Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Полуструев А В, Артеменко Е П, Кукличева Т Е,
1.4. Педагогические аспекты использования физических средств в реабилитации травматологических и хирургических больных
1.4.1. Технологии физических упражнений, применяемые в реабилитации
Теория моторно-висцеральных рефлексов, разработанная М.Р. Могендовичем [255], на которой базируются современные представления об изменении функции внутренних органов под влиянием физической активности, является развитием идей нервизма И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского и А.А. Ухтомского. Основное её положение заключается в том, что проприоцептивная афферентация двигательного анализатора выраженно и закономерно влияет на функцию внутренних органов. Иными словами, проприорецепция через посредство ЦНС адаптирует вегетативную сферу к потребностям скелетной мускулатуры, причем необходимо подчеркнуть, что влияние на внутренние органы может иметь как стимулирующий, так и тормозной характер [253, 255].
Основным механизмом действия физических упражнений служат нервные и нейрогуморальные регуляции [36, 82, 118, 244, 454]. Восстановление нарушенных регуляций осуществляется путем тренировки ЦНС. Целенаправленное применение физических упражнений способствует восстановлению нарушенного равновесия между основными процессами, происходящими в ЦНС – возбуждения и торможения, что ведёт к созданию необходимых кортико-висцеральных взаимоотношений в организме. Образование нового стереотипа под действием физических упражнений тормозит патологический корковый стереотип и способствует восстановлению нормальных взаимосвязей между системами организма человека [147, 158].
Хирургические и травматологические заболевания сопровождаются изменением морфологических структур тканей, происходящих в результате воздействия повреждающих факторов – воспалительных и деструктивных процессов, нарушений обмена веществ на тканевом и молекулярном уровне [447, 451, 463]. Мышечная деятельность в этом случае – основной стимулятор трофических процессов в организме
[217, 221, 255, 256, 410, 441]. Следовательно, применение физических упражнений благоприятно влияет на все вышеперечисленные процессы. На наш взгляд, стимулирующее влияние на регенерацию тканей может оказывать активизация моторно-висцеральных рефлексов, обусловленная специальными целенаправленными физических упражнениями [117, 119, 143, 172, 257, 258].
Проведение оперативного вмешательства ведёт к снижению двигательной активности больного. Здесь мы сталкиваемся с явлениями гипокинезии, которые усугубляют тяжелое функциональное состояние больного [122]. При этом происходит угасание условно-рефлекторных связей, снижение обменных процессов, функций кровообращения, дыхания. Вместе с тем понижается общая сопротивляемость организма, ухудшается способность тканей к регенерации [119, 281, 282, 456].
Так, З.М. Атаев [29] отмечает, что двигательная активность оказывает влияние на соотношение возбудительно-тормозных процессов в ЦНС через подкорковые образования. Проведенные им исследования на животных показали, что течение восстановительных процессов при переломах трубчатых костей зависит от режима двигательной активности. Если активность не ограничивалась, биоэлектрические потенциалы мозга и реакции на стимуляцию характеризовались динамичностью нейрофизиологических процессов и быстрым возвращением к исходному уровню. Причем восстановление биоэлектрической активности мышц травмированной конечности опережало процесс сращения перелома. В противном случае электрическая активность мозга и его реакция на стимуляцию (на фоне угнетения общей двигательной активности) отчетливо стабилизировалась на уровне преобладания процессов торможения во всех его отделах, концентрируясь, главным образом, в подкорковых структурах и сенсомоторной коре. Таким образом, ограничение двигательной активности, по его мнению, значительно удлиняло сроки сращения перелома, а биоэлектрическая активность мышц травмированной конечности к периоду сращения перелома не восстанавливалась [29].
Кроме того, З.М. Атаев [28] методом электромиографии убедительно доказал, что при включении в лечебную гимнастику мысленного воспроизведения движений в сочетании с дыхательными упражнениями (при иммобилизации) уменьшается выраженность иммобилизационных контрактур и сокращаются сроки восстановления полного объема движений. По его мнению, эффективность применения мысленного воспроизведения движений связана с сохранением обычного стереотипа процессов возбуждения и торможения в ЦНС, что, в свою очередь, поддерживает функциональную подвижность иммобилизованной конечности. Он подчеркивает, что необходимо тренировать больных путем постепенного увеличения длительности изометрических напряжений, являющихся эффективным средством восстановления утраченных функций конечности на всех этапах лечения травматической болезни.
