Научная электронная библиотека

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО БИОПСИЙНО-СЕКЦИОННОМУ КУРСУ (клиническая патанатомия)

Курашвили Л. Р.,

Практическое занятие 4. МЕТОД БИОПСИЙНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Цель практического занятия: ознакомление с методом биопсийной диагностики, выработка навыков оценки результатов морфологического исследования биопсийного и операционного материала.

После изучения темы студент должен:

- иметь представление о методе биопсийной диагностики.

- знать методы прижизненной морфологической диагностики.

- уметь подготовить и направить операционный и биопсийный материал на гистологическое исследование, оформить специальный бланк направления на патогистологическое исследование (форма 014/у), оценить и проанализировать результаты гистологического исследования биопсийного материала.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

1. Биопсия, определение. Операционные и диагностические биопсии.

2. Виды биопсии в зависимости от способа получения материала.

3. Виды биопсии в зависимости от сроков ответа.

4. Какой материал подлежит направлению на патогистологическое исследование?

5. Правила фиксации и маркировки материала, направляемого на гистологическое исследование.

6. Какие фиксаторы можно использовать для обработки биопсийного материала?

7. Правила заполнения специального бланка направления на гистологическое исследование (форма 014/у).

8. Особенности заполнения специального бланка направления на гистологическое исследование (форма 014/у) при исследовании соскобов полости матки и цервикального канала.

9. Особенности заполнения специального бланка направления на гистологическое исследование (форма 014/у) при исследовании последов.

10. Кто является ответственным за доставку материала в патогистологическое отделение?

11. Правила доставки срочного материала в патогистологическое отделение.

12. Порядок приема и регистрации материала в патологоанатомическом отделении.

13. Какой материал является непригодным для патогистологического исследования?

14. Принципы разбора операционного и биопсийного материала.

15. Технологическая цепочка планового гистологического исследования.

16. Использование криостатных срезов в биопсийной диагностике.

17. Что является учетной единицей при гистологическом исследовании биопсийного и операционного материала?

18. Значение специальных методов (гистохимия, электронная микроскопия, иммуноморфология) в прижизненной диагностике болезней.

19. Учетно-отчетная медицинская документация по биопсийному разделу работ патологоанатомического отделения.

20. Виды ответов при исследовании биопсии (окончательный диагноз, ориентировочный ответ, описательный ответ, «ложноположительный» и «ложноотрицательный» ответы).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

а) основная:

1. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу.- М.: Медицина, 2002. - с.36-39, 149-161.

б) дополнительная:

1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. 3-е изд., - М.: РМАПО, 2007. - 480с.

2. Инструкция по исследованию биопсийного и цитологического материала (МЗ СССР, 1972).

3. Инструкция по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного и секционного материала (МЗ СССР, 1976).

4. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. 2-е изд., - М.: Миклош, 1993. - 256с.

5. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Варшавский В.А., .Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Кокшаров В.Н., Никонов Е.Л., Полянко Н.И. Виды работ (медицинских услуг) и перечень учетно-отчетной медицинской документации патологоанатомического учреждения (подразделения). - Система добровольной сертификации процессов выполнения патологоанатомических исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении. - М., 2007.

6. Пальцев М.А., Казанцева И.А., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Порядок патолологоанатомического исследования биопсийного (диагностического и операционного) материала». - Система добровольной сертификации процессов выполнения патологоанатомических исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении. - М., 2007.ДЕЙСТВУЮЩИЕ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

1. Приказ МЗ СССР от 04.04.1983 г. № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И СЛОВОСОЧЕТАНИЯ

БИОПСИЯ - прижизненное морфологическое исследование тканей. В действующих нормативных документах (если иное специально не оговорено) термины «биопсия», «биопсийный материал» в широком смысле обозначают любой прижизненный диагностический или операционный материал, а также плаценты (последы). Плацента (послед) - приравнивается к операционному материалу, независимо от метода получения (самопроизвольное или искусственное прерывание беременности). Кроме того, на практике операционный материал нередко является одновременно и диагностическим.

БИОПСИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ - прижизненное исследование тканей с целью установления диагноза.

БИОПСИЯ ОПЕРАЦИОННАЯ (операционный материал) - прижизненное исследование тканей с целью установления или подтверждения диагноза, если материал получен при хирургической операции и иных манипуляциях, проведенных в лечебных целях.

ИНЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ - осуществляется путем иссечения кусочка тканей. Открытая (операционная) - инцизионная биопсия глубоко расположенного органа или ткани, при которой производится предварительное рассечение поверхностно расположенных тканей.

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ - материал получают путем пункции специальной иглой.

АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ - материал получают путем всасывания через иглу шприца или специального инструмента.

