий (Б.Ф. Ломов).

Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Остановимся на наиболее ярких и часто встречающихся в практике клинического психоло­га и врача общей практики.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обы­денных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практичес­ки у любого человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь воен­ные действия (война во Вьетнаме, Афганистане). Однако вскоре жизнь пре­доставила ученым широкое поле для изучения явления, которое перестало быть эксквизитным.

Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловлива­ется следующими факторами:

• военными действиями;
• природными и искусственными катастрофами;
• террористическими актами (в том числе взятием в заложники);
• службой в армии;
• отбыванием заключения в местах лишения свободы;
• насилием и пытками.

Типичными признаками психического расстройства у участников пере­численных трагических событий являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жиз­ни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии. Подобное психическое состояние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения и ведет к аддикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грез с помо­щью наркотических веществ или алкоголя.

Распространенность посттравматического стрессового расстройства уступа­ет в настоящее время в условиях России социально-стрессовым расстройствам в широком понимании данного термина. Естественно, что количество лиц, под­вергающихся прямому физическому и психическому насилию или участвующих в боевых действиях, несравнимо с числом тех, кто испытывает так называемый «стресс повседневной жизни» и находится в сложных жизненных ситуациях, не в последнюю очередь обусловленных макросоциальными факторами.

По данным некоторых отечественных психиатров, количество сограждан, нуждающихся в лечебно-консультативной помощи психиатра, психолога или психотерапевта, исчисляется десятками миллионов (Т.Б. Дмитриева). Счита­ется, что наиболее часты среди социально-стрессовых расстройств: невроти­ческие и психосоматические нарушения, делинквентные и аддиктивные фор­мы аномального поведения, донозологические психические расстройства психической адаптации.

Ю.А. Александровским описаны на примере российской действительности характеристики группы социально-стрессовых расстройств, определяемой складывающейся психогенно-актуальной для большого числа людей социаль­но-экономической и политической ситуацией. Их суть заключена в том, что складывающая в постсоциалистическом обществе социально-психологичес­кая ситуация приводит к ломке общественного сознания и смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого мас­совые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и пси­хической дезадаптации, по существу, являются коллективной психической травмой, естественной «экспериментальной моделью» социально-стрессовых расстройств. По мнению Ю.А. Александровского, основными причинами и ус­ловиями возникновения социально-стрессовых расстройств являются:

• макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения;
• социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растяну­тый по времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений;
• коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;
• смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиоз­ных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;
• изменение социальных связей и жизненных планов;
• нестабильность и неопределенность жизненного положения;
• ухудшение соматического здоровья;
• усиление декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под воздействием «биогенного» воздействия экологических вредностей.

Клинически социально-стрессовые расстройства проявляются невроти­ческими симптомами, такими как: вегетативные дисфункции, нарушения ночного сна, астенические и истерические расстройства, панические рас­стройства; и отклонениями поведения в виде заострения личностно-типологических черт характера, развитием саморазрушающей нецелесообразности поведения, утраты «пластичности общения» и способности приспосабливать­ся к происходящему с сохранением перспектив, появления цинизма, склон­ности к антисоциальным действиям.

В современных условиях психика многих людей оказывается недостаточ­но пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что приводит к развитию разнообразных по­веденческих девиаций, связанных с кризисом идентичности. Б.С. Положий выделяет четыре варианта кризиса идентичности, проявляющегося как на донозологическом, так и на нозологическом уровне: анемический, диссоциальный, негативистический и магический.

Под аномическим вариантом кризиса идентичности понимается поведе­ние людей, характеризующееся утратой жизненного тонуса, прежних интере­сов, снижением активности и целеустремленности, своеобразной аутизацией, доминированием тревожно-депрессивного фона настроения, неверием в соб­ственные силы, ощущением своей малозначимости, неспособности противо­стоять коллизиям судьбы.

Диссоциальный вариант кризиса идентичности выражается такими свой­ствами, как: стремление к агрессивному поведению по отношению к лицам, высказывающим несовпадающую с их точку зрения, абсолютная нетерпи­мость к окружающим, доминирование угрюмо-злобного аффекта, сочетаю­щееся с легкой внушаемостью.

Негативистический вариант кризиса идентичности проявляется, в первую очередь, упрямством, нарочитым недовольством всеми и вся, скептически-пессимистической оценкой происходящего, уклонением от любой активнос­ти по декларируемой причине безрезультатности какой-либо деятельности.

В магический вариант кризиса идентичности входят такие поведенческие проявления, как: бурный всплеск интереса ко всему необъяснимому, ирраци­ональному, мистическому, переключение всей деятельности (даже в ущерб се­бе и близким) на активность в сфере поиска истины, разгадки тайн бытия.

Классификация неврозов и неврозоподобных состояний

В международной классификации болезней 8-го (МКБ) пересмотра (1978) неврозы выделены в раздел 300, который включает следующие шифры: 300.0 - невроз страха; 300.1 - истерический невроз; 300.2 - фобии невротические; 300.3 - обсессивно-компульсивный невроз; 300.4 - деперсонализационный синдром; 300.7 - ипохондрический синдром; 300.8 - другие неврозы; 300.9 - неуточненные неврозы.

По мнению Г.К. Ушакова (1978), «эта классификация отличается клинической непоследовательностью и, в частности, разными трактовками термина «невроз».

В последующих международных классификациях болезней 9 и 10 пересмотров были введены некоторые новые рубрики, сужены границы шизофрении, психические заболевания объединены с неврозами и неврозоподобными состояниями. Основная часть функционально и органически обусловленной психической патологии в МКБ-10 с точки зрения традиционной психиатрии представлена в виде синдромальных рубрик. Сравнивая последние две международные классификации 9 и 10 пересмотров, можно отметить, что последняя значительно больше по объему. В МКБ-9 использовались цифровые коды (001-999), тогда как в МКБ-10 принята буквенно-цифровая схема кодирования, основанная на кодах с одной буквой, за которой следует две цифры (A00-Z99). Это значительно расширило число категорий, используемых для классификации.

В посвященной психиатрическим расстройствам главе МКБ-9 было только 30 трехзначных категорий (290-319), а глава V в МКБ-10 содержит 100 таких категорий. Часть этих категорий остается пока неиспользованной, что позволяет вносить изменения в классификацию, не переиначивая всей системы.

С точки зрения Д.А. Каменецкого, основной группой болезней в классификации неврозов должны быть следующие клинические формы:

1. Неврастения:

а) неврастения гипостеническая;

б) неврастения гиперстеническая;

в) неврастения ипохондрическая;

г) неврастения депрессивная;

д) неврастения с навязчивостями;

2. Истерия:

а) истерия демонстративная;

б) истерия псевдопаралитическая;

в) истерия с навязчивостями;

3. Психастения:

а) психастения тревожно-мнительная;

б) психастения с навязчивостями;

4. Невроз навязчивых состояний;

5. Неврозы ложные или псевдоневрозы - это группа функциональных болезненных расстройств, причинами которых являются любые другие, не психогенные факторы. Скорее всего, этими факторами являются соматические заболевания, которые либо сами для больных становятся психотравмирующими, либо они вызывают помимо соматических признаков болезни целый ряд невротических картин. Эта группа неврозов остается малоизученной, что затрудняет классификацию. Каменецкий считает, что дальнейшее углубленное изучение этой группы болезней поможет правильно их классифицировать.

На основных видах неврозов и неврозоподобных состояний остановимся более подробно.

Неврастения. Это заболевание описано в 1869 г. американским врачом Beard у мужчин, выполнявших на конвейерах однообразные операции по сборке определенных деталей в течение 10-12 часов в сутки. Отсюда автор сделал два ложных вывода: что эта болезнь сугубо американская («болезнь американского образа жизни») и что она поражает только мужчин. Тем не менее эти выводы были адекват­ны в момент описания неврастении, потому что наибольшая ин­тенсивность организации труда в это время была в США и на поточных линиях работали только мужчины.

