Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
3.1. Симптоматическое лечение ИАГ
Современные подходы к лечению любого заболевания складываются из двух частей: с одной стороны - это профилактика, предупреждение развития возможного заболевания, определения возможных моментов, предрасполагающих к его развитию, так называемых факторов риска, с другой - собственно самих лечебных мероприятий, которые в свою очередь могут условно подразделяться на лечебно-профилактические, оздоровительные и собственно лечебные. Известно, что до последнего времени патогенетически безупречных методов лечения ИАГ [Никитин Ю.М., Чефранова Ж.Ю., 2004] не существовало. По сути, дело сводилось к вариантам симптоматической терапии с элементами патогенетической. Ранее применявшиеся терапевтические мероприятия достаточно стереотипны [Зограбян С.Г. и др., 1966; Карлов В.А., 1987; Трошин В.Д., 1999; Neidinger P. et al., 1973]: витамины, кофеинсодержащие препараты, фитотерапия [Ена Я.М., 1991], лечебная физкультура, физиотерапия [Темкин И.Б., 1961; W.H.Martin, 1988]. Стандартные рекомендации [Шток В.Н., 1995] по лечению артериальной гипотензии в значительной большей степени касаются случаев прогрессирующей вегетативной недостаточности.
Более основательно разработаны вопросы купирования гипотонических кризов [Вейн А.М, 1991; Трошин В.Д., Жулина НИ, 1991].
Анализ известных рекомендаций по лечению ИАГ и собственный опыт, основанный на результатах многолетних исследований проблемы (совместно с Ласковым В.Б), позволяют сформулировать основные направления лечебно-профилактических мероприятий.
1. Базисные лечебно-профилактические мероприятия при ИАГ.
1.1. Здоровый образ жизни, исключение курения, редкое и умеренное употребление алкогольных напитков, отсутствие увлечения пивом. Рекомендуется диета с продуктами, стимулирующими активность адренорецепторов, ответственных за регуляцию сосудистого тонуса: растительными маслами, серыми кашами (гречка), цитрусовыми (при отсутствии аллергии на них), шоколадом. Количество специй в пище должно быть умеренным.
Детям вряд ли полезно увлечение кофе, вполне допустимое (в разумных пределах) для молодых людей. При использовании стимуляторов всегда полезно помнить о том, что бесконечное подстегивание функций организма, не обеспечиваемое собственным нейроэндокринным фоном, приводит к истощению и срыву компенсации. Надо учиться реально смотреть на собственные возможности.
1.2. Рекомендуется воспитание и самовоспитание оптимистичного отношения к ситуации, жизненным событиям для поддержания достаточного жизненного тонуса. Вместе с тем аутогенная тренировка часто завершается лишь тем, что пациент начинает воспринимать ощущения со стороны «сосудов» и внутренних органов, болезненная фиксация на которых приводит к невротизации и ипохондрической фиксации.
1.3.Соблюдение рационального режима труда и отдыха, достаточная продолжительность сна (при необходимости - введение дневного отдыха), утренняя зарядка.
1.4. Занятия различными видами физической культуры и спорта: бег, ходьба, лыжный спорт (катание по лыжне, традиционные виды любительского горнолыжного спорта), коньки, плавание в теплой воде, волейбол, бадминтон, настольный теннис, «большой теннис», велоспорт. Спортивные упражнения дифференцируются в зависимости от возраста. Нагрузки не должны быть максимальными, важна регулярность выполнения упражнений. Нежелательны экстремальные варианты спорта и туризма, а также вращения шейного отдела позвоночника. Нежелательны длительные физические упражнения, после которых возникает головная боль или болезненность при покачивании головой (следствие дилатации венозных сосудов). Не рекомендуем занятия видами спорта, связанными с травматизацией, ударами по голове (футболом, баскетболом, боксом, борьбой, кик-боксингом).
1.5. Массаж икроножных мышц, кистей рук, общий массаж.
1.6. Физиотерапия: контрастный или циркулярный душ, солено-хвойные ванны. При НЦД по кардиальному типу - хвойные ванны, контрастный душ.
1.7. Коррекция позы для сна (портальная гипертензия!) - исключение позы лежа на животе. С учетом факта некоторой портальной гипертензии при ИАГ, а также роли изменений в шейном отделе позвоночника, мы рекомендуем обратить внимание на удобство позы, выбираемой больным для сна, возможно, способствующей (лежа на животе) дополнительному сдавлению сосудистого русла.
2. Патогенетическая и симптоматическая лекарственная терапия.
