Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ В ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

Полуструев А В, Артеменко Е П, Кукличева Т Е,

3.2. Экспериментальное обоснование направленности ручного массажа как основы для моделирования рациональных технологий

3.2.1. Технологические параметры основных массажных приемов

Массаж – это целенаправленное воздействие как на различные органы и системы, так и на весь организм в целом посредством проведения определенного комплекса массажных приемов с целью повышения функциональных, адаптационных возможностей организма, а также профилактики и лечения травм и заболеваний [297, 330].

Ручной массаж достаточно широко освещен в научно-методической литературе [51, 54, 68, 69, 127, 132, 135]. Однако, к сожалению, в настоящее время нет единого представления о классификации его основных приемов. Как известно, любой массажный прием является структурным компонентом и гарантом качества одноименной процедуры в целом. В связи с этим становится очевидным, что каждый массажный прием должен обладать определенными характеристиками или критериями, отличающими его от всех остальных. При этом данные критерии, с одной стороны, должны быть наименее субъективны, а с другой – наиболее конкретны, т.к. при воспроизведении приема любым массажистом необходимо получить гарантированный и предсказуемый результат. Такого подхода к массажным приемам в научно-методической литературе в настоящее время, к сожалению, не наблюдается. Основные массажные приемы и их разновидности освещены поверхностно, без четких и конкретных технологических режимов, что, в конечном счете, дает возможность субъективной интерпретации получаемой информации. Другими словами, при выполнении одного и того же массажного приема разными людьми возникает большая вероятность получения различных ответных реакций организма, вплоть до полярных. Отсюда становится очевидным, что без конкретных технологических параметров, характеризующих любой массажный прием, невозможно провести соответствующую процедуру в целом с гарантированным и предсказуемым результатом.

Таким образом, любой массажный прием должен оцениваться по соответствующим технологическим параметрам, к которым относятся давление, направление движения, характер движения и скорость движения руки массажиста [297, 308, 309, 330].

Основные массажные приемы подразделяются на поглаживание, выжимание, растирание, разминание, ударно-вибрационные приемы и при их описании используется соответствующая терминология. Поэтому для правильного понимания представляемой информации необходимо рассмотреть некоторые термины: пасс – это движение руки массажиста; различают короткий и длинный пассы: короткий пасс – массажное движение, при котором рука массажиста не проходит через сустав; длинный пасс – массажное движение, при котором рука массажиста проходит через сустав, охватывает его; центростремительное направление – работа от периферии к центру, по оттоку венозной крови и лимфы к ближайшему крупному лимфоузлу. Все массажные приемы, выполняемые в центростремительном направлении, могут проводиться «прямым» или «обратным ходом»: передний (прямой) ход – массажное движение в центростремительном направлении, при котором большой и указательный пальцы направлены в сторону движения; обратный ход – массажное движение также в центростремительном направлении, при котором мизинец направлен в сторону движения; рабочий сегмент – участок тела, который планируется для обработки; рабочая поверхность – участок кисти массажиста, которым выполняется прием.

Теперь коротко охарактеризуем основные массажные приемы.

Поглаживание – это механическое воздействие на биологическую ткань руками массажиста с постоянным давлением, не превышающем тяжести кисти, на протяжении одного пасса, в центростремительном направлении. Технологические параметры поглаживания следующие:

1) давление – постоянное на протяжении одного пасса, не превышающее тяжести кисти, без смещения кожных покровов; действует в основе на кожу, преимущественно на венозный и лимфоотток;

2) направление движения – центростремительное;

3) характер движения – прямолинейный, спиралевидный, кругообразный;

4) скорость движения – 16–17 см/с.

Выжимание – механическое воздействие на биологическую ткань руками массажиста с постоянным давлением, ориентированным на уровень порога болевой чувствительности (УПБЧ) на протяжении одного пасса в центростремительном направлении. Технологические параметры выжимания:

1) давление – постоянное на протяжении одного пасса и соответствующее уровню порога болевой чувствительности или стремящееся к нему и действует на кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, сумочно-связочный аппарат, т.е. на всю глубину подлежащих тканей. Под уровнем порога болевой чувствительности понимается минимальное по силе раздражение, вызывающее приятную болезненность (приятные
болевые ощущения);

2) направление движения – центростремительное;

3) характер движения – прямолинейный;

4) скорость движения – 16–17 см/с.

