Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Регионарная гемодинамика у больных язвенной болезнью.

Дробот Е. В.,

ГЛАВА 4. Регионарный внутрипеченочный кровоток и кровоток брюшной области у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в базальном и постпрандиальном периодах

В патогенезе язвенной болезни достаточно большое значение придаётся расстройствам кровообращения. Это касается не только нарушений гемодинамики в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки ( И.Н.Куприянова, 1998; Т.Т. Сабиров, 2000; Г.Е.Самонина, С.Е.Жуйкова, 2001; Б.В.Потапова, В.В.Ульянова, 2002; Э.В. Халимов, З.М. Сигал, 2003; С.Б.Кравец, В.В. Яновой, 2005), но и расстройств центральной, лёгочной, регионарной брюшной, печёночной гемодинамики и т.д. (В.М. Успенский, И.В. Годунова, М.И. Бойко, 1990; А.А. Самсонов, И.Н. Никушкина, А.О. Занданов, 1994; Н.Н. Корочанская, 1999; В.Б. Симоненко, В.И. Потиевская, С.В. Хмельницкая, 2002; И.Ю. Дрямова, 2004; А.А. Опарин, 2005). Основным фактором агрессии, способствующим язвообразованию является гипоксия, возникающая в результате сосудистых изменений, когда повышается проницаемость сосудистой стенки, затруднён приток артериальной крови, выражен веностаз, нарушен обмен биогенных аминов (А.В.Беляев и соавт., 2001;Т.М. Царегородцева, Т.И. Серова, И.Е. Трубицына, 2002; А.Э Лычкова, 2004; Н.Н. Митракова, 2007). В связи с этим целесообразно рассмотреть особенности регионарной гемодинамики в базальном и постпрандиальном периоде у больных ЯБДК учитывая основные клинические детерминанты заболевания. Кроме того, необходимо проанализировать взаимосвязи между показателями регионарного кровотока органов брюшной полости и параметрами центральной гемодинамики у данной категории больных.

С целью получения представления об основных тенденциях и диапазоне гемодинамических показателей у больных ЯБДК в базальном периоде мы подвергли статистическому анализу данные, полученные при обследовании 245 больных ЯБДК.

По данным таблицы 4.1 видно, что диапазон колебаний индивидуальных значений Q и УОКбр при ЯБДК значительно шире, чем у лиц КГ. Так, для Q он составил 16,7 - 297 мл/мин.100см³ , для УОКбр 4,1 - 80,5 мл/100 г. ткани. Сопоставление коэффициентов вариации у здоровых и больных ЯБДК наглядно демонстрирует эти различия: в контрольной группе для Q он составил 28,7%, для УОКбр 26,3% против 55% и 50%, соответственно, у больных ЯБДК.

Установлено, что у больных ЯБДК Q в среднем на 95,1% выше, чем в КГ (здесь и далее приводятся только статистически значимые отличия, р<0,05). При этом у 61,5% пациентов он превышает верхнюю границу нормы, а у 38,5% - находится в пределах нормальных колебаний. Что касается УОКбр, то у больных ЯБДК он в среднем на 48,5 % ниже, чем в КГ, причем ниже границы нормы находится 62,8%, а в пределах нормы - 37,2% его значений.

Из представленных данных следует, что у больных ЯБДК, по сравнению с КГ существенно изменены показатели регионарного кровотока в органах брюшной полости: значительно увеличен внутрипеченочный и снижен удельный объем кровотока брюшной области.

Таблица 4.1

Параметры регионарного кровотока в органах брюшной полости у больных ЯБДК (n=245)

Статистический показатель	Гемодинамический показатель
	Q	УОКбр
M	120,8	15,3
MI	16,7	4,1
MX	297,0	80,5
σ	49,08	11,6
M	5,1	0,74
C%	55,0%	50,0%

Далее проанализированы особенности постпрандиальных изменений регионарного кровотока у больных ЯБДК в зависимости от характера пищевой нагрузки.

Как было указано в КГ через час после еды показатели регионарного кровотока в органах брюшной полости закономерно увеличиваются. При этом степень роста кровенаполнения зависит от характера пищевой нагрузки: после приема смешанной пищи для Q его нижняя граница составила 18%, для УОКбр - 17%, после жировой нагрузки 17% и 18%, после углеводной нагрузки 27% и 17% соответственно.

Для оценки особенностей постпрандиальной реакции регионарного кровотока у больных ЯБДК с интервалом в один день в течение трех дней были проведены пробы со смешанной, жировой и углеводной нагрузками. Гемодинамическую реакцию Q оценивали через час после смешанной и углеводной нагрузки и через 15 минут после жировой, а динамику УОКбр рассматривали через час после еды в связи с тем, что на это время приходились максимальные постпрандиальные гемодинамические изменения в КГ.

Полученные данные дают основание считать патологической (парадоксальной) постпрандиальную гемодинамическую реакцию (ППГР) в следующих случаях: при снижении анализируемых параметров к установленному времени, отсутствии изменений таковых по сравнению с исходной величиной или же при их росте менее определенной нами границы нормы.

Через час после еды Q увеличивается в среднем на 18,1±1,2%, что в 2,5 раза ниже, чем у представителей КГ (р<0,05), а по истечении двух часов существенно не отличается от базальных величин. При этом ППГР выявлена у 124 больных (50,6%), в том числе у 80 человек (64,5%) кровоток снижается (в среднем на 24,9%), а у 44 человек (35,4%) увеличивается, но ниже определенной нами границы нормы .

У больных ЯБДК УОКбр через час после приема смешанной пищи, в отличие от здоровых людей, снижается в среднем на 24,1% (табл. 4.2).