В последующем многочисленными исследователями, в том числе и отечественными, было показано, что этот вид невроза встреча­ется во всех странах и им страдают, хотя и реже, женщины.

Тем не менее, в настоящее время все-таки считается, что не­врастения поражает предпочтительно мужчин в возрасте 20-40 лет в условиях истощающих умственных и физических нагрузок, дли­тельного переутомления, личных переживаний и других хрони­ческих конфликтов, из которых больной не может найти адекват­ный выход.

В клинической картине этого заболевания ведущее место зани­мает астенический синдром. Больные обычно жалуются на общее плохое самочувствие, упадок физических сил, отсутствие бодро­сти, разбитость, слабость, непереносимость обычных для них фи­зических и психических нагрузок, выраженное снижение работо­способности. Отмечаются также явления раздражительной слабо­сти: быстрая и бурная эмоциональная реакция на тот или иной раздражитель в условиях психотравмирующей ситуации, но в то же время ее кратковременность и наступающая за ней редкая сла­бость. Один из постоянных симптомов неврастении - головные боли. Они весьма изменчивы и многообразны (сдавление, как бы стягивание обручем, перекручивание, жжение, покалывание в разных частях головы, ощущение «несвежей головы», «боль пуль­сирует, бьет в виски») и имеют тенденцию к усилению при ум­ственной нагрузке или изменении барометрического давления. Кроме того, эти ощущения значительно усиливаются при волне­ниях, неприятных переживаниях, при необходимости принять решение в конкретной ситуации.

Больные часто жалуются на невозможность запоминания и край­не плохую память, чрезмерную забывчивость. Однако по существу это не нарушения собственно памяти, а снижение запоминания за счет недостатка активного внимания, рассеянности, невозмож­ности сконцентрировать внимание. Весьма характерны для боль­ных выраженная лабильность эмоций, слабодушие, эмоциональ­ная гиперстезия. Они легко плачут, умиляются, не могут без слез смотреть сентиментальные фильмы или слушать классическую музыку. По любому незначительному поводу приходят в состоя­ние необоснованного оптимизма, экзальтации, так же легко впа­дают в уныние, неверие в себя, «меланхолию». И так несколько раз в день. В то же время они становятся крайне обидчивыми, расстраиваются из-за пустяков. Настроение больных неврастени­ей чаще пониженное, иногда с примесью тревоги или страха, но всегда безрадостное. Весьма характерны для этого вида патологии и различные вегетативные нарушения: лабильность пульса, коле­бания артериального давления со склонностью к гипотонии, ги­пергидроз, одышка, не связанная с недостаточностью кровооб­ращения, гастралгии, запоры или, наоборот, поносы, или же че­редование запоров с поносами. Вегетативные нарушения обычно усиливаются при эмоциональном напряжении и воздействии до­полнительных стрессоров. При улучшении же общего состояния больных и ослаблении невротических проявлений вегетативная симптоматика быстро исчезает.

Типичным для этого заболевания является нарушение цикла «сон-бодрствование» (сонливость днем, бессонница или тревож­ный, поверхностный сон ночью). Очень частым симптомом не­врастении является снижение либидо и потенции у мужчин. В группе больных с психогенной импотенцией львиную долю составляют больные неврастенией. Нередко наблюдаются расстройства тер­морегуляции (длительный субфебрилитет) и нарушения эндо­кринной системы (дисменорея).

Выделяют гиперстеническую (раздражительную) и гипостени-ческую (депрессивную) неврастению. Для гиперстенической формы характерны повышенная раздражительность, гиперчув­ствительность к внешним раздражителям, склонность к аффек­тивным реакциям, нарушение концентрации внимания, поверх­ностный сон, интенсивность головной боли. Для гипостенической формы более характерны снижение работоспособно­сти, хроническая усталость, вялость, сонливость днем, снижение интересов и мотиваций, быстрая истощаемость при любой физи­ческой или психической деятельности.

Однако разделение неврастении на гиперстеническую и гипостеническую формы условно, ибо нередко у одного и того же больного присутствуют симптомы как одной, так и другой формы. Течение неврастении колеблется от нескольких месяцев до не­скольких лет, особенно если патогенные факторы продолжают действовать. Симптомы неврастении чаще нарастают постепенно. В легких случаях проявления неврастении преходящие, эпизоди­ческие. Однако возможно и протрагированное, затяжное течение этого невроза. При снятии психотравмирующей ситуации, вы­звавшей это расстройство, неврастения может пройти без всяко­го лечения. В большинстве случаев прогноз неврастении благопри­ятен.

Истерический невроз. Истерический невроз - это функциональное, обратимое рас­стройство, проявляющееся спектром самой разнообразной психогенно обусловленной симптоматики, возникающее при нали­чии особой личностной структуры. К особенностям последней относятся большая внушаемость и самовнушаемость, повышен­ный эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внима­ния, эмоциональная лабильность, аффективная незрелость с при­знаками психического инфантилизма.

Это психопатологический симптомокомплекс, включающий в себя полиморфные функциональные психические, соматические и неврологические расстройства. Истерическое состояние чаще развивается у женщин с истерическими чертами характера и при­знаками психического инфантилизма (несостоятельность и неса­мостоятельность суждений, крайний эгоцентризм, эмоциональ­ная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность).

Следует подчеркнуть, что истерический синдром, особенно его первичные проявления, всегда развивается в молодом возрасте при отсутствии отчетливых органических расстройств в поражен­ном органе. Истерические расстройства могут иметь преходящий, кратковременный характер с продолжительностью симптомов от нескольких минут до 10 дней и более и относительно постоянный характер, когда симптомы сохраняются на протяжении несколь­ких недель, месяцев и даже лет. На этом основании часто выделя­ют острые и хронические истерические неврозы, хотя четких кри­териев такого разграничения нет.

Клинические проявления истерического невроза весьма раз­нообразны. С известной долей условности истерические симпто­мы можно разделить на четыре типа реакций: вегетативные, дви­гательные, сенсорные и психические.

Вегетативные нарушения весьма полиморфны, красочны, дра­матичны и затрагивают многие органы и системы человека. Чаще всего отмечаются расстройства деятельности желудочно-кишечно­го, тракта: истерическая потеря вкуса потребляемой пищи, при ко­торой больной не может отличить сладкое от соленого или горько­го, - «вся пища безвкусна, как трава»; истерическая тошнота и рвота; звучная отрыжка воздухом; трудности глотания твердой, а иногда и жидкой пищи (дисфагия); полное отсутствие аппетита (анорексия); гастралгии (псевдоболевые ощущения в желудке, ими­тирующие язвенную боль); метеоризм, истерические поносы и за­поры. Описаны также истерическая одышка, боли в сердце, серд­цебиение, мнимая беременность, мнимая смерть, викарные кро­вотечения (когда у женщин во время менструации на ладонях и ступнях ног выступает кровь, это отмечается у католических фанатичек, «переносящих» на себя боль Христа при его распятии). По­стоянно при этом состоянии ощущение кома в горле (globus hystericus). Особый интерес представляет истерическая беременность, которая может «подражать» почти всем признакам нормальной бе­ременности. Клиническая картина этого истерического феномена достаточно типична: аменорея или дисменорея, тошнота и рвота, пигментация сосков, нагрубание молочных желез, иногда даже выделение молока, увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жира в брюшной стенке, ощущение движения плода и даже болезненных родовых схваток (в результате усиления перистальтики кишечника или его спазма), походка и осанка, характерные для беременных. Известны случаи «отхождения околоплодных вод», которые на самом деле оказались мочеиспусканием. Мнимая беременность нередко отмечается у жен­щин, страстно желающих иметь детей, но по какой-то причине неспособных забеременеть или полноценно выносить ребенка.