Хотелось бы более подробно остановиться на показателе УПБЧ. Уровень порога болевой чувствительности – это в определенной степени показатель функционального состояния массируемой ткани (мышц, связок, суставов и т.п.). Порог болевой чувствительности на каждом участке тела различный и, кроме того, в течение дня может постоянно меняться, так как на него оказывают влияние биохимические, физиологические и т.п. процессы. По силе воздействия раздражители делятся на слабые (допороговые), средние (пороговые) и сильные (надпороговые) [2, 7, 18, 84, 99, 237]. Слабый раздражитель, вызывая ответную реакцию, очень быстро затухает. Сильный раздражитель вызывает стресс-реакцию в организме. Поэтому наиболее адекватный раздражитель для организма по силе воздействия – это средний, пороговый [93, 94]. Выполнение выжимания (или других приемов) на уровне порога болевой чувствительности соблюдается индивидуальный подход к каждой массируемой поверхности и ко всему организму в целом, что является главенствующим в проведении массажной процедуры.

Растирание – это механическое воздействие на биологическую ткань руками массажиста с постоянным давлением на уровне порога болевой чувствительности на протяжении одного пасса, выполняемое без учета центростремительности. Технологические параметры растирания:

1) давление – постоянное на протяжении одного пасса и соответствующее уровню порога болевой чувствительности;

2) направление движения – без учета центростремительности (т.е. растирание выполняется в любом направлении);

3) характер движения – прямолинейный, спиралевидный, кру-
гообразный;

4) скорость движения – может быть больше, меньше или равна 16–17 см/с в зависимости от УПБЧ. Отличительной чертой пасса в растирании является то, что это движение выполняется с возвращением руки в исходное положение.

Разминание – механическое воздействие на биологическую ткань руками массажиста с ритмично изменяющимся давлением от нуля до уровня порога болевой чувствительности, выполняемое спиралевидно в центростремительном направлении. Технологические параметры разминания:

1) давление – ритмично изменяющееся от нуля до уровня порога болевой чувствительности на протяжении одного пасса. Чем
контрастнее перепады по давлению (от нуля до УПБЧ), тем выше эффективность разминания;

2) направление движения – центростремительное;

3) характер движения – спиралевидный;

4) скорость движения – 16–17 см/с.

Существует два стиля разминания на мышцах:

а) финский (его особенность заключается в том, что мышца придавливается к костному ложу);

б) классический (особенность данного стиля заключается в том, что мышца приподнимается от костного ложа).

Разминание на соединительнотканных структурах. Соединительнотканные структуры – это сумочно-связочный аппарат, места перехода мышц в сухожилия, а также места прикрепления мышц к костным образованиям, надкостница, апоневрозы [102, 132].

В настоящее время в научно-методической литературе разминание на суставах (соединительнотканных структурах) не рассматривается. Основной аргумент такого подхода заключается в том, что на суставах отсутствуют мышечные группы, а, следовательно, и разминать там нечего. И поэтому основной прием, используемый на суставах – это растирание. Однако парадокс заключается в том, что большинство авторов, рекомендующих использовать растирание на суставах, на самом деле закладывают технологические параметры разминания на суставах, и, соответственно, получают ответную реакцию как на разминание.

Ввиду отсутствия сегодня четких конкретных технологических параметров, характеризующих массажные приемы, становится понятным, почему в практической деятельности массажисты не всегда получают запланированный результат (т.е. массажист, проводя методику массажа, ориентируется на растирание на суставах, а, по сути, выполняет разминание на суставах, получая соответствующую, вплоть до противоположной, реакцию как со стороны суставов, так и со стороны всего организма). Данный пример еще раз подчеркивает, насколько важно четко регламентировать все свои массажные манипуляции для обеспечения гарантированного эффекта.

Разминание на соединительнотканных структурах, как показывают экспериментальные данные [23, 198, 293, 428, 431, 432], не только можно, но и необходимо проводить. При этом актуальность такого подхода с каждым днем возрастает потому, что, во-первых, рефлекторные изменения на данных структурах выражены намного ярче и сильнее, чем в мышцах; во-вторых, обеспечивается высокий экономический эффект, т.е., работая на данных структурах, запланированный результат можно получить намного быстрее; и, в-третьих, учитывая принцип «не навреди» при соответствующих заболеваниях и состояниях человека, выполнять разминание на мышцах иногда просто противопоказано.

