Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: СУЩНОСТЬ, ФАКТОРЫ И ПРИЧИНЫ (КРОССКУЛЬТУРНЫЙ АНАЛИЗ)

Эрдынеева К. Г., Филиппова В. П.,

2.3. Классификация суицидальных проявлений

Классификация суицидальных проявлений, разработанная в суицидологическом Центре Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, построена на основе психологической теории деятельности и изложенной выше концепции суицида. Она создана с учетом прогностических критериев и используется в практической работе по предотвращению самоубийств.

В качестве отправного пункта избрано определение самоубийства как намеренного лишения себя жизни.

Это значит, что из сферы суицидального поведения исключены те случаи, где опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти.

Подобные случаи составляют широкую зону аутодеструктивной активности, примыкающую к суицидальной сфере, но не являющейся таковой в буквальном смысле.

Таким образом, собственно суицидальным поведением называются любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни.

Следует подчеркнуть, что термин «поведение» объединяет разнообразные внутренние (в том числе вербальные) и внешние формы психических актов, которые согласно современным психологическим воззрениям, находятся в отношениях генетического родства.

Внутренние формы суицидального поведения включают в себя

суицидальные мысли;

представления;

переживания;

а также суицидальные тенденции, которые подразделяются на

замыслы

и намерения.

Перечисленный ряд понятий, с одной стороны, отражает различие в структуре, в субъективном оформлении суицидальных феноменов, а с другой стороны, представляет

шкалу их глубины или готовности к переходу во внешние формы суицидального поведения.

Практически целесообразно пользоваться тремя ступенями этой шкалы, причем, выделять перед ними, особую недифференцированную «почву» в виде антивитальных переживаний.

К ним относятся размышления об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: «жить не стоит», «не живешь, а существуешь» и т.п., где нет еще четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.

Первая ступень - пассивные суицидальные мысли характеризуется представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни, как самопроизвольной активности. Примером этому могут являться высказывания: « хорошо бы умереть», «заснуть и не проснуться»; «если бы со мной произошло что-нибудь, и я бы умер...» и т. д.

Вторая ступень - суицидальные замыслы - это активная форма проявления суицидальности, т. е. тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее реализации. Продумываются способы суицида, время и место действия.

Третья ступень - суицидальные намерения - предполагает присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение.

Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидальным (пресуицидом). Длительность его может исчисляться минутами («острый» пресуицид) или месяцами («хронический» пресуицид).

В случаях продолжительного пресуицида процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит описанные выше этапы. Однако эта последовательность обнаруживается далеко не всегда. При острых пресуицидах можно наблюдать появление суицидальных замыслов и намерений сразу - без предшествующих ступеней.

Некоторые авторы используют термин «импульсивные» самоубийства, приписывая им немотивированный характер. Эта точка зрения является внутренне противоречивой, т.к. допускает возможность преднамеренного поведения без мотива. Поэтому мы рекомендуем не употреблять термина «импульсивный суицид», а рассматривать случаи, которые им обозначаются как неожиданные (для окружающих), с острым пресуицидом. Если же опасные для жизни действия не направлялись представлениями о собственной смерти, а имели иные мотивы и цели, то их правильнее относить к категории несчастных случаев.

Качественные характеристики пресуицидальных периодов чрезвычайно разнообразны в различных диагностических категориях суицидентов и включают в себя почти весь диапазон психопатологических переживаний. Столь же разнообразны и поведенческие характеристики пресуицида.

В повседневной практике целесообразно и прогностически оправдано пользоваться разделением пресуицидов на два типа:

1. аффективно-напряженный;
2. и аффективно-редуцированный.

При первом, аффективно-напряженном типе суицидент фиксирован на своем актуальном состоянии: позиция личности активная при высокой интенсивности эмоциональных переживаний, пресуицидальный период ярко выражен в поведении и носит острый характер, терапевтическое вмешательство довольно быстро может принести купирующий эффект.

При втором, аффективно-редуцированном, типе, к которому относятся эмоционально «холодные», астенические, гипотимные и иные разновидности, интенсивность эмоций низка, позиция личности пассивная, пресуицидальный период носит пролонгированный характер, скуп в поведенческом выражении, с трудом поддается терапии. Этот тип пресуицида может быть как самостоятельным, так и выступать в качестве второго этапа вслед за аффективно-напряженным периодом. (Более подробное описание отдельных вариантов суицидоопасных состояний в рамках двух названных типов см. ниже).

Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды.

Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью.

В качестве средств лишения себя жизни могут быть использованы самые разнообразные объекты, которыми характеризуется способ суицида: самоповешение, самоотравление, самопорезы, колото-рубленые, огнестрельные ранения, падения с высоты, под движущийся транспорт, ожоги и электротравмы, самоутопление. Значительно реже встречаются такие способы, как удары головой о стену, введение воздуха в вену и др.

Суицидальная попытка и суицид в своем развитии проходят две фазы. Первая - обратимая - когда субъект сам или при вмешательстве окружающих лиц может прекратить попытку. Вторая - необратимая. Хронологические параметры этих фаз зависят как от намерений суицидента, так и от способа покушения.

Исходя из определенной суицидальной попытки и ее фаз, можно в каждом конкретном случае решить практически важный вопрос, имел ли место переход от суицидальных тенденций к покушению на самоубийство. В частности, удается отличать суицидальные попытки от подготовки к суициду (накапливание лекарств, поиск режущих предметов и т.д., без целенаправленного использования их, как средств лишения себя жизни), причем подготовка к суициду может иметь открытый характер или тщательно скрываться.

Внутренние и внешние формы суицидального поведения подчинены общим закономерностям строения человеческой предметной деятельности (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев).

Психологический анализ ее «макроструктуры» выделяет, во-первых, отдельные деятельности - по критерию побуждающих их мотивов, во-вторых, - действия, подчиняющиеся сознательным целям, и, в-третьих, - операции, которые непосредственно зависят от задач, т.е. условий достижения конкретных целей.

Благодаря отношениям, складывающимся между целью и мотивом, формируется личностный смысл - существенная характеристика сознания и личности.

В соответствии с этим суицид можно рассматривать как действие, подчиненное конкретной цели покончить с собой, но включенное в более широкую систему предметной деятельности с соответствующим ей мотивом. Иными словами, суицидальные действия в подавляющем большинстве случаев «обслуживают» иную «вышестоящую» потребность. Цель суицида и мотив деятельности, в состав которой он включен, не совпадают, а их отношение (цели к мотиву) составляет личностный смысл самоубийства для субъекта.

В гораздо более редких случаях суицидальное поведение изначально выступает не на уровне действий, а как самостоятельная деятельность, т.е. цель и мотив самоубийства сливаются. Такие наблюдения относятся преимущественно к области психопатологии (так наз. «Суицидомания», суициды при простой форме шизофрении и некоторые другие).

Что же касается конкретных способов самоубийств, то они представляют собой операции, отвечающие их задачам, направленным на достижение целит в заданных условиях.

Исходя из общей структуры суицидальных актов, применимые как к внутренним, так и к внешним формам суицидального поведения.

Первая типология, основанная на категории цели и дает возможность, с одной стороны, отграничивать суицидальное поведение от внешне сходных вариантов самоповреждений, а с другой стороны, внутри суицидальной сферы дифференцировать истинные суициды от демонстративно-шантажных.

Целью истинных самоубийств, покушений и тенденций является лишение себя жизни. В качестве конечного результата предполагается смерть, однако, степень действительной желаемости смерти чрезвычайно различна, что отражается на условиях и способах реализации суицидальных тенденций.

Демонстративно-шантажное суицидальное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого намерения. Кстати сказать, такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств.

В отличие от суицидального поведения, самоповреждения (или членовредительства) вообще не направляются представлениями о смерти. Цель их ограничивается лишь повреждениями того или иного органа. Это находит свое выражение и в способах реализации и особенностях поведения субъекта.

Наконец, как уже отмечалось ранее, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям.

Таким образом, одни и те же операции квалифицируются по-разному, в зависимости от цели, которую они обслуживают.

Так, например, самопорезы бритвой в области предплечий могут быть отнесены:

а) к числу истинных суицидальных попыток, если конечной целью была смерть от кровопотери;

б) к разряду демонстративно-шантажных покушений - если целью было продемонстрировать окружающим намерение умереть, при отсутствии такового;

в) к самоповреждениям - если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль (как это бывает у психопатических личностей в периоды аффективных разрядов) или углублением состояния наркотического опьянения (путем ограниченной кровопотери);

г) к несчастным случаям - если, к примеру, по бредовым соображениям, самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов».

