Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Свешников А. А.,
Глава 1. ИСТОРИЯ РАЗВЕРТЫВАНИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ПОЗНАНИЯ ПРОЦЕССОВ, ПРОТЕКАЮЩИХ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ
Первый коммерческий аппарат – анализатор минералов или пальцевой костный денситометр (фирма «Norland», США) – прообраз сегодняшнего костного денситометра – появился в бывшем СССР в 1974 году. Его купил на выделенную ему валюту проф. Г.А. Илизаров на Международной выставке «Здравоохранение-74», которая проводилась в Москве. Одновременно был закуплен ряд других импортных приборов для всестороннего исследования функционального состояния внутренних органов и систем в условиях чрескостного остеосинтеза: планисканер (фирма «Deltroniks Nuclear», Голландия) – прообраз нынешней гамма-камеры и бета-счетчик для количественной оценки биологически активных веществ в организме. Исследования на этих приборах проводились с помощью меченых соединений. Следует отметить, что это был третий год работы института, созданного проф. Г.А. Илизаровым.
Приставленные к работе на этих приборах два выпускника факультета биофизики МГУ не смогли, да и не хотели, на них работать, так как приехали «отбыть» положенные по распределению специалистов три года, а затем уехать работать в Москву. В такой ситуации Г.А. Илизаров был вынужден объявить в «Медицинской газете» в 1975 году конкурс на заведывание лабораторией радионуклидной диагностики. Я обратил внимание на это объявление, так как уже 16 лет работал в НИИ медицинской радиологии АМН в Обнинске (105 км от Москвы) и только что защитил докторскую диссертацию. Стал звонить в Курган уехавшему туда на полтора года раньше меня нашему специалисту по биомеханике. Расспрашивал, есть ли условия для работы. Он сказал, что есть, но характер у Илизарова крутой – безжалостно увольняет не понравившихся ему людей, так как среда них были и мужчины, «сбежавшие» от жен (благо есть куда). После расспросов я два месяца раздумывал. Очень меня смутило то, что институт не только в Кургане (периферия), да еще и в каком-то поселке Рябково. Потом все же позвонил, так как работа представлялась мне очень перспективной: никто радионуклидные методы диагностики в ортопедии и травматологии еще не применял. Илизаров сказал, что нужно приехать, посмотреть смогу ли я работать на таком оборудовании. Приехал, посмотрел и сказал, что смогу, так как докторскую делал на подобном оборудовании.
Уволиться в Обнинске было непросто – доктора наук, тем более обученные в аспирантуре, в институте биофизики МЗ в Москве, были очень нужны – институт ведь академический. В итоге нашли формулировку: направляется в Курган для внедрения методов радионуклидной диагностики в ортопедии и травматологии.
На второй день после приезда я уже начал работать по своему стилю: в 6.00 был уже на работе и до 23 часов всегда, даже в праздники и в отпуск. Илизарову такой стиль понравился, тем более, что каждый год я писал по 30 статей и отправлял в центральную печать. У него и в дальнейшем никогда не было ко мне никаких замечаний: «пахарь» делал свое дело исправно. Продолжал, как будто я в Обнинске, успешно решать вопросы ранней диагностики, профилактики и лечения симптомов остеопороза – хрупких переломов, а также занимался изучением функционального состояния органов и систем при лечении переломов аппаратом Илизарова. Шесть лет лаборатория получала гранты РФФИ для выполнения работ по изучению возрастных изменений минеральной плотности костей (МПК) скелета и механизмов их деминерализации, для создания баз данных о возрастных изменений МПК скелета у здоровых и больных людей. Первая статья с полученными материалами была опубликована в 1979 г. в журнале «Ортопедия, травматология и протезирование». Это создавало основу для развертывания профилактики переломов в России. Но в то время такая идея воспринималась как фантастическая.