Таким образом, необходимость разминания на соединительнотканных структурах является очевидной. Поэтому следует рассмотреть методические особенности его проведения [297]: во-первых, разминание ориентировано на финский стиль проведения (т.е. придавливание подлежащих тканей); во-вторых, оно проводится всегда в сочетании с приемом выжимание, используя короткие и длинные пассы; и, в-третьих, не ориентировано на центростремительное направление. Разминание выполняется на сустав, на костное образование, следовательно, что при спиралевидном характере движения на каждом витке спирали максимальное давление приходится именно на них, минимальное давление – в сторону мышц.

Итак, при описании любого массажного приема главенствующим является выделение четких технологических параметров, соблюдая которые можно получить гарантированный результат. И поэтому массажный прием не должен характеризоваться в сочетании с прилагательными, которые якобы его конкретизируют (например, «поверхностное» и «глубокое» поглаживание, «легкое» или «глубокое» растирание, «сильное» или «мягкое» разминание и т.п.). Такое описание не дает возможности правильного проведения массажного приема, т.е. с учетом функционального состояния любой массируемой ткани. Не может быть, например, разминание «мягким» или «сильным». Оно должно всегда называться «разминание» и учитывать УПБЧ, в соблюдении которого уже заложены механизмы коррекции давления.

Ударно-вибрационные приемы достаточно хорошо представлены в научно-методической литературе [54, 70, 127].

К разновидностям ударных приемов относятся: похлопывание, поколачивание и рубление.

Определяющими параметрами ударных приемов являются частота и амплитуда движений.

Вибрация – это передача массируемой поверхности ритмичных колебательных движений. Ручная вибрация выполняется: подушечками пальцев, ладонью, кулаком или тыльной поверхностью пальцев.

В зависимости от того, как проводится вибрация ее подразделяют на: стабильную, лабильную, прерывистую, непрерывную, точечную и стволовую.

К разновидностям сотрясающих приемов относится: потряхивание (выполняется только на объемных мышцах); встряхивание (выполняется на всей конечности – верхней или нижней); валяние (проводится только на мышцах бедра или плеча).

3.2.2. Физиологические особенности ответных реакций
нервно-мышечного аппарата и периферического кровообращения
на действие основных массажных приемов

В связи с выбором наиболее рациональных сочетаний массажных манипуляций нам представляется перспективным изучение влияния отдельных массажных приемов на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и периферическое кровообращение по критерию: время проведения приема. Поэтому одной из задач нашего исследования было выявление характера количественных и качественных изменений, возникающих в нервно-мышечном аппарате при воздействии на мышечную ткань и суставы основными массажными приемами в допустимых временных интервалах (табл. 1).

При анализе цифрового материала, ориентируясь на достоверность разницы наиболее значимо изменившихся показателей, представленных в должных величинах (табл. 6, 7, 8), мы оценивали те качественные сдвиги, которые претерпевали массируемые ткани в зависимости от проводимого приема и его экспозиции.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТВЕТНЫХ РЕАКЦИЙ НА ПРИЕМ «поглаживаниЕ». Прием поглаживание проводился ритмично, по ходу венозного тока и лимфооттока. Давление осуществлялось только тяжестью кисти с использованием его основных разновидностей – прямолинейной, попеременной, комбинированной, концентрической, а также приемов поглаживания финского варианта [55]. При выяснении эффекта поглаживания на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата воздействию подвергалась 4-главая мышца бедра и сумочно-связочный аппарат коленного сустава, при оценке его действия на объемную скорость кровотока (ОСК) – мышцы задней поверхности голени. Время проведения приема как на мышцах, так и на суставе было одинаково – 3, 5, 8 минут. Допустимость этих временных интервалов лимитировалось возможным минимальным или максимальным использованием приема в различных по задачам сеансах массажа.

Как видно из представленного табличного материала, поглаживание вызывает достоверное уменьшение латентного времени расслабления (табл. 6) и твердости 4-главой мышцы бедра (прил. 1) только при 8-минутной экспозиции. Вероятно, причиной падения твердости мышц при расслаблении следует считать падение мышечного тонуса за счет его контрактильного компонента. Именно он (рефлекторный, активный) считается ведущим фактором тонической реакции мышцы, сохраняющей естественные связи с нервной системой [185]. Следует отметить (прил. 1), что при 5- и 8-минутной экспозиции проведения приема как на мышцах, так и на суставах, прослежено снижение показателей максимального усилия и увеличение времени достижения максимального усилия, что указывает на релаксирующую направленность приема. Однако только 8-минутная экспозиция имеет достоверные отличия от фоновых показателей.