Ста Мохамед Б.М. [369] указывает на то, что при диафизарных переломах костей нижних конечностей выявлены нервно-мышечные и вегетососудистые нарушения – снижение мышечного тонуса, сократительной способности четырехглавой мышцы бедра и передней большеберцовой мышцы, уменьшение объема движений в коленном и голеностопном суставах; нарушение кровообращения выражается в сниженных показателях магистрального кровообращения по типу ангиоспазма. В связи с этим он рекомендует использование специальных упражнений, идеомоторных актов и изометрических напряжений как в период иммобилизации, так и в последующих периодах.
В.К. Добровольский [118] с целью восстановления кровообращения в иммобилизованной конечности, а также профилактики мышечной атрофии и контрактур предложил включать в методику ЛФК следующие упражнения: сокращение мышц одноименной здоровой конечности; движения в суставах, расположенных ниже участка повреждения; «импульсы к движению», т.е. повторяющиеся напряжения, усиливающие активное кровоснабжение. Ученый подчеркивает также необходимость раннего назначения физических упражнений с постепенным увеличением их дозировки по времени и силе.
Другие ученые – Е.Ф. Древинг [123] и М.Г. Кутзнер [204] – рекомендуют во время нахождения конечности в иммобилизации проводить физические упражнения в свободных от иммобилизации суставах, а также напряжения мышц больной конечности, многократно
повторяя их в режиме дня.
И.Б. Героева и А.В. Епифанов [101] предлагают при переломах костей голени использовать общеразвивающие упражнения неповрежденной конечностью в исходных положениях лежа и сидя, а также дыхательные упражнения. В специальные упражнения они включают движения в пальцах стопы, облегченные движения в коленных и тазобедренных суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени. Нагрузку рекомендуют доводить до легкого утомления, в то же время отмечая, что чрезмерное напряжение мышц приводит по данным реограммы к ухудшению периферического кровотока, поэтому дозировка специальных упражнений должна подбираться индивидуально. В дополнение к лечебной физкультуре авторы рекомендуют добавлять физические упражнения в водной среде, на специальных снарядах и механотерапию.
К этим рекомендациям присоединяется А.Ф. Каптелин [163], отмечая, что восстановление нормальной амплитуды движений в суставах, силы мышц, опорно-локомоторной функции у больных возможно лишь при широком комплексном применении лечебной гимнастики, физических упражнений в воде, массажа, элементов спорта, тренировки в ходьбе, использовании метода трудотерапии. Он также подчеркивает, что сроки и методика их применения при травмах опорно-двигательного аппарата нуждаются в научном обосновании в строгом соответствии с динамикой течения репаративных процессов и темпами развития вторичных изменений в суставах и мышцах, ограничивающих двигательную активность.
Деятельность пищеварительной системы под влиянием гипокинезии изучал А.Н. Вусик [90], при этом в секреторной функции выявлены изменения как секреции, так и кислотообразования в сторону увеличения. Со стороны моторной функции желудка при гипокинезии наблюдались фазные сдвиги с тенденцией к угнетению. Изменения секреторной функции поджелудочной железы выражались в снижении амилолитической и в увеличении протеолитической и липидной активности. Автор подчеркивает важную роль в развитии этих сдвигов при длительной гипокинезии моторно-висцеральных рефлексов, что подтверждает необходимость активного ведения больного в ранние сроки после оперативного вмешательства.
Так, М.Р. Могендович и И.Б. Темкин [255] отмечают, что в целостном организме нарушение одной из функций в порядке цепной реакции изменяет всю совокупность сложнейших, безусловно-условных реакций всех систем органов и нарушает динамический стереотип физиологических функций.
Как указывалось ранее, оперативное вмешательство является процессом, который не только нарушает целостность тканей и органов в области операции, но и влечёт за собой изменение деятельности всех систем организма, предъявляя повышенные требования к их координированной работе [91, 134, 357, 434, 451]. Общеизвестно, что раннее применение средств лечебной физической культуры после оперативных вмешательств способствует быстрейшей нормализации физиологических процессов [39, 64, 117, 143, 261, 357, 397].
Вопросам использования ЛФК в реабилитации после оперативных вмешательств в области брюшной полости и исследованиям влияния физических упражнений на различные функции желудочно-кишечного тракта посвящено большое количество научно-практических работ [117, 143, 212, 254, 337]. Анализируя литературу, мы пришли к выводу о том, что физические упражнения – мощное средство воздействия на организм больного в целом и на ЖКТ в частности, их влияние многогранно и далеко не однозначно и зависит от ряда факторов. К последним относят:
а) функциональное состояние больного;
б) факторы, позволяющие регулировать физическую нагрузку (исходное положение, количество повторений, количество задействованных мышечных групп, темп, амплитуда движений и др.);
в) пищевой фактор, т.е. проведение занятия ЛФК в зависимости от приёма пищи и др. [253].
