Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И РЕПАРАТИВНОЕ КОСТЕОБРАЗОВАНИЕ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

Свешников А. А., Бегимбетова Н. Б.,

Глава 4. МЕХАНИЗМ НАРУШЕНИЯ И СПОСОБЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Изучение состояния МЦ после травм и при уравнивании длины укороченной конечности представляет не только научный, но и практический интерес, так как врач должен знать не только способ наложения на конечность металлической конструкции той или иной модификации (аппарата Г.А. Илизарова), но и какие изменения произойдут в организме в ответ на ее наложение, как устранить нежелательные изменения на введение инороднего тела и обеспечить максимальную активность начавшегося репаративного процесса. Изменения в МЦ происходят потому, что хирургические вмешательства являются сильнейшим стрессом для организма. Гипофиз в определенной мере освобождается от тормозящего влияния гипоталамуса и это приводит к увеличению концентрации ПЛ, который секретируется лютеотропными клетками передней доли гипофиза. Усилению секреции способствуют повышенная концентрация серотонина и тиротропина, а подавлению – дофамин. На продукцию ПЛ влияет уровень эстрогенов: высокие концентрации гормонов стимулируют секрецию, а низкие – ингибируют. Концентрация ПЛ в крови увеличивается и при наличии гипогликемии, а также при нарушении функции почек. При недостаточности лютеиновой фазы МЦ пролактин вызывает олигоменорею и аменорею. Нормальная концентрация пролактина в плазме крови у женщин – 1-25 мкг/л, у мужчин – 1-20 мкг/л.

Существенна концентрации эстрогенов (эстрадиол, эстриол, эстрон) для состояния костной ткани, в частности, для сохранения на постоянном уровне минеральных веществ в скелете. Наиболее физиологически активным из них является эстрадиол. В середине МЦ эстрадиол приводит к массивной продукции лютеинизирующего гормона (ЛГ), который запускает овуляцию. Эстрадиол стимулирует анаболизм, предотвращает потерю кальция в костях. В печени эстрадиол превращается в эстриол.

У мужчин эстрадиол секретируется клетками Лейдига (20 %), в периферических тканях за счет ароматизации тестостерона (60 %) и восстановления эстрона (20 %). Эстрон синтезируется прежде всего из андростендиона надпочечникового или гонадного происхождения. У взрослых женщин большая часть эстрона (более 50 %) секретируется в яичниках. У мужчин он синтезируется в основном в периферических тканях из андростендиона. Эстрогенное действие его меньше, чем у эстрадиола.

В силу увеличения концентрации ЛГ и сниженного содержания гонадотропинов оказывается тормозящее влияние на МЦ и в нем появляются различные отклонения от нормы (их 10). Нередко МЦ нарушается совсем и менструации отсутствуют 1,5-2 месяца, а иногда и больше. Если своевременно не восстановить цикл, может наступить угасание функции яичников.

Уменьшение концентрации эстрогенов приводит не только к замедлению физиологического обновления кости, снижению ее минеральной насыщенности, но и к сокращению синтеза белка и увеличению выведения азота из организма. Снижается воздействие на белковую матрицу кости, происходит потеря кальция и фосфора. При сниженной концентрации ФСГ ослабляется влияние на репаративный процесс мембранного фермента – аденилатциклазы. Это приводит к уменьшению образования цАМФ, выполняющего роль внутриклеточного посредника в реализации биологического действия ФСГ [23]. В связи с уменьшением образования цАМФ ослабляется активность протеинкиназы, участвующей в фосфорилировании функционально важных белков. В итоге ослабляется генетически детерминированная специфическая функция клеток мишеней. Снижается обмен веществ в костях и функциональное состояние остеогенных клеток соединительной ткани костного мозга [25]. Фибробласты меньше синтезируют проколлагена – предшественника коллагена. Меньше образуется коллагеновых фибрилл, ориентированных в одном направлении, образующих костный матрикс, составляющий 90 % всех белков кости (остеокальцин составляет 1-2 % от этого количества). Об этом важно знать не только при травме, но и при репаративном костеобразовании для уравнивания длины укороченной конечности.

Малая изученность механизма МЦ при чрескостном остеосинтезе обусловлена в том числе и тем, что до сих пор не было точного метода для изучения МПК скелета. Применение неинвазивного метода рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии позволило проводить исследования на высоком научном уровне [9].