При назначении препаратов для лечения ИАГ следует всегда учитывать возможность индивидуальных особенностей реакции на лекарство, поэтому мы рекомендуем начинать лечение с малых доз и помнить, что единой схемы и единого перечня лекарств и процедур для таких пациентов нет, и головная боль может быть спровоцирована самыми разными препаратами и средствами, дающими прекрасный эффект у других пациентов.
2.1. Весьма перспективным препаратом является регултон (амезиния метилсульфат) фирмы «KNOLL» (Германия). Препарат предназначен для длительного лечения артериальной гипотензии, повышает патологически пониженное системное АД, стимулируя α- и β- адренорецепторы, нормализует регуляцию кровообращения при вертикальном положении тела. Взрослым и детям старше 12 лет назначают препарат по 10 мг 1 - 3 раза в день с умеренным количеством жидкости, хотя возможны и побочные реакции: усиленное сердцебиение, чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, головная боль, головокружение, нервозность, тремор. Противопоказаниями для приема регултона являются повышенная чувствительность к препарату, тиреотоксикоз, осложненная глаукома, гипертрофия или аденома предстательной железы, беременность и лактация.
2.2. Аналогичным регултону эффектом обладает и гутрон (мидодрин, гипертан, мидамин) фирмы «Hafslund Nycomed Pharma AG». По химической структуре и фармакологическим свойствам мидодрин (гутрон) близок к адреналиноподобным симпатомиметическим веществам. Оказывает сосудосуживающее и прессорное (гипертензивное) действие. Подобно норадреналину и мезатону стимулирует главным образом α-адренорецепторы, мало влияя на β-адренорецепторы; не оказывает существенного влияния на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда, а также на мышцы бронхов. В организме мидодрин гидролизуется с образованием активного метаболита де-глимидодрина и аминоуксусной кислоты. Де-глимидодрин отличается значительно более сильным сосудосуживающим (симпатомиметическим) действием, чем исходное соединение мидодрин; таким образом, мидодрин рассматривается как «пролекарство», из которого при метаболизме образуется активно действующее вещество. Гидролиз мидодрина в организме происходит постепенно, и сосудосуживающее действие развивается медленнее и более равномерно, чем при применении норадреналина, мезатона, фетанола. При приеме внутрь мидодрин хорошо всасывается, обнаруживается в плазме крови уже через 10 мин; максимальная концентрация отмечается через 2 ч. Период полувыведения - 3-4 ч. Препарат и его метаболиты выводятся в основном почками. Применяют мидодрин при различных видах гипотензии: при ортостатической гипотензии, обусловленной нарушением тонуса симпатической части вегетативной нервной системы, при идиопатической ортостатической гипотензии, вторичной гипотензии, связанной с инфекционными заболеваниями, травмами, применением лекарственных средств.
Назначают мидодрин внутрь и внутривенно. Внутрь обычно по 1 таблетке, содержащей 2,5 мг 2 раза (реже 3) в день или по 7 капель 1 % раствора 2 раза в день. При достижении клинического эффекта и для длительной терапии назначают по ½ таблетки (1,25 мг) 2 раза в день или по 3 капли 1 % раствора 2 раза в день. В некоторых случаях назначают сначала по 2 таблетки (по 5 мг) 2 раза в день. Внутривенно вводят при необходимости содержимое 1 ампулы (5 мг) 2 раза в день.
Лечение мидодрином необходимо проводить под контролем АД и других гемодинамических показателей. При превышении дозы или индивидуальной гиперчувствительности возможны гипертензия, брадикардия, усиление потоотделения, пиломоторная реакция («гусиная кожа»), нарушения (задержка и учащение) мочеиспускания.
Противопоказанием для назначения мидодрила являются: гипертензия, феохромоцитома, спастические и облитерирующие заболевания периферических сосудов, тиреотоксикоз, аденома предстательной железы, закрытоугольная глаукома, беременность. Осторожность нужно соблюдать при наличии у больных сердечной недостаточности, аритмии, нарушении функции почек.
Таблетка мидодрина содержит 0,0025 г (2,5 мг) вещества, в упаковке по 20 или 50 штук; 1 % раствор во флаконах по 10; 20 или 25 мл; 0,25 % раствор в ампулах по 2 мл (5 мг в ампуле) в упаковке по 5 ампул.