Внимательный анализ целей жизнеопасных действий особенно необходим у психических больных. Так, в состоянии делирия выпрыгивание больного из окна в одном случае было расценено как суицидальная попытка, поскольку целью являлась смерть и избавление, таким образом, от преследователей, а в другом - квалифицировалось как несчастный случай, в связи с тем, что больной, будучи дезориентирован в окружающем и не предполагая смертельного исхода, «выбежал» в окно, сочтя, что он находится на первом этаже.

Известны случаи, когда больные шизофренией ложились на проезжую часть дороги перед транспортом, с целью доказать свое бессмертие, или прыгали с большой высоты, чтобы «пролететь над городом». Эти и подобные примеры не могут быть отнесены к суицидальным попыткам или к самоповреждениям, а являются несчастными случаями, несмотря на их операциональное сходство с суицидами.

Проведение подобного анализа, естественно, затрудняется теми искажениями, которые возникают при субъективной реконструкции состояний сознания. Вот почему так важны данные о поведении суицидента во время покушения на свою жизнь. В серии приведенных примеров требуемая дифференциация проведена благодаря направленному опросу пациентов и восстановлению объективной последовательности событий.

Вторая типологическая схема основана на категории личностного смысла, как отношения не совпадающих между собой цели действия - (суицида) - и мотива деятельности, в которую он включен.

Неоднозначность личностного смысла суицидального поведения очевидна и в общем, виде может быть представлена следующими типами:

1. Протест, месть.

2. Призыв.

3. Избежание (наказания, страдания).

4. Самонаказание.

5. Отказ.

«Протестные» формы суицидального поведения возникают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к субъекту, а смысл суицида заключается в отрицательном воздействии на объективное звено. Месть - это конкретная форма протеста, нанесение конкретного ущерба враждебному окружению. Данные формы поведения предполагают наличие высокой самооценки и самоценности, активную или агрессивную позицию личности с функционированием механизма трансформации гетероагрессии в аутоагрессию.

1. Смысл суицидального поведения типа «призыва» состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. При этом позиция личности менее активна.

2. При суицидах «избежания» (наказания или страдания) суть конфликта - в угрозе личностному или биологическому существованию, которой противостоит высокая самоценность. Смысл суицида заключается в избежании непереносимости наличной угрозы путем самоустранения.

3. «Самонаказание» можно определить как а «протест во внутреннем плане личности», конфликт, по преимуществу, внутренний при своеобразном расщеплении «Я», интериоризации и сосуществовании двух ролей: «Я - судьи» и «Я - подсудимого». Причем смысл суицидов самонаказания имеет несколько разные оттенки в случаях «уничтожения в себе врага» (так сказать, «от судьи», «сверху») и «искупления вины» от («от подсудимого, снизу»).

4. Если в предыдущих четырех типах цель суицида и мотив деятельности не совпадали, что давало основания квалифицировать суицидальное поведение как действие, то при суицидах "отказа" обнаружить заметное расхождение цели и мотива не удается. Иначе говоря, мотивом является отказ от существования, а целью - лишение себя жизни.

Выделенные типы суицидального поведения представляют собой аналоги общеповеденческих стратегий в ситуациях конфликта. При продольном анализе индивидуального поведения суицидентов в течение предшествующих лет их жизни выявляется предпочтительность реагирования по определенному типу, совпадение поведенческих реакций в конфликте с суицидальными по их личностному смыслу. Это подтверждает основные теоретические положения концепции суицида, в частности, роль личностного звена в генезе суицидального поведения.

Рассматривая предложенную схему от первого типа к пятому, можно обнаружить постепенное сближение цели суицида с мотивом деятельности, вследствие чего укрепляется истинность суицидальных тенденций, Нарастает желание смерти, а значит и "серьезность" попыток. Имеется отчетливая связь с характеристиками конфликтов и пресуицидальных периодов. Закономерно изменяются некоторые параметры последних: увеличивается длительность и уменьшается острота и аффективная окраска. С выделенными типами суицидального поведения коррелирует ряд суицидоопасных состояний или акцентированных реакций.

Предложенная типология обладает и прогностической значимостью. Имеется в виду ее соотношение с особенностями постсуицидальных периодов.

