Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Свешников А. А., Шарыпова Н. В.,
ВВЕДЕНИЕ
«Травма поражает целый организм гораздо больше и глубже, чем это себе представляют
Н.И. Пирогов
Травма нередко сопровождается тяжелыми висцеральными осложнениями, отягощающими течение раневого процесса и даже нередко определяющими его исход. Поэтому изучение этой патологии всегда актуально. Но в таких исследованиях ортопеды-травматологи участвуют крайне редко, так как неудовлетворительно знают висцеральную патологию. Сегодня отсутствует даже сам подход к обследованию и лечению травмированного человека, к изучению интернистских аспектов травмы, традиционному для отечественной клиники в прошлом [5]. Нет после травм целостной картины патологии внутренних органов и регулирующих систем.
Своеобразное отношение к оценке состояния больного после травм сложилось в условиях чрескостного остеосинтеза. В начальный период становления его у Г.А. Илизарова не было оборудования для диагностики изменений во внутренних органах и системах и, как первая мера, стала интенсивно культивироваться и внедряться идея о том, что наложение аппарата устраняет любые нарушения функций внутренних органов и оказывает даже санирующий эффект. Такая идея пришлась по душе травматологам и ортопедам: со 2–3-го дня поднимай больного с кровати, заставляй ходить, а врач, радуйся такому эффекту. Больше ничего и не нужно. Зачем врачу знать, что по данным ЦИТО и нашего отдела, 70–90 % поступающих больных с остеопорозом. Еще этого только не хватало. Всех грести под одну гребенку! Сознательно распространялась мысль о том, что в нашей Курганской области остеопороза нет, так как все работают на дачах. Это рождало мысль о том, а почему область не в Книге рекордов Гиннесса?
В нашей клинике была твердая установка: если что-то больных тревожит, то после выписки будут устранять врачи в поликлиниках. А в них врачи беспомощно разводят руками и говорят: в центре Г.А. Илизарова придумали металлическую конструкцию и, не изучив, какие изменения она может вызвать в организме и как их устранять, навешивают ее на человека. Ведь прежде чем накладывать ее больному они должны были бы выяснить сущность происходящих в организме изменений, возможные осложнения, установить меры для их профилактики, а мне, как будущему врачу, в мединституте об изменениях после наложения на человека металлических конструкций ничего не говорили. На то у Г.А. Илизарова и научный центр, чтобы все знать и качественно лечить, а не посылать больного в поликлинику, где кроме стола, стула и бланков для выписки лекарств больше ничего нет».
В 1974 году Г.А. Илизарову, как директору недавно (8 декабре 1971 года) созданного института, разрешили закупить оборудование (на сто тысяч долларов) на международной выставке «Здравоохранение-74». Предупредили, что оборудование должно быть новейшим, которого в стране нет. Илизаров купил приборы для оценки функций органов и систем, минеральной плотности костей скелета и определения биологически активных веществ, в частности, гормонов. И с этого времени начались всесторонние обследования больных. Наша лаборатория собирала уникальнейший материал, так как такое диагностическое оборудование было единственным в стране. Для работы на нем институту было выделено 48 штатных единиц и бесплатно поставлялись импортные расходные материалы. Дополнительно по клинике было выделено 12 штатных единиц. Ежегодно обучались и работали 5 аспирантов, соискатели из наших медучреждений и из других городов.
Активно подключились к работе аспиранты и сотрудники Курганского госуниверситета (КГУ), Шадринского педагогического института, так как были студентки, которые указали на то, что у тех из них, которые обязательно хотели получить на экзаменах все «пятерки», под влиянием стресса от следующих через каждые 5 месяцев экзаменационных сессий, был серьезно расстроен МЦ. В процессе таких обследований отрабатывались методики и выяснялись механизмы. Наблюдения было проще проводить у женщин – им давали подробную анкету, затем определяли концентрацию эстрогенов и была беседа с гинекологом. В итоге ясным становился вид расстройства. С мужчинами было все намного сложнее: были нужны трудоемкие исследования. Одним из первых большой вклад в изучении проблемы приложил наш в то время аспирант С.В. Аршевский [1, 30, 31, 45, 46, 47], Результаты оформили в виде двух кандидатских диссертаций. КГУ вскоре даже создал у себя кафедру гастроэнтерологии для обследования спортсменов. А в клинике затем был разработан алгоритм для максимального развития репаративного костеобразования, где важная роль отведена половым гормонам.