При использовании ЛФК в процессе восстановления трудоспособности после оперативных вмешательств выделяют предоперационный и послеоперационный периоды [35]. В зависимости от функционального состояния послеоперационная ситуация делится, как правило, на три периода, хотя по вопросу его периодизации и критериев перевода с одного периода на другой среди авторов существуют некоторые разногласия.
В настоящей работе мы будем придерживаться точки зрения В.А. Епифанова [143, 144], который в соответствии со стадиями «послеоперационной болезни» выделяет ранний послеоперационный, поздний послеоперационный и тренировочно-восстановительный периоды. Каждому периоду реабилитации соответствует определенное функциональное состояние организма больного, а также возможность развития послеоперационных осложнений различного характера. Это необходимо учитывать при постановке цели и задач, которые необходимо решить средствами ЛФК.
Многие авторы при составлении методики ЛФК выдвигают большое количество задач в каждом периоде [64, 117, 219, 261, 337], которые, к сожалению, далеко не всегда представляется возможным эффективно решить одновременно. Как указывалось ранее, на каждом этапе реабилитации наблюдается преобладание функциональных сдвигов либо общего, либо местного характера, а также возможных осложнений. В связи с этим мы предлагаем выделить приоритетные задачи соответствующих периодов, решаемых посредством ЛФК, что во многом облегчит подбор физических упражнений и их определенного соотношения. Отметим, что ЛФК в данном случае является лишь одним из средств комплексной реабилитации.
Итак, приоритетной задачей на начальных этапах реабилитации является обучение больных различным типам дыхания, поворотам набок, движениям таза [275]. Далее последовательно решаются задачи профилактики осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем; осложнений местного характера, улучшение функций оперированного органа; восстановление физической работоспособности.
В настоящее время существует большое количество методик, используемых с целью восстановления трудоспособности травматологических и хирургических больных [64, 136, 218, 219, 357, 376, 396, 411, 417]. Специалистами предлагается широкий спектр физических средств и методических приемов, позволяющих более успешно решать задачи реабилитации.
В то же время, как показывает практика, при выписке больные далеко не всегда могут полноценно приступить к работе, достаточно часто их переводят на легкий труд [83, 89, 183]. Поэтому в таких случаях приходится рекомендовать через некоторое время повторить курс восстановительного лечения [95, 376]. Естественно, что такую ситуацию нельзя считать полноценным восстановлением трудоспособности.
Таким образом, рекомендуемые в настоящее время к применению в медицинских учреждениях при восстановлении трудоспособности посттравматических и постхирургических больных легкие физические упражнения в виде лечебной гимнастики имеют целью лишь восстановление функции поврежденного сегмента и не предусматривают целенаправленного воздействия на физические качества больного, такие как сила, быстрота, выносливость.
В этом плане выгодно отличаются работы Л.А. Ласской [210, 211], И.С. Дамскера [111], А.В. Полуструева [293, 295, 301, 316, 317, 318], проводившиеся с целью повышения двигательных качеств больного (силы, быстроты, выносливости) в процессе спортивной реабилитации после различных травм опорно-двигательного аппарата. Экспериментальные данные позволили авторам доказать возможность восстановления и повышения функциональных возможностей организма больных и тем самым добиться значительного сокращения сроков нетрудоспособности.
В последнее время в практику реабилитации (и лечебной физической культуры, в частности) все шире входят понятия физической тренировки и оздоровительной тренировки [218, 228, 375, 396, 424]. Результаты экспериментальных исследований показывают, что использование в практике ЛФК основных принципов и закономерностей теории и методики физического воспитания, а также особенностей построения тренировочного процесса при восстановлении физической работоспособности является более эффективным по сравнению с другими подходами [23, 111, 293, 312]. Так В.А. Епифанов [144] считает, что максимального оздоровительного эффекта можно добиться лишь при использовании физических упражнений, рационально сбалансированных по направленности, мощности и объёму в соответствии с индивидуальными возможностями занимающихся. В связи с этим оценка функциональных возможностей и физической подготовленности организма – неотъемлемое условие правильного дозирования физических нагрузок [279, 461].
Итак, одним из направлений при совершенствовании методики восстановления физической работоспособности в посттравматическом и постоперационном периодах реабилитации является разработка технологий рационального использования физических упражнений. Данные технологии предполагают учет основных положений теории и методики физического воспитания, соблюдение методических особенностей построения тренировочного процесса – непрерывности, систематичного чередования нагрузки и отдыха, постепенности, адаптивного сбалансирования динамики нагрузок, волнообразности, цикличности, возрастной адекватности [139, 154, 207, 208, 233, 235, 290, 336].
