Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
1.2. Проблемы медицинской экспертизы в социологических исследованиях
Медицину можно рассматривать как одну из наиболее четко очерченных, «типичных» профессий. В то же время, свой нынешний статус медицина приобрела, с одной стороны, благодаря тесной и постоянной связи с естественными науками, такими, как физика, химия или биология, а с другой стороны – благодаря наличию в деятельности врачей существенной доли психологических, коммуникативных навыков, относящихся к сфере искусства (15). Сложилась парадоксальная ситуация, когда синкретическая по природе сфера медицины приобрела черты строго определенной профессии с такими ее атрибутами, как длительный срок до- и последипломного обучения, закрытость для профанической общественности, объемный корпус специальной терминологии и т.д. (16) В таком качестве медицина в наименьшей степени допускает практическую имплементацию межинституционального взаимодействия, которое является смыслом экспертизы для социологии.
Однако социальные структуры отличает значительная гибкость и положение даже наиболее стабильных и четко определенных профессий не может рассматриваться как строго фиксированное. В отношении профессий можно сказать, что они «борются» с другими профессиями для поддержания своих позиций в широком спектре социальных характеристик (17). Профессии испытывают давление со стороны рынка, претерпевают изменения специализации, они вынуждены расширять свой информационный базис для упрочения своего положения или для занятия новых социальных ниш, в которых могут оказаться востребованы определенные профессиональные компетенции.
В такой картине всеобщей социальной и профессиональной мобильности не является исключением и сфера медицины. Так, в прошлом медицинская профессия понималась иначе, чем в наше время. До XIX в. не использовалось даже единого профессионального идентификатора «медицина». Свой современный статус медицина как профессия получила в конце XIX – начале ХХ в. с введением в практику таких инноваций, как асептика, антисептика, рентгенография и т.п. Можно сказать, что прогресс социального и профессионального статуса медицины связан с прогрессом в области естественных наук, а не с прогрессом в той части медицинской практики, которая связана со сферой искусства коммуникации.
При исследовании феномена медицинской экспертизы, прежде всего, следует обратить внимание на область судебной медицины. Судебная медицина может пониматься как форма приложения медицинских знаний и практических умений для получения информации о спорных ситуациях в судебной практике. Важность этой области медицины определяется тем, что потребность в медицинской информации велика как в гражданском, так и в уголовном судопроизводстве. Отношения между медициной и юриспруденцией возникают при производстве процессуальных действий в рамках дел о насильственных преступлениях или при установлении физических или физиологических характеристик личности. Однако развитие системы судебной медицины не одинаково в различных странах и эпохах. Хотя сфера применения судебной медицины широка, ее практика на протяжении истории была весьма ограничена. Обычно судебно-медицинская экспертиза состояла в опросе врачей судом, но те критерии, на основании которых эти врачи могли быть признаны экспертами, существенно изменялись со временем, так же, как менялись интересы этих экспертов, используемые ими при экспертизе средства и методы.
Европейская терминология в области судебной медицины имеет собственную историю и весьма важна для понимания современного семантического поля данной области. Уже названия наиболее значительных средневековых работ в данной области подчеркивают их отношение к сфере медицины и юриспруденции. К ним относятся работа Фортината Фиделия «Об отношениях врачей» (1598) и Паоло Заккья «Медико-юридические проблемы» (1621).
Термин «судебная медицина» возник в германских государствах в середине XVII в. Первая лекция с таким названием была прочитана в 1650 г. Йоханом Михаэлисом, профессором медицины Лейпцигского университета. Слово же «эксперт» в контексте судебной медицины впервые начало употребляться во Франции, где первоначально оно обозначало технических консультантов при судах.
В России понятие экспертизы появилось только в начале XX века, хотя для государственных, в том числе судебных целей, исследования осуществлялись сведущими лицами уже при Иване Грозном в XVI веке. В СССР энциклопедическое понятие экспертизы определялось как «исследование специалистом (экспертом) каких-либо вопросов, решение которых требует специальных познаний в области науки, техники, искусства и т.д. Заключение эксперта рассматривается как одно из доказательств по делу». Таким образом, выделялась юридическая роль эксперта, в которой выступал специалист, и то, что заключение использовалось как доказательство, полученное объективным путем. слово «экспертиза» в основном применялась для обозначения специального исследования по поручению государственного органа. В современной России энциклопедическое понятие экспертизы изменилось, в частности из него было убрано последнее предложение. Это говорит о том, что автор данного энциклопедического термина посчитал, что заключение эксперта не имеет существенного значения в экспертизе. Однако в практике именно заключение эксперта представляет интерес, используется как источник доказательства, и экспертизы без него не бывает.