Кроме того, из истерических дисфункций вегетативной нервной системы в литературе есть описания истерической икоты, кашля, часто сочетающегося с чиханием и зеванием, заглатывание воз­духа (истерическая аэрофагия), полиурия, или задержка мочи.

Двигательные расстройства проявляются в виде разнообразных параличей, парезов, гиперкинезов, контрактур, истерических при­падков, явлений астазии-абазии (невозможность ходить при от­сутствии органической патологии опорно-двигательного аппара­та). Больной с астазией-абазией не может самостоятельно стоять и ходить, хотя сила и тонус мышц, чувствительность и координа­ция у него сохранены. Он может самостоятельно подняться и встать, но не в состоянии ни стоять без посторонней помощи (падает назад или вбок), ни сделать даже одного шага. При меньшей вы­раженности астазии-абазии чаще всего отмечается балансирую­щая или прыгающая походка.

Описаны также различные варианты так называемой истери­ческой походки: а) зигзагообразная походка, движение по лома­ной линии, напоминающей букву Z; б) приволакивающая по­ходка - волочение конечности с характерным поворотом стопы внутрь с опорой на пятку или основание большого пальца или, что бывает реже, волочение конечности, касаясь пола дорзальной стороной пальцев; в) ходульная походка - на жестко выпрям­ленных и слегка раздвинутых ногах, напоминающая ходьбу на хо­дулях или движения робота; г) скользящая походка - выдвига­ние конечности вперед со скольжением подошвы по полу, как коньков на катке; д) коленопреклоненная походка - ходьба на полусогнутых ногах; е) балансирующая походка - наклоны, по­качивание из стороны в сторону, как будто трудно сохранять рав­новесие; ж) прыгающая, танцующая походка.

Особую группу истерических двигательных дисфункций, при которых происходит избирательное расстройство, вплоть до невоз­можности выполнения некоторых усвоенных профессиональных действий, составляют так называемые профессиональные дискинезии. К ним относится достаточно распространенный писчий спазм. Сущность этого расстройства заключается в затруднении или не­возможности писать при полном сохранении функции кисти при других действиях. Часто отмечается у скрипачей, пианистов, вио­лончелистов, машинисток, стенографисток, художников и т.д.

К категории двигательных дисфункций относят также истери­ческие расстройства речи в виде афонии, шепотной речи, охрип­лости, а также так называемое истерическое щебетание. Реже от­мечается истерическая немота. Еще реже отмечается истерическое заикание. Описаны также истерические параличи век, в связи с чем невозможно открыть глаза, а также истерический блефароспазм - двусторонний спазм круговых мышц глаза, препятству­ющий открытию век.

В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму под­ражания, сочетаются с необычными позами и другими истери­ческими симптомами (например, с комом в горле и др.), времен­но исчезают или ослабевают при переключении внимания или под влиянием психотерапии. Истерические припадки отличаются от эпилептических своей демонстративностью, возникают в усло­виях психотравмирующей ситуации и, как правило, в присутствии зрителей, не сопровождаются глубоким нарушением сознания и последующей амнезией, при них нарушена закономерность сме­ны тонической и клонической фаз, они длятся значительно доль­ше эпилептических, больные помнят о случившемся с ними.

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствитель­ности в виде анестезии, гипостезии, гиперстезии с болевыми ощущениями в различных частях тела. Нарушения кожной чув­ствительности чаще всего локализуются в области конечностей по ампутационному типу в виде чулок или перчаток, при этом они не соответствуют зонам иннервации. Истерические алгии ло­кализуются в различных частях тела: головные боли по типу стя­гивающего обруча, боли в суставах, спине, конечностях, в обла­сти живота. Такие боли нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена, синдром Альбатроса). Сенсорные нарушения также проявляются в виде истерической слепоты или истерической глу­хоты. На практике они настолько интимно связаны с вегетатив­ными истерическими проявлениями, что их невозможно отли­чить друг от друга.

Психические нарушения истерического генеза весьма многооб­разны и изменчивы. Для них характерны яркость, театральность, нарочитость, оттенок инфантилизма. В рамках этих нарушений опи­сывают истерические иллюзии и галлюцинации, а также истери­ческие амнезии, вплоть до тотальной амнезии.

Такое разделение истерических реакции, повторимся, весьма условно. В психиатрической, да и соматической практике (в по­следней даже больше) часто встречается «салат истерических симп­томов» из разных групп.

В целом можно считать, что страдающие истерическим невро­зом умело манипулируют окружающими с помощью своих симп­томов заболевания. Истерия может подражать почти всем сиптомокомплексам, которые известны современной медицине. Поэто­му не без основания Babinski (1934) называл истерию «великой симулянткой».

В то же время следует подчеркнуть, что истерия времени Шарко видоизменилась, современная истерия «рядится в одежды ипо­хондрии». Сейчас почти не встречаются «обмороки» благородных дам, характерные для героинь романов классической русской литературы. Современные умные истерические особы предпочитают не падать в обмороки, а страдать «тяжелым, неизлечимым неду­гом», в котором «не могут разобраться самые именитые профес­сора». Для пациентов характерна тенденция всегда быть и желать быть в центре внимания. Эмоции таких больных весьма лабильные с бурным проявлением чувств, всегда гипертрофированных. Они не признают средних, умеренных эмоций и если любят, то обяза­тельно «до гроба», если вы потакаете капризам такой больной, то вы лучший человек на свете. Однако стоит вам усомниться в ее заболевании или хоть раз скептически отнестись к ее «талантам», вы тут же превращаетесь в крупнейшего негодяя страны и вас начинают «ненавидеть до гроба всеми фибрами души». Вообще быстрая смена симпатии и антипатии и утрированная претенци­озность - типичная черта истерических личностей. Мимика, же­сты больных и все их поведение искусственны, жеманны, теат­ральны, крайне демонстративны и всегда рассчитаны на публику. Содержание речи всегда драматично с излишней аффектацией, сообщаемые факты преувеличены, часто желаемое выдается за действительное. Иногда больные сообщают заведомо вымышлен­ные факты, в которые в последующем, за счет самовнушения, начинают верить и искренне недоумевают, когда их ловят на лжи (псевдология фантастики). У них, кроме того, весьма завышен уровень притязаний - они претендуют на гораздо большее, чем позволяют их возможности и способности. В целом такие больные живут по принципу: лучше казаться, чем быть.

Невроз навязчивых состояний. Формируется, как и все неврозы, на фоне хронической психотравмирующей ситуации как у психически здоровых людей, так и у субъектов с психопатической (психастенической) конституци­ей. Предрасполагающими фак­торами при формировании этого не­вроза являются такие личностные особенности, как повышенная тревожность, мнительность, нерешительность, неуверенность в себе, склонность к постоянным сомнениям по любому пустяку, пониженная самооценка. Однако этот вид невроза может развить­ся и при иных аномалиях характера. По преобладанию тех или иных навязчивостей с известной долей условности эта патология разделяется на фобический невроз (в клинике преобладают навяз­чивые страхи), компульсивный невроз (навязчивые влечения и на­вязчивые действия, т.е. компульсии) и обсессивный невроз (разно­образные навязчивые мысли, идеи и представления, т.е. обсессии). Нередко, особенно в англоязычной психиатрии, эти разно­видности невроза навязчивости называют обсессивно-компульсивным неврозом.

Невроз навязчивых состояний обычно начинается с общенев­ротических нарушений, характерных для неврастении, и на на­чальных этапах клинически неотличим от последней. Однако в отличие от неврастении к комплексу общеневротических наруше­ний быстро присоединяются навязчивые страхи (фобии) - это мучительное и чрезвычайно интенсивное переживание страха тех или иных обстоятельств или явлений при критическом отноше­нии к ним и попытки бороться с этим чувством.