Таблица 4.2

Влияние смешанной пищи на параметры регионарного кровотока у больных ЯБДК (n=245)

Гемодинамический показатель	Время после еды (мин.)
	0	15	60	120
Q	120±5,1	131,2±4,3	141,8±3,1*	128,4±3,9
УОКбр	15,3±0,7	14,8±0,87	11,6±0,2*	15,0±0,9

Примечание: здесь и далее знаком * отмечены достоверные отличия от исходных величин.

По истечении двух часов анализируемый показатель достоверно не отличается от базальной величины. Анализ динамики индивидуальных колебаний реакции УОКбр в постпрандиальном периоде свидетельствует, что патологический ответ встречается у 210 человек (85,6%): у 110 человек (52,3%) кровоток снижается (в среднем на 26,6%), у 82 больных (39,0%) значения не отличаются от исходных величин, а у 18 человек (8,5%) отмечен его прирост, но ниже границы нормы. Нормальная постпрандиальная реакция выявлена только у 14,2% больных.

Анализ полученных данных свидетельствует, что через 15 минут после приема жира Q увеличивается в среднем на 16,4±1,1%, то есть в 1,7 раза меньше, чем у лиц КГ (табл. 4.3). При этом ППГР наблюдается у 135 человек (55,1%), причем снижение показателя (в среднем на 21%) выявлено у 85 человек (62,9%) и отсутствие изменений по сравнению с базальными величинами - у 50 человек (37,0%). Через два часа после еды у 89% больных Q не отличается от исходного уровня.

Таблица 4.3

Влияние жировой нагрузки на параметры регионарного кровотока
у больных ЯБДК (n=245)

Гемодинамический показатель	Время после еды (мин.)
	0	15	60	120
Q	118,4±4,5	137,9±6,8*	132,1±5,5	121,8±6,5
УОКбр	16,2±1,1	15,5±1,2	12,8±0,7*	15,5±1,1

У больных ЯБДК жировая нагрузка приводит к снижению УОКбр в среднем на 20,9%, а ППГР отмечается у 189 человек (77,1%): у 130 (68,7%) он уменьшается (в среднем на 35,8%), а у 59 человек (31,2%) - заметно не изменяется. Через два часа после анализируемой нагрузки УОКбр практически не отличается от исходного уровня у абсолютного большинства больных.

Через час после углеводной нагрузки Q увеличивается в среднем на 12,7±1,0%, то есть в 4.3 раза меньше, чем в КГ, а по истечении двух часов приближается к исходной величине (табл. 4.4). Патологическая постпрандиальная реакция Q выявлена у 145 человек (59,2%). При этом к концу первого часа у 100 больных (68,9%) Q снижается (в среднем на 24%) и у 45 - (31,0%)достоверно не отличается от базальных величин.

Углеводная нагрузка в среднем не оказывает заметного влияния на величину УОКбр. Анализ индивидуальных наблюдений показал, что у 163 человек (66,5%) имеет место патологическая реакция (рис. 4.4). В том числе у 70 человек (28,6%) через час после пищевой нагрузки анализируемый показатель снижается (в среднем на 20,5%), у 60 человек (24,5%) достоверно не изменяется и у 33 человек (13,5%) возрастает, но не достигает нижней границы нормы.

Таблица 4.4

Влияние углеводной нагрузки на параметры регионарного кровотока
у больных ЯБДК(n=245)

Гемодинамический показатель	Время после еды (мин.)
	0	15	60	120
Q	121,2±3,8	124,1±5,5	136,6±4,9	126,4±5,3
УОКбр	14,9±0,7	13,9±1,2	13,8±1,1	14,5±1,0

Учитывая вышеизложенное, а также тот факт, что для человека физиологичен прием сбалансированной смешанной пищи, содержащей белки, жиры и углеводы, в дальнейшем нам представилось целесообразным оценивать эффект именно этого вида пищевой нагрузки на гемодинамические параметры.

 Проанализировано влияние основных клинических детерминант ЯБ на показатели регионарного внутрипеченочного кровотока и кровотока брюшной области. Поскольку основной контингент обследованных составили больные неосложненной формой заболевания, то для ответа на поставленные вопросы рассмотрены материалы, полученные главным образом при обследовании этой категории пациентов.

Учитывая ярко выраженные половые различия в заболеваемости ЯБДК, представляется интересным сравнить параметры регионарного внутрипеченочного кровотока и кровотока брюшной области у мужчин и женщин.

Результаты обследования 150 мужчин и 45 женщин свидетельствуют, что по частоте и степени выхода за границы нормы как базальных значений Q и УОКбр, так и их постпрандиальных изменений анализируемые группы больных ЯБДК существенно не различаются.

То есть, пол пациентов не оказывает существенного влияния на базальные и постпрандиальные показатели регионарного кровотока.

Это позволяет нам при дальнейшем анализе объединить результаты, полученные при обследовании мужчин и женщин.

Далее рассмотрены гемодинамические параметры у больных ЯБДК с учетом генетических данных и групповой принадлежности крови.

Семейный анамнез

Известно, что пептическая дуоденальная язва заболевание с генетической предрасположенностью (Г.П. Востриков, 2002; Т.В. Мишкина, 2007; И.Э. Сулаберидзе, 2007). В связи с этим мы сочли целесообразным проанализировать показатели регионарного кровотока с учетом наследственной отягощенности по ЯБДК и групповой принадлежности крови.

Среди обследованных нами 195 больных ЯБДК отрицательный семейный анамнез имели 104 человека (53,3%), положительный (наличие язвенной болезни у одного или нескольких родственников по первой линии) - 91 человек (46,6%). Анализ полученных данных показал, что обе сравниваемые группы больных по направленности, степени и частоте отклонений от нормы базальных и постпрандиальных величин Q и УОКбр обнаруживают закономерности, присущие всей совокупности больных ЯБДК, и практически не различаются.