Современное определение термина «судебная медицина» звучит как «область приложения медицинских познаний, в широком смысле, для помощи в разрешении юридических споров и установлении фактов в рамках следствия и судопроизводства». Это определение отражает две ключевые области судебно-медицинской практики. К первой области относится исследование биологических объектов, производимое экспертом по указанию органов суда или следствия. Ко второй части определения относятся те устные или письменные экспертные заключения, которые представляются в судебные или следственные органы.
Следует дифференцировать судебную науку и судебную медицину. Так, судебная химия, например, имеет дело с анализом тех или иных химических соединений, связанных с расследованием; судебная физика в виде, например, баллистики, отвечает за анализ движения тех или иных объектов, интересующих расследование; судебная информатика использует средства компьютерного распознавания тех или иных изображений и звуков и т.д.
От судебной медицины перечисленные выше и многие другие судебные науки отличаются тем, что первая имеет дело с человеком (его телом) и изучает по запросам органов суда и следствия его патологию или психологию, привлекая для этого научные (биологические, химические, физические) данные. Таким образом, судебную медицину можно определить еще и как мост между современной наукой и юриспруденцией в том, что касается исследования человека.
До 60-х годов ХХ в. сфера судебной медицины, в основном, заключалась в патологической и психиатрической экспертизе. В соответствии с этим строилось и преподавание данной дисциплины. Однако с 70-х начала происходить некоторая эволюция преподавания судебной медицины: больше внимания стало уделяться экспертизе живых лиц и, в частности, экспертизе трудоспособности, а также экспертизе врачебных нарушений при оказании медицинской помощи.
Позднее сфера преподавания судебной медицины еще более расширилась и стала включать в себя вопросы экспертизы состояния организации здравоохранения в части рассмотрения медико-юридических проблем, связанных с доступом к медицинской помощи и качества этой помощи. В это же время успехи медицинской науки и технологии создали целый ряд новых медико-юридических проблем, от экспертизы случаев смерти мозга и донорства органов до экспертизы абортов и экстракорпорального оплодотворения. Таким образом, в наше время сфера судебной медицины в развитых странах дополнилась тремя важнейшими компонентами: экспертизой экономики доступа к медицинской помощи, экспертизой организации здравоохранения и биоэтикой (Rosenblatt E., 1989).
В этой связи были систематизированы причины которыми обусловлена важность изучения медицинского права в рамках как юридического, так и медицинского обучения:
Ни одна сфера приложения законодательства не сравнится с «объемом, сложностью и универсальностью здравоохранения» (18).
В сфере медицинского права происходит взаимодействие и, подчас, конфликты представителей двух важнейших сфер общественной жизни – юриспруденции и медицины
Изменения медицинских знаний напрямую влияет на возможности и образ мыслей человека, на его представления о человечности и, следовательно, на набор его прав и обязанностей.
Поскольку в развитых странах вопросы общественного здоровья и безопасности занимают главное место в общественном сознании, проблема создания адекватного реалиям законодательства в этой области приобретает важнейшее значение.
Вопросы, связанные с базовыми и важнейшими понятиями социальной справедливости и справедливого распределения ресурсов наиболее часто встречаются в сфере медицинского права (19).
Приведенные выше положения определяют важность изучения медицинского права. Однако, будучи междисциплинарной областью, область медицинского права построена на обмене компетенциями между специалистами в области юриспруденции и медицины. Рост потребности в таком обмене определяет все большее количество специалистов, имеющих ученые степени в области медицины и юриспруденции. Так, в США до 1993 г. только в 9 из 125 медицинских учебных заведений можно было получить обе степени. Спустя несколько лет их было уже 15 (20).
Медицинская этика и медицинское право настолько тесно переплетены, что нельзя четко отделить одно от другого. Такие этические принципы, как уважение к автономии, принцип благодеяния и справедливости лежат в основе медико-юридического анализа. Обучение принципам медицинской этики восходит к временам Гиппократа, видевшего в этике, прежде всего, практическое руководство для врачей. На протяжении всей истории медицины этика входила в курс обучения врачей, ее принципы управляли получением знаний, умений, формировали поведение будущих врачей в процессе приобретения ими профессии. Однако до 70-х годов ХХ в. лишь в 4 % медицинских учебных заведений имелись отдельные, специальные курсы медицинской этики. К 1989 г. число таких учебных заведений достигло 34 %, хотя практических во всех учебных заведениях этика преподавалась в составе других учебных курсов.
Все более распространенным делается этический подход, ориентированный на изучение конкретных случаев, которые касаются возможностей и злоупотреблений в таких областях, как эксперименты над людьми, получение информированного согласия, эвтаназия и т.п. Следование этическим принципам в медицинской практике способствует сотрудничеству врачей со средним медперсоналом, администрацией и представителями органов юстиции, формирует общий гуманистических подход к профессии врача.