Навязчивости (обсессии) как бы навязываются помимо воли человека, избавиться от них усилием воли он не может. Некото­рые навязчивости, например навязчивые мысли, иногда могут эпи­зодически появляться и у психически здоровых людей. Они часто связаны с переутомлением, иногда возникая после бессонной ночи, и обычно носят характер навязчивых воспоминаний (ка­кой-либо мелодии, строчки из стихотворения, числа, имени и т.д.).

Навязчивые явления вообще и при неврозе навязчивых состояний в частности условно разделяются на две группы:

1. Отвлеченные, или аффективно-нейтральные, т.е. протекаю­щие без аффективных реакций навязчивости. К ним относятся на­вязчивый счет, бесплодное мудрствование, навязчивые действия.
2. Образные, или чувственные, навязчивости, протекающие с вы­раженным аффектом. Это контрастные представления (хульные мысли, навязчивые чувства антипатии к близким людям, навяз­чивые влечения), навязчивые сомнения, навязчивые страхи и т.д.

Навязчивые состояния отличаются от сверхценных и бредовых идей тем, что больной с критикой относится к своим навязчивостям, расценивая их как нечто чуждое его личности. Кроме того, и это чрезвычайно важно, больной всегда пытается бороться со своими обсессиями. В отличие от бреда они обычно носят непо­стоянный характер, часто возникая эпизодически, как бы при­ступами.

Навязчивые состояния встречаются не только при неврозе на­вязчивых состояний, но и при других невротических расстрой­ствах, а также при психопатиях тормозимого круга, аффективных расстройствах (главным образом при депрессиях) и при некото­рых психозах (например, при неврозоподобной шизофрении).

В динамике невроза навязчивых состояний, как показано в ис­следовании Н.М. Аса­тиани (1966), можно выделить три стадии: на первой навязчивый страх возникает только в ситуации, ко­торой больной боится, на второй - при мысли оказаться в ней, на третьей - условным раздражителем является слово, каким-то образом связанное с фобией (при кардиофобии - «серд­це», при клаустрофобии - «лифт» или «каюта» и т.д.).

Невроз навязчивых состояний при адекватном лечении может заканчиваться через несколько месяцев полным выздоровлени­ем, но иногда приобретает и затяжное течение с постепенным утяжелением симптоматики. При затяжном течении невроза на­вязчивых состояний, так же как и при других затяжных неврозах, помимо утяжеления основной симптоматики возможно развитие депрессивных расстройств и истерических форм реагирования. Затяжной невроз навязчивых состояний в действительности (по данным отдаленного катамнеза) оказывается проявлением невро­зоподобной (псевдоневротической) шизофрении.

Ипохондрический невроз. Ипохондрический невроз, как и все прочие неврозы, возника­ет на фоне длительной психотравмирующей ситуации у лиц тре­вожно-мнительных или астеничных, отличающихся повышенным беспокойством за свое здоровье. Под ипохондрией понимается болезненная сосредоточенность внимания на своем здоровье, со склонностью приписывать себе заболевание по незначительному поводу. Это утрированная озабо­ченность своим здоровьем, которая проявляется в значительном преувеличении тяжести его или же в переживании тяжелого забо­левания, которого на самом деле нет. При этом пациенты («мни­мые больные») постоянно прислушиваются к своим внутренним ощущениям, и, если появилось где-нибудь какое-то покалывание или иное телесное ощущение (в том числе и сенестопатическое), у больного мгновенно возникает версия об очередном смертельном заболевании. Убеждения врачей об отсутствии этого заболевания не достигают цели, а иногда и служит доказательством противного.

Пациенты с ипохондрическими переживаниями постоянно посещают врачей различных специальностей, требуют все новых и новых консультаций и дополнительных обследований, жалуют­ся на врачей, которые не подтверждают их подозрения, обвиняют в низкой квалификации, нередко преследуют и проявляют агрес­сию к врачам. Разуверившись в медицине они нередко месяцами, а иногда и годами «лечатся» у экстрасенсов, знахарок, колдунов и прочих народных целителей или же занимаются самолечением «народными методами» (уринотерапия, дозированное голодание, лечение утренней росой и т.д.).

Ипохондрические переживания могут носить навязчивый ха­рактер. При этом больного одолевает постоянное сомнение, не страдает ли он тем или иным соматическим заболеванием. Пони­мая абсурдность этих переживаний, пациент тем не менее изба­виться от них усилием воли не может.

Поводом для появления ипохондрических идей могут стать также рассказы о чьей-либо болезни или смерти, незначительное сома­тическое заболевание, перенесенное больным, или возникшие у него вегетативные нарушения (тахикардия, потливость и т.п.) после, например, алкогольной интоксикации или неумеренного употребления кофе или чая. Тревога у некоторых эмоционально-лабильных личностей может вызывать такие компоненты эмоции страха, как сердцебиение, стеснение в груди, сухость во рту, тош­нота, понос и др. Эти проявления, в свою очередь, могут явиться поводом для ипохондрической переработки.

Весьма характерны для ипохондрического невроза психогенно обусловленные болевые или сенестопатические ощущения. Ипо­хондрические расстройства могут возникать и в структуре депрес­сий. При этом на фоне пониженного настроения и различных не­приятных соматических ощущений в теле (что весьма типично для депрессии) у больного постепенно или внезапно по типу оза­рения формируется убежденность в наличии тяжелого и, как пра­вило, неизлечимого заболевания (СПИД, рак, проказа). Это и служит поводом для «марафона по врачам». Подозрение на наличие у больного психического заболевания возникает у врачей об­щего профиля очень поздно, лишь после серии многочисленных обследований и анализов, когда контраст между субъективными жалобами и объективными данными проведенных анализов ста­новится очевидным. При этом всегда обнаруживается линейная корреляция между интенсивностью ипохондрических расстройств и выраженностью депрессии

Невроз страха. Невроз страха (тревожный невроз - anxiety neurosis) составля­ет 12-15% всех форм неврозов и встречается у 1 из 300 жителей, причем у мужчин и женщин с одинаковой частотой (Н.P. Laughlin, 1956). Основу этого патологического состояния составляет вне­запно возникающий и ни с чем не связанный диффузный страх или сильная немотивированная тревога. Возникнув, это чувство не покидает больного в течение всего дня и держится нередко неделями или месяцами. Страх или тревога первичны и психоло­гически понятным образом невыводимы из других переживаний. Состояние страха может периодически резко усиливаться, сменя­ясь приступами ужаса с ожиданием смерти от «катастрофы в орга­низме». В связи с доминированием чувства тревоги или страха боль­ные жалуются на повышенную возбудимость, аффективную неус­тойчивость, трудности концентрации внимания и его переключе­ния. Чаще всего они тревожны, ажитированы, постоянно ищут помощи. Нередко у них отмечаются тягостные, неприятные ощуще­ния в области сердца или эпигастрия, придающие чувству страха витальный оттенок.

Считается, что в развитии невроза страха важная роль принад­лежит генетическим факторам (частота этого невроза среди род­ственников составляет 10-15%). Однако для реализации наслед­ственного предрасположения в клинически оформленные симп­томы невроза необходимо действие средового стресса. Причиной болезни могут быть сильное психическое потрясение, а также менее резко, но более длительно действующие психотравмирующие фак­торы, ведущие к возникновению конфликта (сосуществованию противоречивых стремлений).

Нередко невроз страха переходит в ипохондрический невроз, при этом страхи теряют диффузность и остроту и объясняются наличием той или иной патологии в определенном органе или системе.

Продолжительность невроза страха чаще всего от 1 до 6 меся­цев, иногда болезнь принимает затяжное течение и может длить­ся годами. Чаще всего этот невроз принимает затяжное течение в инволюционном периоде. Особенно легко невроз страха возникает у детей. Он чаще всего встречается у детей младшего возраста или детей инфантильных, с задержкой умственного развития. За­болевание у них могут вызывать новые, необычного вида раздра­жители (страшная маска, нападение собаки и т.д.), резкий звук и внезапный яркий свет. В момент испуга у детей часто отмечаются кратковременные ступорозные состояния с мутизмом или состо­яния резкого психомоторного возбуждения с дрожанием. Далее обнаруживается страх перед испугавшим раздражителем или тем, что с ним связано. У маленьких детей может наступить утрата ра­нее приобретенных умений и навыков, например утрата функций речи, навыков опрятности, умения ходить.

