Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И РЕПАРАТИВНОЕ КОСТЕОБРАЗОВАНИЕ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

Свешников А. А., Бегимбетова Н. Б.,

Глава 9. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ РЕШЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

История вопроса. Понятно, что в 1974 году, когда в институте не было научного оборудования, основания для изучения роли МЦ в репаративном костеобразовании, не было. Первый прибор – анализатор минералов или пальцевой костный денситометр купил с выставки «Здравоохранение-74» Г.А. Илизаров. Одновременно был приобретен ряд других импортных приборов для всестороннего исследования функционального состояния внутренних органов и систем. Для работы на них Г.А. Илизаров пригласил меня, доктора медицинских наук, работавшего в то время в Обнинске в НИИ медицинской радиологии АМН и занимавшегося изучением функционального состояния внутренних органов методами радионуклидной диагностики. Изменения при переломах, формировании регенератов для уравнивания длины конечностей и замещения дефектов костей начали регистрировать на уровне атомов. На сегодняшнем языке –
это наннотехнологии. Вот как Илизаров оценил нашу работу в то время: «Полна творчества, энтузиазма работа руководителя отдела радионуклидной диагностики проф. А.А. Свешникова, где на уникальнейшем оборудовании проводятся важные научные исследования». Интересна и оценка нашей работы известным специалистом в области остеопороза проф. Е.П. Подрушняком: «В конце 70-х годов ХХ века проф. А.А. Свешников начал применять прямую фотонную абсорбциометрию при переломах костей и уравнивании длины укороченной конечностей по методу Илизарова. Он явился первым глашатаем применения этого наилучшего по тем временам метода количественного измерения минеральной плотности костей. Многолетние, исключительно важные и глубокие по своему содержанию исследования на большом количестве людей позволили установить основные возрастные параметры минеральной насыщенности в компактной и губчатой костной тканях различной локализации».

В настоящее время нами обследовано 53000 больных. Составлены нормативные базы данных у детей и взрослых. Базы официально зарегистрированы в «Информрегистре». Завершается работа по установлению количества потребляемого населением России кальция, так как нормы, опубликованные 10 лет назад в США уже устарели. Поэтому вклад нашего Центра в проблему остеопороза очень существенный. Актуальны, поднимавшие для изучения вопросы. Среди них нижеследующие.

Профилактика и лечение остеопороза. После первоначального бума в профилактике и лечении как остеопении, так и остеопороза, связанного с началом промышленного производства препаратов кальция для увеличения минеральной плотности в костях скелета, сегодня наступило в известной мере разочарование и «успокоение», так как подавляющее число людей не способно пить препараты кальция более 3-4 месяцев (не хватает силы воли), а их для лечения следует пить многие годы. Поэтому лихорадочно стали создавать препараты для внутривенного введения один раз в 3 месяца, затем в 6 месяцев и теперь остановились на цифре один раз в год. Но и этот способ проблему не снял, так как у стареющих людей уменьшается двигательная активность и ослабляется предусмотренный природой путь доставки питательных веществ и минералов к костным клетка – микровибрация мышечных волокон, с помощью которой вышедшие через стенку эндотелия капилляров питательные вещества и кальций не доставляются к костным клеткам. Накопление в интерстициальном пространстве больших количеств кальция создает угрозу минерализации стенки кровеносных сосудов и нанесения вреда здоровью человеку вместо положительного лечебного эффекта. Угроза особенно возрастает в условиях травм скелета и уравнивания длины конечностей, когда мышцы фиксированы и напряжены, поэтому вибрация мышечных волокон фактически отсутствует.

Ортопеды-травматологи не знают и поэтому не учитывает, что приходящая с периферии, из поврежденных тканейи, мпульсация вызывает возбуждение в коре, а в гипоталамусе – торможение, что в конечном счете ведет к уменьшению образования нейрогормонов, в частности, фол- и люлиберинов, увеличению концентрации пролактина и, конечном счете, снижению количества половых гормонов, обычно стимулирующих активность остеобластов. Весом вклад посттравматической остеопении и остеопороза при лечении больных так называемыми традиционными методами. Аппарат Г.А. Илизарова сократил время лечения больных в 2-3 раза, но он начал применяться и до сих пор применяются различные его модификации без изучения изменений в организме под влиянием наложенного порой в весом в несколько килограмм аппарата – у женщин менструального цикла и состояния копулятивного компонента и сперматозоидов у мужчин, а также состояния психосоматических органов. Казалось бы хорошо с использованием аппарата Илизарова – больной через 2-3 дня уже ходит, но длительная фиксация мышц аппаратом ведет к уменьшению их массы. Больной начинает ходить, но нога становится функционально неполноценной [9]. Поэтому применение аппарата Г.А. Илизарова без глубокого всестороннего изучения изменений в организма человека в процессе лечения и в отдаленный период невольно родило желание называть таких врачей не иначе как «слесарь-травматолог» и «слесарь-ортопед», Такие врачи ничего не хотят знать об изменениях в организме, они только накладывают аппарат [6]. Непонятно, кто им дает право на применение у человека металлических конструкций без подробного изучения последствий их наложения.

