Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Лекция 11. Страхование профессиональной деятельности врача.
Вопросы правового обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинских услуг в настоящее время широко обсуждаются на страницах научных изданий, в периодической печати, на научных конференциях и семинарах. Актуальность разрешения правовых проблем, возникающих при оказании медицинских услуг, объясняется тем, что практика реформирования современного здравоохранения, становления страховой медицины и развития законодательной базы, обеспечивающей её функционирование, идут по пути возрастания ответственности субъектов гражданских правоотношений по оказанию медицинских услуг за качество предоставляемой медицинской помощи, за нарушение установленных законодательством прав граждан - пациентов. Это определяет наличие широкого круга лиц, заинтересованных в разработке универсального правового механизма обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинских услуг, позволяющего надлежащим образом регулировать разрешение спорных ситуаций, возникающих вследствие причинения вреда при оказании медицинских услуг.
Впервые за многие десятилетия отношения между гражданином -пациентом и системой здравоохранения переведены из сферы административного в сферу гражданско-правового регулирования. Гражданин - пациент приобрел равный правовой статус наряду с другими участниками процесса медицинского обслуживания.
Надежное обеспечение прав граждан Российской Федерации в сфере охраны здоровья имеет исключительно важное политическое и социальное значение. Объектами правовой защиты при нарушении прав гражданина-пациента являются его законные интересы и субъективные права. Защите подлежат как имущественные, так и неимущественные интересы гражданина - пациента.
Если интересы пациента нарушены, то механизм защиты, закрепленный в нормах закона, должен обеспечить ему возможность пресечь эти нарушения, восстановить свое имущественное положение путем взыскания убытков, возмещения вреда, причиненного здоровью, а так же добиться недопущения подобных нарушений впредь.[1] Но в таком случае механизму защиты прав пациентов должен постулировать и механизм защиты прав медицинских работников.
Попытки регулирования положения врачей, в том числе профессиональной ответственности, были заложены в законах древней Месопотамии - законах шестого вавилонского царя первой династии Хаммурапи. Некоторые параграфы его Законов касались правовых аспектов деятельности врачевателей. В случае успешного лечения они получали весьма высокое вознаграждение:
221. Если лекарь срастил сломанную кость (у человека) или же вылечил больной сустав, (то) больной должен заплатить лекарю пять сиклей серебра.
222. Если (это) сын мушкенума, (то) он должен заплатить три сикля серебра.
223. Если (это) раб человека, (то) хозяин раба должен заплатить лекарю два сикля серебра.[2]
При общей суровости Законов Хаммурапи столь высокая плата врачевателю за лечение была связана с большим риском его профессии из-за обычая «талиона» (от лат. tа1iо - возмездие) - воздаяние равным за равное: око за око, зуб за зуб, В случае неблагоприятного исхода лечения врачеватель подвергался суровому наказанию:
218. Если врачеватель сделал свободному человеку сильный надрез бронзовым ножом и (тем) умертвил этого человека, либо сделал надрез в области nakkaptu (брови или виска) этому человеку бронзовым ножом и (тем) погубил глаз этого человека, ему надлежит отрезать руку.
При благоприятном исходе того же оперативного вмешательства лекарь получал самое высокое вознаграждение:
215. Если врачеватель сделал свободному человеку сильный надрез бронзовым ножом и спас человека или сделал надрез в области nakkaptu (брови или виска) этому человеку бронзовым ножом и спас глаз человека, то он должен получить десять сиклей серебра.
216. Если больной - мушкенум, то он платит пять сиклей серебра.