Прогноз заболевания при адекватной терапии в большинстве случаев благоприятен.

Практическая часть

1. Симптоматический опросник Александровича.
2. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К.К. Яхин, Д.М. Менделевич).

Симптоматический опросник Александровича

Инструкция испытуемому. Вопросы этого опросника касаются недомо­ганий и трудностей, которые часто встречаются при неврозах (F40-F48). Информация о том, какие из них проявлялись в течение последней недели, позволит лучше понять, что беспокоит Вас в настоящее время.

Просим Вас внимательно прочесть каждый вопрос и отметить тот из от­ветов, который наиболее полно соответствует степени, в какой то или иное недомогание беспокоит Вас.

Если за этот период недомогание вообще не проявлялось, обведите круж­ком знак «О».

Если проявлялось, но лишь незначительно тяготило - обведите круж­ком цифру «1».

Если было средней тяжести - обведите кружком цифру «2».

Если очень тяготило - обведите кружком цифру «3».

Пожалуйста, отвечайте на вопросы по возможности быстрее.

Перечень недомоганий:

1. Страх, постоянно появляющийся во время пребывания на балконах, мостах, на высоте и т.д.

2. Чувство печали, угнетенности.

3. Сдавленность, чувство как бы кома в горле.

4. Постоянное чувство беспричинной тревоги.

5. Частые слезы.

6. Чувство усталости, слабости после пробуждения утром, проходящее в течение дня.

7. Чувство, будто знакомые предметы стали странными и чужими.

8. Рвота в ситуациях нервного напряжения.

9. Плохое самочувствие в местах скопления людей.

10. Кожный зуд, быстро появляющаяся и исчезающая сыпь.

11. Многократная, затрудняющая жизнь проверка, всё ли правильно сделано (закрыта ли дверь, выключен ли газ и т.д.).

12. Судороги в мышцах, появляющиеся при выполнении только определенных действий (например, судороги в пальцах при письме, игре на музыкальных инструментах и т.д.).

13. Головокружение.

14. Недостаток самостоятельности.

15. Чувство мучительного внутреннего напряжения.

16. Обнаружение у себя признаков различных серьезных заболеваний.

17. Навязчиво появляющиеся, мешающие упорные мысли, слова, представления.

18. Страшные сны, ночные кошмары.

19. Учащенное, сильное сердцебиение, не вызванное физическим усилием.

20. Страх или другие неприятные переживания, постоянно возникающие, когда вокруг нет людей (например, в пустой квартире).

21. Сильное чувство вины, самообвинение.

22. Потеря чувствительности кожи в какой-либо части тела.

23. Парализующий необъяснимый страх, делающий невозможным какое-либо действие.

24. Глубокое, интенсивное переживание неприятных событий.

25. Ухудшение памяти.

26. Чувство, будто мир, окружение как бы скрыто туманом.

27. Головная боль, мешающая что-либо делать.

28. Мучительное чувство одиночества.

29. Вздутие живота, непроизвольное выделение газов.

30. Многократное повторение одних и тех же ненужных или бессмысленных действий.

31. Заикание.

32. Ощущение прилива крови к голове.

33. Затрудняющая жизнь неуверенность в себе.

34. Рассеянность, мешающая деятельности.

35. Отнимающие много времени действия и процедуры (ритуалы), целью которых является избежать болезни.

36. Постоянная борьба с навязчиво возвращающимися мыслями о желании нанести кому-либо вред, оскорбление и т.д.

37. Трудности засыпания.

38. Боли в сердце.

39. Страх, постоянно возникающий при нахождении в движущемся транспорте.

40. Потеря веры в свои силы.

41. Кратковременная обездвиженность, невозможность двигать руками или ногами.

42. Приступы панического ужаса.

43. Подверженность сильным, глубоким переживаниям.

44. Чувство, будто мышление значительно затруднено и менее ясно, чем обычно.

45. Сухость во рту.

46. Избегание людей, даже близких знакомых.

47. Обмороки.

48. Не поддающаяся контролю внутренняя необходимость выполнения ненужных движений (например, многократного ненужного мытья рук, прикосновения к чему-либо...).

49. Резкие, непроизвольные движения (тики).

50. Отсутствие аппетита.

51. Беспомощность, жизненная «неумелость».

52. Нервность, хаотичность в движениях, снижающая эффективность действий.

53. Постоянная концентрация внимания па телесных функциях (например, на работе сердца, пульсе, пищеварении и т.д.).

54. Возникающие против воли навязчивые мысли непристойного или кощунственного содержания.

55. Приступы голода (например, необходимость еды ночью).

56. Чувство тепла и (или) холода без видимой причины.

57. Страх, появляющийся всегда во время нахождения на открытом пространстве, например, на большой площади.

58. Желание покончить с собой.

59. Периодические нарушения зрения и слуха.

60. Беспокойство.

61. Невозможность сдерживать свои чувства, невзирая на последствия.

62. Трудности в концентрации, сосредоточении внимания.

63. Понос.

64. Чувство стыда и скованности в присутствии лиц противоположного пола.

65. Страх и (или) другие неприятные переживания, появляющиеся только во время пребывания в закрытых помещениях.

66. Замедленность движений и мыслей, апатия.

67. Невозможность издать звуки, немота, внезапно появляющаяся и исчезающая.

68. Запоры.

69. Чувство, будто Вы хуже других людей.

70. Ломка, битье, уничтожение предметов от злости или при нервном возбуждении.

71. Опасение за свое здоровье (страх заболеть каким-либо серьезным заболеванием).

72. Упорное, навязчивое, ненужное пересчитывание, например, прохожих, фонарей, автомашин.

73. Частое пробуждение ночью.

74. Покраснение лица, шеи, груди.

75. Чувство страха, возникающее при нахождении в толпе.

76. Пессимизм, предчувствие неудач и провалов в будущем.

77. Недомогания, возникающие в трудных и неприятных ситуациях.

78. Необоснованное чувство опасности, угрозы.

79. Неожиданное бурное переживание радости, счастья, экстаза.

80. Постоянное чувство усталости.

81. Чувство, будто Вы живете как во сне.

82. Дрожь в мышцах рук, ног или всего тела.

83. Чувство, что Вы легко поддаетесь влиянию других людей.

84. Аллергические недомогания («сенная» лихорадка, быстро возникающие и проходящие отеки и др.).

85. Внутренняя необходимость выполнять какие-либо действия очень медленно и педантично.

86. Судороги мышц в различных частях тела.

87. Скопление чрезмерного количества слюны во рту.

88. Погружение в грезы наяву.

89. Не поддающиеся управлению взрывы злости и гнева.

90. Чувство, что Вы больны какой-то тяжелой, угрожающей Вашей жизни болезнью.

91. Чрезмерная жажда.

92. Бессонница.

93. Сильное чувство холода и (или) тепла, возникающее без видимой причины.

94. Сильный страх предметов, животных или мест, бояться которых нет причины.

95. Нехватка силы или энергии в какой-либо деятельности.

96. Затруднение дыхания (например, чувство недостатка воздуха или одышка, появляющиеся внезапно и быстро проходящие).

97. Чувство тревоги, беспокойства перед какими-то событиями, встречами и т.д.

98. Чувство, что Вас недооценивают.

99. Снижение быстроты мышления, потеря сообразительности.

100. Впечатление, что Вы уже однажды видели то, что на самом деле видите сейчас впервые.

101. Неприятные ощущения или боль, возникающие под влиянием шума, яркого света или легких прикасаний и др.