Групповая принадлежность крови

Среди обследованных нами больных ЯБДК преобладали лица с I(0) группой крови (114 человек, 58,4%), что соответствует литературным данным (О.Н. Минушкин и соавт., 2001; В.Г.Передирий, С.М. Ткач, С.В. Скопиченко, 2002). Результаты работы свидетельствуют, что базальные величины Q и УОКбр и их динамика после приема пищи в сравниваемых группах больных, как по средним значениям, так и по частоте отклонений от нормы не различаются и обнаруживают особенности, характерные для всей популяции больных ЯБДК.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что наследственная предрасположенность и групповая принадлежность крови не оказывают существенного влияния на параметры регионарного кровотока. Подтверждением этому является следующее исследование: выделена группа больных ЯБДК неосложненной формой, мужчины, в возрасте 31-40 лет с давностью заболевания 1-5 лет, обследованных в период обострения заболевания (эндоскопически: активная язва, умеренно выраженный дуоденит), желудочная гиперсекреция соляной кислоты, сопутствующий хронический панкреатит. Пациенты различались только по групповой принадлежности крови (табл. 4.5).

Таблица 4.5

Базальные внутрипеченочный кровоток, удельный объём кровотока
брюшной области и групповая принадлежность крови

Гемодинамический показатель	Группа крови
	I	II, III, IV
Q	98,8±3,1	101,4±3,2
УОКбр	21,8±0,9	22,3±0,6

Эта же категория пациентов была разделена на две группы в зависимости от наличия или отсутствия наследственной отягощенности по язвенной болезни (табл. 4.6).

Таблица 4.6

Базальные внутрипеченочный кровоток, удельный объём кровотока
брюшной области и наследственная отягощенность по язвенной болезни

Гемодинамический показатель	Положительный анамнез	Отрицательный анамнез
Q	97,9±4,8	99,4±6,2
УОКбр	21,6±0,7	22,8±0,6

Как видно из таблиц 4.5, 4.6, в выделенной нами однородной (по возрасту, давности заболевания, клинике) группе больных ЯБДК анализируемые гемодинамические показатели не обнаруживают достоверной связи, как с групповой принадлежностью крови пациентов, так и с наследственной отягощенностью по язвенной болезни.

Роль табакокурения в патогенезе язвенной болезни в основном связывают со способностью никотина стимулировать желудочную секрецию и блокировать действие антагонистов Н₂ рецепторов (А.А. Фишер, Ю.Ю. Борисов, 1989; Р.М. Филимонов и соавт.,2001; А.А. Авраменко, 2003; Kadayfici, Simsek,1997). Кроме того, обнаружено, что у курящих, сразу после еды пациентов, прирост кровотока в мезентериальной артерии в постпрандиальном периоде значительно ниже, чем у некурящих (Unal et al., 2004). Для уточнения взаимосвязи между курением и величинами регионарного кровотока пациенты в нашем исследовании были разделены на две группы: 1-я - некурящие 75 человек (38,4%) и 2-я - курящие (в среднем 12±1,2 сигарет в день) 120 человек (61,5%).

Сопоставление абсолютных величин базальных гемодинамических показателей свидетельствует, что у пациентов 2-й группы Q в среднем на 37,1% выше, чем 1-й. При этом выход за верхнюю границу нормы этого показателя у курящих больных, встречается в 1,5 раза чаще, чем у некурящих. В то же время величины УОКбр в анализируемых группах, как по абсолютным значениям, так и по частоте выхода за границу нормы практически не различается.

Что касается постпрандиальных гемодинамических изменений, то табакокурение не влияет на встречаемость патологической ПГР в сравниваемых группах.

На основании вышеизложенного можно заключить, что курение табака усугубляет нарушения Q у больных, но не влияет на величину УОКбр. Между характером постпрандиальных реакций регионарного кровотока и курением табака не обнаружено зависимости.

В литературе существуют противоречивые сведения о влиянии возраста больных ЯБДК на регионарную гемодинамику органов брюшной полости (В.Г. Колесова, 1982, Р.Е. Егишян, 1985, А.А. Крылов, Э.Г.Багдасарян, Р.Е.Егишян, 1987). Необходимо проанализировать величины Q и УОКбр в возрастном аспекте. С этой целью все обследованные нами больные неосложненной формой ЯБДК были разделены на 5 возрастных групп. В 1-ю группу вошли пациенты в возрасте до 20 лет (26 человек), во 2-ю - 21-30 лет (44 человека), в 3-ю - 31-40 лет (58 человек), в 4-ю - 41-50 лет (36 человек), в 5-ю - старше 50 лет (31 человек).

Получено, что гемодинамические отклонения от норматива встречаются у больных ЯБДК и в возрасте до 40 лет. Так, в 1-й возрастной группе средняя величина Q на 59,4% превышает таковую в КГ, а УОКбр в среднем на 39,0% ниже, чем у здоровых людей.

Однако с возрастом у больных ЯБДК уже имеющиеся расстройства регионарной гемодинамики еще более усугубляются. У больных ЯБДК, составивших 4 и 5 группы, величина Q в среднем на 142% и 143% соответственно выше, чем в КГ и на 52% и 52,5% соответственно превышает таковую в 1-й группе. В то время как, величина УОКбр в 4-й и 5-й группах ниже, чем в КГ в среднем на 59,2% и на 63,6% соответственно и на 33,1% и 40,3% ниже в сравнении с 1-й группой. Причем отклонение от нижней границы нормы УОКбр в 4-й и 5-й группах встречается в 1,2-1,6 раз чаще, чем в 1-й.

Анализ постпрандиальных гемодинамических реакций свидетельствует, что по частоте встречаемости нормальных и патологических ПГР сравниваемые группы достоверно не различаются.