Влияние длительного приема гутрона изучено в работе Д.А.Швеца (2002). Оно приводило к увеличению удельного периферического сопротивления сосудов и снижению систолического индекса - основного показателя гиперфункции сердца. Параллельно с этим улучшались параметры диастолического расслабления миокарда левого желудочка за счет нормализации процессов активной релаксации. Это способствовало уменьшению вклада систолы предсердий в диастолическое наполнение и снижению фракции предсердного наполнения. Заметно изменилось распределение периферического кровообращения, в виде снижения объёмной скорости кровотока в общей бедренной артерии
Однако не все больные ИАГ имели благоприятную динамику клинических симптомов на фоне курсового приёма гутрона. Автор сделал вывод о том, что прием гутрона в суточной дозе 7,5 мг повышал артериальный сосудистый тонус, нормализовал уровень АД, купировал клинические проявления ИАГ. При этом гутрон корректировал низкую вариабельность сердечного ритма, устранял гиперфункцию сердца и нормализовал диастолическое наполнение левого желудочка при длительности течения ИАГ более 6 лет.
2.3. Исследование, проведенное совместно с Ласковым В.Б. (1996) у больных с ИАГ показало эффективность лечения при сочетании приема кавинтона (по 5 мг 3 раза в день) и тавегила (супрастина, диазолина) в общепринятой дозировке. Кавинтон повышает линейную скорость кровотока в мозговых сосудах, улучшает деформируемость эритроцитов и крайне незначительно снижает АД при приеме внутрь. По-видимому, этими своими эффектами кавинтон обязан хорошей переносимостью у лиц с ИАГ. Мы наблюдали усиление головных болей при приеме кавинтона лишь в единичных случаях, что диктовало необходимость уменьшения его дозы до 2,5 мг 3 раза в день. Антигистаминные средства способствуют повышению тонуса венозных сосудов и уменьшению проницаемости сосудистой стенки. Длительный курсовой прием кавинтона и тавегила лицами с ИАГ способствовал улучшению их самочувствия и снижению интенсивности и частоты головной боли и вестибулопатии.
2.4 Наличие венозной дистонии объясняет попытки лечить ИАГ с помощью эуфиллина, который, однако, часто плохо переносится. Мы рекомендуем в этой связи длительный прием инстенона, начиная с ¼ таблетки 3 раза в день, в восходящей дозе (по переносимости).
2.5. Для стимуляции когнитивных функций - курсовое назначение ноотропных средств.
2.5.1. Семакс - нейропептид, 1 % раствор. Назначают по 2 - 3 капли в каждую половину носа 1 - 2 - 3 раза в день в зависимости от показаний.
2.5.2. Пирацетам (ноотропил) по 800 - 1200 мг внутрь 1 - 2 - 3 раза в день (не позднее 18 ч), при астенических проявлениях. Однако следует учитывать, что прием пирацетама может усиливать тревожность, а также иногда сопровождается головными болями.
2.5.3. Аминалон или пантогам по 0,125 - 0,25 г внутрь 3 раза в день, длительными курсами.
2.6. В пожилом возрасте или после тяжелых астенизирующих заболеваний, операций, травм рекомендуются следующие средства.
2.6.1. Семакс - по 2 - 4 капли в каждую половину носа 2 - 3 раза в день, курс - 10 - 30 дней; препарат дает хороший терапевтический эффект.
2.6.2. Глиатилин в капсулах по 400 мг - по 1 капсуле внутрь 1 - 2 раза в день или в/м или в/в по 1000 мг (длительность курса - до 6 - 9 дней и более). Препарат высокоэффективен.
2.6.3. Глицин - по 0,2 - 0,3 г под язык 3 раза в день, длительными курсами. Эффект в наших исследованиях - не очень убедителен.
2.7. Препараты, стимулирущие центральную и вегетативную нервную систему, а также повышающие активность α-рецепторов периферических сосудов: женьшень, элеутерококк, золотой корень. При выраженной гипотонии - амизил, при смешанных вариантах вегетагивного тонуса - беллоид, беллатаминал [Аникин В.В., Курочкин А.А., 2001].
2.8. Пищевые («биологически активные») добавки, однако эффект их не доказан, последствия длительного приема не изучены; стимулирующее действие, вероятно,.
2.9. Имеются рекомендации назначать эрготамин и содержащие его препараты, а также эфедрин и подобные средства, однако курсы могут быть только кратковременными.
2.10. Анаболические гормоны в связи с их побочным эффектом мы не можем рекомендовать для применения при лечении ИАГ.
3. Лечение пароксизмальных состояний (психовегетативных проявлений, панических атак) и их профилактика: финлепсин по 50 - 100 - 200 мг 1 - 2 - 3 раза в сутки; возможно назначение прозака, стугерона в общепринятых дозировках.