Таким образом, медицинское право требует от врача:
- Способности ориентироваться в юридических и моральных аспектах медицинской практики.
- В любом случае получать от пациентов действительное, письменное информированное согласие на лечебно-диагностические мероприятия или письменный отказ от этих мероприятий.
- Умения обращаться с пациентом в тех случаях он неспособен или лишь частично способен к выражению своего согласия или несогласия с предполагаемым лечением или диагностикой.
- Умения работать с пациентами при их отказе от необходимых лечебно-диагностических мероприятий.
- Способность определять моральные и юридические ситуации, допускающие возможность не предоставления информации пациенту.
- Способность определять моральные и юридические ситуации, допускающие возможность нарушения врачебной тайны.
- Знания моральных и юридических особенностей ведения пациентов с неблагоприятным прогнозом, в т.ч. в терминальных стадиях заболеваний
Таким образом, медицинское право – это быстро развивающаяся область, содержащая много возможностей для эффективной коммуникации между врачами и юристами. Эта область весьма существенно расширилась на протяжении ХХ в. И в ХХI в., когда медицинская практика в России находится под сильным влиянием медицинских и организационных технологий развитых стран, целесообразно совершенствовать развитие системы медицинского права.
Врачи являются экспертами при рассмотрении различных гражданских
и уголовных дел, которые могут быть непосредственно или косвенно связаны
с предоставлением медицинской помощи (например, при определении
соответствия стандартам медицинской помощи при расследовании случаев
медицинской халатности или определение тяжести вреда здоровью при
автомобильной аварии). Даже если положение врача и дача экспертных
оценок настолько тесно связаны с предоставлением медицинской помощи,
чтобы представлять заключение от имени медицины, формально не существует
механизма, в рамках сферы здравоохранения утвердить квалификации
предполагаемых экспертов или надежности их методов и процедур (21).
Таким образом, механизмы для установления квалификации и методологии
этих предполагаемых экспертов в каждом конкретном случае отдаются на
рассмотрение суда. Если закон считает специалиста экспертом, то его
мнение будет иметь значение, как на исход судебных разбирательств, так
и на элементы медицинской практики. Поэтому процесс выбора медицинского
эксперта в судебном разбирательстве так важен как для медицины, так
и для
юриспруденции.
Целесообразно сравнить процессы запросов на экспертизу в состязательной и инквизиционной судебной практике. Эти две системы отражают два различных способа смещения баланса между основными ценностями в системе судопроизводства: точности, объективности, эффективности, согласованности и доступности. Относительный вес этих ценностей колебался в течение долгого времени и часто менялся в пределах различных юрисдикций. Например, в то время как состязательный подход наиболее эффективен в уголовных делах и в большинстве категорий гражданских дел, в том числе при рассмотрении случаев злоупотребления служебным положением в медицине, инквизиционный подход в последнее время признается более целесообразным при рассмотрении дел о токсичных деликтах и в случаях оценки качества продукции. Для точного предсказания того, как суды будут реагировать на конкретные представления знаний в области медицины или здравоохранения, или для значимой попытки изменить такой подход, требуется понимание идеалов, представленных в состязательном и инквизиционном способах судопроизводства и их влияние на признание доказательств.
Так, для традиционной для западных стран и становящейся все более распространенной в России состязательной модели судопроизводства с участием коллегии присяжных характерно наличие двух сторон, которые в ходе открытого состязания определяют силу и слабость своих аргументов. В такой системе каждая соревнующаяся сторона может приглашать к участию в процессе своих экспертов, которые излагают суду свои заключения. В такой ситуации сложно избежать того, что эксперты заинтересованных сторон также будут заинтересованы в той или иной трактовке дела, а их заключения будут предвзяты. Кроме того, такая система существенно ограничивает возможности судей влиять на течение процесса и своевременно исключать очевидно неправдоподобные заключения экспертизы из рассмотрения. Наличие у каждой стороны процесса своих экспертов приводит к значительному увеличению их общего числа и, соответственно, расходов на их содержание.
В отличие от суда присяжных, инквизиционная модель судопроизводства с участием центральной фигуры профессионального судьи в отдельных случаях предоставляет больше возможностей для рационального привлечения экспертов к участию в процессе. В рамках данной модели судья, руководствуясь своим пониманием существа дела, определяет, эксперты в какой области и с какой квалификацией должны принимать участие в процессе. Однако и в данной, традиционной для России модели, довольно высока вероятность ошибок при назначении экспертов и экспертиз, поскольку судья, не будучи специалистом в вопросах данной экспертизы, не всегда может указать на необходимого эксперта или экспертную организацию.