Меченые соединения дали возможность впервые определить скорость движения лимфы в конечностях здорового человека, а также после травм и при уравнивании длины конечностей. Много времени пришлось уделять измерению МПК костных регенератов. Значительные усилия были приложены к тому, чтобы установить пороговые значения МПК, ниже которых происходят низкоэнергетические переломы. Клиницисты требовали у нас сведения о том, при какой МПК можно снимать аппарат, не боясь того, что регенерат деформируется. С помощью наборов для радиоиммунологического и радиоконкурентного анализа была внесена ясность в механизм гормональной регуляции репаративного костеобразования. Важной задачей являлась оценка функционального состояния внутренних органов особенно в условиях гнойной инфекции.
Г.А. Илизаров в книге «Октябрь в моей судьбе» так охарактеризовал этот период в работе нашей лаборатории: «Полна творчества, энтузиазма работа в отделе радионуклидных исследований, где на уникальнейшем оборудовании А.А. Свешниковым проводятся различные важные клинические и научные исследования».
А ставший затем Генеральным директором нашего Центра член-корр. В.И. Шевцов на торжественном собрании, посвященном 25-летию Центра 10.10.96 г. сказал: «Молодым доктором медицинских наук приехал в институт в январе 1976 года Свешников Анатолий Андреевич. Мы с завистью смотрели на него, так как были в то время лишь врачами. Он организовал лабораторию и проводил исследования. Был он человеком прозорливым – тихо и спокойно накапливал материал для развертывания работы по изучению проблемы остеопороза и профилактике переломов в России».
Делегаты X Всесоюзного (1977 г.) и IV Всероссийского (1986 г.) съездов рентгенологов и радиологов отметили, и это было отражено в «Медицинской газете», что в Кургане начало развиваться новое направление в медицинской радиологии. Институт был поставлен в один ряд с крупными научными центрами, занимающимися разработкой проблем ядерной медицины (так иногда называют радионуклидную диагностику и до сих пор).
Новые идеи, которые были принесены из Обнинска, попали на благодатную почву ортопедии и травматологии. Было решено опубликовать в «Медицинской газете» совместно с Г.А. Илизаровым фундаментальную статью, которая вышла из печати 19.01.79 года под названием «Радионуклиды: информация о регенерации» [1].
Высокую оценку получает работа лаборатории у председателя комиссии по радиационной гигиене, который записал в акте проверки работы лаборатории: «Я много лет работал рентгенологом и радиологом, но те материалы, которые показали нам, потрясли меня. Никогда не думал, что с помощью радионуклидов в ортопедии и травматологии можно получить такие уникальные данные, глубоко проникнуть в сущность процессов, протекающих в костной ткани и конечности в целом».
РАМН на секции профилактической медицины 14.04.2009 года рассмотрела итоги нашей работы, одобрила их и наметила задачи, которые следует решать в ближайшее время [6].
Прошедший этап развития нашего Центра (40 лет) можно назвать временем прорыва в неизвестное. Г.А. Илизарову были нужны только положительные сведения о его методе. Если у кого-то что-то получалось не так, Илизаров безжалостно увольнял. Обком партии в то время предупредил его, что если увольнения не прекратятся, то вопрос придется рассматривать в обкоме. Несколько раз ставился в Академии медицинских наук СССР вопрос об избрании Г.А. Илизарова академиком и каждый раз при голосовании результат был отрицательным. Отказ был по одной причине: «слесарный» подход к лечению больных без учета изменений в организме, лечится только перелом, а не весь человек, подвергшийся сильнейшему стрессу вследствие перелома. Провести Илизарова в академики удалось только РАН, так как врачей там мало, а представители других специальностей были очарованы информацией о необыкновенном методе лечения, при котором больной ходит с первых дней после травмы. Но академиком он также стал не по своей специальности «травматология и ортопедия», а по «физиологии». Это также существенно быть не тем, кем ты есть на самом деле. Но многие годы это тщательно скрывалось. Академик да и точка!