217. Если больной - чей-нибудь раб, то господин раба платит врачевателю два сикля серебра.[3]
В Морском Уставе времён Петра I в, частности в 9 артикуле указывалось, что «Ежели лекарь своей небрежностью и явным презрением к больным поступит, от чего им бедство случится, то он как злотворец наказан будет». Приоритет обязанностей врача над его правами в качестве определяющей характеристики Морского Устава отмечает Н. Эльштейн: «Довольно определёнными были требования к врачу, сформулированные Петром I, хотя обязанности рассматриваются в нём в известном отрыве от врачебных прав».[4]
Национальный проект в области охраны здоровья населения в РФ предполагает повышение качества оказания медицинской помощи всем категориям граждан. Логично предположить, что термин «повышение качества медицинской помощи» включает снижение количества дефектов такой помощи. Согласно данным Г.А. Пашиняна, В.В. Жарова и В.В. Зайцева, в последние годы в России значительно увеличилось число жалоб на неправильные или неправомерные действия медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей. Экспертные комиссии чаще всего решают вопросы о правильности избранной стратегии и тактики лечения, адекватности лечебных мероприятий, своевременности госпитализации и оказания медицинской помощи, причинно-следственной связи неблагоприятного исхода с действиями медицинского персонала и др.
Особое место среди этих случаев занимают те, которые принято называть «врачебными ошибками». Термина «врачебная ошибка» нет в законодательных актах, это значит, что ошибка не является проступком, правонарушением или преступлением. Но в общественном сознании принято считать врачебной ошибкой любое нанесение вреда пациенту. Более того, такую трактовку поддерживают средства массовой информации, и даже некоторые медицинские работники.[5]
Ошибались и будут ошибаться как опытные, так и только приступившие к клинической практике медики. Не признавать этого - значит не признавать объективной реальности, впадать в субъективный идеализм, так как не ошибающихся людей нет и быть не может.[6] Медицинская деятельность как никакая другая из видов деятельности носит рисковый характер и вопрос о страховании профессиональной деятельности медицинских работников - это вопрос их профессиональной судьбы, вопрос их жизни и смерти.
Перемены в Российском обществе и в системе здравоохранения в частности привели к расширению прав пациентов. Гражданско-правовая ответственность в сфере охраны здоровья делает актуальными проблемы компенсации материального и морального вреда, причинённого здоровью граждан РФ. Всё больше пациентов осознаёт, что медицинские работники должны нести ответственность за свои действия и ошибки, как и другие участники рыночных отношений. Однако при этом правовое положение самих медицинских работников находится в законодательном вакууме. Страхование профессиональной ответственности врачей является наиболее действенным вариантом ответственности за последствия их возможных профессиональных ошибок. К сожалению, это право для медицинских работников является не более чем декларативным. Приходится констатировать, что деятельность врачебного персонала наряду с тяжёлым физическим трудом и высокой моральной ответственностью законодательно не защищена. Разработка механизма страхования деятельности медицинских работников позволит с одной стороны реализовать пациентам их права, гарантированные Конституцией РФ, а с другой стороны защитит профессиональную деятельность самих медицинских работников.
Медицина на сегодняшнем рынке услуг стала занимать одно из лидирующих мест. Проблемы качества оказания медицинской помощи рассматриваются учёными во взаимосвязи с её эффективностью: медицинской, социальной, экономической. Правовой нигилизм среди пациентов уходит в небытие. Использование ими своих прав и их судебная защита стали нормами повседневной жизни и в Российской Федерации. Зарубежная практика «врачебных дел» по мнению юристов уже сформировалась и имеет как негативные, так и позитивные стороны. Так американские суды давно перегружены исками пациентов против врачей, ведь они - "золотая жила" для американских юридических фирм. Только вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарственных средств, в США ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных и погибает порядка 100 тысяч пациентов. Естественно, этот факт не остается "незамеченным" потерпевшими. Сложная ситуация на рынке медицинских услуг в США привела к тому, что в конце 2003 г. Джордж Буш направил в Сенат законопроект, согласно которому налагаются жесткие ограничения на судебные иски против врачей и больниц. Американских коллег беспокоит и иная сторона и общественный резонанс этой проблемы. Они ожидают падения престижа врачебной профессии, постепенного игнорирования того, что работа добросовестного врача исключительно ответственна, высокорискованна и сложна. В Европе тоже стала распространяться "мода" на судебные процессы по возмещению ущерба медицинскими клиниками.[7] Российская Федерация также не является в этом исключением. Анализируя правовую активность граждан, кандидат экономических наук Н.В. Брыскина приводит данные, что частота обращений пациентов в суды общей юрисдикции составляет около 6% всех судебных исков, хотя эта цифра лишь усреднённый показатель по России.[8] Уголовное преследование медицинских работников помимо гражданско-правовой ответственности тоже стало обыденным в нашей жизни.[9] Хотя интересно будет обращение к истории, в частности к "Уложению о наказаниях" 1885 г., согласно которому в Российском государстве врачи не могли быть вообще привлечены к уголовной ответственности даже при грубых дефектах лечения, повлекших смерть пациента в соответствии со ст. 870.[10] В настоящее время «Уложение о наказаниях» можно оценить как исток страхования профессиональной деятельности медицинских работников, в том числе от «врачебных» ошибок.