4. Гипербарическая оксигенация (ГБО). Весьма эффективное средство лечения ИАГ [Ласков В.Б., Журавлева Т.В., Лепескин А.В., 1997] при небольшом положительном давлении (1,2 - 1,4 атм.). Применяется для борьбы с гипоксией, которая способствует накоплению продуктов свободнорадикального перикисного окисления липидов, негативно влияющего на состояние мембран эритроцитов. Короткие курсы ГБО при малых избыточных давлениях (1,20 - 1,25 атм.) улучшает кислородное обеспечение тканей, нормализует гемореологические показатели, процессы свободнорадикального перекисного окисления липидов, функциональное состояние сосудов [Воскресенская О.Н., 1992]. Этот механизм оказался весьма полезным в нашей практике при лечении больных с ИАГ при ее декомпенсированных формах.
5. Рефлексотерапия является признанным методом лечения ИАГ, однако многое зависит от техники и опыта проводящего лечение врача. По данным А.М.Вейна и соавт. (1994), основными точками являются Р7, TR3, GJ4, R3, VB20, VB43, VB40, RP6, VG14, МС8, МС9. Используются тонизирующий, или П-вариант, тормозного метода. Хороший эффект оказывает слабая стимуляция точек акупунктуры совместно с прогреванием или воздействием пучком игл на точки шейно-воротниковой и паравертебральной зон.
Используют аурикулорефлексотерапию: воздействие на точки ушной раковины симпатическую, надпочечника, коры, гипоталамуса, повышения АД и др.
Для улучшения венозного оттока из полости черепа воздействие оказывается на точки регуляции тонуса вен: МСб, TR5, TR18, V10, VB12, V2, Р7, а при аурикулопунктуре - на точки почек, надпочечников, затылка, симпатическую.
6. Лазеротерапия. В последние годы появились сообщения о лечении вегетативных нарушений с помощью полупроводниковых лазерных аппаратов «Милта» и «Мустанг 021». Методика их применения основана на сочетанном использовании электромагнитных волн красного (1 - 0,63 мкм) и инфракрасного диапазонов (1 - 0,89 мкм) в магнитном поле от 25 до 50 мТл, с воздействием на биологически активные точки, паренхиматозные органы, паравертебральные области, сосуды и зоны Захарьина - Геда.
Доза облучения за сеанс не превышает 0,5 дж/см2, на курс от 5 до 7 сеансов при времени экспозиции от 6 до 12 мин. Однако этот метод более эффективен при лечении НЦД по гипертоническому и кардиальному типу, а при ИАГ использование лазеротерапии должно быть максимально осторожным, направленным на повышение сосудистого тонуса (воздействие на надпочечники, небные миндалины, биологически активные точки, избегая воздействий на паравертебральную воротниковую зону).
У детей и подростков с ИАГ необходимы превентивные лечебные мероприятия, направленные на улучшение компенсации функций, тренировку гемодинамических механизмов.
Профилактические аспекты. При ИАГ страдающий ею человек нередко интуитивно придерживается такого образа жизни, который позволяет с наименьшими потерями преодолевать периоды субкомпенсации и профилактировать срывы адаптации. ИАГ длительное время позволяет вести достаточно свободный образ жизни, однако периодически эта возможность бывает ограничена. Это периоды вегетативных пароксизмов, частых или учащающихся при гормональных перестройках, после вирусных или иных заболеваний. Ограничения включаются и случайными факторами: удачным или неудачным выбором профессии, связанной или несвязанной с необходимостью длительного пребывания в вертикальном положении, работы в ночную смену, температурными воздействиями и др.
Страдающие ИАГ должны быть осведомлены о путях профилактики срыва адаптации. Поскольку степень компенсации при ИАГ зависит как от индивидуальных эндогенных факторов, так и в бóльшой степени от образа жизни, профилактика ухудшений состояния здоровья при ИАГ предусматривает:
- наличие благоприятных условий труда;
- отсутствие необходимости работать в ночную смену;
- отсутствие психотравмирующих ситуаций на работе;
- отсутствие информационного стресса;
- отсутствие повышенной температуры в помещении;
- отсутствие необходимости трудиться с поднятыми руками и запрокинутой головой;
- возможность перенести работу на другое время дня;
- отсутствие необходимости максимально продуктивной работы в утренние часы;
- наличие возможности длительного врабатывания;
- отказ от вредных привычек;
- возможность при общей слабости сидеть или лежать;
- предохранение от черепно-мозговых травм;
- лечение и профилактика простудных, а также серьезных соматических заболеваний.
Однако все используемые методы лечения зачастую носят паллиативный характер, являются симптоматическими и не имеют патогенетической основы, и только определение роли анатомо-функционального состояния артериального круга большого мозга в патогенезе ИАГ подвигло автора в последние годы на разработку патогенетически обоснованного метода лечения этого заболевания [Никитин Ю.М., Чефранова Ж.Ю., 2004].