102. Чувство, что люди относятся к Вам враждебно.

103. Непроизвольное мочеиспускание (например, во время сна).

104. Злоупотребление алкоголем.

105. Непроизвольное дрожание век, лица, головы или других частей тела.

106. Неприятное потение в моменты волнения.

107. Чувство, что Вы подчиняетесь (покоряетесь) другим людям.

108. Постоянное чувство злости, гнева.

109. Неопределенные, блуждающие боли.

110. Чувство протеста (бунта).

111. Чувство сонливости в течение дня, которое трудно преодолеть и которое вынуждает засыпать хотя бы на какие-то моменты, независимо от обстоятельств.

112. Чувство прилива крови к голове.

113. Тревога за близких людей, которым в действительности ничего не угрожает.

114. Чувство, что Вы хуже, чем другие люди.

115. Нарушение равновесия.

116. Страх, что с Вами что-то произойдет, или Вы сами сделаете себе что-либо ужасное (например, выброситесь из окна, или произойдет какая-то катастрофа и т.п.).

117. Чувство, что окружающие не интересуются Вами и Вашими делами.

118. Наплыв мыслей.

119. Нарушение месячных (у женщин).

120. Чувство бесцветности (бледности), малой интенсивности переживаний.

121. Чувство мышечного напряжения.

122. Потребность в одиночестве.

123. Жжение в пищеводе, изжога.

124. Учащенное мочеиспускание.

125. Судорога, вынуждающая постоянно вертеть головой.

126. Мышечные боли (например, боли в пояснице, грудной клетке и т.п.).

127. Шум в ушах.

128. Тошнота, предобморочное состояние.

129. Впечатление, что уже был в каком-то месте или ситуации, в которой на самом деле сейчас находишься впервые.

Бланк для ответов

Ф.И.О. ___________________________

Пол ________Возраст ______ Курс _____ Дата __________

0 - недомогание вообще не проявлялось

1 - проявлялось, но незначительно

2 - было средней тяжести

3 - очень тяготило

1	0 1 2 3	47	0 1 2 3	93	0 1 2 3
2	0 1 2 3	48	0 1 2 3	94	0 1 2 3
3	0 1 2 3	49	0 1 2 3	95	0 1 2 3
4	0 1 2 3	50	0 1 2 3	96	0 1 2 3
5	0 1 2 3	51	0 1 2 3	97	0 1 2 3
6	0 1 2 3	52	0 1 2 3	98	0 1 2 3
7	0 1 2 3	53	0 1 2 3	99	0 1 2 3
8	0 1 2 3	54	0 1 2 3	100	0 1 2 3
9	0 1 2 3	55	0 1 2 3	101	0 1 2 3
10	0 1 2 3	56	0 1 2 3	102	0 1 2 3
11	0 1 2 3	57	0 1 2 3	103	0 1 2 3
12	0 1 2 3	58	0 1 2 3	104	0 1 2 3
13	0 1 2 3	59	0 1 2 3	105	0 1 2 3
14	0 1 2 3	60	0 1 2 3	106	0 1 2 3
15	0 1 2 3	61	0 1 2 3	107	0 1 2 3
16	0 1 2 3	62	0 1 2 3	108	0 1 2 3
17	0 1 2 3	63	0 1 2 3	109	0 1 2 3
18	0 1 2 3	64	0 1 2 3	110	0 1 2 3
19	0 1 2 3	65	0 1 2 3	111	0 1 2 3
20	0 1 2 3	66	0 1 2 3	112	0 1 2 3
21	0 1 2 3	67	0 1 2 3	113	0 1 2 3
22	0 1 2 3	68	0 1 2 3	114	0 1 2 3
23	0 1 2 3	69	0 1 2 3	115	0 1 2 3
24	0 1 2 3	70	0 1 2 3	116	0 1 2 3
25	0 1 2 3	71	0 1 2 3	117	0 1 2 3
26	0 1 2 3	72	0 1 2 3	118	0 1 2 3
27	0 1 2 3	73	0 1 2 3	119	0 1 2 3
28	0 1 2 3	74	0 1 2 3	120	0 1 2 3
29	0 1 2 3	75	0 1 2 3	121	0 1 2 3
30	0 1 2 3	76	0 1 2 3	122	0 1 2 3
31	0 1 2 3	77	0 1 2 3	123	0 1 2 3
32	0 1 2 3	78	0 1 2 3	124	0 1 2 3
33	0 1 2 3	79	0 1 2 3	125	0 1 2 3
34	0 1 2 3	80	0 1 2 3	126	0 1 2 3
35	0 1 2 3	81	0 1 2 3	127	0 1 2 3
36	0 1 2 3	82	0 1 2 3	128	0 1 2 3
37	0 1 2 3	83	0 1 2 3	129	0 1 2 3
38	0 1 2 3	84	0 1 2 3	130	0 1 2 3
39	0 1 2 3	85	0 1 2 3	131	0 1 2 3
40	0 1 2 3	86	0 1 2 3	132	0 1 2 3
41	0 1 2 3	87	0 1 2 3	133	0 1 2 3
42	0 1 2 3	88	0 1 2 3	134	0 1 2 3
43	0 1 2 3	89	0 1 2 3	135	0 1 2 3
44	0 1 2 3	90	0 1 2 3	136	0 1 2 3
45	0 1 2 3	91	0 1 2 3	137	0 1 2 3
46	0 1 2 3	92	0 1 2 3	138	0 1 2 3

Ключ к симптоматическому опроснику Александровича (138 пунктов).

Страх, фобии- 1, 4, 21, 24, 41, 44, 61, 71, 81, 84, 101, 104, 121,124.

Депрессивные расстройства - 2, 22, 42, 62, 75, 82, 122.

Беспокойство, напряжение -16,36,56,64,76,96,112,116,118,126.

Нарушения сна - 19, 39, 79, 99, 119.

Истерические расстройства - 5, 25, 45, 65, 85, 105, 125.

Неврастенические расстройства - 6, 26, 46, 66, 72, 86, 102, 106.

Сексуальные расстройства - 7, 27, 47, 67, 87, 107, 137.

Дереализация - 8, 28, 48, 68, 88, 108, 128, 138.

Навязчивости - 12, 18, 32, 38, 52, 58, 78, 92.

Трудности в социальных контактах - 10, 30, 50, 70, 130.

Ипохондрические расстройства - 17, 37, 57, 77, 97, 117.

Психастенические нарушения -15, 35, 55, 90, 95, ПО, 115.

Соматические нарушения - 3, 9, 11, 13, 14, 20, 23,29, 31, 34, 40,43, 49, 51, 53, 54, 59, 60, 63, 69, 73, 74, 80, 83, 89, 91, 93, 94, 98,100, 103, 109, 111, 113, 114, 120, 123, 127, 129, 131, 132, 133, 134,135, 136.

Если, отвечая на вопрос, респондент отмечает 0, то за такой ответ на­числяется 0 баллов; 1 - 4 балла; 2 - 5 баллов; 3 - 7 баллов.

Подсчитывается сумма баллов по отдельным субшкалам (I-XIII) и об­щая сумма баллов (суммирование показателей всех субшкал I-XIII).

Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К.К. Яхин, Д.М. Менделевич)

Применяется для выявления и оценки невротических состояний.

Инструкция: испытуемому предлагается оценить свое текущее состояние по пятибалльной системе: 5 баллов - никогда не было, 4 балла - редко, 3 балла - иногда, 2 балла - часто, 1 балл - постоянно или всегда.

1.Ваш сон поверхностный и неспокойный?

2.Замечаете ли Вы, что стали более медлительны и вялы, нет прежней энергичности?

3.После сна Вы чувствуете себя усталым и «разбитым» (неотдохнувшим)?

4.У Вас плохой аппетит?

5.У Вас бывают ощущения сдавливания в груди и чувство нехватки воздуха при волнениях или расстройствах?