Роль изменения привычного уклада жизни. Современные дети и подростки основную часть домашнего времени проводят за компьютерными играми и, уже в меньшей мере, занимаются просмотром телепередач. На дачах работают только старики. Именно они стоят на автобусных остановках в шесть часов утра, чтобы ехать на дачу. Молодежь работать здесь не хочет. Поэтому идея, проповедовавшаяся некоторыми учеными центра Илизарова о том, что в Курганской области нет остеопороза – все работают на дачах – может быть названа абсурдной. Почему же в таком случае Курганская область не занесена в книгу рекордов Гиннесса? Такой же может быть названа и идея о том, что при остеопорозе достаточно купить и в течение недели попить таблетки кальция и остеопороз исчезнет (такую мысль высказал как-то один из ученых Центра). При жизни Илизарова нередко подобного рода идеи (без какого-либо обоснования) активно им выдвигались и внедрялись в умы врачей. Понятно, что они фиксируются только в голове «слесарей» и не делается попытка осмыслить их.

Весом вклад в заболеваемость остеопорозом жителей больших городов, где низкая двигательная активность, много женщин с высшим образованием, сидящих за компьютерами, одиноких и не работающих женщин. Это обусловлено тем, что при сниженной подвижности масса мышц уменьшается. Она замещается жировой тканью, где в 3 раза медленнее протекают обменные процессы и человек быстрее стареет.

Сегодня даже у 65 % медицинского персонала в возрасте старше 50 лет (на обследование приходит только средний и младший персонал, врачи и научные сотрудники не идут – у них «все в порядке») снижена МПК скелета. К тому же недостаточно исследованы региональные параметры экологически неблагополучных регионов.

Меняется и характер питания населения в силу чего, например, вместо 9 % молока используется молочный напиток с концентрацией жира 1-3 %. В итоге взрослое население употребляет с пищей
на 50-60 % меньше кальция, чем в норме, а дети еще меньше.

Но и это не весь «вклад» в проблему остеопороза. У 40 % больных соматической патологией имеется остеопороз. Но этого врачи в большинстве случаев не знают или не хотят знать. МПК снижена при онкологических заболеваниях, кардиоваскулярной патологии и ХОБЛ, а также у больных, перенесших радикальные операции на щитовидной железе, мастэктомию, при локализации злокачественных новообразований в почке или предстательной железе. В городах, в квартирах, находится немало больных, которые в силу старости уже не спускаются с этажей на землю. Их психологию достаточно хорошо отразила одна больная, сказавшая: «Я онкологическая больная, у меня произошел третий перелом. Вызвала врача, он посмотрел, сказал, что это действительно перелом, постоял минуту и уехал. А я взяла тряпку, обмотала ею ногу и так лечилась». Подобных случаев, к сожалению, немало.

Многие больные из сел не могут приехать на обследование по материальным соображениям и по причине отсутствия транспорта удобного для поездок. Важное исследование на денситометре сегодня превращено в услугу, за которую берут вполне приличную плату, хотя вначале это обследование было бесплатным как метод профилактики остеопороза.

Сколько у нас больных остеопорозом? Если обратиться к официальной статистике за 2007 год, то во всей России их было 103000, то есть 9 больных на сто тысяч населения. На такой город как Курган всего 27 человек. А теперь давайте, например, посмотрим на счетчик костного денситометра в нашем Центре – только за один месяц стоит цифра 500 человек, а в отделе травмы днем и ночью оперируют пострадавших, из них 70-90 % больные с низкоэнергетическими переломами (следовательно, это больные остеопорозом). Так почему же официально их так мало? Куда же они деваются? В Самарской области данные официальной статистики решили проверить, врачи поехали по селам и насчитали 300000 только в одной этой области, то есть в три раза больше, чем по статистике во всей России. Врачи нашего Центра также ездили по районам и установили, что для детей у нас в сельской местности характерны деформации позвоночника и плоскостопие.