Исследование зависимости гемодинамических нарушений от давности заболевания может пролить свет на важный в патогенетическом плане вопрос о роли сосудистого фактора в процессе язвообразования. Необходимо проанализировать, являются ли гемодинамические нарушения одной из причин развития заболевания или его следствием. В связи с тем, что проспективное наблюдение больных в течение ряда лет (десятилетий) представляет крайне сложную клиническую задачу, можно попытаться ответить на данный вопрос, сопоставив гемодинамические параметры у больных с разной давностью заболевания. С этой целью больные ЯБДК были разделены на 4 группы: в 1-ю вошли больные с продолжительностью заболевания до года (51 человек), во 2-ю - от 1 до 5 лет (82 человека), в 3-ю - от 6 до 10 лет (32 человека) и в 4-ю - более 10 лет (30 человек).

Статистический анализ показал, что во всех сравниваемых группах больных средние показатели Q существенно повышены, а УОКбр снижены по сравнению с таковыми в КГ. Причем вышеуказанные нарушения выявлены на ранних этапах ЯБДК (у пациентов с впервые выявленной язвой). Установлено, что у пациентов с давностью заболевания до года, величина Q в среднем на 37,4% выше, чем в КГ, а УОКбр на 27,6% ниже. Но следует отметить, что чем более продолжительный "язвенный анамнез", тем гемодинамические особенности более значимы.

Так, наиболее выраженная тенденция к повышению величины Q и снижению УОКбр прослеживается в 4-й группе. У них Q в среднем на 127% и 65,3% выше, чем в КГ и в 1-й соответственно. В то время как УОКбр в среднем на 55,2% и 38,1% ниже, чем в КГ и в 1-й группе.

Анализ индивидуальных значений Q и УОКбр при сопоставлении с границами установленных нормативов свидетельствует, что выход за верхнюю границу нормы Q в 4-й группе встречается в 1,6 раз чаще, чем в 1-й. Рассматривая величины УОКбр с учётом давности заболевания можно констатировать, что по частоте отклонений от границ нормы анализируемые группы существенно не различаются, однако степень отклонений в 3 и 4 группах в 1,2 - 1,6 раз выше, чем в 1- й.

Во всех сравниваемых группах больных отсутствуют статистически достоверные изменения Q и УОКбр в ответ на прием пищи.

Анализ индивидуальных особенностей динамики Q и УОКбр в постпрандиальном периоде также не выявил существенных групповых различий: частота нормальных и патологических постпрандиальных реакций во всех сравниваемых группах сходная.

Из представленных данных видно, что нарушения базального внутрипеченочного кровотока и удельного объема кровотока брюшной области играют важную роль в процессе ульцерогенеза, а с течением времени возникший "полом" усугубляется. В то же время давность заболевания существенно не влияет на характер постпрандиального гемодинамического ответа.

Для решения вопроса о зависимости гемодинамических параметров от фазы заболевания использованы два подхода. Во-первых, сопоставлены гемодинамические показатели у больных ЯБДК с различными фазами заболевания. Во-вторых, прослежена динамика гемодинамических показателей у одних и тех же лиц в процессе лечения в стационаре. Для реализации поставленных задач все больные неосложненной формой ЯБДК были разделены на 4 группы. В 1-ю вошли 85 человек, у которых наблюдалась развернутая клиническая картина заболевания (выраженный болевой синдром, изжога, диспептические явления), и давность обнаружения активной язвы при эндоскопическом исследовании не превышала одной недели. Во 2-ю группу вошли 37 человек, у которых клиническая симптоматика была менее выражена, а при эндоскопическом исследовании выявлена заживающая язва, в 3-ю вошли 34 человека, у которых при эндоскопическом исследовании определялся красный рубец, и 4-ю группу составили 39 человек без клинических и эндоскопических признаков обострения в течение не менее 6 месяцев.

 У больных активной и заживающей дуоденальными язвами анализируемые показатели регионарного кровотока, как по абсолютным величинам, так и по степени и частоте отклонения от границ нормы существенно не различаются. Но при этом, выявлены существенные различия между величинами Q и УОКбр у больных с активной дуоденальной язвой и группами пациентов, обследованных в фазе красного и белого рубца.

Рис. 4.1. Степень и частота отклонений от границ нормы параметров регионарного кровотока у больных ЯБДК в зависимости от фазы заболевания (в %).

Примечание: 1 - активная язва (n=85);

2 - заживающая язва (n=37);

3 - фаза красного рубца (n=34);

4 - фаза белого рубца (n=39).

Так, в 1-й группе Q в среднем на 118% выше, чем в КГ и на 38,4% и 54,3% соответственно выше, чем в 3 и 4-й группах. Отклонение же от верхней границы нормы Q в 1-й группе встречается в 1,9 - 2,1 раза чаще, чем в 3 и 4-й группе (рис.4.1).

Величина УОКбр в 1-й группе в среднем на 49,1% ниже таковой в КГ и на 20,9% и 30,7% снижена по сравнению с 3-й и 4-й группами. Причем, отклонение от нижней границы нормы УОКбр в 1-й группе выявляется в 2,4 - 3,3 раза чаще, чем в 3 и 4-й (рис 4.1) .

Учитывая то, что нами выявлена взаимосвязь между величинами базального регионарного кровотока и фазой заболевания, мы оценили данную зависимость и в постпрандиальном периоде.

Так, в 1 группе прием смешанной пищи не сопровождается достоверными изменениями Q, в то же время УОКбр снижается в среднем на 23,8%. В фазе заживающей язвы Q также существенно не меняется, а УОКбр через час после еды снижается в среднем на 22,5%. В фазе красного рубца Q возрастает в среднем на 18,9%, УОКбр существенно не отличается от базальных величин. У пациентов, составивших 4-ю группу через час после еды Q превышает базальную величину в среднем на 22,9%, УОКбр на 23,3% .