Подростки виктимны, то есть психологически уязвимы. Чтобы глубже разобраться в проблеме суицидальной виктимности подростков, необходимо обратиться к теоретическим разработкам, существующим в суицидологии. За долгое время функционирования этого раздела науки оформился ряд теорий. Согласно одной из них причина суицидального поведения лежит в плоскости взаимоотношений общества и индивидуальности. В связи с этим выделяется три типа самоубийц: эгоистический (человек с крайней степенью индивидуализма вступает в противоречие с обществом и не выдерживает), альтруистический (человек приносит себя в жертву социальным тенденциям), анемичный (самоубийство в период дезорганизации, серьезных общественных катаклизмов и потрясений). Помимо теорий социального порядка есть биологические теории, которые объясняют причины суицида, к примеру, гормональным дисбалансом. Психологические теории находят истоки такого поведения в наличии у человека ведущих базовых инстинктов, в том числе инстинкта смерти. Экзистенциалисты рассматривают природу самоубийства в потере смысла жизни. - Какая же из теорий верна? - Понимая взаимосвязь всех систем в человеке и обществе, ясно, что какая-то одна из теорий не может объяснить феномен самоубийства. Есть формула Мориса Фарбера: частота самоубийств в обществе прямо пропорциональна количеству индивидов, отличающихся повышенной ранимостью, и масштабу социальных лишений, в которых находится популяция. И все-таки, применительно к подростку. Психологический компонент суицидального поведения представляет собой патерн, состоящий из пяти психологических характеристик. Первая из них: эгоцентризм. В подростковом возрасте он развит очень сильно. Мир подростка большей частью состоит из него самого, когда ребенок попадает в тяжелые жизненные условия, то начинает переживать, страдать, замыкаться на себе. Эгоцентризм здесь приобретает характер отрицания себя.

Второй психологический механизм, формирующий суицидальное поведение, - аутоагрессия. В подростковом возрасте уровень агрессии повышается. Если формируется негативное отношение к себе, то агрессия направляется на самого себя. С точки зрения составляющей аутоагрессии здесь присутствует эмоциональный компонент: тревога, чувство вины, депрессия. Подросток часто не понимает, что с ним происходит, не может и не умеет поделиться своими ощущениями. Еще одна составляющая аутоагрессии - заниженная самооценка.

Третий психологический механизм - пессимистическая установка. Несколько лет назад кафедра общей психологии Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена провела широкомасштабное исследование по изучению проблемных зон подростка. Самой проблемной зоной оказалось будущее. По отношению к нему подросток испытывает страх, тревогу. На этом фоне пессимистическая установка как психофизиологическая готовность действовать в кризисной ситуации у подростка развивается быстрее, чем у взрослого.

Следующая психологическая характеристика - паранояльность. Речь идет не о том, что все суициденты - параноики, а о том, что у человека, переживающего это состояние, параноидальные тенденции отчетливы: треть людей, что совершили попытки суицида, повторяют их в течение года. При паранояльном состоянии происходят сужение сознания и фиксация на определенные ценности. Последняя, доминируя, переходит в цель.

Применимо к подросткам, в их возрасте ценностно-ориентационная сфера не сформирована. Идея уйти из жизни как выход из кризисной ситуации в отсутствии ценностей и жизненного опыта быстро становится доминантой. Плюс мотивы, толкающие на это, которых в суицидологии выделено пять: протест, призыв к помощи, самонаказание, уход от тяжелых душевных и физических страданий, капитуляция. В подростковом возрасте наиболее типичны такие мотивы, определяющие социальное поведение, как протест и призыв к помощи. Протестная форма может возникнуть из-за существования ребенка в рамках двойной морали. С одной стороны, мораль ребенка - послушание, с другой стороны, мораль взрослых - непомерные требования. Когда гармонии нет, ребенок начинает протестовать в ответ на педагогическое давление. Формой призыва к помощи ребенок сообщает о тяжелых эмоциональных нагрузках, которые испытывает. - Какую роль в формировании суицидального поведения играет общество? - Сегодняшняя ситуация в обществе становится фактором появления все большего количества суицидов: налицо культ насилия, падение нравственности, доминирование материальных ценностей, отсутствие досуговой политики. Нас окружает все более агрессивная среда. С точки зрения профилактики суицидального поведения огромная роль отводится ближайшему окружению, то есть семье. Именно она может сформировать адекватную самооценку, построить взаимоотношения с ребенком на уважении, оказать поддержку, научить справляться с трудными ситуациями.