«Слесарный» подход был непоколебимо внедрен в сознание врачей и культивировался как единственный и вполне достаточный при лечении, и эта установка даже бытует и до сих пор. Попав в такую ситуацию, молодые врачи невольно и быстро все усваивают. Ведь очень удобно – поступил больной с травмой: наложи ему на конечность аппарат и иди в ординаторскую играть в шахматы (такое было в травме на протяжении многих лет). Одновременно были внедрены некоторые абсурдные установки начального периода работы: для остеосинтеза все равно, кто поступает на лечение – мужчина или женщина, молодой или старый человек, гиперстеник или астеник, какое количество у него минеральных веществ в скелете – аппарат излечивает от всех недугов, нормализует все нарушенные после травмы функции организма. Если все же что-то не удалось нормализовать, то это должны потом, после выписки, лечить врачи в городе или областной больнице (главное, чтобы человек смог придти к ним). Институт «мелочами» не занимается! Такой порядок завел Илизаров и ему, как чрезвычайно авторитетному человеку, все прощалось. Он как стахановец шел напролом вперед к цели – наложить аппарат и сформировать регенерат. На областном обществе хирургов нашей области не менее известная курганская знаменитость – хирург проф. Я.Д. Витебский неоднократно спрашивал у Илизарова: «что это у Вас за метод лечения такой: сломалась косточка, вы наложили аппарат и все. Почему Вы не берете на лечение пострадавших при авариях на транспорте, когда нарушено все: кости, органы брюшной и грудной полостей и голова. Почему они все поступают в областную больницу? У Вас врач не может даже удалить аппендикс и вызывают хирурга из соседней городской больницы». В ответ следовало молчание.
Будучи глубоко озабоченной необходимостью познания того, что происходит в организме в процессе лечения по Илизарову, наша лаборатория все время всестороннее обследовала больных с переломами, а также тех, у которых формировались костные регенераты для уравнивания длины конечностей или для замещения дефектов костей. Вначале регенераты формировались очень большими, но под влиянием тех сведений, которые приходили из других учреждений, где применяли аппарат Илизарова, было решено, что за время одного этапа лечения следует формировать регенерат не более 8 см. Для всестороннего познания процессов, протекающих в конечности при остеосинтезе мы начали изучать кровообращения, функциональное состояние печени, почек, желудка и кишечника, состояние менструального цикла (МЦ) [5, 6, 8, 9], так как для минерализации регенерата необходимы половые гормоны, 95 % которых образуется в фолликуле яичника. Илизаров гордился такими исследованиями и считал, что с разговорами о «слесарном» подходе к лечению можно забыть. Но такой ракурс по-прежнему не воспринимался нашими врачами и научными сотрудниками. Зачем еще что-то делать и знать, если и так хорошо! Им хотелось только накладывать и снимать аппарат, а что происходит при этом в организме дело врачей других специальностей из других учреждений, хотя и не тек уж и трудно понять, что если занимаешься чем-то, то о деле необходимо знать все досконально. Когда я с трибуны Ученого совета начинал говорить о том, что после травмы страдает МЦ и его в этом случае следует незамедлительно восстановить, так как женщина лишена необходимых для регенерации гормонов и может даже при длительном нарушении выйти на бесплодие, в зале хохотали (вот до чего додумался!). В итоге изучения расстройств МЦ нам удалось выяснить на какой день МЦ можно проводить плановые ортопедические операции [3]. До этого считалось, что лучше сразу после менструации, что является грубой врачебной ошибкой, которая бытует до сих пор и не только в ортопедии и травматологии, и приводит к нарушению цикла и дисфункциональному маточному кровотечению. В народе оно называется «внеочередная» менструация [10, 21].
Государственный комитет на науке и технике поручил лаборатории для исполнения тему-задание по контролю за репаративным костеобразованием с помощью радионуклидов и костной денситометрии. Было дано 48 штатных единиц, крупная сумма денежных средств, на которые был закуплен «прямо с конвеера» первый эмиссионный фотонный компьютерный томограф (фирма «Сименс»), дихроматический костный денситометр (фирма «Norlad», США) и ангиомультикс (фирма «Сименс»). Четко было организовано снабжение всеми необходимыми материалами. Бывший в то время зам. по науке такое задание назвал словом «крест», который институт должен нести несколько лет, так как здесь привыкли «слесарить» хотя и для «ношения креста» лабораторию превратили в огромную, лучшую в бывшем Союзе, в которой было создано 6 функциональных групп. Ежегодно мне давали 5 аспирантов и 3-4 соискателя из других учреждений. Продолжалась работа по комплексному обследованию всех органов и систем при чрескостном остеосинтезе. Принимались возможные меры для их нормализации [5, 7].