Для определения адекватности используемых экспертами медицинских методик можно использовать достаточно универсальные критерии, которые базируются на положениях К. Поппера (22):
- Теория или технология была проверена;
- Теория или технология была опубликована в специализированных рецензируемых изданиях;
- Для теории или технологии известны такие параметры, как точность, процент ошибок и определены процедуры контроля правильности ее применения;
- Теория или технология являются общепринятыми в своей научной или технологической нише.
Таким образом, для проблемы адекватности назначения судебных экспертиз, в частности, в такой сложной и высокоспециализированной области как медицина, существует два пути решения. Первый путь заключается в повышении информированности работников органов суда и следствия в медицинских вопросах. Второй путь – выработка классификации медицинских экспертиз, которая позволила бы, в свою очередь, создать четко формализованный алгоритм назначения медицинских экспертиз.
Особое место в институте экспертизы занимает медико-социальная экспертиза, исполнителями которой являются медицинские работники, а заказчиками – органы социальной защиты. Разумеется, каждый человек может сам обратиться в систему МСЭ, но результаты экспертизы он, в любом случае, представит в органы социальной защиты, поскольку именно они осуществляют патронаж инвалидов, нетрудоспособных и др. категорий людей, которых МСЭ признала нуждающимися в помощи и поддержке. Основными задачами медико-социальной экспертизы являются:
- установление группы инвалидности (1-я, 2-я, 3-я) у лиц 18-ти лет и старше;
- установление категории «ребенок-инвалид» у лиц моложе 18-ти лет;
- установление причины инвалидности у лиц 18-ти лет и старше;
- установление сроков инвалидности;
- установление процентов утраты трудоспособности – только в случаях трудовых увечий и профессиональных заболеваний (во всех остальных случаях – бытовые травмы и т.д., проценты утраты трудоспособности устанавливает судебно-медицинская экспертиза);
- разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов;
- выполнение других функций и задач, предусмотренных действующим законодательством.
Институализация данной социальной сферы носит достаточно выраженный характер, основными структурными компонентами здесь выступают специальные органы – бюро медико-социальной экспертизы. Их деятельность легитимизирована в виде набора обязательных функций. Бюро выполняет следующие функции:
1) проводит медико-социальную экспертизу граждан на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма;
2) разрабатывает индивидуальные программы реабилитации инвалидов, в том числе определяет виды, формы, сроки и объемы мероприятий по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации;
3) устанавливает факт наличия инвалидности, группу, причины, срок и время наступления инвалидности;
4) определяет степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);
5) определяет стойкую утрату трудоспособности;
6) определяет нуждаемость пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации и разрабатывает программы реабилитации пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
7) определяет причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки;
8) определяет нуждаемость по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту);
9) дает гражданам, проходящим медико-социальную экспертизу, разъяснения по вопросам медико-социальной экспертизы;
10) участвует в разработке программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов;
11) формирует банк данных о гражданах, проживающих на
обслуживаемой территории, прошедших медико-социальную экспертизу;
осуществляет государственное статистическое наблюдение за
демографическим составом инвалидов, проживающих на обслуживаемой
территории;
12) представляет в военные комиссариаты сведения обо всех случаях признания инвалидами военнообязанных и граждан призывного возраста (23).
Как видим, пп. 1–6 и 10-11 имеют непосредственное отношение к деятельности социальных работников, которые не просто используют результаты МСЭ в своей практике, но и руководствуются ими.
15 Freidson E. Professionalism reborn: theory, prophecy and policy. Chicago: University of Chicago Press. – 1994.
16 Abbott A. The system of professions: an essay on the division of expert labour. Chicago: Chicago University Press. – 1988.
17 Bourdieu P., Wacquant L. On the cunning of imperialist reason //Theory, Culture & Society. – 1999. – Т. 16. – №. 1. – С. 41–58.
18 Havighurst C. Health Care as a Laboratory for the Study of Law // J. Legal Educ. – 1988. – N. 38. – p. 499.
19 Annas J. Self-Love in Aristotle // The Southern journal of philosophy. – 1989. – Т. 27. – №. S1. – С. 1–18.
20 Jonas H.S., Etzel S.I., Barzansky B. Educational programs in US medical schools, 1993–1994 // JAMA: The Journal of the American Medical Association. – 1994. – Т. 272. – №. 9. – С. 694–701.
21 Simon R.I., Shuman D.W. Conducting Forensic Examinations on the Road: Are You Practicing Your Profession without A License? // Journal of the American Academy of Psychiatry and Law. – 1999. – N. 27. – p. 75–82.
22 Поппер К. Логика и рост научного знания. – М, 1983. – Т. 29.
23 Медико-социальная экспертиза//http://www.invalidnost.com/index/0-146 Режим доступа 05.06.2013.