1.4.2. Технологии ручного массажа, применяемые в реабилитации
В настоящее время массаж широко используется как отдельный метод, так и в комплексе с другими средствами лечения, профилактики и восстановления [68, 127, 339, 420, 427].
Современное понимание сущности массажа основывается на учении И.М. Сеченова и И.П. Павлова о нервизме, а также последних достижениях физиологии и медицины. Проведение массажных приемов вызывает раздражение периферических отделов нервной системы, сопровождающееся сигналами в центральные ее отделы с образованием соответствующих временных связей, о наличии и характере которых можно судить по ответным реакциям организма [4, 51]. А.Ф. Вербов [78] отмечает, что структура и характер этих ответных реакций организма каждый раз бывают различны в зависимости:
а) от функционального состояния высших отделов ЦНС – соотношения процессов возбуждения и торможения;
б) от функционального состояния рецепторного поля, подвергающегося воздействию;
в) от клинических проявлений болезни;
г) от характера и методики массажа (особенно его дозировки). Исходя из этого роль нервной системы, следует считать определяющей в механизме действия массажа на организм [52, 353].
Массаж оказывает разностороннее влияние как на центральную, так и на периферическую нервную систему. Возникающие во время воздействия в коже, мышцах и суставах афферентные импульсы раздражают кинестетические клетки коры и стимулируют соответствующие центры к деятельности. Воздействие на периферическую нервную систему сводится к действию не только на рецепторы кожи, но и на нервные стволы, отдельные их окончания, а также нервные пучки [9, 148, 228, 452]. Массажные манипуляции могут сопровождаться как повышением возбудимости нервных окончаний, так и их снижением, в частности – снятием болевых ощущений, уменьшением реактивных процессов [130, 442]. В связи с возможностью уменьшения болевой чувствительности и, тем самым – улучшения функций органов и систем [8, 134] массаж получил широкое применение при лечении различных заболеваний, в травматологии и хирургии [162, 225, 323, 324, 325].
Проблемам изучения влияния массажа на различные системы организма и особенностям его ответных реакций в зависимости от использования различных видов массажа посвящено большое количество работ [5, 6, 54, 67, 251, 305, 420, 427]. Так, А.А. Бирюков, Н.М. Саксонова [57], исследуя функции внешнего дыхания, отметили, что наибольшее урежение ритма дыхания наблюдается после использования ударных приемов и поглаживания, а приемы выжимания способствуют увеличению ЖЕЛ, глубины дыхания, минутного объёма дыхания. При исследовании влияния массажа на кардиореспираторную систему В.И. Дубровский [134], отмечает, что после проведения данной процедуры вентиляция лёгких увеличивается и становится равномернее. Также он подчеркивает, что использование приёмов поглаживания, растирания, разминания способствует уменьшению венозного давления и увеличению мышечного кровотока, в то время как ударные приемы приводят к его повышению и не вызывают заметных сдвигов в мышечном кровотоке [124, 126, 128].
По утверждению А.Ф. Вербова [78], массаж оказывает нормализующее действие на нервно-регуляторный аппарат желудка и кишечника, в результате чего улучшается их секреторная и моторная деятельность, активизируется кровообращение в брюшной полости, что способствует укреплению мышц брюшного пресса.
При рассмотрении вопроса о механизме действия массажа, выделяют также гуморальный и механический факторы [45, 77, 78, 128]. Первый из них заключается в том, что под воздействием массажа в коже образуются высокоактивные вещества, принадлежащие к группе тканевых гормонов и принимающие участие в передаче нервных импульсов, в регуляции сосудистого тонуса. Второй фактор оказывает непосредственно механическое влияние на ткани, в результате чего происходит передвижение тканевых жидкостей (лимфы и крови), растяжение и смещение тканей (при рубцах, спайках и других изменениях) [78]. Влияние массажа на усиление тока лимфы отмечено в ряде работ [78, 130], в которых подчеркивается, что ускорение тока лимфы осуществляется как механическим сдавливанием мышц во время проведения массажа, так и за счет рефлекторного воздействия на всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную функцию лимфатических сосудов. Не менее существенно влияние массажа на кровеносную систему, выполняющую одну из основных функций – обеспечение мышц продуктами питания и кислородом [148, 306]. Эти факторы в совокупности указывают на целесообразность использования массажа при наличии выпотов, отеков, инфильтратов, кровоизлияний [41, 78, 200, 353].