В связи с тем, что мы в процессе исследований при остеосинтезе получали сведения о некоторых отклонениях в функциях отдельных органов и систем, в течение первых 8 лет работы меня не выпускали на трибуну проходивших у нас конференций, хотя и был выяснен механизм их развития и указано как их устранить. Тезисы первый раз были опубликованы только в 1983 году [9]. В течение следующих 10 лет наши данные не разрешали публиковать, так как они «могли бросить тень на метод». Их удалось опубликовать только в 1999 году [5]. Но все это по-прежнему не было нужно травматологам-ортопедам. Для них, убежденных в том, что аппарат избавляет от всех болезней, это было чем-то очень далеким. Никого не интересовала степень изменения психологии больных после травмы («зачем нам еще психология»?), уровень ситуационной тревожности у них, никто не рекомендовал больным индивидуальные вербальные схемы для снятия ее, чтобы не тратилась впустую жизненная энергия, необходимая для костеобразования [26]. Создавалось такое впечатление будто перед травматологом не живой человек, а собранный из металла макет (фигура), наподобие тех, которые сегодня стоят в нашем музее. Никого не интересовало, что изменение функционального состояния органов и систем замедляет активность репаративного процесса, что при нехватке белка и минеральных веществ в пище лечение может закончиться неправильно сросшимся переломом, ложным суставом, деформацией костей в месте перелома или формирования регенерата («это все кто-нибудь долечит, потом выправят»). В медицине ведь брак именуется ласковым словом «осложнение» (писалось: при таком-то лечении бывает столько-то осложнений), причины обычно никто не описывает, хотя они лежат на поверхности – недостаточная квалификация оперировавшего врача, неадекватные методы диагностики, лекарства невысокого качества, нежелание поинтересоваться состоянием МЦ и концентрацией половых гормонов, ответственных за репаративный процесс. Человек и с кривой ногой походит и без выяснений! Это ведь важно только в технике, там подробно все изучается. Главное – гнать вал и блистать на его вершине!
На Международной конференции 2011 года, проходившей у нас в Центре в день 40-летия, мне дали, наконец, возможность выступить, опубликовали четверо моих тезисов, в том числе и задачи по профилактике остеопороза (правда, наши рецензенты постарались урезать относящиеся именно им для исполнения задачи РАМН и переложили их на других), которые поставило перед нашим Центром Бюро Отделения профилактической медицины РАМН (решение от 14.04.2009 г.). Два года они тщательно скрывались от сотрудни-
ков [6]. А ведь в задачу Центра входило разработать и утвердить план мероприятий. Некоторые по незнанию стали говорить, что остеопороз это социальная проблема, не нам ее поднимать и решать, забывая, что перелом – симптом остеопороза, при укорочениях конечностей и дефектах также деминерализация. Таких больных у нас 90 %.
Как просто думать и писать об этом сейчас! Но Илизарову нужна была реклама, удивлять мир огромными выращенными регенератами и вылеченными конечностями! На одной из международных конференций (при жизни Илизарова) у нас в зале даже зазвучали слова «за такие чудесные результаты – нобелевская премия».
Обо всем этом приходится говорить потому, что отдельные врачи и сегодня придерживаются старого подхода в лечении: важно знать только как собрать аппарат, как его наложить и контролировать темп дистракции, а что в это время происходит в организме больного знать не нужно. Даже кафедра последипломного усовершенствования врачей, функционировавшая на базе нашего Центра, ни слова не говорила о том, что такое посттравматический остеопороз и как с ним бороться, какие изменения возникают в органах и тканях после переломов и уравнивания длины конечностей, как восстановить нарушенный менструальный цикл, какой алгоритм для максимальной активности репаративного костеобразования при чрескостном остеосинтезе. Для кафедры это все мелочи! Зачем врачу, приехавшему на курсы и ничего еще не знающему о методе Илизарова рассказывать о таких «тонкостях». Они ведь могут «отпугнуть» от метода. Поэтому, вероятно, и курсантов сейчас не стало – как наложить аппарат все знают, а «ерунду» знать не нужно.