6.Вам трудно бывает заснуть, если Вас что-либо тревожит?

7.Чувствуете ли Вы себя подавленным и угнетенным?

8.Чувствуете ли Вы у себя повышенную утомляемость, усталость?

9.Замечаете ли Вы, что прежняя работа дается Вам труднее и требует больших усилий?

10.Ваш сон поверхностный и неспокойный?

11. Замечаете ли Вы, что стали более рассеянным и невнимательным: забываете, ку­да положили какую-нибудь вещь, или не можете вспомнить, что только собира­лись делать?

12.Вас беспокоят навязчивые воспоминания?

13. Бывает ли у Вас ощущение какого-то беспокойства (как будто что-то должнослучиться), хотя особых причин и нет?

14. У Вас возникает страх заболеть тяжелым заболеванием (рак, инфаркт, психиче­ское заболевание и т.д.)?

15. Вы не можете сдерживать слезы и плачете?

16. Замечаете ли Вы, что потребность в интимной жизни для Вас стала меньше или даже стала Вас тяготить?

17. Вы стали более раздражительны и вспыльчивы?

18. Приходит ли Вам мысль, что в Вашей жизни мало радости и счастья?

19. Замечаете ли Вы, что стали каким-то безразличным, нет прежних интересов и увлечений?

20. Проверяете ли Вы многократно выполненные действия: выключен ли газ, вода, электричество, заперта ли дверь и т.п.?

21. Беспокоят ли Вас боли или неприятные ощущения в области сердца?

22. Когда Вы расстраиваетесь, у Вас бывает так плохо с сердцем, что Вам приходит­ся принимать лекарства или даже вызывать «скорую помощь»?

23. Бывает ли у Вас звон в ушах или рябь в глазах?

24. Бывают ли у Вас приступы учащенного сердцебиения?

25. Вы так чувствительны, что громкие звуки, яркий свет и резкие краски раздража­ют Вас?

26. Испытываете ли Вы в пальцах рук и ног или в теле покалывание, ползание му­рашек, онемение или другие неприятные ощущения?

27. У Вас бывают периоды такого беспокойства, что Вы даже не можете усидеть на месте?

28. Вы к концу работы так сильно устаете, что Вам необходимо отдохнуть, прежде чем приняться за что-либо?

29. Ожидание Вас тревожит и нервирует?

30. У Вас кружится голова и темнеет в глазах, если Вы резко встанете или накло­нитесь?

31. При резком изменении погоды у Вас ухудшается самочувствие?

32. Вы замечали, как у Вас непроизвольно подергиваются голова и плечи, или веки, скулы, особенно, когда Вы волнуетесь?

33. У Вас бывают кошмарные сновидения?

34. Вы испытываете тревогу и беспокойство за кого-нибудь или за что-нибудь?

35. Ощущаете ли Вы комок в горле при волнении?

36. Бывает ли у Вас чувство, что к Вам относятся безразлично, никто не стремится Вас понять и посочувствовать, и Вы ощущаете себя одиноким?

37. Испытываете ли Вы затруднения при глотании пищи, особенно когда Вы волнуетесь?

38. Вы обращали внимание на то, что руки или ноги у Вас находятся в беспокойном движении?

39. Беспокоит ли Вас, что Вы не можете освободиться от постоянно возвращаю­щихся навязчивых мыслей (мелодия, стихотворение, сомнения)?

40. Вы легко потеете при волнениях?

41. Бывает ли у Вас страх оставаться в одиночестве в пустой квартире?

42. Чувствуете ли Вы у себя нетерпеливость, непоседливость или суетливость?

43. У Вас бывают головокружения или тошнота к концу рабочего дня?

44. Вы плохо переносите транспорт (Вас «укачивает» и Вам становится дурно)?

45. Даже в теплую погоду ноги и руки у вас холодные (зябнут)?

46. Легко ли Вы обижаетесь?

47. У Вас бывают навязчивые сомнения в правильности Ваших поступков или ре­шений?

48. Не считаете ли Вы, что Ваш труд на работе или лома недостаточно оценивается окружающими?

49. Вам часто хочется побыть одному?

50. Вы замечаете, что Ваши близкие относятся к Вам равнодушно или даже непри­язненно?

51. Вы чувствуете себя скованно или неуверенно в обществе?

52. Бывают ли у Вас головные боли?

53. Замечаете ли Вы, как стучит или пульсирует кровь в сосудах, особенно если вы волнуетесь?

54. Совершаете ли Вы машинально ненужные действия (потираете руки, поправля­ете одежду; приглаживаете волосы и т.п.)?

55. Вы легко краснеете или бледнеете?

56. Покрывается ли Ваше лицо, шея или грудь красными пятнами при волнениях?

57. Приходят ли Вам на работе мысли, что с Вами может неожиданно что-то слу­читься и Вам не успеют оказать помощь?

58. Возникают ли у Вас боли или неприятные ощущения в области желудка, когда Вы расстраиваетесь?

59. Приходят ли Вам мысли, что Ваши подруги (друзья) или близкие более счастли­вы, чем Вы?

60. Бывают ли у Вас запоры или поносы?

61. Когда Вы расстраиваетесь, у Вас бывает отрыжка или тошнота?

62. Прежде чем принять решение, Вы долго колеблетесь?

63. Легко ли меняется Ваше настроение?

64. При расстройствах у Вас появляется зуд кожи или сыпь?

65. После сильного расстройства Вы теряли голос или у Вас отнимались руки или ноги?

66. У Вас повышенное слюноотделение?

67. Бывает ли, что Вы не можете один перейти улицу, открытую площадь?

68. Бывает ли, что Вы испытываете сильное чувство голода, а едва начав есть, быст­ро насыщаетесь?

69. У Вас возникает чувство, что во многих неприятностях виноваты Вы сами?

Обработка: используются таблицы значений диагностических коэффициентов по шести шкалам:

Шкала тревоги

Номер вопроса	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5баллов
6	-1,33	-0,44	1,18	1,31	0,87
12	- 1,08	- 1,3	-0,6	0,37	1,44
26	-1,6	- 1,34	-0,4	-0.6	0,88
28	- 1,11	0	0,54	1,22	0,47
32	-0,9	- 1,32	-0,41	0,41	1,3
33	- 1,19	-0,2	1	1,04	0,4
37	- 0,78	- 1,48	- 1,38	0,11	0,48
41	-1,26	-0,93	-0,4	0,34	1,24
50	- 1,23	-0,74	0	0,37	0,63
61	-0,92	-0,36	0,28	0,56	0,1

Шкала невротической депрессии

Номер вопроса	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5баллов
5	-1,58	- 1,45	-0,41	0,7	1,46
7	- 1,51	- 1,53	- 0,34	0,58	1,4
15	- 1,45	-1,26	- 1	0	0.83
17	- 1,38	-1,62	-0,22	0,32	0,75
18	- 1,3	- 1,5	-0,15	0,8	1,22
35	- 1,34	- 1,34	-0,5	0,3	0,73
48	-1,2	-1,23	0,36	0,56	0,2
49	- 1,08	- 1,08	-1, 18	0	0,46
58	- 1,2	- 1,26	-0,37	0.21	0,42
68	- 1,08	- 0,54	-0,1	0,25	0,32

Шкала астении

Номер вопроса	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5баллов
3	- 1,51	-1,14	-0,4	0,7	1,4
8	-1,5	-0,33	0,9	1,32	0,7
9	- 1,3	-1,58	-0,6	0,42	1
10	-1,62	- 1,18	0	0,79	1,18
14	- 1,56	-0,7	-0,12	0,73	1,35
16	-1,62	-0,6	0,26	0,81	1,24
24	-0,93	-0,8	-0,1	0,6	1,17
27	- 1,19	- 0,44	0,18	1,2	1,08
45	- 1,58	-0,23	0,34	0,57	0,78
62	- 0,5	- 0,56	0,38	0,56	0