Анализ индивидуальных колебаний регионарного кровотока в постпрандиальном периоде позволил выявить следующие особенности. В 1-ой группе, патологическая постпрандиальная реакция Q встречается у 55 человек (64,7%), в том числе у 40 больных (72,7%) кровоток снижается в среднем на 24%, у 15 (27,2%) отмечен рост показателей, но ниже нормы. У пациентов, обследованных в фазе заживающей язвы, патологическая постпрандиальная реакция выявлена у 17 больных (45,9%), из них у 10 человек (58,8%) кровоток снижается в среднем на 28,2%, а у 7 (41,1%) достоверно не меняется. Нарушение постпрандиального гемодинамического ответа у больных 3-й группы выявлено в 41,2% случаев (14 человек): у 71,4% (10 человек) рост показателей ниже нормы, в 28,5% случаев (4 человека) отмечено незначительное снижение Q. Патологическая постпрандиальная реакция Q у пациентов 4-й группы встречается в 33,3% случаев (13 человек), когда кровоток снижается в среднем на 29% (рис. 4.2).

Что касается динамики УОКбр, то у пациентов, обследованных в фазе активной язвы парадоксальная постпрандиальная реакция зарегистрирована в 94,1% случаев (80 человек), в том числе у 53 человек (66,2%) показатель снижается в среднем на 28,2%, у 27 (33,7%) не отличается от базальных величин. В фазе заживающей язвы постпрандиальные нарушения встречаются в 91,9% случаев (34 человека): у 19 человек (55,8%) кровоток снижается в среднем на 25,3%, у 14 (41,1%) не меняется и у одного человека (2,7%) отмечен рост показателя ниже нормы. Нарушение динамики УОКбр в постпрандиальном периоде у больных, обследованных в фазе красного рубца, выявлено в 85,3% случаев (29 человек), причем у 6 пациентов (20,6%) отмечено снижение УОКбр в среднем на 17%, у 9 человек (31%) показатели не отличаются от базальных величин и у 14 человек (48,2%)отмечена тенденция к увеличению, но ниже определенной нами нормы. В фазе белого рубца патологическая ПГР определена у 20 человек (51,3%): у 17 (85%) кровоток снижается в среднем на 17%, у 3-х (15,0%) не отличается от исходных величин (рис. 4.2).

Таким образом, из представленных данных следует, что фаза язвы оказывает существенное влияние на характер постпрандиальных изменений регионарного кровотока. Так, парадоксальная реакция Q у больных с активной дуоденальной язвой встречается в 1,9 раз чаще, чем у пациентов, обследованных в фазе белого рубца, а нарушение динамики УОКбр выявляется в 1,8 раз чаще в фазе активной язвы, чем в фазе белого рубца.

Динамика гемодинамических показателей под влиянием курсового лечения

Мы сопоставили показатели регионарного внутрипеченочного и внутрибрюшного кровотока до, и после лечения в стационаре у 30 больных неосложненной формой ЯБДК в фазе обострения.

Принятая в клинике терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включала соблюдение режима, диету (стол 1), кроме того, пациенты получали эрадикационные и антисекреторные схемы препаратов, рекомендованные Российской ассоциацией гастроэнтерологов.

Результаты исследования свидетельствуют, что под влиянием курсового лечения базальные показатели УОКбр увеличиваются в среднем на 23,2%. Эти сдвиги при сравнении методом прямых разностей высоко достоверны (р<0,01). Что касается Q, то на фоне лечения он снижается в среднем на 33,9%, приближаясь к показателям КГ, но оставаясь, однако, выше таковых.

Анализ индивидуальных наблюдений выявил весьма четкую зависимость степени и направленности сдвигов изучаемых гемодинамических параметров от исходного состояния регионарного кровотока. У больных, которые в фазе обострения имели нормальные значения (в пределах установленных нормативов) Q и УОКбр, на фоне лечения они существенно не изменились, то есть различия между результатами 1 и 2 исследований не превышали 15% от исходной величины. Из 18 пациентов с повышенным Q до лечения, после курсовой терапии гемодинамические нарушения сохранились у 6 больных.

Q			1				УОКбр
			2
			3
			4

Рис. 4.2. Частота нормальных и патологических постпрандиальных гемодинамических реакций у больных ЯБДК в зависимости от фазы заболевания (в %).

Примечание: 1 - активная язва (n=85);

2 - заживающая язва (n=37);

3 - фаза красного рубца (n=34);

4 -фаза белого рубца (n=39).

В отношении индивидуальных значений УОКбр установлено, что в первом исследовании (до лечения) отклонение показателей от нижней границы нормы было выявлено у 23 человек, а после лечения у 8. Стихание обострения и формирование белого рубца сопровождается дальнейшей нормализацией Q (до 83,3% случаев) и УОКбр (до 86,9%).

Что касается постпрандиальных гемодинамических изменений, то здесь тоже выявлена зависимость между фазой язвы и частотой нормальных и патологических ПГР. У больных, обследованных в фазе активной язвы, нарушения реакции Q в постпрандиальном периоде выявлены в 63,3%, а в фазе белого рубца только в 33% случаев. Парадоксальная реакция УОКбр в период обострения отмечена в 93,3%, а в фазе ремиссии в 36,6%.

Таким образом, результаты ретроспективного обследования разных групп больных и данные проспективного наблюдения за изменением гемодинамических показателей в одной группе больных позволяют заключить, что изучение гемодинамических параметров помогает не только контролировать эффективность лечебных мероприятий, но и имеет прогностическое значение: сохранение гемодинамических нарушений может указывать на нестойкость ремиссии и потенциальную возможность рецидива язвы, а нормализация гемодинамических параметров, является оптимальным исходом лечения.