Сорок лет потребовалось для первого этапа развития метода Илизарова. Может быть, если бы у Илизарова не было «бойцовского» характера и было умение прислушиваться к мнению других ученых, то времени потребовалось бы меньше, но и почти точно не было бы и сегодняшнего Центра.
В настоящее время наступил второй этап, когда следует начать лечить (а не только накладывать аппарат) человека с переломом, принимать все меры для нормализации нарушенных после травм функций организма и вести формирование уже не регенерата, а кости, удерживая костные фрагменты с помощью аппарата Илизарова. Следует твердо усвоить, что регенерат – это продукт несоблюдения условий для формирования кости, измененных психологических свойств личности человека и возраста больного [10]. Самая первая задача на втором этапе – создать максимально благоприятные условия для регенерации, отработать новые темпы дистракции и определить время лечения и затраты на него.
За 37 лет изучения возрастных изменений МПК скелета и костных регенератов нами создана научная школа «Минеральная плотность костей скелета», решающая в том числе различные вопросы профилактики и лечения остеопороза. Подготовлено 28 кандидатов и докторов наук. Несмотря на это у нас широко пропагандировалась и насаждалась абсурдная идея о том, что в Курганской области остеопороза нет, так как население работает на дачах и поэтому «застраховано» от остеопороза. Но когда посмотришь на остановках автобуса, кто едет на дачи и огороды, то видишь одних согбенных стариков. По городу ходят хромающие дети. И если наша область, единственная в мире, где нет остеопороза, то почему это не нашло отражение в книге рекордов Гиннеса? Почему в селах нашей области у детей встречаются деформации позвоночника и плоскостопие?
Из-за непонимания изучения роли процессов, протекающих при чрескостном остеосинтезе, постепенно под видом сокращения штата в нашей лаборатории стали сокращать пенсионеров в возрасте 55 лет, хотя сотрудники были вполне работоспособными, растаскивать ставки и передавать в другие подразделения, оборудование не обновлялось, даже на костном денситометре, практически новом, уже шесть лет не производится замена отработавшей свой ресурс рентгеновской трубки, не говоря уже о приобретении новой гамма-камеры. Додумались даже до того, что научную сотрудницу, защитившую диссертацию по особенностям нарушения МЦ при чрескостном остеосинтезе, перевели в лаборанты. При таком подходе ведь может произойти сползание центра в отдел травмы областной больницы. Чтобы этого не произошло, в числе первых шагов следует поступающих больных подразделять на группы по типу конституции развития человека с дефицитом минералов в 10, 20, 30 % и т.д. От содержания минералов в костях скелета в известной мере зависит темп дистракции и время для уравнивания длины конечности. В процессе лечения следует определять содержание минеральных веществ в месте перелома, во всей конечности и во всем скелете [21]. Ведь сегодня и по нашим данным и ЦИТО видно, что подавляющее большинство людей, поступающих в травму – больные остеопорозом. Это даст нам возможность идти не по одной дороге в плотной толпе травматологов и ортопедов, прилагать героические усилия, чтобы удержаться в голове колонны, а следовать по рядом идущей фактически свободной дороге, где лечат больных с остеопорозом и быть всегда впереди [1].
Поднимая эти вопросы, я хочу указать, что сегодня следует лечить больных, используя метод Илизарова, как составную часть лечебного процесса. Отчетливо понимаю, что быстро перестроиться и начать по-новому понимать свою профессию, как лечебный процесс, а не процедуру наложения аппарата, трудно. Старый способ лечения очень нравится и потребуются годы, чтобы психологически настроиться и идти только вперед. Но и цепляться за старое, стоя на новом пути, уже невозможно.