Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Полуструев А В, Артеменко Е П, Кукличева Т Е,
1.3. Характер изменения функционального состояния хирургических больных
Болезни органов пищеварения весьма распространены. Они нередко характеризуются хроническим рецидивирующим течением, склонностью к прогрессированию и возникновению осложнений, часто являются причиной оперативного вмешательства [284].
При рассмотрении вопроса об использовании комплекса восстановительных мероприятий в реабилитации после операций в области брюшной полости необходимо ясно представлять причины и механизм развития болезни, функциональные изменения со стороны основных жизнеобеспечивающих систем организма (ЖКТ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, НМА) до оперативного вмешательства, так как именно эти факторы во многом определяют исход операции, а также тактику и методику реабилитации после неё [117, 392, 400, 409].
Наиболее часто хирургическое лечение в абдоминальной области используют по поводу желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, острого панкреатита, кишечной непроходимости и ряда других заболеваний ЖКТ [26, 76, 117, 343].
Хронический калькулёзный холецистит – хроническое воспаление желчного пузыря, обусловленное наличием в нём конкрементов (камней). Механизм камнеобразования окончательно не решён. В настоящее время выделяют три основные причины образования желчных камней:
1) нарушение обмена веществ;
2) воспалительные изменения желчного пузыря;
3) застой желчи [343].
Данное заболевание протекает в чрезвычайно разнообразных формах – болевой, диспептической, латентной, стенокардической, печеночной колики и триады Сейна [91, 112, 271]. Наиболее типичным проявлением желчнокаменной болезни является печёночная колика [91], для которой характерно появление резких болей в правом подреберье, распространяющихся на левое подреберье и поясницу и иррадиирующих в правое плечо или лопатку. Возможна также иррадиация болей
в область сердца, провоцирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синдром). Часто приступ печёночной колики сопровождается тошнотой, рвотой с примесью желчи; температура тела при этом остается нормальной, отмечается умеренная тахикардия до 100 уд./мин; язык влажный, обложен беловатым налётом; наблюдается некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания. Приступ желчной колики длится от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, может пройти самостоятельно или под воздействием лекарственных препаратов [178, 238, 368].
В межприступном периоде больные чувствуют себя хорошо, лишь в некоторых случаях отмечаются постоянные тупые боли в области правого подреберья и диспептические жалобы неопределенного характера (отрыжка, горечь, метеоризм и т.д.) [95, 112, 409].
Лечение желчнокаменной болезни – по мнению большинства авторов [26, 91, 271, 284, 409, 417] – хирургическое, лишь оно является единственно возможным способом для излечения больных. Показанием к хирургическому вмешательству является безуспешность и бесперспективность медикаментозного лечения, реальная возможность развития осложнений, в том числе и рака желчного пузыря, который развивается почти у 3 % больных [343, 409]. Метод хирургического лечения – холецистэктомия (удаление желчного пузыря).
Разнообразие и сложность задач современного хирургического лечения требуют тщательно продуманного послеоперационного ведения больных, обеспечивающего наилучший эффект операции и наименьшую опасность осложнений. Для этого необходимо ясно представлять функциональное состояние больного после операции, которое складывается из ответной реакции организма на операционную травму и наркоз, состояния больного до оперативного вмешательства, вида и качества проведенной операции, а также проведенной предоперационной подготовки [51, 117, 261, 374, 415, 416]. Также на уровень функционального состояния больного большое влияние могут оказать послеоперационные осложнения [40, 100, 161, 339, 397, 404].
Согласно современным представлениям [218, 219], в «послеоперационной болезни» различают три стадии – катаболическую, переходную и анаболическую.
Первая из указанных стадий наступает сразу же после операции и продолжается несколько дней в зависимости от патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. После холецистэктомии она длится в среднем до шести суток [218], иногда затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией, атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями. Функциональное состояние организма больного в данной фазе характеризуется не только местными (в области операции) изменениями, но значительными функциональными перестройками во всех системах организма, которые связаны с развитием системной постагрессивной реакции на операцию [159, 218, 219, 261]. В области операции отмечают боли и связанный с ними гипертонус мышц передней брюшной стенки.
Кроме изменений в области операции могут быть патологические сдвиги со стороны основных жизнеобеспечивающих органов и систем организма. Так, возможны ухудшения как центральной, так и периферической гемодинамики. Артериальное давление держится на уровне, обычном для больного, или бывает несколько повышенным. ЧСС увеличивается на 20–30 % от исходного, но ударный объём при этом немного снижается за счет уменьшения диастолического наполнения. Меняется и периферическое кровообращение, что проявляется в бледности кожных покровов и снижении периферической кожной температуры. ЖЕЛ снижается почти наполовину. Экскурсия грудной клетки значительно уменьшается и приходит в норму к четвертому-пятому дню после операции. Послеоперационный ателектаз возникает при закупорке больших бронхов у больных с угнетенным кашлевым рефлексом и избыточной бронхиальной секрецией. Вследствие высокой активности симпатического отдела нервной системы возникает атония желудка и парез кишечника. Печень подвергается значительному токсическому воздействию ввиду поступления в кровь из кишечника микробных эндоксинов, аммиака, а также сказывается прямое действие наркотических веществ, используемых во время операции [65, 119, 357, 390, 396, 434]. Функциональное состояние больного в катаболической стадии «послеоперационной болезни» усугубляется вынужденной малоподвижностью и голоданием, длительным горизонтальным положением тела [117, 129].