Положительное действие массажа на состояние мышечной ткани отмечают многие авторы. По их мнению, под влиянием массажных приемов изменяется скорость проведения импульсов, укорачивается время скрытого периода двигательной реакции, повышается сократительная способность мышц и синхронизация включения отдельных мышечных волокон, что значительно повышает эластичность сумочно-связочного аппарата и увеличивает амплитуду движений в суставах [8, 52, 75, 408]. Все это имеет большое значение в лечении различных травм [70, 131]. Определённый интерес представляют и работы, посвящённые проблеме влияния отдельных массажных приёмов (их сочетаний) на изменение функционального состояния мышц [5, 6, 8, 67, 157].
Вышеизложенное указывает на довольно широкий спектр действия массажа на организм и разносторонность его влияния. Особенно это касается нервно-мышечного и суставного аппарата, в первую очередь страдающих при переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей, и последующей их иммобилизации.
При анализе научно-методической литературы нами было выявлено многообразие методик по использованию ручного массажа после переломов трубчатых костей нижних конечностей. Так, ряд авторов [77, 273] рекомендуют после наложения иммобилизации делать отсасывающий массаж и массаж здоровой конечности, учитывая его рефлекторное воздействие. О. Глейзер, А.В. Далихо [102], В.И. Дубровский [127, 132] считают, что имеет большую перспективу при переломах костей конечностей сегментарный массаж в иммобилизационном периоде в связи с его возможностью воздействовать на рефлексогенные зоны и, следовательно – на обменно-трофические процессы. А.В. Куничев [200] рекомендует в постиммобилизационном периоде при тугоподвижности и атрофии проводить 20-30 сеансов массажа с постепенной редрессацией. Специалисты подчеркивают, что раннее использование массажа в сочетании с активными движениями у больных с переломами костей голени после закрытого стабильного металлоостеосинтеза дает отличные результаты [38].
Р.И. Снегирь [359, 360], рассматривая методику массажа в постиммобилизационном периоде, указывает на необходимость разнонаправленного воздействия на мышцы-антагонисты. Она также акцентирует внимание на массаже суставов, где используется прием растирания. А.Ф. Вербов [78] отмечает, что в постиммобилизационном периоде необходимо и возможно с помощью массажных приемов устранять миогелезы, миофиброзы, сращения мышц с формирующейся костной мозолью.
Мы согласны с теми учеными, которые считают, что использование массажа в комплексе с физическими упражнениями оказывает более мощное воздействие, чем каждого из них в отдельности [22, 23, 131, 133, 135, 198, 302, 319, 335]. При этом технология массажа будет различной, так как она зависит от характера тренировочной нагрузки и тех задач, которые необходимо решить посредством использования массажа [23, 359, 420].
В изученной нами литературе достаточно широко освещены вопросы, касающиеся использования массажа в хирургии. Например, представлена методика общего массажа В.И. Дубровского в раннем послеоперационном периоде [134]; использование отдельных массажных приёмов во время занятия ЛФК [144, 219, 346]; Х.З. Мухамеджановой [261] предложено использование массажа грудной клетки, спины, верхних и нижних конечностей в сочетании с дыхательными упражнениями. Основной целью этих методик, на наш взгляд, является профилактика возникновения ранних послеоперационных осложнений, в частности – со стороны дыхательной системы. Доказательств же использования массажа в позднем послеоперационном периоде в доступной нам литературе обнаружено не было. Мы встретили лишь рекомендации коллектива авторов [238] о необходимости использования массажа в тренировочно-восстановительном периоде после холецистэктомии в зоне позвоночника. По нашему мнению, данный подход, не позволяет полностью использовать возможности такого мощного средства реабилитации, как массаж. В других работах [381] используют массаж после холецистэктомии в более поздние сроки реабилитации, через 4–12 месяцев после операции. При этом обрабатывают область живота по методике, предложенной А.Ф. Вербовым [78]. Основная задача данной процедуры – профилактика развития спаечного процесса, стимуляция деятельности ЖКТ.
При рассмотрении вопроса об использовании массажа в реабилитации после оперативных вмешательств в области брюшной полости, мы пришли к выводу, что он изучен недостаточно и требует дальнейшей разработки. Наиболее перспективным направлением исследований, на наш взгляд, является разработка общих вопросов использования массажа после операций, а также составление частных методик в зависимости от вида оперативного вмешательства. Правы те ученые, которые считают, что для достижения позитивных результатов от процедуры массажа необходимо учитывать исходное функциональное состояние организма, физиологические особенности отдельных массажных приемов и их сочетаний, а также время и область воздействия, количество, вид и характер других методов лечения или восстановления, используемых в комплексе [6, 23, 69, 70, 78, 428]. Так, в частности, ориентируясь на физиологические особенности отдельных массажных приемов, можно моделировать тонизирующую или релаксирующую направленности лечебного массажа в зависимости от периода реабилитации, задач и с учетом функционального состояния организма больного [328, 332, 333].