ПРИЦЕЛЬНАЯ БИОПСИЯ - производится под визуальным контролем во время эндоскопии с помощью стекловолокнистой оптики.

ТРЕПАНОБИОПСИЯ - материал, обычно из костной ткани, получают с помощью специального инструмента.

КЮРЕТАЖ-БИОПСИЯ - материал получают с помощью выскабливания кюреткой.

План и организационная структура проведения занятия

1. Мотивация необходимости изучения темы, объяснение целей и задач занятия 5 мин

2.  Контроль и коррекция исходного уровня знаний студентов 20 мин

3. Самостоятельная работа студентов 90 мин

- участие в разборе операционного и биопсийного материала 50 мин

- самостоятельное оформление специального бланка на патогистологическое исследование (форма 014у) 10 мин

- решение ситуационных задач по клинико-анатомическому анализу биопсийного материала 30 мин

5. Итоговый контроль: обсуждение результатов самостоятельной работы студентов, разбор ошибок и коррекция их преподавателем 20 мин

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОМУ АНАЛИЗУ БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА

ЗАДАЧА 1

Женщина, 35 лет, поступила в гинекологическое отделение больницы с маточным кровотечением 08.09.07. Месячные с 13 лет, 28-дневный цикл, умеренные (3-4 дня). Последняя менструация 16.08.07. В анамнезе - артифициальный аборт -13.06.07. Проведено диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. При гистологическом исследовании: децидуальная ткань и фиброзированные, лишенные эпителия бессосудистые ворсины хориона, замурованные в массы фибриноида. Заключение врача-патологоанатома: плацентарный полип.

Вопросы:

1. Какой материал поступил в гистологическую лабораторию?

а) операционный;

б) соскоб;

в) материал аспирационной биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

2. Оцените характер ответа врача-патологоанатома:

а) установлен окончательный диагноз;

б) ориентировочный ответ;

в) дан описательный ответ.

3. Какой будет тактика врача-гинеколога после установления диагноза?

а) выписать больную;

б) провести гистероскопию;

в) определить уровень хорионического гонадотропина.

ЗАДАЧА 2

Мужчина, 52 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение многопрофильной больницы с жалобами на чувство дискомфорта в эпигастральной области, снижение аппетита, периодически возникающие диспепсические расстройства: изжогу, отрыжку воздухом, тошноту. Больному проведено гастрофиброскопическое исследование желудка с гастробиопсией. При гистологическом исследовании материала из антрального отдела желудка: атрофия и перестройка желез по кишечному типу, метаплазия покровно-ямочного эпителия, изменения эпителиоцитов с признаками слабой и умеренной дисплазии, гиперплазия лимфоидных фолликулов, выраженная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и фиброз стромы. Заключение врача-патологоанатома: хронический атрофический гастрит с толстокишечной метаплазией эпителия желез, гастральная интраэпителиальная неоплазия низкой и умеренной степени выраженности.

Вопросы:

1. Какой материал поступил в гистологическую лабораторию?

а) операционный;

б) соскоб;

в) материал аспирационной биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

д) материал прицельной эндоскопической биопсии.

2. Оцените характер ответа врача-патологоанатома:

а) установлен окончательный диагноз;

б) ориентировочный ответ;

в) дан описательный ответ.

3. Какие общепатологические процессы, упомянутые в микроскопическом описании и заключении врача-патологоанатома, относят к предопухолевым?

а) кишечная метаплазия;

б) гиперплазия;

в) интраэпителиальная неоплазия;

г) дисплазия;

д) атрофия.

ЗАДАЧА 3

Больной, 56 лет, оперирован в стационаре по поводу рака сигмовидной кишки.

В гистологическую лабораторию на исследование направлены: резецированная сигмовидная кишка, терминальный отдел нисходящей ободочной кишки, брыжеечные лимфоузлы. При макроскопическом исследовании в проксимальном отделе сигмовидной кишки со стороны слизистой оболочки - циркулярный рост опухоли, суживающий просвет кишки в виде «кольца для салфетки»; в центральных отделах новообразования - небольшое изъязвление до 1 см в диаметре. При гистологическом исследовании: низкодифференцированная аденокарцинома. Заключение врача-патологоанатома: в резецированной сигмовидной кишке обнаружено разрастание опухоли, имеющее строение низкодифференцированной аденокарциномы с прорастанием всех слоев стенки кишки и врастанием в брыжейку, с метастазами в лимфоузлы брыжейки. Резекция произведена в пределах пораженной опухолью ткани. Через 2 месяца у больного развились симптомы непроходимости кишечника.

Вопросы:

1. Какой материал поступил в гистологическую лабораторию?