Переходная стадия постагрессивной реакции наступает на 3–7 день после оперативного вмешательства и длится до 3–4 недель после операции [219]. Она характеризуется нормализацией симпатико-адреналиновой активности и снижением интенсивности белково-жирового катаболизма [218, 221]. У большинства больных в этот период прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного тракта. Функциональное состояние организма больного значительно улучшается: наблюдается постепенная нормализация деятельности всех органов и систем организма; расширяется двигательный режим; формируется послеоперационный рубец, снимаются швы [65, 218, 221, 357, 397].
Завершающая анаболическая стадия «послеоперационной болезни» начинается с 3–4 недели после операции и длится до восстановления трудоспособности, когда выздоравливающий организм переходит на новый функциональный уровень, характеризующийся мобилизацией эндокринно-вегетативных механизмов, направленных на стимуляцию процессов синтеза гликогена, белков с преимущественной активизацией парасимпатической вегетативной нервной системы и гиперпродукцией анаболических гормонов [221].
Как указывалось выше, на функциональное состояние организма большое влияние оказывают послеоперационные осложнения.
Так, в раннем послеоперационном периоде наиболее часто встречаются осложнения со стороны дыхательной системы. Частота легочных осложнений после операций на органах брюшной полости составляет по данным различных авторов от 4 до 53,6 %, при этом наибольший удельный вес приходится на пневмонии [339, 397]. Послеоперационные больные легко восприимчивы к инфекциям, особенно к гриппу, ангинам, катарам верхних дыхательных путей [397]. Также для этого этапа характерно возникновение осложнений, вызванных действием наркотических веществ, используемых для обезболивания. К ним относят функциональные изменения со стороны – и дыхательной систем, печени, почек, поджелудочной железы [260]. Иногда возникают ранние осложнения, которые требуют проведения повторной операции. К таким осложнениям, по данным Д.К. Казакова [160], относят: разлитой перитонит, ограниченные гнойнички брюшной полости, кишечная непроходимость, внутрибрюшное и внутреннее кровотечение, эвентрация кишечника.
В позднем послеоперационном периоде при неполноценном протекании регенеративных процессов могут наблюдаться расхождение швов и образование послеоперационных грыж [117, 218]. Также в данный период может сформироваться порочная осанка, которая, в свою очередь, в дальнейшем может повлечь за собой ряд осложнений.
К более поздним возможным изменениям, проявляющимся не только в тренировочно-восстановительном периоде реабилитации, но и в более поздние сроки, относят образование спаек в брюшной полости, постхолецистэктомический синдром и др. Развитие названных осложнений, по мнению некоторых специалистов, в большинстве случаев неизбежно. Так, Ю.М. Панцырев [282] отмечает: «Развитие различных расстройств в организме после операций на желудке является доказанной закономерностью, ибо любое оперативное вмешательство, помимо удаления части, или всего жизненно важного органа вносит определенный разлад в функциональный синергизм органов пищеварительной системы».
Многочисленные данные проанализированной нами литературы свидетельствуют о том, что проведение холецистэктомии далеко не всегда избавляет больных от страдания. У 5–20 % больных и более через тот или иной отрезок времени возникает так называемый постхолецистэктомический синдром, лечение которого представляет значительные трудности в связи со сложностью патогенеза и многообразием клинических проявлений [81, 91, 238, 368]. Поэтому возникла проблема профилактики постхолецистэктомического синдрома путём раннего (непосредственно после операции) восстановительного лечения больных, перенесших холецистэктомию, с применением курортных и физических факторов, в том числе физических упражнений и массажа.
При поступлении в отделения реабилитации после холецистэктомии у больных отмечается отсутствие клинических признаков калькулезного холецистита, явившегося причиной оперативного вмешательства. Вместе с тем они предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, раздражительность, плаксивость, плохой сон. Также их беспокоят боли в области послеоперационного рубца при движении, кашле, быстрой ходьбе, глубоком вдохе. У части больных отмечаются боли в правом подреберье, изжоги, отрыжки, срыгивания, тошнота, сухость и горечь во рту. Более чем у половины из них – вздутие, урчание в животе, запоры. По данным Е.Б. Выгоднера [91], после холецистэктомии на данном этапе реабилитации у 81,6 % больных наблюдается астенический синдром, в 76,4 % случаев – болевой синдром, в 36 % – диспептический, в 39,5 % – колический. Можно также отметить ряд клинических симптомов со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника. Все вышеуказанное доказывает необходимость проведения восстановительного лечения.