Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
4.1. Состояние кровообращения в конечности после переломов
Несмотря на исключительную важность состояния сосудистого русла и микроциркуляции в репаративном костеобразовании, многие аспекты этой проблемы остаются малоизученными. В настоящее время достаточно хорошо установлено, что сохранение магистрального кровотока в передней большеберцовой артерии, а также внутрикостного кровотока (питательная артерия) обеспечивает кровоснабжение костной мозоли.
При травмах происходит значительное повреждение костей и мягких тканей. Функция конечности в процессе лечения восстанавливается при условии улучшения микроциркуляции в области травмы.
Большинство исследований по этой проблеме посвящено оценке регионального и общего кровотока при лечении последствий травмы или при уравнивании длины конечности [112], а микроциркуляция изучена в меньшей мере.
Нами установлено, что у здорового человека через переднюю большеберцовую мышцу протекает 0,053 ± 0,004 мл крови на 1 г ткани в минуту. В то же время известно, что в кортикальном слое диафиза объем кровотока составлял 0,008 ± 0,0006 мл на 1 г кости в минуту, в костном мозге – 0,030 ± 0,002 мл/мин [112].
Под наблюдением находились 68 испытуемых в возрасте
60-75 лет. На 1-2-е сутки после перелома кровообращение в месте перелома было ослаблено. При помощи гамма-камеры отмечалось время поступления меченого пирофосфата в поврежденную конечность (рис. 4.1-4.4). Результаты показали, что с 3-х суток после травмы, по данным с мечеными соединениями, кровообращение начинало ускоряться во всем поврежденном сегменте (208 ± 9,8 %). Величина капиллярного кровотока в передней большеберцовой мышце возрастала до 10,6 ± 0,85 мл (в норме 5,3 ± 0,42 мл). Характер циркуляции крови представлен на рис. 4.1-4.4 Область ускоренной циркуляции была значительно большей, чем место перелома.
27 секунд после инъекции меченого пирофосфата (РФП). Уже заполнены сосуды здоровой конечности (справа). В конечности с переломом (слева) РФП отсутствует
30 секунд после инъекции РФП. Появление меченого пирофосфата (слева) в конечности с переломом
Рис. 4.2 . Заполнение сосудов конечности с переломом (слева) и здоровой конечности (справа) меченым пирофосфатом на 54 с после инъекции
Рис. 4.3. Результаты компьютерной обработки данных о накоплении 99mТс-пирофосфата на 54 с после инъекции: верхняя кривая – данные в здоровой конечности (справа), нижняя кривая – данные в травмированной конечности (слева)
14-й день после перелома
35-й день после перелома
Рис. 4.4. Существенное увеличение кровенаполнения сосудистого русла (по данным с 99mТс-альбумином человеческой сыворотки) в области перелома на 14-35 дни
В последующие дни (42-46) величина магистрального кровотока возрастала до 240 ± 16,3 %, а капиллярного кровотока – до 12,7 ± 1,01 мл.
Общая закономерность в изменении кровообращения в процессе лечения переломов представлена на рис. 4.5.
42-й день
49-й день
56-й день
Рис. 4.5. Изменение интенсивности магистрального кровотока в месте перелома на 42-56 дни. Данные получены с 99mТс-альбумином человеческой сыворотки
Ускорение кровообращения в это время носило локальный характер и соответствовало зоне перелома. На рентгенограммах линия перелома была нечеткой, а количество накапливающегося остеотропного препарата (пирофосфата) возрастало в 7 раз. По линии перелома отмечено небольшое увеличение периостальных напластований.
На 6-й неделе начиналось уменьшение объема циркулирующей крови. Величины, близкие к норме (112 ± 4,4 %, что соответствует величине капиллярного кровотока – 5,9 ± 0,4 мл) отмечены на 70-й день. Рентгенологически в зоне периостальных напластований в это время наблюдалось значительное уплотнение, и в большинстве случаев костная мозоль по плотности была равна окружающей ткани. Во всех случаях при этом отмечено утолщение кортикального слоя на 5-15 мм. Одновременно уменьшалась интенсивность обменных процессов, на что указывало существенное ослабление накопления меченого пирофосфата.