К сожалению, в работах, посвященных использованию ручного массажа в постоперационном и посттравматическом периодах реабилитации, недостаточно разработан такой подход. В основном в них представлена традиционная точка зрения на применение данного средства, при этом не учитывается, что массаж, выполненный в различных технологических режимах, может иметь различную направленность действия и поэтому вызывать разнонаправленные физиологические реакции в организме [329]. Физиологическое действие массажного приёма во многом зависит от времени проведения и места приложения и при определенном их подборе массаж может обладать либо релаксирующей, либо тонизирующей направленностью. При использовании массажа необходимо учитывать исходное функциональное состояние больного, ведущий клинический признак и четко представлять задачи, которые предстоит решить как во время отдельной процедуры, так и в процессе
реабилитации за определенный период. Таким образом, исходя из задач определенного периода и с учетом функционального состояния организма больного, имеется возможность выбирать рациональное сочетание массажных манипуляций, и тем самым целенаправленно управлять ходом процесса восстановления.
1.4.3. Технологии вибровоздействий, применяемые в реабилитации
Механические колебания занимают одно из ведущих мест среди разнообразных физических факторов внешней среды, многие из которых закрепились в процессе эволюции как сильные раздражители, способные в значительной степени мобилизовать защитно-приспособительные механизмы человека [11, 13, 62, 79]. Специфика формирования и развития реакции организма на воздействие механическими вибрациями во многом предопределяется физическими особенностями этого раздражителя [16, 342]. Как и другие физические факторы, механические колебания обладают и стрессорным, и специфическим действием [348, 422]. Реакция человека на механические вибрации зависит как от физических характеристик колебательного процесса, так и от продолжительности воздействия [14, 16, 248, 418]. Для более полного понимания сущности вибровоздействий и целенаправленного их использования в комплексе с другими методами в процессе восстановления трудоспособности в посттравматическом периоде мы считаем целесообразным рассмотреть вопрос о его физиологическом воздействии на различные органы и системы человека.
В механизме лечебного эффекта вибраций большое значение имеет их обезболивающее действие [253, 352, 383]. В результате применения вибраций различных частот установлена определенная зависимость порогов болевой чувствительности от частоты и продолжительности воздействия [15, 21, 191]. Выяснено, что на участке воздействия механическими колебаниями низкой частоты снижается болевая, вибрационная и другие виды кожной чувствительности. Изменения болевой чувствительности были детально изучены Е.Ц. Андреевой-Галаниной [14] и А.Я. Креймером [188]. Они показали прямую зависимость снижения чувствительности при вибрации от частоты колебаний, силы раздражителя и продолжительности воздействия: так более сильный обезболивающий эффект наблюдается при более высокой частоте вибраций. По мнению авторов, в его механизме имеет значение адаптация периферического рецептора к механическим колебаниям. В конечном итоге увеличение потока импульсов приводит к развитию охранительного торможения в корковых клетках и подавлению болевой доминанты в ЦНС.
Механические колебания могут вызывать различную ответную сосудодвигательную реакцию как в зависимости от частоты и интенсивности колебаний [192], так и от времени [137, 393, 394]. В ответ на местное вибрационное раздражение возникают вазомоторные реакции, причем слабые раздражения оказывают преимущественно сосудосуживающий эффект, сильные – сосудорасширяющий [254]. Кроме того, как показал в своих исследованиях В.И. Чижик [413, 414], характер ответной сосудистой реакции и на участке вибрационного воздействия, и в пределах соответствующего метамера зависит от частоты колебаний: при низких частотах [20–50 Гц) преобладали явления сосудистой атонии, при более значительных [100–200 Гц) – ангиоспазм.
Сосудистые реакции, возникающие под влиянием вибрации, сопровождаются на участке воздействия отчетливыми изменениями кожной температуры, гиперемией и усилением потоотделения [348, 438]. Однако по данному вопросу среди ученых, занимающихся этой проблемой нет единого мнения. Рядом исследователей было показано, что на месте вибровоздействий температура кожи повышается [413]. В то же время, другими авторами [15] была доказана возможность снижения температуры кожи, причем реакция сосудов зависела от частоты и амплитуды вибрации. А.Я. Креймер [189, 194] в своих экспериментах показал, что при воздействии механическими колебаниями на пояснично-крестцовую область наблюдается сосудодвигательные изменения в области нижних конечностей. По его мнению, эти процессы являются важным звеном в механизме терапевтического эффекта при патологических нарушениях, локализующихся в пределах данного метамера.