Становление законодательства об ответственности медицинских работников и защите их прав прошло тернистый путь. В Декрете ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников» вообще не упоминалось о страховании их профессиональной деятельности.[11]
Законодательно закреплённый путь, который должен пройти человек, избравший стезю медицинского работника, закреплён в ст. 54 Основ. Этот путь для врача лечебной специальности в среднем составляет от 8-9 до 15 лет (с учётом последующей профессиональной подготовки).[12] В соответствии со ст. 63 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Однако реализация этого права на практике столкнулась с рядом проблем, в первую очередь законодательными (отсутствие Федерального закона «Об обязательном страховании ответственности медицинских работников», «О статусе медицинских работников в РФ»), экономическими (недостаточное финансирование) и организационными (страхование за счёт государственных или частных компаний).
По мнению заведующего кафедрой медицинского права Московской медицинской академии член-корр. РАМН, заслуженного юриста РФ, доктора медицинских наук профессора Ю.Д. Сергеева необходимо в силу специфики медицинской деятельности введение специального медицинского законодательства, в котором следует не сводить к минимуму или иным образом ограничивать ответственность медиков, а закрепить дополнительные основания освобождения от ответственности исполнителя медицинских услуг. В первую очередь потому, что реальный риск причинения вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства (даже при условии абсолютно добросовестного и надлежащего исполнения) действительно чрезвычайно высок. В специальном медицинском законодательстве необходимо, наконец, конкретно и четко определить и такие понятия, как врачебная ошибка, несчастный случай в медицине, ятрогения, обоснованный медицинский риск, непрогнозируемый отрицательный результат и другие. Именно такими категориями апеллируют представители медицинской профессии в качестве оснований, дающих "право" избежать ответственности исполнителя медицинской услуги перед пациентом за неблагоприятный результат медицинского вмешательства. Медицинская практика не может исключить профессиональный риск - возможность использования нестандартных методов диагностики и лечения. Риск признается обоснованным, когда теоретические данные медицинской науки обосновывают эту возможность, реальная ситуация (материально-техническое обеспечение, высокий профессиональный уровень исполнителя) создает предпосылки для использования таких методов, а поставленная цель не могла быть достигнута иными действиями врача, не связанными с риском. При этом врачом были предприняты все возможные меры для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента. Обязанность по возмещению вреда в этом случае не может иметь места.[13]
Необходимо отметить, что в настоящее время медицинские учреждения работают в условиях, когда средства массовой информации активно формируют негативное общественное мнение по отношению к проблемам оказания медицинской помощи, в частности к врачебному персоналу. Несмотря на все достижения современной науки, приходится констатировать, что при самом правильном лечении желаемый результат (ремиссия заболевания, выздоровление) не всегда достижим и не может быть вообще гарантирован. Положение врачей в этой ситуации становится очень незавидным - с одной стороны они обязаны оказывать медицинскую помощь (ст.ст. 17, 30 Основ, ст. 124 Уголовного кодекса РФ), а с другой стороны они должны нести ответственность за заранее отрицательный результат лечения. Может быть отсюда такая «нелюбовь» медицинских работников к бесперспективным пациентам?!
Конечно, возможно кто-то возразит, а зачем вообще устанавливать статус для медицинских работников, если всю ответственность за их действия несёт работодатель (ст. 1068 ГК РФ). Но в этом случае законодательная защищённость частнопрактикующих врачей ещё более зыбка, нежели положение персонала государственных и муниципальных учреждений. Но если человеческая жизнь - это высшая ценность для Российской Федерации и самое дорогое, что у каждого из нас есть, то почему же нормативная защищённость лиц, деятельность которых направлена на сохранение и продление жизни человека и гражданина в РФ не должна быть должным образом определена, в том числе и Федеральным законом.