Наш многолетний опыт (38 лет) обследований больных после травм и в процессе уравнивания длины врожденно укороченных конечностей, осуществление широкого круга клинико-физиологических и других специальных исследований, позволил нам представить описание всего комплекса висцеральных изменений [36, 37], возникающих при чрескостном остеосинтезе. Решая эту проблему, мы невольно вышли на следующую: на какой день МЦ проводить плановые операции (они ведь связаны с рассечением костей для последующего уравнивания длины укороченных конечностей) и показали, что плановые операции следует проводить только строго в середине цикла у данной конкретной женщины, чтобы не прервался МЦ. Исходя из характера нарушений, разработали алгоритм, чтобы несмотря на имеющиеся нарушения, максимально способствовать развитию активности репаративного процесса.
Наши результаты свидетельствовали о том, что осложнения при лечении травм возникают не от случайных или незакономерных причин, а имеют сложные патогенетические причинно-следственные взаимоотношения с раной. Место травмы – это всего лишь «первичный эффект». Он обусловливает возникновение изменений, эволюцию процесса и предопределяет смену, если своевременно не приняты все необходимые меры профилактики, изменений в течении клинических периодов формирования регенерата. Казалось бы травматолог и ортопед, опираясь на результаты исследования функционального состояния внутренних органов, должны были бы формировать представление о сущности процесса регенерации, его динамике, что поможет им предвидеть развитие органопатологии и своевременно ее устранять. Стало понятно, что в общепатологическом плане место травмы или уравнивания длины укороченной конечности нельзя рассматривать изолированно от изменений в других органах и системах. Оно становится составной частью изменений в органах и возникающих синдромов. Это обосновывает принципы общетеоретической стратегии после травм и при уравнивании длины врожденно укороченных конечностей. Она по своей сути является патогенетическим обоснованием, создает и оптимизирует условия компенсации нежелательных последствий в органах и системах.
Функциональные изменения в органах и системах иногда клинически проявляются нерезко и незначительно, но ограничивают физическую активность человека и требуют восстановительного лечения в ходе реабилитации. Травматологи и ортопеды в условиях чрескостного остеосинтеза очень давно стали констатировать у мужчин и женщин задержку минерализации регенерата на несколько месяцев, но никакого интереса не проявляли к выяснению причин. А причина заключалась в существенно сниженной концентрации половых гормонов [34, 38]. Клиницисты никогда не хотели и по сей день сознательно не хотят этого знать. Зачем думать о том, что после лечения аппаратом молодая женщина может быть выведена на бесплодие, а зрелая – на преждевременный выход в постклиматерический период. Нередки были суждения: «У нас только накладывают и снимают аппарат!» И когда говоришь, что халатность и сознательное нанесение вреда здоровью человека, может привести к нежелательным последствиям для врача, равнодушно взирают на все. Ведь никого еще не наказали за это! И нам все сойдет с рук!» «Еще нам нехватало разбираться с менструальным циклом!»
Задачей настоящего исследования явилось подробное изучение состояния и оценка половой функции у мужчин и женщин, как источника половых гормонов, изменение их концентрации после травм и уравнивания длины укороченной конечности, так как от них зависит минерализация формируемого регенерата.
Естественно возникает вопрос: «В данных условиях кто-нибудь половую функцию уже изучал? Сразу же отвечаем: «Состояние половой функции у ортопедо-травматологических больных совершенно не изучено» по следующим причинам:
1. Травма порой настолько существенна, что изменение половой функции в первое время после нее кажется больному малозначимой. Но, если не принимать в это время энергичных мер для ее восстановления, то выраженность изменений будет усиливаться и могут произойти необратимые изменения, в частности, менструального цикла. А молодые женщины ведь нередко приходят, например, на уравнивание длины укороченной конечности или на исправление деформаций, чтобы затем родить ребенка и перед ним не было стыдно, что мать или отец у них калека. Родители ведь – это гордость ребенка, а если они больные, то это постоянно травмирует его психику. Поступая на лечение, обычно никто из больных и не предполагает, что в ходе его будет нарушена половая функция, а врачи никак не будут это учитывать и незамедлительно принимать меры для ее восстановления. Ведь травматолог – это врач, который перепробовал себя в нескольких медицинских специальностях и не нашел там себя. И осталось у него последнее – накладывать и снимать аппарат. Вроде бы здесь что-то получается, так крути гайки и все. Искусство врачевания не нужно. Больше такой врач ничего не знает и, главное, не хочет знать. А лечение, иногда протекает тяжело, занимает несколько лет. В таких условиях сохранить хрупкую половую функцию даже при огромных усилиях врачей не всегда возможно. Это же относится и к женщинам после 30 лет, которые раньше времени могут оказаться в постклимактерическом периоде, когда наваливаются такие тяжелые страдания, как инфаркт, инсульт, тромбоэмболическая болезнь и другие. Мужчинам, так же непросто, если существенно уменьшается концентрация половых гормонов и в сперматозоидах происходят серьезные изменения. В итоге то, что после травмы или при уравнивании длины врожденно укороченной конечности казалось несущественным и неважным, становится порой доминирующим. Люди задают себе вопрос: «Для чего ты живешь, если не можешь воспроизвести и воспитать себе подобных? Получать радость от общения с детьми или внуками».