При действии приемом «поглаживание» на сумочно-связочный аппарат коленного сустава во всех временных интервалах отмечается достоверное уменьшение порога болевой чувствительности. Это позволяет сделать заключение о том, что поглаживание не обладает прямым обезболивающим действием.

Воздействуя приемами поглаживания на мышечную ткань задней поверхности голени, мы получили достоверное снижение объемной скорости кровотока во всех временных интервалах, что противоречит выводам многих авторов [45, 200], указывающих на то, что данный прием стимулирует артериальный приток и улучшает венозный отток.

При анализе этого факта следует обратить внимание на биомеханическую сущность приема и анатомо-физиологическое строение кожи и ее сосудистого русла. Проводя приемы поглаживания в центростремительном направлении, мы воздействуем в основном на поверхностные слои кожи, используя давление только тяжести кисти. При этом воздействию подвергается рецепторный аппарат кожи, обусловливающий основное влияние на центральную нервную систему посредством нервно-рефлекторного фактора. Кроме того, изменения происходят и в рецепторном аппарате венозного русла, так как оно находится выше артериального русла, а также потому, что подкожные вены не сопровождаются артериальными сосудами [37].

Рассматривая венозное подкожное русло как рефлекторное поле [121] и действие приемов поглаживания посредством нервно-рефлекторного фактора по типу слабого раздражителя, можно предположить прямую ответную реакцию, выражающуюся в увеличении венозного русла, и косвенную, характеризующуюся уменьшением артериального притока. Данное предположение согласуется с полученными нами результатами по снижению объемной скорости кровотока при действии приемами поглаживания на подлежащую ткань.

Имеющиеся расхождения наших результатов с результатами других авторов [45, 200], занимавшихся разработкой вопросов использования массажа в лечебной практике, обусловлены, прежде всего, тем, что при проведении приемов поглаживания ими нарушался основной технологический принцип его проведения: давление на подлежащую ткань осуществлять расслабленной кистью, используя ее тяжесть. Именно поэтому и были внесены в терминологию такие разновидности приемов поглаживания, как глубокое обхватывающее поглаживание, поглаживание «отягощенной кистью», глубокое плоскостное поглаживание и т.д. [45, 200]. По своей технологической сущности их следует отнести к приемам выжимания, раннее не выделявшимся в самостоятельные приемы и получившим свою самостоятельность благодаря разработкам А.А. Бирюкова [57], А.Н. Буровых [68].

Таблица 6

Влияние приема «поглаживание» на нервно-мышечный аппарат (НМА)
и объемную скорость кровотока (ОСК) (D ± d D)

Время действия	3 минуты		5 минут		8 минут
Показатели	НМА	ОСК	НМА	ОСК	НМА		ОСК
	Порог болевой чувствительности, г/мм2	Мл 100 см3/мин	Порог болевой чувствительности, г/мм2	Мл 100 см3/мин	Порог болевой чувствительности, г/мм2	ЛВ расслабления, мс	Мл 100 см3/мин
Мышцы	0,00	–0,32 ± 0,012	0,00	–0,38 ± 0,041	0,00	–30,21 ± 5,58∗	–0,59 ± 0,029∗
Суставы	–10,93 ± 2,83	0,00	–14,93 ± 3,15	0,00	–10,2 ± 1,35∗	0,00	0,00

Примечание. * – значимость различий по отношению к фоновым показателям.

Таблица 7

Влияние приема «растирание» на нервно-мышечный аппарат (НМА) и объемную скорость кровотока (ОСК)

Время действия

1 минута

2 минуты

3 минуты

Показатели

НМА

ОСК

НМА

ОСК

НМА

ОСК

Скрытый период сокращения (мс)

Динамометрия (кг)

Твердость мышц при напряжении (г/мм2)

Контракция (г/мм2)

Мл 100 (м3/ мин)

Порог болевой чувствительности (г/мм2)

Твердость мышц при напряжении (г/мм2)

Контракция (г/мм2)

Динамометрия (кг)

Мл 100 (см3/мин)

Динамометрия (кг)

Порог болевой чувствительности (г/мм2]

Твердость мышц при напряжении (г/мм2)

Мл 100 (см3/мин)

Мышцы (D ± d D)

-3,75 ± 0,98

2,81 ± 0,61

2,92 ± 0,96

2,84 ± 0,89

0,00

16,60 ± 2,41

2,71 ± 0,52

2,21 ± 0,63

2,61 ± 0,48

0,00

2,58 ± 0,63

12,49 ± 4,15

2,95 ± 0,74

0,00

Суставы (D ± d D)

-4,38 ± 1,04

2,98 ± 0,75

3,30 ± 1,05

3,21 ± 1,21

0,00

6,83 ± 1,27

2,92 ± 0,45

2,56 ± 0,78

2,87 ± 0,96

0,00

2,79 ± 0,84

13,92 ± 5,17

3,09 ± 0,15

0,00

Конкретизируя действие поглаживания на нервно-мышечный и сумочно-связочный аппарат, следует подчеркнуть, что прямым обезболивающим действием эти приемы не обладают.