Известно, что мышечная система отвечает на ритмичный раздражитель любого характера ответной рефлекторной реакцией, причем слабые по интенсивности и кратковременно действующие вибрации повышают возбудимость нервной системы, сильные по амплитуде и частоте вибрации (особенно при их длительном воздействии на организм), напротив, вызывают угнетение функции нервной системы [62, 362]. Рядом исследований было установлено, что вибрация оказывает выраженное влияние на биоэлектрическую активность мышц [55, 386], под ее воздействием изменяется скорость проведения импульсов по рефлекторной дуге [395, 414], отмечается уменьшение скрытого периода двигательной реакции [53, 270]. Вибровоздействия в значительной мере изменяют функциональную лабильность [229, 253] и электровозбудимость [229, 373]
нервно-мышечного аппарата. Причем, как указывает Л.П. Стрелис [373], данные явления отмечаются не только в вибрируемой конечности, но и на противоположной, что свидетельствует о наличии стойкого
возбуждения в спинном мозге и о вовлечении ЦНС в реакцию организма на местное действие данного раздражителя.
В связи с изучением влияния на организм механических вибраций важно установить, какие морфологические и функциональные изменения возникают в тканях, подвергнутых действию данного раздражителя. Отметим, что еще в 1908 году Г.И. Турнер [385] объяснил положительный эффект массажа при переломах, ложных суставах и других заболеваниях тем, что любое механическое раздражение вызывает местную реакцию типа воспаления, активизирующую регенерацию костной ткани. Научные данные [213, 362, 363] доказывают, что такие раздражители, как массаж и вибромассаж, вызывают также повреждение определенных тканевых структур, очевидно ферментативных систем. Однако возникшие под влиянием первых сеансов деструктивные изменения в дальнейшем не усугубляются, а гистологическая картина свидетельствует о возникновении процессов репарации.
По мнению А.Я. Креймера [190], различного рода функциональные, а в ряде случаев и морфологические нарушения, возникшие под влиянием местного действия физических агентов, являются тем пусковым механизмом, который приводит к рефлекторным изменениям функционального состояния нервной и эндокринной систем с последующей нормализацией ритма биохимических и физиологических процессов. Как обязательный биологический ответ организма на воздействующие факторы внешней среды, отмечается повышение уровня деятельности периферических органов, что стимулирует защитные рефлекторные реакции, направленные на восстановление нарушенного постоянства внутренней среды и целостности организма. В работе Х. Селье [354], было показано, какую роль в механизме защитных реакций организма под влиянием неспецифических воздействий, в том числе и физических факторов, играют эндокринные железы, особенно система гипофиз – кора надпочечников. Согласно данной теории, самые различные и достаточные по силе раздражители, названные Х. Селье «стрессорами», приводят к стимуляции этой системы с усилением выделения надпочечниками глюкокортикоидных гормонов. Многочисленные исследования [16, 191, 421] показали, что вибромассаж, активизируя гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, также повышает содержание в крови глюкокортикоидных гормонов, которые, накапливаясь, начинают сдерживать активность щитовидной железы. Как отмечает А.М. Тюрин [387], такая реакция организма оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.
Ответ организма на действие механических вибраций является результатом сложных функциональных взаимоотношений между отдельными эндокринными железами – с одной, и между последними и нервной системой (ее центральными отделами) – с другой стороны [169, 189, 387]. Непосредственное участие в этой реакции принимает ретикулярная формация ствола головного мозга и вегетативная нервная система, с которыми железы внутренней секреции объединены анатомически и функционально. Вместе с тем распространение механических вибраций по телу человека сопровождается определенными специфическими реакциями, зависящими от частоты механических колебаний и резонансных свойств тканевых рецепторов [79, 187, 191]. Это позволяет сделать вывод о том, что вибровоздействия разносторонне влияют на организм, оказывая ярко выраженное обезболивающее действие, мощно влияя на систему кровообращения, нервно-мышечный аппарат. Под действием умеренных доз механических вибраций происходит усиление тонуса симпатоадреналовой системы, активация метаболических процессов, ограничение иммунологических сдвигов, нормализация функционального состояния ЦНС. Указанные данные еще раз подтверждают необходимость использования вибровоздействий в практике травматологии.