На УЗИ первый раз больных обследовали на 3-7-е сутки после травмы и операции наложения аппарата Илизарова. В данный период травматический шок, определяющий состояние сердечно-сосудистой системы, проходил. Второй раз наблюдения были сделаны между 20-30-ми сутками с момента операции. Именно в этот период изменения сердечно-сосудистой деятельности во многом обусловлены особенностями лечения по Илизарову, а не травмой.
При расспросе на 3-7-е сутки испытуемые указывали на слабость, сердцебиение, одышку, неопределенные ощущения в области сердца, плохой сон, быструю утомляемость (типичные кардиологические жалобы). В позднем послеоперационном периоде отмечалось улучшение самочувствия. В это время физические нагрузки были в большем объеме: испытуемые активно ходили и занимались лечебной физической культурой. Но при ходьбе довольно часто отмечалось сердцебиение.
После выяснения ощущений и жалоб оценивали ЧСС и АД. В норме минутный объем сердца у здорового взрослого человека в среднем составляет 5,2 литра (по Фику), сердечный индекс в условиях покоя – в среднем 3,75 ± 0,11 л/(мин?м2), а ударный индекс – 49,75 ± 1,75 мл/м2. Сохранение их в пределах нормы обычно свидетельствует об удовлетворительной компенсации интегральной функции сердца. Выход этих показателей за пределы нормы чаще всего указывает на срыв механизмов компенсации. При травме в раннем послеоперационном периоде преобладал гипертензивный и гиперкинетический тип реакции – у соматически здоровых артериальное систолическое давление повышалось на 20-30 мм рт. ст., диастолическое – на 10-20 мм рт. ст. Типичными были величины 140/90 мм рт. ст., при рабочем давлении 120/80 мм рт. ст. Как правило, наблюдали тахикардию – 90-95 ударов в минуту. На
20-30-е сутки после операции АД и ЧСС приходили к норме (АД – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 68-76 ударов в минуту). Общепериферическое сосудистое сопротивление вначале также чаще было повышено на 10-15 % (N = 1800 дин/сек/см.) а затем нормализовалось.
Сократимость миокарда левого желудочка ни в первый, ни во второй раз достоверно не отличалась от нормы. Ударный индекс вначале был в пределах нормы, а затем несколько увеличился (в среднем на 5-7 %). Аналогично изменялся и сердечный индекс. Минутный объем кровообращения в раннем послеоперационном периоде составлял 6,75-7,35 литра, затем снижался на 21-23 %, но не доходил до среднефизиологической нормы.
Опираясь на вышесказанное, можно заключить, что в регуляции МОК в позднем послеоперационном периоде у испытуемых преобладает количественный тип приращения деятельности (МОК увеличивается за счет учащения сердечных сокращений и увеличения сердечного и ударного индексов). Такой вариант является энергетически наиболее выгодным.
Оценивая полученные данные, мы пришли к выводу о том, что изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у испытуемых в условиях стабильного остеосинтеза носят приспособительный, адаптационный характер.
Для создания оптимальных условий функционирования сердечно-сосудистой системы после травм разрабатывали комплекс фармакологических и организационных мероприятий, а также методик лечебной физической культуры, направленных на нормализацию обнаруживаемых изменений. Такой комплекс позволял улучшить течение репаративного процесса, снизить риск развития осложнений, уменьшить продолжительность лечения и время восстановления трудоспособности.
Таким образом, в области перелома в процессе лечения наблюдалось непрерывное усиление кровообращения, достигавшее наибольших значений на 5-й неделе. В этот же период происходило интенсивное костеобразование, о чем свидетельствовали результаты с меченым пирофосфатом и рентгенологические данные. Тенденция к ослаблению кровотока наблюдалась на 6-й неделе, что свидетельствует о достаточной зрелости регенерата и прочности сращения.