Как на мышцах, так и на суставах восьмиминутное проведение поглаживания способно вызывать релаксирующий эффект; на периферическое кровообращение приемы поглаживания действуют специфически и однонаправлено – снижают объемную скорость кровотока, увеличивая при этом пропускную способность венозного русла во всех исследуемых временных интервалах – 3, 5 и 8 минут.

Исходя из того, что любое повреждение нервно-мышечного, сумочно-связочного аппарата, равно как и состояние после травм опорно-двигательного аппарата в остром периоде, характеризуется венозным стазом в совокупности с другими причинами, обусловливающим такие симптомы, как отечность, припухлость, болевой синдром, приемы поглаживания являются наиболее адекватными на первых этапах реабилитации. Их специфическое влияние на функциональное состояние периферического кровообращения и нервно-мышечный аппарат определяет целесообразность использования этих приемов в области основного очага до трех минут. По мере же устранения клинических признаков, характерных для острого периода, их следует применять в пределах 1 минуты для связки между другими разновидностями массажных манипуляций.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТВЕТНЫХ РЕАКЦИЙ НА ПРИЕМ «растираниЕ». Прежде чем перейти к анализу действия приемов растирания на нервно-мышечный, сумочно-связочный аппарат и периферическое кровообращение (табл. 7), следует отметить, что максимальная экспозиция приема в 3 мин. была лимитирована появлением неприятных субъективных ощущений (боли, жжения), противоречащих основному принципу массажа – безболезненности.

При проведении приемов растирания с экспозицией в 1 мин. как в области мышц задней поверхности бедра, так и в области коленного сустава отмечалось достоверное изменение показателей динамометрии, твердости мышц при напряжении и их контракции (табл. 7). Динамика этих показателей свидетельствует о повышении лабильности нервно-мышечного аппарата [67] и возросшей силе нервных процессов [277]. Достоверное уменьшение времени скрытого периода сокращения указывает на улучшение переработки информации о выполнении скоростно-силового движения, поступающей в центральную нервную систему. По-видимому, приемы растирания, проводимые и на суставах, и на мышцах с экспозицией в 1 минуту, вызывают направленную активизацию возбуждения в коре больших полушарий при выполнении произвольных движений (усилий).

Проведение приема растирания с экспозицией в 2 минуты как на мышцах, так и на суставе вызывает более мощную ответную реакцию. Активизация процессов возбуждения при проведении данных приемов на мышцах настолько высока, что нами отмечается достоверный прирост силы при выполнении скоростно-силового движения. Достоверный прирост показателей твердости мышц при напряжении свидетельствует об однонаправленности действия приема растирания с экспозицией в 2 минуты как на мышцах, так и на суставах.

Подтверждением тонизирующей направленности является достоверное увеличение максимального усилия, твердости мышц в расслабленном состоянии и уменьшение времени достижения максимального усилия (прил. 1).

Рядом авторов [5, 66, 68, 327] установлено, что в предварительном массаже, т.е. при стартовой апатии, для стимуляции скоростно-силовых качеств нервно-мышечного аппарата активация процессов возбуждения в коре больших полушарий обусловлена применением растирания в большем процентном отношении к другим массажным манипуляциям. Это положение указывает на правомерность использования приема растирания с экспозицией в 2 минуты для стимуляции как активной, так и пассивной стабилизации сустава, в особенности после его травм. Аналогичные данные получены и нами. Использование растирания с целью увеличения подвижности в суставе противоречит его физиологической сущности, и это исключает его проведение на первых этапах реабилитации и при наличии контрактур.

Отмеченное нами достоверное увеличение порога болевой чувствительности при проведении растирания на мышцах и на суставах согласуется с данными Н.А. Белой [45], указывающими на значительное снижение чувствительности после проведения растирания при невритах, невралгиях. Активное воздействие приемов растирания на подавление болевого синдрома обусловливает его применение на заключительных этапах реабилитации.