Сравнительный анализ регионарных гемодинамических показателей в зависимости от состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки позволил выявить отличия величин Q и УОКбр у больных со слабо выраженным дуоденитом (1-я группа, 41 человек) в сопоставлении с таковыми у пациентов с выраженным дуоденитом (2-я группа, 154 человека). Полученные данные свидетельствуют, что изучаемые группы больных различаются как по абсолютным значениям Q и УОКбр, так и по степени и частоте отклонений от границ нормы . Установлено, что у больных 2 группы Q в среднем на 56,1% выше, чем в 1-ой. Выход за верхнюю границу нормы среди пациентов 2-й группы встречается в 1,6 раза чаще, чем в 1-й (74,6±2,1% против 46,3±4,1%) (рис 4.3).

Величина УОКбр у пациентов 2-й группы в среднем на 28,6% ниже, чем у представителей 1-й группы. При этом отклонение от нижней границы нормы УОКбр во 2-й группе встречается в 2,1 раза чаще, чем в 1-й (70,7±4,3% против 34,1±2,3%) (рис. 4.3).

 Прием смешанной пищи в 1-ой группе сопровождается увеличением Q в среднем на 23,7%, в то время как во 2-ой достоверных изменений показателя не выявлено. Эти особенности подтверждены и результатом анализа индивидуальных колебаний регионарного кровотока (рис. 4.4). Так, у пациентов, составивших 2-ю группу, патологическая ПГР Q встречается в 57,1% случаев (88 человек) причем у 55 человек (62,5%) кровоток снижается в среднем на 21%, у 33 (37,5%) его рост оказался ниже определенной нами нормы. В то же время у пациентов 1-й группы патологическая ПГР отмечена только в 26,8% случаев. Постпрандиальные нарушения УОКбр среди пациентов 1-ой группы встречаются у 19 человек (46,3%): у 18 пациентов (94,7%) показатель снижается в среднем на 19% и у одного отмечен рост ниже нормы. Среди больных с выраженным дуоденитом (2-я группа) патологическая ПГР выявлена у 144 человек (93,5%): у 77 пациентов (59,4%) УОКбр снижается в среднем на 33%, у 53 (36,8%) - не выявлено статистически достоверных отличий от исходных величин и в 9,7% случаев зарегистрирован рост УОКбр, но ниже определенного нами норматива (рис. 4.4).

Рис. 4.3. Степень и частота отклонений от границ нормы параметров регионарного кровотока у больных ЯБДК в зависимости от состояния слизистой двенадцатиперстной кишки (в %).

Примечание: 1 - слабо выраженный дуоденит (n=41);

 2 - выраженный дуоденит (n=154).

Q			1				УОКбр
			2

Рис. 4.4 Частота нормальных и патологических постпрандиальных гемодинамических реакций у больных ЯБДК в зависимости от состояния слизистой двенадцатиперстной кишки (в %).

Примечание: 1 - слабо выраженный дуоденит (n=41);

2 - выраженный дуоденит (n=154).

Полученные данные свидетельствуют, что состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки оказывает влияние на базальные величины Q и УОКбр. Кроме того, оно в определённой степени влияет на характер ПГР. Так, у больных с выраженным дуоденитом (2-я группа) парадоксальная реакция Q в постпрандиальном периоде встречается в 2,1 раза, а УОКбр в 2 раза чаще, чем в 1-ой группе.

Также рассмотрена взаимосвязь между величинами регионарного кровотока и уровнем БВК и ПВК. В группу больных с гиперсекрецией кислоты вошли лица, у которых БВК превышает у мужчин 7мМ/ч и у женщин 5мМ/ч (126 человек), а показатель ПВК в ответ на максимальную стимуляцию гистамином или пентагастрином выше 0,45 мМ/ч кг (125 человек).

Установлено, что у больных с базальной гиперсекрецией соляной кислоты величина Q в среднем на 34,8% выше, чем у пациентов с нормальным уровнем выработки кислоты. Причем число лиц, у которых отмечено отклонение от верхней границы нормы Q, в 1,5 раза больше среди больных с гиперсекрецией кислоты по сравнению с группой пациентов с нормальной кислотопродукцией (рис. 4.5). В то же время исходные величины УОКбр как по абсолютным значениям, так и по степени и частоте отклонений от границ нормы в сравниваемых группах существенно не различаются.

У больных с пиковой гиперсекрецией кислоты, свидетельствующей о гиперплазии париетальных клеток, Q в среднем на 36,2% выше, чем у больных с нормальной выработкой кислоты .

Анализ индивидуальных колебаний свидетельствует, что частота выхода за верхнюю границу нормы Q у пациентов с гиперсекрецией в 1,3 раза выше, чем у пациентов без таковой 74,6±6,1%, против 58,5±4,1% (рис. 4.6). .

Уровень пиковой выработки кислоты оказывает влияние на величину УОКбр. Так, в группе больных с пиковой гиперсекрецией УОКбр в среднем на 22,5% ниже, чем у пациентов с нормальным уровнем кислотопродукции, а частота отклонения от нижней границы в 1,2 раза выше (66,4±3,2% против 57,1±3,0%).

Рис. 4.5. Степень и частота отклонений от границ нормы параметров регионарного кровотока у больных ЯБДК в зависимости от уровня базальной выработки кислоты (в %). Примечание: 1 - нормальная выработка (n=69); 2 - повышенная выработка (n=126).

Рис. 4.6. Степень и частота отклонений от границ нормы параметров регионарного кровотока у больных ЯБДК в зависимости от уровня пиковой выработки кислоты (в %).

Примечание: 1 - нормальная выработка (n=70);

2 - повышенная выработка (n=125).

Q			1				УОКбр
			2

Рис. 4.7 Частота нормальных и патологических постпрандиальных гемодинамических реакций у больных ЯБДК в зависимости от уровня пиковой выработки кислоты (в %).