С учетом изложенного состояние МЦ должно быть предметом особого внимания травматологов и ортопедов [29], так как эстрогены способствуют повышению активности остеобластов (у них есть рецепторы, которых касаются молекулы эстрогенов и стимулируют их активность). Но при репаративном процессе концентрация эстрогенов уменьшена, поэтому этот механизм ослаблен. Усиливается отрицательное воздействия ПТГ на скелет, поэтому возникает деминерализация и резорбция костей скелета [12]. В предыдущей работе [24] мы высказали суждение о том, что для сохранения МЦ плановые операции следует проводить в середине цикла у данной конкретной женщины.

Материал и методы

О степени выраженности эмоционального стресса после травм и при уравнивании длины укороченной конечности судили по концентрации гормонов – АКТГ, кортизола, альдостерона, соматотропина, а также цАМФ в сыворотке крови методом радиоиммунологического анализа и радиоконкурентным методом. Для выяснения механизма нарушений МЦ определяли содержание гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и пролактина ПЛ, а также половых гормонов – эстрадиола и прогестерона.

МПК скелета определяли на рентгеновском двухэнергетическом костном денситометре фирмы «GE/Lunar Corp.» (США) серии DPX, модель NT. Измерения выполняли в стандартных точках: поясничном отделе позвоночника, проксимальных третях бедренных костей (шейка, пространство Варда, большой вертел, диафиз) и всем теле. В позвоночнике наряду с МПК (г/см2) определяли суммарное содержание минералов в граммах в каждом позвонке, а также в L2-L4.

При вычислениях использовали пакет статистического анализа и встроенные формулы расчетов компьютерной программы Microsoft® Excell (Microsoft® Office 1997 – Professional Runtime).

После анализа указанных данных все наблюдавшиеся нами варианты отклонений мы сгруппировали совместно с гинекологом следующим образом:

1) МЦ без существенных отклонений; 2) МЦ овуляторный (ускоренный);

3) МЦ ановуляторный – удлиненный в двух вариантах:

а) персистенция (длительное существование) фолликула;

б) атрезия (преждевременное обратное развитие) фолликула с двумя вариантами: атрезия по 7-й день цикла (концентрация гормонов ниже нормы) и после 7-го дня (концентрация гормона выше нормы);

4) аменорея вторичная.

Результаты исследований

Для стресс-реакции после травм и уравнивания длины укороченной конечности были характерны следующие изменения концентрации гормонов: АКТГ увеличивалась в 8,4 раза. Содержание кортизола возрастало в 1,8 раза, альдостерона в 2,5 раза, соматотропина в 3,3 раза. Концентрация цАМФ была выше в 2,3 раза.

У здоровых женщин развитие фолликулов в яичнике происходит под влиянием нарастающей концентрации ФСГ. До 7-го дня цикла одновременно развивалось 10-15 фолликулов, затем преимущественно один. В середине цикла резко возрастает концентрация лютеинизирующего гормона (ЛГ), что приводит наряду с сокращением ткани яичника к разрыву фолликула и формированию на его месте менструального желтого тела.

После травмы и при уравнивании длины конечности иногда были отклонения МЦ в сторону ускорения его: пройоменорея, полименорея, опсопройоменорея, опсоолигоменорея, а также в количестве выделявшейся крови при нормальной цикличности (гипоменорея, олигогипоменорея), которые не приводили к нарушениям МПК. Исключением была только гиперменорея, при которой МПК была снижена на 8 % (р < 0,05). Но у большей части женщин ритмичность замедлялась. Преобладала опсо- и олигоменорея (задержка на 3-10 дней, но чаще всего до двух месяцев, реже – до трех). Она наиболее типична была для периода уравнивания длины конечности. Увеличивалась продолжительность менструации и количество выделявшейся крови.

МЦ нарушался вследствие увеличения концентрации пролактина в 5-7 раз и снижения концентрации ФСГ, ЛГ и эстрадиола. Чаще всего наблюдались нарушения МЦ в течение 35-90 дней (опсоменорея). В силу этого снижалась активность остеобластов, усиливалось действие ПТГ на кость и поэтому в конце лечения МПК скелета была снижена. Для сохранения цикла больным давали препараты, снижающие концентрацию пролактина: после травмы с 3-го дня, а при плановых операциях для уравнивания длины конечностей за 3-5 дней до операции и до появления МЦ после операции. Терапия была результативной, так как нормализовалась концентрация пролактина и восстанавливалось содержание ФСГ и ЛГ.