а) операционный;

б) материал пункционной биопсии;

в) материал аспирационной биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

д) материал прицельной эндоскопической биопсии.

2. Значение исследования резецированной части кишечника:

а) установлено основное заболевание;

б) подтвержден и уточнен диагноз, выставленный в клинике;

в) установлено сопутствующее заболевание.

3. Какое еще значение имеет данное исследование резецированной части кишечника:

а) возможность определить стадию и прогноз заболевания;

б) возможность осуществления контроля за течением заболевания;

в) возможность установления этиологии заболевания;

г) возможность установления патогенеза заболевания.

4. О какой причине развития непроходимости анастомоза следует думать в первую очередь у данного больного?

а) развитие воспаления в области анастомоза;

б) рубцовая стриктура анастомоза;

в) рецидив опухоли в области анастомоза;

г) несостоятельность швов анастомоза;

д) сдавление анастомоза метастатическими узлами опухоли.

ЗАДАЧА 4

Женщина М., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение больницы с маточным кровотечением после аменореи 4 мес. Месячные с 14 лет, 30-дневный цикл, обильные, длительные (6 дней). Акушерский анамнез: беременностей - 2, роды - 2. Проведено диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. При гистологическом исследовании: цервикальный эпителий без патологии; в эндометрии - разрастание компактно расположенных желез разной величины и формы, с наличием микропапиллярных разрастаний. Эпителий, выстилающий железы, многорядный, с потерей полярности по отношению к базальной мембране, эозинофильной цитоплазмой, крупными, округлыми, просветленными ядрами, с четкими глыбками хроматина и крупными ядрышками. Единичные кистозно расширенные железы выстланы уплощенным эпителием, соединительнотканные прослойки узкие. Заключение врача-патологоанатома: сложная атипическая гиперплазия эндометрия.

Вопросы:

1. Какой материал поступил в гистологическую лабораторию?

а) операционный;

б) соскоб;

в) материал аспирационной биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

д) материал прицельной эндоскопической биопсии.

2. Оцените характер ответа врача-патологоанатома:

а) установлен окончательный диагноз;

б) ориентировочный ответ;

в) дан описательный ответ.

3. Выявленный патологический процесс относится к

а) метапластическим;

б) воспалительным;

в) предраковым;

4. Какое лечение наиболее целесообразно предложить данной пациентке?

а) выскабливание полости матки;

б) абляция эндометрия;

в) гистерэктомия.

ЗАДАЧА 5

У мужчины, 54 лет, больного фиброзно-кавернозным туберкулезом легкого, появились выраженные отеки лица и нижних конечностей. В моче обнаружен белок 4,5 г/л. В гистологическую лабораторию направлен материал -
кусочек слизистой оболочки десны для исследования на наличие амилоида. Заключение врача патологоанатома: в слизистой оболочке десны при окраске конго красным обнаружен амилоид.

Вопросы:

1. Какой материал поступил в гистологическую лабораторию?

а) операционный;

б) материал пункционной биопсии;

в) материал аспирационной биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

д) материал прицельной эндоскопической биопсии.

2. Оцените характер ответа врача-патологоанатома:

а) дан описательный ответ;

б) установлено сопутствующее заболевание;

в) установлено основное заболевания;

г) ориентировочный диагноз;

д) установлено фоновое заболевание.

3. Какое исследование было бы необходимо провести с целью установления природы нефротического синдрома при отсутствии амилоида в слизистой оболочке десны?

а) пункционная биопсия почки;

б) пункционная биопсия печени;

в) биохимическое исследование крови;

г) исследование мочи по Зимницкому.

ЗАДАЧА 6

Мужчина, 39 лет, длительно страдал рефлюкс-эзофагитом. При проведении диагностической эзофагогастроскопии из нижней трети пищевода взят материал - кусочек слизистой оболочки и направлен на исследование в гистологическую лабораторию. При гистологическом исследовании: фрагменты слизистой оболочки с выраженным хроническим воспалением в строме, метаплазией многослойного плоского эпителия в железистый эпителий кишечного типа, с очаговой умеренной дисплазией эпителия желез.

Вопросы:

1. Какой материал поступил в гистологическую лабораторию?

а) операционный;

б) соскоб;

в) материал аспирационной биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

д) материал прицельной эндоскопической биопсии.

2. Оцените характер ответа врача-патологоанатома:

а) установлен окончательный диагноз;

б) ориентировочный ответ;

в) дан описательный ответ.

3. Какое заболевание выявлено у больного мужчины?

а) синдром Мэллори-Вейса;

б) ахалазия кардии;

в) пищевод Барретта;

г) аденокарцинома.