Примечание: 1 - нормальная выработка кислоты (n=70);

2 - повышенная выработка кислоты (n=125).

Анализ постпрандиальных гемодинамических реакций показывает, что патологическая ПГР Q у пациентов с базальной и пиковой гиперсекрецией кислоты по сравнению с пациентами без таковых изменений встречается примерно с одинаковой частотой. В то же время патологическая ПГР УОКбр у больных с базальной и пиковой гиперсекрецией кислоты встречается чаще, чем без таковой (рис. 4.7).

Из вышеизложенного следует, что характер секреторной деятельности желудка оказывает определенное влияние на базальные и постпрандиальные показатели регионарного кровотока.

Общеизвестно, что ЯБ нередко сочетается с хроническим панкреатитом (Р.А. Файзуллина, 1991; О.Д. Михайлова, М.А. Циремщикова, Е.Ю. Шкатова, 2002). Однако в литературе встречаются весьма противоречивые мнения о влиянии последнего на внутрипеченочный кровоток и кровоток брюшной области (В.Т. Ивашкин, Г.А. Минасян, Г.Ш. Барамия, 1988; Н.С. Бахарева, 1990). Для изучения данной проблемы больные неосложненной формой ЯБДК были разделены на две группы: 1-ю группу составили пациенты без сопутствующей патологии поджелудочной железы (103 человека), 2-ю - 92 больных, у которых ЯБДК сопутствовал хронический панкреатит.

Установлено, что изучаемые показатели регионарного кровотока в анализируемых группах как по абсолютным величинам, так и по степени и частоте отклонений от границ нормы достоверно отличаются (рис. 4.8). Так, величина Q во 2-й группе превышает таковую в 1-й в среднем на 39,7%. Изучение индивидуальных колебаний показало, что у пациентов, 2-й группы отклонения Q от верхней границы нормы встречается в 1,1 раза чаще, чем в 1-й (71,7±4,1% против 66±3,1%). Что касается состояния УОКбр, то во 2-й группе он в среднем на 28,5% ниже, в сравнении с 1-й. Выявленные отличия подтверждены и результатами индивидуальных наблюдений. Определено, что во 2-й группе отклонение от нижней границы нормы УОКбр встречается в 1,1 раза чаще, чем в 1-ой (67,3±5,1% против 59,4±4,2%).

Рис. 4.8. Степень и частота отклонений от границ нормы параметров регионарного кровотока у больных ЯБДК в зависимости от наличия сопутствующего панкреатита (в %).

Примечание: 1 - хронический панкреатит отсутствует (n=103);

2 - хронический панкреатит (n=92).

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что у больных ЯБДК с сопутствующим хроническим панкреатитом отклонение от границ нормы Q и УОКбр встречается чаще, чем у больных без сопутствующей патологии поджелудочной железы. Анализ постпрандиальных гемодинамических реакций показал, что прием смешанной пищи у больных 1-й группы сопровождается увеличением Q через час после еды в среднем на 23,6%, у пациентов 2-й группы статистически достоверные изменения показателя отсутствуют.

Q			1				УОКбр
			2

Рис. 4.9 Частота нормальных и патологических постпрандиальных гемодинамических реакций у больных ЯБДК в зависимости от наличия сопутствующего панкреатита (в %).

Примечание: 1 - хронический панкреатит отсутствует (n=103);

2 - хронический панкреатит (n=92).

Анализ индивидуальных особенностей динамики Q в постпрандиальном периоде позволил выявить следующее: у больных 1-ой группы патологическая реакция регионарного кровотока встречается в 27,2% случаев (28 человек) при этом кровоток снижается в среднем на 17,9%. У больных, страдающих язвенной болезнью и хроническим панкреатитом, патологическая постпрандиальная реакция Q выявлена в 77,2% случаев (71 человек): у 52,1% кровоток снижается в среднем на 31,4%, у 47,8% отмечен рост, но ниже определенной нами нормы (рис. 4.9).

По динамике средних показателей УОКбр в ответ на прием пищи группы больных существенно не различаются: у больных 1 группы УОКбр снижается в среднем на 22,3%, а во 2-ой - на 26,8%.

Изучая же индивидуальные особенности, мы выявили, что патологическая ПГР у пациентов 1-ой группы встречается в 85,4% случаев (88 человек): у 62,5% (55 человек) кровоток снижается в среднем на 26,6%, в 27,2% случаев (24 человека) - показатели достоверно не отличаются от базальных величин и в 10,2% (9 человек) отмечен рост показателей, но ниже границ нормы. Во 2-ой группе постпрандиальные нарушения выявлены у 75 больных (81,5%): у 40 человек (53,3%) установлено снижение УОКбр в среднем на 26%, у 29 (38,6%) отсутствуют значимые изменения по сравнению с базальными величинами, у 6 больных (8%) выявлен рост показателей, но ниже нормы (рис. 4.9).

Из полученных данных видно, что на постпрандиальные изменения Q существенное влияние оказывает наличие у больных ЯБДК сопутствующего заболевания (хронического панкреатита). В частности, у данной категории больных нарушение динамики Q в постпрандиальном периоде встречается в 2,8 раз чаще, чем у больных ЯБДК без сопутствующей патологии поджелудочной железы.

Проведён сравнительный анализ показателей регионарного кровотока в зависимости от наличия и характера «хирургических осложнений» язвенной болезни (в анамнезе) Определены следующие группы больных ЯБДК: 1-я - 85 человек с неосложненной формой заболевания (45 женщин, 40 мужчин), 2-я группа - 13 человек, перенесших 15 кровотечений (в среднем 1,15±0,7 кровотечений на одного человека), 3-я - 15 человек с ушитой перфоративной язвой, 4-я - 5 больных с компенсированным пилородуоденальным стенозом , 5-я - 17 человек, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2. Все больные обследованы в период обострения заболевания.