В случае нарушения МЦ, если атрезия фолликулов начиналась рано (по 7-й день), то такой ановуляторный цикл по продолжительности не отличался от нормы за счет отсутствия лютеиновой фазы. Такие менструально-подобные кровотечения возникали циклически. При травме в случае атрезии фолликулов после 7-го дня (повышенное содержание гормонов) увеличение МПК составяло – 15 %, при уравнивании длины конечностей – 23 %. При атрезии с пониженным содержанием гормонов после травмы МПК уменьшалась на – 34 %, при уравнивании длины конечностей – на 39 %.

При ановуляторном цикле с персистенцией фолликула в течение месяца после травмы МПК, например, в пяточной кости была снижена на 17 %, в лучевой – на 6 %. В этих же костях на 30-й день уравнивания длины конечности МПК была равна соответственно 18 и 14 %.

При овуляторном (ускоренном) цикле через месяц после травмы МПК снижена в пяточной кости на 5 %, в лучевой – на 3 %. При уравнивании длины конечности – на 4 %.

У 4 % больных в ближайшие дни после переломов отмечались дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК): довольно обильные выделения, хотя менструация была за 5-7 дней до этого. О том, что это ДМК свидетельствовало отсутствие прогестерона в сыворотке крови.

Алгоритм для восстановления нарушенного менструального цикла

Плановые операции и менструальный цикл. На какой день МЦ назначить плановую операцию? Возникает вопрос: а менструация в каком цикле идет в старом или в новом? Ответ часто звучит неверно – в старом, хотя на самом деле – в новом. Первым днем нового цикла считается день появления кровянистых выделений. Вы назначаете операцию на второй день после менструации – а это уже 5-6 день нового цикла. В этот день уже одновременно развиваются 10-15 фолликулов. Если вы проводите операцию, они останавливаются в росте, происходит их атрезия. Цикл прерван. Что делать врачу? То же, что и при травме – определять концентрацию пролактина и, если требуется, назначать таблетки для снижения его концентрации, чтобы предупредить нарушение следующего цикла.

Так на какой же день оперировать? В середине цикла обычно бывшего у данной конкретной женщины. Некоторые женщины могут точно определить время разрыва фолликула по немного болезненным сокращениям тянущего характера внизу живота – ткань яичника способствует разрыву фолликула (наряду с ЛГ). Затем появляется небольшое количество прозрачной жидкости – фолликул разорвался, а в нем много эстрогенов. Операцию можно назначать на следующий день. Но ведь прервется фаза желтого тела! Но это уже не так важно – беременности ведь в этот момент никто не ждет. Будет только укорочен следующий МЦ (за счет отсутствия фазы желтого тела).

Полному восстановлению МЦ (после первоначального стресса от произошедшего перелома или операции с нарушением целостности костей для последующего уравнивания длины) мешает напряжение тканей. Сказывается изменение психологических свойств личности женщины после травмы, высокая ситуационная тревожность, на переживание которой тратится жизненная энергия. Напряжение тканей вызывает торможение в гипоталамусе, что приводит к уменьшению выработки нейрогормонов (в частности, фол-либерина и лю-либерина). Поэтому в гипофизе снижена продукция ФСГ и ЛГ и фолликул развивается недостаточно. Как следствие – сниженная концентрация эстрогенов. Гипофиз при уменьшении тормозящего влияния гипоталамуса продуцирует также повышенное количество пролактина, тормозящего МЦ.

Тактика врача для сбора вышеназванных данных и управления активностью репаративным костеобразованием после переломов и при уравнивании длины укороченной конечности.

1. На 2-3-й день после поступления больного в клинику у него берется 2,0 мл крови. Сыворотка направляется в лабораторию для определения концентрации следующих гормонов:

а) пролактина и эстрадиола. При низкой концентрации половых гормонов минерализация регенерата будет ослаблена и поэтому темп дистракции должен быть уменьшен;

б) паратиреоидного гормона, соматотропина, катехоламинов, тиреостимулирующего гормона и кортизола.

2. В случае увеличения концентрации пролактина в 5-6 раз принимаются самые энергичные меры к быстрейшему восстановлению менструального цикла путем назначения препаратов, уменьшающих его концентрацию. Повышенная концентрация пролактина и нарушение МЦ являются не только следствием травмы, но и напряжением тканей при дистракции для уравнивания длины укороченной конечности.

3. Проводят опрос больных по анкетам для выявления отклонений в менструальном цикле.

4. По психологическим тестам оценивают возможные изменения в психологии больных после травмы (ситуационная тревожность, депрессивность, психоастеничность) и степень изменения психофизиологических функций организма и устраняют отклонения от нормы.

5. При повышенной ситуационной тревожности создают для больных индивидуальные вербальные схемы психической активности. Обучают больных методике самовнушения (самогипноза).

