Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Лекция 10. Взгляд на трансплантацию.
Под трансплантацией подразумевается медицинская операция по замене больной части человеческого организма здоровой частью, взятой из того же или из другого организма. Частными видами трансплантации являются самотрансплантация, при которой донор и реципиент совмещаются в одном лице, и ксенотрансплантация (пересадка органов животных в человеческий организм).[1]
Трансплантология - достаточно молодая область медицины. Основоположником экспериментальной трансплантации жизненно важных органов, в частности сердца, стал российский ученый Владимир Петрович Демихов, который в 1951 году впервые в мире пересадил донорское сердце собаке. В 1967 году хирург из ЮАР Кристиан Барнард, пройдя предварительно стажировку у Демихова, впервые в мире осуществил успешную трансплантацию сердца человеку. В 1968 года в Ленинграде на базе Военно-медицинской академии А. А. Вишневский с участием сотрудников института осуществил первую в СССР операцию по пересадке сердца человеку. Первую успешную пересадку почки в клинических условиях от близнеца к его брату в 1954 году провел Д. Мюррей. Первая попытка клинической пересадки печени была предпринята в 1963 года группой американских хирургов во главе с Томасом Старлзом.[2] Почему в мире трансплантология получила такое бурное развитие? В этом есть медицинская и экономическая составляющая. Медицинский аспект, несомненно, основывается на увеличение продолжительности и качества жизни пациента, развитии науки как таковой. Именно благодаря трансплантации органов и тканей спасаются сотни и тысячи человеческих жизней. Развитие трансплантологии в современной жизни экономически выгодно. Да, операции по пересадке органов дорогостоящи, однако комплексная терапия, например пациента с терминальным циррозом печени в течение определенного времени обходится значительно дороже трансплантации печени. Годичный гемодиализ (искусственная почка) однозначно превышает стоимость самой трансплантации почки. Когда менеджеры в здравоохранении и экономисты взвесили все за и против, пришли к выводу, что дешевле один раз сделать трансплантацию, после которой пациент возвращается к нормальной жизни и работе (следовательно, участвует в жизни общества), а не проводит всю оставшуюся жизнь прикованным к больничной койке.
Трансплантология имеет определённый нормативный характер. До 90-х годов в России правовая деятельность по трансплантации органов и тканей регулировалась Постановлением Совнаркома «О порядке проведения медицинских операций», согласно которому, тела граждан после смерти становились относительной собственностью и достоянием государства. Согласно существовавшей концепции, после смерти человек терял все свои права. В 1992 году законодательство России было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства человека в сфере медицины, разработанными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Основная позиция ВОЗ по вопросу о праве человека на своё тело после смерти сводится к признанию этого права по аналогии права человека распоряжаться своей собственностью после смерти. Основываясь на рекомендациях ВОЗ, Закон РФ от 22 декабря 19992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» ввёл презумпцию согласия (неиспрошенное согласие), согласно которой, забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т. е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому. «Презумпция согласия» является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедуры получения согласия на изъятие органов от умерших людей.
Второй моделью является так называемое «испрошенное согласие», которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи чётко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина «испрошенного согласия» предполагает определенное документальное подтверждение «согласия».[3] По мнению Российских учёных процесс получения согласия на изъятие органов по-прежнему является в РФ ведущим фактором, сдерживающим развитие донорства. Прямое обращение врачей к пациенту или его родственникам («испрошенное согласие») в России, как правило, ответной реакции не вызывает. «Согласие» отражено и в ст. 5 Конвенции Совета Европы «О защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижения биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине ETS N 164 от 4 апреля 1997 года: «Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное письменное согласие. Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках. Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие».[4] Кроме того, ст. 5 Федерального закона РФ №8 - ФЗ от 12 января 1996 г. «О погребении и похоронном деле» вводит понятие волеизъявления лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных выше, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.
Федеральный закон от 22 декабря 19992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» регулирует изъятие органов и тканей у трупа и у живого донора для трансплантации, устанавливает ответственность медицинского учреждения и его персонала. Закон вводит такое понятие, как смерть мозга. Статья 9 Закона: «Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей - специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею». Приказом Минздрава России от 20.12.2001 N 460 утверждена Инструкция «По констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».[5] Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно - мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно - мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно - мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно - основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град. С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком артериальном давлении оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения её признаков не рассматривается. Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических и дополнительных тестов, указанных в Инструкции. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер.
В соответствии со ст. 2 ФЗ РФ от 22 декабря 19992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» действие Закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на кровь и ее компоненты. Следовательно, сегодня пересадка эмбриональных органов и тканей, которая осуществляется в РФ находится вне юрисдикции указанного закона и в этом случае требования, установленные законодателем к трансплантации на пересадку эмбриональных органов и тканей не распространяется.
Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации запрещено под угрозой наказания ст. 120 Уголовного кодекса РФ. Объектом посягательства является здоровье человека. Объективную сторону данного преступления составляет принуждение жертвы к изъятию её органов или тканей путем насилия или угрозы его применения. Преступление следует считать оконченным, когда виновный путём насилия или угроз добился согласия потерпевшего на изъятие у него органов или тканей. Фактическое изъятие органа или тканей требует квалификации по совокупности преступлений, предусмотренных комментируемой статьей и статьей, предусматривающей причинение умышленного вреда здоровью. Так, в ст. 111 УК предусмотрена ответственность за квалифицированный вид умышленного причинения вреда здоровью в целях использования органов или тканей потерпевшего (п. "ж" ч. 2). Субъективная сторона рассматриваемого преступления характеризуется только прямым умыслом, поскольку в диспозиции статьи указана специальная цель.[6]
Подведя некоторые итоги необходимо отметить, что проблема трансплантации органов и тканей человека является очень актуальной. Сложность морально-этических и правовых вопросов её регулирования не может остановить развитие трансплантологии. Закрепление и совершенствование государственной программы по трансплантации органов и тканей позволит вывести трансплантологию на новый рубеж в РФ. Именно пропаганда трансплантаций со стороны государства может изменить негативное отношение граждан к этой проблеме и заставить их взглянуть на это иначе.
[1] Афанасьева Е.Г. Современное медицинское право. - Москва, 2003. - Стр. 296.
[2] Мирский М.Б. Медицина России X-XX веков. - М, 2005. - Стр. 552-564.
[3] Кобяков Д.П. Современное медицинское право. - Москва, 2003. - Стр. 290-295.
[4] СПС «Гарант».
[5] СПС «Гарант».
[6] Комментарий к Уголовному кодексу РФ под редакцией В.М. Лебедева // СПС «Гарант».