2. Травматологи и ортопеды вследствие пренебрежительного отношения к половой функции, а порой и полной безграмотности в вопросе о роли половых гормонов в репаративном процессе, не указывают в историях болезни, бывают ли у больной менструации, не говоря уже о том, чтобы точно определить какой вид нарушений менструального цикла (МЦ) у нее. И говорят: «Я ведь ортопед-травматолог, зачем мне нужно знать МЦ». Ответ всегда звучит однозначно: «Раз вы что-то нарушаете, то восстановите нарушенное!»
3. Сегодня имеются научные исследования о важной роли половых гормонов в удержании минеральных веществ в скелете: только за первые три года после наступления менопаузы количество минералов в позвоночнике, например, уменьшается на 18 %. Не менее существенная деминерализация у спортсменок вследствие аменореи.
Убедительные данные об изменениях у молодых здоровых мужчин привел Morgulies [86]: у солдат при интенсивных физических тренировках (по 8 часов в день, в том числе и с вещевым мешком) наблюдалась деминерализация костей скелета. У 40 % возникли переломы костей бедра и голени.
4. Вместе с тем недооцениваются достаточно хорошо известные данные о том, что анаболические стероиды, вводимые за неделю до операции и в течение 2–3 недель после нее у больных, страдающих от остеомиелита, например, способствуют накоплению белка в организме и лучшим результатам лечения.
Самая главная беда при лечении переломов и формировании
регенератов – отсутствие или крайне слабая регенерация. Причина ее –
фактически отсутствующая вначале микровибрация мышечных волокон, энергия
которых по законам природы должна перемещать питательные вещества,
минералы и гормоны к месту регенерации. Микровибрация приводит и
к удалению продуктов распада
тканей.
Сущность того, что происходит в месте травмы или остеотомии при формировании регенерата – состоит в первоначальном слипании коллагеновых волокон и их минерализации за счет минералов из близлежащих концов костных фрагментов.
Половая функция нами изучается с 1983 года как одно из звеньев гормональной регуляции репаративного костеобразования. Изучался механизм регуляции половой функции, начиная от сдвигов в коре головного мозга и через гипоталамус и гипофиз к надпочечникам и к половым железам. Выяснялась взаимосвязь между концентрацией половых гормонов и содержанием минеральных веществ в регенерате и костях скелета [28, 39].
Имея такие данные, мы решили провести наблюдения в клинике при
самом сильном стресс-факторе – травме и в процессе уравнивания длины
укороченной конечности, так как наши больные нередко обращались
к лечащим врачам с вопросом: «Доктор, когда же у меня произойдет
минерализация сформированного регенерата, ведь
прошло уже 6
месяцев». Доктора безнадежно разводили руками (они ведь этой проблемы не
знают, что виной всему – низкая концентрация половых гормонов)
и отвечали: «Будем надеяться, что скоро».
Решая эту проблему, мы невольно вышли на следующую: на какой день МЦ проводить плановые операции (они ведь связаны с рассечением костей, если при дистракции уравнивается длина укороченных конечностей) и показали, что только строго в середине цикла у данной конкретной женщины, чтобы не прервался МЦ. Исходя из характера нарушений, мы в конце 70-х годов разработали и внедрили алгоритм, для максимального развития активности репаративного процесса. В 2001–2009 гг. проведение исследований поддерживалось грантами РФФИ по проектам 01-04-96422 и 04-07-96030. Нет сомнения в том, что приведенные в монографии материалы будут способствовать улучшению качества лечения у ортопедо-травматологических больных.
Свешников А.А.
Доктор медицинских наук, профессор,
Почетный профессор центра Г.А. Илизарова,
Почетный доктор наук
Международной академии естествознания,
академик международной академии
психологических наук