Так почему же существует противоречие между статистикой и реальным положением дел? В ряде случаев из-за непонимания того, что перелом в типичном месте у пожилого или старого человека – это симптом остеопороза. Поэтому пишут – основное заболевание – перелом, сопутствующее – остеопороз. Хотя все наоборот (перелом симптом остеопороза). Из-за этого практически все больные остеопорозом исчезают как «сон, как утренний туман». Поэтому на данном этапе следует писать, как основные заболевания и перелом, и остеопороз. И только тогда, когда в сознание всех врачей войдет, что такие переломы – следствие остеопороза, можно будет писать правильно: остеопороз, сопутствующее – перелом.

Анкета единого образца. Для уточнения распространенности остеопороза нужна анкета единого образца, официально утвержденная, которая учитывала бы по определенным признакам, подлинное число больных. Из-за особенностей тактики лечения больных остеопорозом и с переломами пока неясно как следует называть врача, который будет лечить этот симптом (перелом) у больных остеопорозом.

Врач по остеопорозу. Наряду с учетом больных есть и вторая проблема – болезнь есть, а врача по остеопорозу нет. Вроде бы кто-то должен лечить больных остеопорозом, а кто точно неизвестно. Следует разработать четкую концепцию организационной модели оказания специализированной медицинской помощи таким больным. Врач по остеопорозу должен быть своеобразным представителем единого координационного центра по остеопорозу. Кто возьмет на себя функцию такого центра пока неизвестно и если этого придется ждать долго, то должен быть приказ. Не разработаны документы о таком центре, нет единого регистра больных. Генеральным директором ВОЗ отмечена необходимость разработки стабильных стратегий в отношении остеопороза в трех основных направлениях: профилактика, лечение и контроль отдаленных результатов.

Постановление Бюро профилактической медицины РАМН. Доклад член-корра РАМН, профессора В.И. Шевцова о том, какие вопросы в аспекте остеопороза решаются в Центре Илизарова был заслушан 14.04.09 г. В постановление записано:

1. Одобрить и считать актуальными исследования, проводимые во ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития РФ» по проблеме ранней диагностики, профилактики и лечению остеопороза.

2. Рекомендовать ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития РФ» продолжить работу по следующим приоритетным направлениям:

– создание и функционирование региональных баз данных о возрастных изменениях минеральной плотности костей скелета, массе мышц, соединительной и жировой тканей;

– изучение частоты встречаемости остеопении у школьников и студентов, создание профилактических программ на основе комбинации кальция и витамина D3, что будет способствовать уменьшению частоты встречаемости остеопороза;

– решение задач ранней диагностики, профилактики и лечения остеопении и остеопороза на уровне первичного звена здравоохранения;

– совершенствование способов лечения переломов у больных остеопорозом;

– составление программы профилактика травматизма при остеопорозе;

– разработка единого протокола порядка диспансеризации и ведения больных с переломами и после эндопротезирования, стандарта объема и качества обследования больных в этих группах риска в условиях поликлиники;

– расширение уровня знаний врачей первичного звена по проблеме остеопороза, организация тематического обучения в Кургане на кафедре повышения квалификации травматологов-ортопедов умению назначить фармакологическую терапию, организовать профилактику остеопении и остеопороза;

– создание концепции четкой организационной модели оказания специализированной медицинской помощи больным остеопорозом;

– решение вопроса о том, врач какой специальности должен заниматься профилактикой и лечением больных остеопорозом путем комплексного и многопланового подхода;

– разработка документов по созданию единого координационного центра и регистра больных с переломами, как симптомами остеопороза.

Но в Центре Илизарова не обрадовались такому постановлению и в течение двух лет держали его в строгой тайне, а когда мне все-таки удалось опубликовать это постановление, стали говорить, что остеопороз – проблема социальная и этим должны заниматься соответствующие организации, опять-таки закрывая глаза на то, что 70-90 % лечащихся в Центре больных с переломами и с патологией опорно-двигательной системы – больные остеопорозом. Как можно лечить таких больных, делая вид, что в центре лечатся люди, у которых остеопороза нет? Это очередной абсурд Центра Илизарова. Поэтому все нюансы этой патологии следует знать не хорошо, а блестяще.

Больным остеопорозом необходима квалифицированная психологическая помощь, способствующая стабилизации психоэмоционального состояния и улучшению качества их жизни. Интеграция психологической помощи больным остеопорозом в структуру лечебных мероприятий также будет способствовать повышению эффективности лечения. Ведь жизненная энергия, необходимая для репаративного процесса, тратится на переживание тревожности.