В то же время в доступной нам литературе было обнаружено всего несколько рекомендаций, касающихся использования механических вибраций при лечении переломов. Так, А.Ф. Вербов [78] указывает на целесообразность использования после наложения гипсовой повязки вибрационного рефлекторно-сегментарного массажа. Он отмечает, что, начиная со второй недели при переломах голени, и с третьей – при переломах бедра показана «нежная» вибрация в области перелома, которая проводится через вырезанное окно в гипсовой повязке 2–3 раза в неделю.
В настоящее время широкое распространение получает также вибростимуляция мышц по методике, предложенной профессором В.Т. Назаровым [263]. По форме воздействия она осуществляется вдоль мышечных волокон, т.е. в направлении, характерном для обычного мышечного сокращения. Ученый подчеркивает, что к такому воздействию сократительные элементы мышц природой более приспособлены, чем к воздействиям, направленным перпендикулярно нитям актина и миозина. Опыты, проведенные им, показали, что посредством продольной вибрации можно в существенной мере регулировать кровообращение в организме, создавая по своему усмотрению избыточную циркуляцию крови в том или ином участке [265]. Меняя амплитуду продольной вибрации, ее частоту, а также различные комбинации этих параметров во времени, можно мощно раздражать механорецепторы и таким образом эффективно воздействовать на ЦНС, образуя стойкие очаги возбуждения в двигательной зоне коры головного мозга [266].
Исследования В.Т. Назарова [263, 264], подтвержденные нашими данными показали, что при использовании вибростимуляции существенно развивается активная и пассивная гибкость, повышаются функциональные возможности нервно-мышечного аппарата – сила, быстрота, выносливость и координация [267, 310, 311, 321, 322, 330, 428, 429]. Продольная вибрация обладает выраженным обезболивающим действием, с ее помощью происходит рассасывание гематом в суставах, восстановление объема движений после травм опорно-двигательного аппарата [263]. Это свидетельствует о том, что вибростимуляция мощно влияет на местные признаки травматической болезни и может использоваться в комплексе реабилитационных мероприятий после оперативного лечения переломов трубчатых костей нижних конечностей начиная с первого иммобилизационного периода.
Таким образом, анализируя вышесказанное, хотелось бы заключить, что на современном этапе проблема восстановления физической работоспособности больных в посттравматическом и постоперационном периодах реабилитации приобретает все большую значимость. Количество травм опорно-двигательного аппарата и заболевания ЖКТ, требующих оперативного вмешательства, не имеет тенденции к снижению. Для данной категории больных характерны длительные сроки временной нетрудоспособности.
Анализ научно-методической литературы показал, что в основе реабилитации травматологических и хирургических больных лежит борьба с общими и местными изменениями, возникающими в организме в посттравматическом и постоперационном периодах реабилитации. В реабилитации больных после оперативного лечения травм опорно-двигательного аппарата и заболеваний ЖКТ наиболее эффективным является комплексное использование физических упражнений и массажа. Применение данных средств в комплексе позволяет одновременно устранять общие и местные патологические изменения.
Однако исследований по этой проблеме недостаточно. Имеющиеся разработки реабилитации травматологических и хирургических больных ориентированы лишь на восстановление функции поврежденного сегмента и не предусматривают целенаправленного воздействия на восстановление функциональных возможностей организма. Характеризуя известные рекомендации по использованию тренировочных нагрузок, следует отметить, что они носят обобщенный характер. Основные положения, необходимые для построения тренировочного процесса, не используются, в связи, с чем отсутствуют и конкретные рекомендации по восстановлению, как общей работоспособности, так и определенных физических качеств в посттравматическом и постоперационном периодах реабилитации.
Массаж, являясь методом неспецифической терапии, способен целенаправленно влиять на функциональное состояние поврежденного сегмента, то есть устранять местные проявления. Это еще раз подчеркивает целесообразность его использования в восстановительном лечении травматологических и хирургических больных.
Исследования ряда авторов показывают, что вибростимуляция обладает ярко выраженным обезболивающим действием, значительно улучшает кровообращение, с ее помощью развиваются активная и пассивная гибкость, повышаются функциональные возможности НМА: сила, быстрота, выносливость, координация, – то есть вибровоздействия могут активно влиять на местные признаки травматической болезни. В то же время конкретных методик по использованию вибрации после оперативного лечения переломов трубчатых костей нижних конечностей в доступной нам литературе обнаружено не было. Более того, некоторые авторы указывают на нецелесообразность ее применения.
Таким образом, одним из наиболее перспективных направлений восстановления трудоспособности травматологических и хирургических больных является разработка теоретико-методических основ восстановления физической работоспособности в посттравматическом и постоперационном периодах реабилитации.