Шкала истерического типа реагирования

Номер вопроса	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5баллов
5	- 1,41	- 1,25	-0,5	0,4	1,53
21	- 1,2	-1,48	- 1,26	- 0,18	0,67
31	- 1,15	-1,15	-0,87	- 0,1	0,74
34	-1,48	- 1,04	-0,18	1,11	0,5
35	-1,34	- 1,34	-0,52	0,3	0,73
36	-1,3	- 1,38	-0,64	-0,12	0,66
45	-1,58	-0,23	0,34	0,57	0,78
47	- 1,38	- 1,08	-0,64	- 0,1	0,52
49	- 1,08	- 1,08	-1,18	-0,1	0,46
57	- 1,2	- 1,34	- 0,3	0	0,42
64	-0,6	-1,26	- 1,08	- 0,38	0,23

Шкала обсессивно-фобических нарушений

Номер вопроса	1 балл	2балла	3 балла	4 балла	5баллов
11	- 1,38	-1,32	-0,3	0,3	1,2
13	- 1,53	- 1,38	-0,74	0,23	0,9
19	- 1,32	- 0,63	0	0,99	1,2
38	-0,9	-1,17	-0,43	0,37	0,69
40	- 1,38	-0,67	-0,81	0,18	0,64
46	-1,34	-1,2	0,1	0,54	0,43
53	- 0,78	-1,5	-0,35	0,27	0,36
56	-0,3	- 1,2	- 1,3	-0,67	0,33
61	-0,92	-0,36	0,28	0,56	0.1
66	- 1	-0,78	- 1,15	-0,52	0,18

Шкала вегетативных нарушений

Номер вопроса	1 балл	2балла	3балла	4балла	5баллов
1	-1,51	- 1,6	-0,54	0,5	1,45
4	- 1,56	- 1,51	-0,34	0,68	1,23
6	- 1,33	-0,44	1,18	1,31	0,87
20	- 1,3	-1,58	-0,1	0,81	0,77
22	- 1,08	- 1,5	- 0,71	0.19	0,92
23	-1,8	-1,4	-0,1	0,5	1.22
25	-1,15	-1,48	- 1	0,43	0,63
29	-1,6	-0,5	-0,3	0,62	09
30	- 1,34	- 0,7	-0,17	0,42	0,85
32	-0,9	- 1,32	-0,41	0,42	1,19
39	-1,56	- 0,43	- 0,1	0,48	0,76
42	- 1,3	-0,97	- 0,4	-0,1	0,7
43	- 1,11	-,044	0	0,78	0,45
44	- 1,51	-0,57	-0,26	0,32	0,63
51	- 1,34	- 0,78	0,2	0,31	1,4
52	-0,97	- 0,66	- 0,14	0,43	0,77
54	-0,93	-0,3	0,13	0,93	0,6
57	- 1,2	- 1,34	-0,3	0	0,42
59	- 1,08	-0,83	-0,26	0,24	0,55
63	-0,9	- 1,15	- 1	-0,1	0,25
65	- 1	-1,26	-0,22	-0,43	0,27
67	-0,7	-0,42	-0,55	0,18	0,4

Интерпретация: суммируют диагностические коэффициенты по шести шкалам и выстраивают график. Показатель больше +1,28 указывает на уровень здоровья, мень-ше -1,28 - болезненный характер выявляемых расстройств.

Тестовый контроль знаний

1. Психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психопатологических явлений, называется:

1) акцентуация характера

2) невроз

3) гиперестезия

4) психоз

2. К факторам, влияющим на возникновение невроза, относятся:

1) факторы биологической природы

2) факторы интеллектуальной природы

3) факторы психологической природы

4) факторы социальной природы

3.  Плохое самочувствие, упадок физических сил, отсутствие бодрости, разбитость, слабость, непереносимость физических и психических нагрузок, выраженное снижение работоспособности - всё это проявления:

1) истерического невроза

2) профессиональной дискенезии

3) неврастении

4) психосоматического расстройства

4. Одним из постоянных симптомов неврастении является:

1) высокое артериальное давление

2) потеря зрения

3) головная боль (по принципу «стягивающего обруча»)

4) оглушенность

5. Выделяют две формы неврастении:

1) астеническая

2) гиперстеническая

3) гипостеническая

4) монотонная

6.  Функциональное, обратимое расстройство, проявляющееся спектром самой разнообразной психогенно обусловленной симптоматики, возникающее при наличии особой личностной структуры (большая внушаемость и самовнушаемость, повышенный эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, эмоциональная лабильность, аффективная незрелость с признаками психического инфантилизма), это:

1) психастения

2) дереализация

3) истерический невроз

4) неврастения 

7. Потеря вкуса, тошнота, рвота, полное отсутствие аппетита (анорексия), гастралгии, одышка, мнимая беременность, мнимая смерть, при истерическом неврозе данные симптомы относятся к:

1) двигательным нарушениям

2) вегетативным нарушениям

3) психическим нарушениям

4) сенсорным нарушениям

8. Разнообразные параличи, парезы, гиперкинезы, явления астазии - абазии, истерические припадки, истерическая походка, при истерическом неврозе данные симптомы относятся к:

1) двигательным нарушениям

2) вегетативным нарушениям

3) психическим нарушениям

4) сенсорным нарушениям

9. Расстройства чувствительности в виде анестезии, гиоестезии, гиперестезии с болевыми ощущениями в различных частях тела, при истерическом неврозе данные нарушения относятся к:

1) двигательным нарушениям

2) вегетативным нарушениям

3) психическим нарушениям

4) сенсорным нарушениям.

10. Иллюзии, галлюцинации, амнезия, вплоть до тотальной, при истерическом неврозе данные симптомы относятся к:

1) двигательным нарушениям

2) вегетативным нарушениям

3) психическим нарушениям

4) сенсорным нарушениям

11. Такие личностные особенности, как повышенная тревожность, мнительность, нерешительность, неуверенность в себе, склонность к постоянным сомнениям по любому пустяку, пониженная самооценка являются предрасполагающими факторами при формировании:

1) истерического невроза

2) неврастенического невроза

3) невроза навязчивых состояний

4) психосоматического заболевания

12. Фобический невроз характеризуется как:

1) навязчивые мысли

2) навязчивые страхи

3) навязчивые действия

4) навязчивые влечения

13. Навязчивые влечения и навязчивые действия характеризуют:

1) истерический невроз

2) обсессивный невроз

3) фобический невроз

4) компульсивный невроз

14. Разнообразные навязчивые мысли, идеи и представления характеризуют:

1) истерический невроз

2) обсессивный невроз

3) фобический невроз

4) компульсивный невроз

15. Болезненная сосредоточенность внимания на своем здоровье, со склонностью приписывать себе заболевание по незначительному поводу, проявление:

1) невроза страха

2) неврастении

3) ипохондрического невроза

4) невроза навязчивых состояний

16. Внезапно возникающий и ни с чем не связанный диффузный страх или сильная немотивированная тревога составляют основу:

1) невроза навязчивых состояний

2) истерического невроза

3) ипохондрического невроза

4) невроза страха

17. Все неврозы и неврозоподобные состояния:

1) обратимы

2) не поддаются лечению

3) передаются по наследству

4) являются острой формой шизофрении

18. Навязчивые состояния могут проявляться следующими феноменами:

1) навязчивыми мыслями - обсессиями

2) навязчивыми сновидениями - сомнофобиями

3) навязчивыми страхами - фобиями

4) навязчивыми действиями - компульсиями

Ответы

Номер вопроса	Ответ	Номер вопроса	Ответ	Номер вопроса	Ответ	Номер вопроса	Ответ
1	2	6	3	11	3	16	1
2	2	7	2	12	4	17	1,3,4
3	3	8	1	13	2
4	3	9	4	14	3
5	2,3	10	3	15	4