Кандидат юридических наук Д.В. Бондаренко критически оценивая деятельность медицинских работников всё же признаёт, что действующая система возмещения вреда пациентам может привести к тому, что мы останемся в РФ вообще без врачебной помощи.[14] Действительно, в сложившемся правовом вакууме осуществление своей профессиональной деятельности, например, хирургом сопряжено с риском для его дальнейшей карьеры и жизни под угрозой исков со стороны пациента или его родственников или уголовным преследованием со стороны государства. На сегодняшний день ни одна профессия не требует столь длительного (по времени обучения и всю жизнь в качестве повышения квалификации или профессиональной подготовки) получения разрешения на ведение практической деятельности и столь высокой самоотдачи от человека. Со времени принятия Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан прошло около 15 лет. Изменилась политическая и экономическая ситуация в стране, изменилось наше общество. Значит необходимо поменять и отношение к деятельности врачебного персонала в части страхования их деятельности. Рыночные отношения, вошедшие в нашу действительность расстанавливают постепенно всё на свои места. Если врач берёт на себя ответственность за жизнь другого человека и подвергает, прежде всего, свою жизнь опасности (заражение ВИЧ, особо-опасными инфекциями, работа с профессиональными вредностями и т.д.), он должен быть законодательно защищён от результатов своей деятельности (правомерной). В противном случае мы столкнёмся с ситуацией, когда в медицинские ВУЗы абитуриенты будут поступать только потому, что не прошли по конкурсу ни в одно другое высшее учебное заведение и как в эпоху Петра I будем прибегать к услугам заморских лекарей.
Разработка теоретических и методических подходов к формированию механизма защиты экономических и правовых интересов лиц, оказывающих медицинскую помощь является предметом дискуссии учёных во всём мире. Пути разрешения проблемы при этом различны. Но во многих странах они практически нашли свою реализацию. Так в США деятельность врачей страхуется страховыми компаниями, и они берет на себя оплату предъявляемых ему исков и судебную защиту его интересов. При наличии у врача страхового полиса страховая компания оговаривает ограничение либо размеров выплат из расчета на одну жалобу, например, до 10 или 100 тыс. долл., либо общей суммы выплат за период действия страхового полиса. Система страхования профессиональной ответственности медицинских работников в США существует в двух вариантах. По первому из них страховая компания обязуется выплачивать компенсации по всем жалобам об ущербе для здоровья в течение года, когда действовал выданный страховой полис, независимо от времени подачи жалобы пациентом или его представителем. Полисы второго вида обеспечивают компенсацию причинённого вреда только по тем жалобам, которые касаются ущерба, нанесённого в том же году. При определении размеров страхового взноса, который выплачивается врачом для получения полиса по страхованию ответственности, учитываются степень риска, которая зависит от конкретной врачебной специальности, и вероятность количества и размеров выплат. Степень риска оценивается на основании анализа данных о количестве поступивших жалоб и о числе и размерах произведенных выплат за предшествующие годы в том регионе, где действует данная страховая компания. В США взносы за страховой полис различны не только у врачей разных специальностей, но и у врачей одного профиля.[15] В Российской Федерации такая система не работает. Возможно, частнопрактикующие врачи могут позволить себе такой вид страхования, однако условия, предъявляемые страховыми компаниями будут несравнимо «кабальными», а, учитывая, что основная масса пациентов проходит лечение в муниципальных лечебных заведениях, неприемлема. Как выход из ситуации ранее в РФ предлагалось введение системы добровольного страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Но, по мнению кандидата юридических наук С.В. Егизаровой существующее на сегодняшний день добровольное страхование профессиональной ответственности медицинских работников не способно решить весь комплекс проблем, возникающих вследствие оказания медицинской услуги. Кроме того, оказание медицинских услуг носит рисковый характер, поскольку даже вследствие надлежащего оказания медицинских услуг может быть причинен вред жизни и здоровью гражданина-пациента, а также моральный вред. Поэтому с целью возмещения вреда жизни и здоровью гражданина-пациента, а также морального вреда, причиненного вследствие оказания медицинских услуг, необходимо введение обязательного страхования риска профессиональной ответственности медицинских работников. Объектом страхования в данном случае будут являться имущественные интересы физического лица - медицинского работника, связанные с ответственностью по обязательствам, возникшим в случае причинения вреда жизни, здоровью, морального вреда третьим лицам, либо с ответственностью по договору в связи с осуществлением ими профессиональной деятельности.[16]
Подведём некоторые итоги. Для того чтобы лишить врача желания стремиться к профессиональному росту и самосовершенствованию, развитию медицинской науки, необходимо исключить его нормативное право на ошибку при диагностике и лечении болезней и возможность регулирования страхования профессиональной деятельности. Избежать этого можно лишь законодательным закреплением механизма защиты прав медицинских работников, в частности права на страхование профессиональной ошибки врача, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими своих профессиональных обязанностей. В развитии законодательной базы осуществления деятельности медицинских работников лежит Конституционный принцип обеспечения граждан РФ реальной медицинской помощи.