Обсуждение результатов

Нарушения МЦ после травм и при уравнивании длины укороченной конечности продолжаются в течение 1,5-2 месяцев, иногда больше. Длительное время сниженная концентрация эстрогенов ведет к деминерализации скелета наиболее заметной в трабекулярной костной ткани, где активно протекают обменные процессы. При отсутствии эстрогенов изменяется не только МПК, но и уменьшается синтез белка, увеличивается выведение азота из организма [10]. Снижается воздействие эстрогенов на белковую матрицу кости, ослабляется обмен веществ и функциональное состояние остеогенных клеток костного мозга [25].

Нарушение МЦ приводит к исключению предусмотренных природой колебаний функционального состояния нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем организма, от которых зависит, в частности, синтез коллагена и активность других слагаемых репаративного процесса [13]. При остеосинтезе необходима нормальная концентрация эстрогенов, усиливающая биосинтез коллагеновых и неколлагеновых белков, растворимых липидов костного матрикса, а также фосфолипидов, способствующих лучшей дифференцировке клеток. Костная и хрящевая ткани могут рассматриваться, как мишени для эстрогенов. Число рецепторов для них невелико, но они обладают высокой связующей способностью. Низкая концентрация прогестерона также уменьшает синтез специфических белков, изменяет функциональное состояние органов-мишеней [3].

Немаловажной причиной развития деминерализации при травме и уравнивании длины конечности является функциональная иммобилизация. В результате уменьшения двигательной активности ослабляется прямое нервное влияние на кость, изменяется диаметр кровеносных сосудов и скорость тока крови в них, нарушается проницаемость сосудов. За счет развития отека тканей из циркуляции выключается часть плазмы (3-4,7 % от массы тела или более 30 % объема циркулирующей крови). Есть тенденция к артериальной гипертензии и дистрофии миокарда. Изменения в центральной гемодинамике приводят к тому, что внутренние органы хуже снабжаются кислородом, наблюдаются изменения в слизистом и подслизистом слоях кишечника. Уменьшается масса мышц в конечности и отмечается атрофия жировой ткани. Травмированная мышечная ткань через несколько часов после восстановления кровотока теряет 75 % миоглобина и фосфора, 70 % креатинина, 66 % калия [14]. Токсины травмированных тканей усиливают спазм сосудов и ишемию коркового вещества почки, приводят к дистрофическим изменениям эпителия извитых канальцев, крайне чувствительных к длительной гипоксии [4].

При продолжительной иммобилизации в плазме уменьшается концентрация соматотропина, кальцитонина, глюкагона, катехоламинов, тиреостимулирующего гормона []. Иммобилизационный фактор усиливает гиперкальциемию, которая подавляет секрецию ПТГ. Это ведет к снижению содержания витамина D и вторичному уменьшению кишечной абсорбции кальция [6].

При травме, если она происходит в первые дни наступившего МЦ, возникает его нарушение. Ортопеды, проводящие плановые операции, как правило, не интересуются состоянием МЦ. Больных вызывают на плановые операции сразу после менструации – именно тогда, когда делать операцию как раз нельзя [24]. В итоге МЦ нередко нарушается. Восстановлением цикла никто не занимается. Ждут, когда нарушение пройдет само собой. А это является врачебной ошибкой, поскольку может наступить угасание функции яичников. Кроме этого, длительное время сниженная концентрация эстрогенов существенно замедляет репаративный процесс. Но об этом никто не знает («я должен знать как собрать аппарат и как его наложить, а все остальное не мое дело»). Хотя логика подсказывает, если чем-то занимаешься, то об этом должен знать все. Никаких оправданий быть не может!

В фазе роста фолликула преобладает тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, суживаются капилляры сосудов, повышается тонус всех сосудов и ускоряется ток крови. В фазе желтого тела капилляры расширяются, хорошо видны их артериальные и венозные участки, тонус сосудов снижен [10]. Ток крови не всегда равномерный. Непосредственно перед менструацией капилляры находятся в спастическом состоянии.

Заключение. Через 2 месяца после травмы конечностей без существенных изменений МЦ суммарное количество минералов во всем скелете ниже нормы на 4 %, при нарушенном МЦ – на 19 %. В поясничном отделе позвоночника соответственно – на 5 и 10 %, в шейках бедренных костей – на 9 и 14 %. В пространстве Варда деминерализация составила 4 и 20 %. В большом вертеле изменения более заметные – 14 и 25 %. В проксимальном отделе бедренной кости уменьшение МПК было на 8 и 14 %.