3. Укажите возможные осложнения выявленного заболевания:

а) образование язв;

б) кровотечение;

в) рубцовые стриктуры;

г) развитие аденокарциномы;

д) болезнь Гиршпрунга.

ЗАДАЧА 7

Женщина, 22 лет, обнаружила плотный узел в верхненаружном квадранте правой молочной железы. При осмотре у врача констатировано наличие узла в молочной железе, подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Больной проведена операция - секторальная резекция молочной железы. Иссеченный бело-розовый узел - 2,0 см в диаметре, плотный, серо-белый. При гистологическом исследовании: деформированные протоки, представленные тяжами из мелких темных эпителиоцитов, вокруг протоков нежная внутридольковая соединительная ткань.

Вопросы:

1. Какое заболевание выявлено у молодой женщины?

а) фиброаденома;

б) фиброма;

в) аденокарцинома;

г) фиброзный рак.

2. Укажите вид проведенного биопсийного исследования:

а) срочная интраоперационная биопсия;

б) плановое исследование операционного материала;

в) аспирационная биопсия;

г) пункционная биопсия.

3. Выявленное у женщины заболевание является:

а) предраковым процессом;

б) доброкачественной опухолью;

в) злокачественным новообразованием;

г) разновидностью гинекомастии.

ЗАДАЧА 8

Женщина, 37 лет, удалена левая доля щитовидной железы с перешейком. В области верхнего полюса удаленной доли - плотный светло-коричневый узел с капсулой, диаметром до 4 см, выбухающий над поверхностью разреза. При гистологическом исследовании: чередование высокодифференцированных фолликулов, содержащих коллоид с малодифференцированными фолликулами и атипичными криброзными структурами. Инвазия опухолевыми клетками капсулы опухоли и отдельных микрососудов. Заключение врача-патологоанатома: инкапсулированная фолликулярная карцинома с минимальной инвазией. В перитиреоидной клетчатке опухолевой рост не обнаружен.

Вопросы:

1. Укажите вид проведенного биопсийного исследования:

а) срочная интраоперационная биопсия;

б) плановое исследование операционного материала;

в) аспирационная биопсия;

г) пункционная биопсия.

2. Значение исследования удаленной щитовидной железы:

а) установлено основное заболевание;

б) установлено сопутствующее заболевание;

в) установлено осложнение основного заболевания.

3. Укажите наиболее вероятные метастазы фолликулярной карциномы с микроинвазией:

а) перитиреоидная клетчатка;

б) легкие;

в) кости;

г) лимфоузлы шеи.

4. Какой гистологический вариант рака щитовидной железы является наиболее распространенным?

а) фолликулярный;

б) папиллярный;

в) медуллярный;

г) анапластический.

ЗАДАЧА 9

Мужчина, 62 лет, проведена ректороманоскопия с прицельной биопсией. В гистологическую лабораторию для исследования направлен материал: кусочек ткани размером 0,3 см из полипа ректосигмоидального отдела толстой кишки. При микроскопическом исследовании: наблюдали ветвящиеся, беспорядочно расположенные железистые структуры, окруженные рыхлой соединительной тканью. В ряде желез - потеря базальной полярной ориентации ядер эпителиоцитов, имеющих палочковидную форму.

Вопросы:

1. Какой материал поступил в гистологическую лабораторию?

а) срочная интраоперационная биопсия;

б) плановое исследование операционного материала;

в) материал прицельной эндоскопической биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

д) материал пункционной биопсии.

2. Какое заболевание выявлено у больного мужчины?

а) аденокарцинома;

б) слизистый рак;

в) аденома;

г) дивертикулез.

3. Какие последствия может иметь данное заболевание?

а) перфорация;

б) кровотечение;

в) развитие злокачественной опухоли;

г) непроходимость кишечника.

ЗАДАЧА 10

Мужчина, 52-х лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение многопрофильной больницы с жалобами на диспепсические расстройства, слабость, похудание. При обследовании больного выявлена железодефицитная анемия и скрытая кровь в кале. Больному проведена гастрофиброскопия с биопсией. На гистологическое исследование направлены кусочки слизистой оболочки антрального отдела желудка. При гистологическом исследовании: скопление эпителиоцитов с эозинофильной цитоплазмой и небольшим ядром, сдвинутым на периферию (перстневидные клетки). Заключение врача-патологоанатома: перстневидно-клеточный рак.

Вопросы:

1. Какой материал поступил в гистологическую лабораторию?

а) операционный;

б) материал пункционной биопсии;

в) материал аспирационной биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

д) материал прицельной эндоскопической биопсии.

2. Оцените характер ответа врача-патологоанатома:

а) дан описательный ответ;

б) установлено основное заболевание;

в) установлено осложнение основного заболевания;

г) ориентировочный диагноз;