[1] Егизарова С.В. Компенсация морального вреда, причинённого при оказании медицинских услуг: теоретический и практический аспекты. Автореф. дисс. ... канд. юрид. наук. - Москва, 2007. - Стр. 3-4.
[2] Во времена Хаммурапи общество древней Вавилонии делилось на три сословии: авилум - свободные общинники, мушкенум - царские люди, т. е. находящиеся на царской службе, и вардум - рабы. На один сикль серебра (около 8,4 г.) можно было купить 300 л. зерна. По нормам потребления того времени мужчине требовалось в год около 550 л. зерна (ячмень) из расчета 1,5 л. в день (мясо ели только во время обрядов жертвоприношения). Для женщин и детей нормы зерна были в два раза меньше. Таким образом, 5 сиклей серебра составляли большую сумму: на них можно было целый год кормить несколько человек.
[3] Сорокина Т.С. История медицины. - М, 1994. - Стр. 50.
[4] Стеценко С.Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и теоретико-правовой анализ). Дисс..... на соискание учёной степени доктора юридических наук. - С-Петербург, 2002. - Стр. 61.
[5] Андреев А.А. Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2006. - Стр. 3-4.
[6] Попов В.Л., Попова Н.П. Правовые основы медицинской деятельности. - С-Петербург, 1999. - Стр. 56.
[7] Мохов А.А. Проблемы судебного разбирательства дел о возмещении вреда, причинённого здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи // Медицинское право. - Москва, 2005. -№4. - Стр. 42-45.
[8] Брыскина Н.В. Факторное становление страховых рисков при медицинских услугах. Автореферат дисс..... на соискание учёной степени кандидата экономических наук. - Екатеринбург, 2006. - Стр. 24.
[9] См. например: «Дело врачей-убийц - печальные последствия» - http://www.megapolis-ural.ru/cgi-bin/articles/view.cgi?id=41
[10] Уложение о наказаниях уголовных и исправительных 1885 года. - С-Петербург, 1915. - Стр. 128.
[11] СУ РСФСР. 1924. №88. Ст. 892.
[12] Ведомости СНД РФ и ВС РФ. 1993. № 33. Ст. 1318; Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. М., 1993.
[13] Сергеев Ю.Д., Ломакина И.Г., Каннуникова Л.В. Гражданско-правовая ответственность при медицинском вмешательстве // Медицинское право. - Москва, 2005. - №4. - Стр. 3-9.
[14] Бондаренко Д.В. К вопросу юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. - Москва, 2006. - №4. - Стр. 41-46.
[15] См. например: Страхование профессиональной ответственности медицинских работников за рубежом // www.rosmedstrah.ru
[16] Егизарова С.В. Компенсация морального вреда, причинённого при оказании медицинских услуг: теоретический и практический аспект. Автореферат дисс..... на соискание учёной степени кандидата юридических наук. - Москва, 2007. - Стр. 28.