Возможно, здесь следует отметить применимо ли к лечению больных слово «услуга». Думаю, что в медицине оно вообще неприемлемо. Больной должен быть вылечен качественно и быстро. А если у женщины, например, нарушен менструальный цикл, у других – имеются нарушения в печени, почках, желудке, поджелудочной желе, то качественно вылечить человека невозможно. Его подлечат а бы как, лечение будет долгим и вместо своевременного выхода на работу он будет сидеть на инвалидности или больничном. У него, видите-ли, «осложения». А доставка больного домой после лечения это услуга? Пока он доплетется до автобуса, «влезет» в него, а затем сойдет, то это будет опять-таки осложение. А подстричь или побрить больного это услуга? Неопрятный вид на длительном лечении это также психологическая травма для больного

Уровень знаний врачей по проблеме остеопороза. В нашем Центре, например, обучают только самому элементарному: как наложить аппарат на конечность и как осущевлять остеосинтез, но ни слова не говорят, что происходит в органах и системах организма при чрескостном остеосинтезе – это большая тайна и это не нужно знать курсантам, чтобы не бросать «тень» на метод. Но об этом нигде не написано и нигде громко не говорят. При отсутствии таких знаний низок интерес соответствующего специалиста к этой проблеме. Наложил аппарат на конечность и это предел знаний, полученных на кафедре повышения квалификации. И это опять-таки абсурд Центра Илизарова!

Недавно я обратил внимание на объявление, висевшее в вестибюле главного корпуса нашего Центра: «наряду со стандартными методами больные по согласованию с лечащим врачом могут в виде услуги пройти еще и другие методы лечения». Прочитав это объявление, невольно возникает вопрос: а что есть «стандартные люди» и «нестандартные». Мне известно, что есть астеники, нормостеники и гиперстеники. А кто из них стандартный – нормостеник? А ведь у астеников и гиперстеников применяют этот же «стандартный» метод лечения. Но они ведь нестандартные! Далее, среди больных – есть мужчины и женщины (но об этом говорить в Центре запрещено! За это окриком «громили» с трибуны), у которых в скелете разное исходное содержание минеральных веществ. Так как же у них можно использовать «стандартные методы». Кем они утверждены? Выходит лечение будет для «галочки», если нет денег на дополнительные услуги?

Кто среди врачей лучше всех знает проблему остеопороза? По данным МОНИКИ лучше проблему остеопороза знают эндокринологи, ревматологи, неврологи, половина акушер-гинекологов и лишь 40 % ортопедов-травматологов. Знания проблемы у этих специалистов оцениваются, как средние. Подавляющее большинство (77 %) врачей не направляют больных с подозрением на остеопороз к другим специалистам для выяснения вопроса о том, как лечить его. К какому врачу послать? Где он находится? Костные денситометры есть только в областных больницах и научных центрах. Наибольшие затруднения у врачей возникают при необходимости назначить фармакологическую терапию и организовать профилактику. Устранить дефицит знаний может помочь тематическое обучение, но оно есть только в Москве, хотя может проводиться, например, и в Центре Илизарова, как «родине», в том числе, по изучению проблемы остеопороза. За 37 лет здесь сформировалась научная школа «Минеральная плотность костей скелета», в которой подготовлено 22 кандидата наук и 8 докторов медицинских наук. Опубликовано 1070 работ по проблеме остеопороза [5]. Российская академия естествознания наградила создателя и руководителя школы д.м.н., профессора, академика МАПН А.А. Свешникова дипломом «Золотая кафедра России». А.А.Свешников занесен во Всемирную энциклопедию «Who is Who» (2011, т. 30), многотомную энциклопедию «Кто есть кто в России» (2012, т. 4), «Ученые России», «Медики России» «Научные школы России». Присвоено также звание Почетный профессор Центра Г.А. Илизарова.

В заключение хотелось бы отметить, что требуются большие усилия, чтобы сдвинуть решение проблемы остеопороза в положительную сторону. Прежде всего, нужна большая организационная работа, нацеленная на то, что такая проблема существует, ею все равно придется заниматься, так как 80 % пожилых женщин страдают от остеопороза. Даже лечение многих болезней будет намного успешней, если врач твердо будет знать этиологию остеопороза у больного. Только внеся весомый вклад в лечение, можно будет успешнее лечить это заболевание, по поводу которого больной пришел к врачу.