Изучение параметров регионарного кровотока у больных ЯБДК в зависимости от характера "хирургических" осложнений обнаруживает следующие закономерности (рис. 4.10).

У пациентов с компенсированным пилородуоденальным стенозом Q в среднем на 34,2 % (р< 0,05) выше, чем у лиц с неосложненной формой заболевания. В группах больных с ушитой перфоративной язвой и резекцией желудка по Бильрот-2 величина Q в среднем на 22,7% и 27,3% соответственно превышает таковую у пациентов без "хирургических" осложнений. В то же время у больных с кровотечением (в анамнезе) средняя величина Q на 46,6% ниже по сравнению с таковой у больных неосложненной формой ЯБДК.

Что касается величины УОКбр, то наибольшие отличия от лиц с неосложненной формой заболевания, как по абсолютным величинам, так и по степени отклонения от границ нормы демонстрируют больные с кровотечением (в анамнезе): у них УОКбр в среднем на 33,1% ниже, чем при неосложненной форме ЯБДК.

Средние величины УОКбр у больных с перфоративной язвой и перенесших резекцию желудка достоверно не отличаются от таковых у лиц с неосложненной формой заболевания. Показатель УОКбр у больных с пилородуоденальным стенозом на 38,4% выше, чем у больных неосложненной формой ЯБДК.

Рис. 4.10. Степень и частота отклонений от границ нормы параметров регионарного кровотока у больных ЯБДК в зависимости от характера "хирургических" осложнений (в %).

Примечание: 1 - кровотечение (n=13); 2 - перфорация (n=15); 3 - пилородуоденальный стеноз (n=5); 4 - резекция желудка по Бильрот-2 (n=17).

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что "хирургические" осложнения оказывают существенное влияние на базальные величины регионарного кровотока. Так, наиболее высокие показатели Q по сравнению с таковыми у больных неосложненной формой характерны для больных ЯБДК, осложненной перфорацией, пилородуоденальным стенозом и резекцией желудка по Бильрот-2. Низкие показатели Q более характерны для больных с кровотечением (в анамнезе).

Наиболее выраженные отличия УОКбр по сравнению с группой больных неосложненной формой ЯБДК отмечены у пациентов с кровотечением в анамнезе и с пилородуоденальным стенозом.

Изучая динамику постпрандиальных изменений регионарного кровотока у больных с "хирургическими" осложнениями, мы выявили следующие закономерности (рис. 4.11). Прием смешанной пищи у больных с кровотечением в анамнезе сопровождается увеличением Q в среднем на 25,7%, а УОКбр к этому же времени снижается в среднем на 24,7%. Анализ индивидуальных особенностей показал, что патологическая ПГР Q встречается в 38,5% случаев, причем у всех отмечен рост показателей ниже определенной границы нормы. Парадоксальный постпрандиальный гемодинамический ответ УОКбр у больных с кровотечением в анамнезе выявлен в 76,9% случаев (10 человек), в том числе у 6 человек (60,0%) кровоток снижается в среднем на 30,4%, у 4 (40,0%) показатели не отличаются от базальных величин. У пациентов с ушитой перфоративной язвой в постпрандиальном периоде Q возрастает в среднем на 15,9%, но при этом у 6 человек (40,0%) встречается патологическая постпрандиальная гемодинамическая реакция, в том числе у 3-х человек (50,0%) показатели снижаются в среднем на 21,4%. Что касается УОКбр, то он снижается в среднем 21,0% при этом парадоксальный постпрандиальный гемодинамический ответ зарегистрирован в 100%. Анализ динамики индивидуальных колебаний УОКбр в постпрандиальном периоде показал, что у 33,3% больных кровоток снижается в среднем на 25%, у 53,3% отсутствуют отличия от базальных величин и у 13,3% отмечен рост показателей ниже нормы. У больных с компенсированным пилородуоденальным стенозом Q в среднем существенно не меняется, но при этом парадоксальная реакция выявлена у 2-х человек (40% случаев) кровоток снижается в среднем на 28,9%.

Q			1				УОКбр
			2
			3
			4

Рис. 4.11. Частота нормальных и патологических постпрандиальных гемодинамических реакций у больных ЯБДК в зависимости от наличия "хирургических" осложнений (в %).

Примечание: 1 - кровотечение (n=13); 2 - перфорация (n=15); 3 - пилородуоденальный стеноз (n=5); 4 - резекция по Бильрот 2 (n=17).

Нарушение динамики УОКбр в постпрандиальном периоде установлено в 100% случаев: у 20% обследованных - снижение параметров в среднем на 21,0%, у 80% показатель не отличается от базальных величин . У пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2, через час после еды Q снижается в среднем на 26,7%, а УОКбр на 28,8%. Однако анализ индивидуальных особенностей позволил выявить, что парадоксальная реакция Q отмечена у 12 человек (70,6%), при этом у 7 человек (58,3%) показатель снижается в среднем на 30,0%, у 5 человек (41,6%) выявлен рост параметров, но ниже определенной нормы.

Что касается УОКбр, парадоксальная реакция выявлена в 100% случаев: в 41,1% кровоток снижается на 34%, в 58,8% отсутствуют изменения по сравнению с исходными величинами.

Анализ полученных данных свидетельствует, что патологическая постпрандиальная реакция внутрипеченочного кровотока наиболее часто встречается у больных с резекцией желудка по Бильрот-2 по сравнению с другими группами больных. Что касается регионарного кровотока брюшной области, то у больных с ушитой перфоративной язвой, компенсированным пилородуоденальным стенозом и резекцией желудка по Бильрот-2 парадоксальная реакция встречается в 100% случаев. Таким образом, "хирургические" осложнения оказывают существенное влияние на постпрандиальный гемодинамический ответ.