При воздействии приемами растирания с экспозицией в 3 минуты на мышцах и суставе отмечается такая же ответная реакция, как и при ее длительности в одну и две минуты. Субъективные ощущения массируемого – боль, жжение, отмечаемые при проведении приема более 2-х минут, противоречат основным принципам выполнения массажных манипуляций. Это обстоятельство дает нам основание считать, что верхней и оптимальной границей использования приемов растирания на мышцах и суставах, проводимых с целью стимуляции скоростно-силовых качеств, активизации процессов возбуждения в коре больших полушарий и снижения проприоцептивной чувствительности, следует считать экспозицию в 2 минуты.

Оценивая действие растирания на функциональное состояние периферического кровообращения в различных экспозициях, мы не отметили каких-либо трансформаций объемной скорости кровотока при проведении его на мышцах задней поверхности голени. Однако данное положение не следует трактовать так, что растирание не влияет на периферическое кровообращение. Напротив, являясь мощным активатором вазоактивных веществ (гистаминоподобных), оно активно действует на микрососудистое русло посредством гуморального фактора, увеличивая при этом количество открытых капилляров, их площадь и тем самым – мощность трансмурального обмена. Об этом же свидетельствуют исследования A. Krogh [450], который при этом высказывает сомнения по поводу увеличения объемной скорости кровотока. Опосредованное это мнение подтверждено экспериментами, проведенными А.Н. Буровых [70] в сеансе массажа, когда процентное соотношение приемов растирания было самым большим, а увеличение объемной скорости кровотока оказалось минимальным. По-видимому, анализируемые приемы посредством гуморального фактора действуют на микрососудистое русло, с одной стороны повышая трансмуральный обмен и вызывая увеличение количества открытых капилляров и их площади, а с другой – не оказывая влияния на объемную скорость кровотока.

Исходя из вышеизложенного очевидно, что практическая прикладность приемов растирания определяется их биомеханической сущностью и специфической направленностью (тонизирующей) на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и периферического кровообращения. В связи с этим они нецелесообразны при наличии острой болезненности. Наличие тугоподвижности также является лимитирующим фактором при проведении растираний на суставе. Способность вызывать преобладание процессов возбуждения в нервно-мышечном аппарате и тем самым стимулировать восстановление его скоростно-силовых качеств, определяет проведение растираний на мышцах в пределах 1–2 минут с целью стимуляции восстановления скоростно-силовых возможностей нервно-мышечного аппарата, а также обеспечения как активной, так и пассивной стабилизации суставов.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТВЕТНЫХ РЕАКЦИЙ НА приемЫ «разминаниЕ» и «выжиманиЕ». Приемы разминания как на мышцах, так и на суставах проводились нами в сочетании с приемами выжимания. Если гипотетически разложить прием разминания на составные части, то можно выделить, что как в финальной части приема, так и в процессе его проведения элементы чистого выжимания. Кроме того, идентичная сила давления, скорость проведения и направление предопределяет и однонаправленность ответных реакций массируемых тканей. Органичное сочетание элементов чистого разминания с элементами выжимания и послужило предпосылкой проведения этих двух приемов в связке. На необходимость их соединения указывал А.Ф. Вербов [78].

Кроме основных (классических) приемов разминания на мышцах – ординарного, двойного кольцевого, длинного [78] – нами использовались и приемы, предложенные в свое время А.А. Бирюковым, Е.Е. Васильевой [55] и хорошо зарекомендовавшие себя в практике: подушечками четырех пальцев, двойное кольцевое комбинированное, кругообразное основанием ладони, основанием ладони с перекатом, фалангами согнутых пальцев.

В сочетании с приемами разминания мы использовали основные разновидности приемов выжимания: поперечное, ребром ладони, одной рукой, основанием двух ладоней.

Определяя технологию выполнения приемов разминания, А.М. Саркизов-Серазини [353] выделил в ней два основных стиля: классический и финский. Для первого характерным является то, что мышца приподнимается от костного ложа и разминается между четырьмя и одним пальцем, для проведения второго необходимо мышцу придавить к костному ложу и разминать ее, продвигаясь в центростремительном направлении.

Сегментами для проведения приемов разминания нами были определены четырехглавая мышца бедра и икроножная мышца голени.

По поводу проведения приемов разминания на суставе на сегодняшний день в научной литературе отмечаются противоречивые суждения. Так, ряд авторов [42, 74, 400] не рекомендует проводить их на суставах, считая, что в данной области мышцы отсутствуют и разминать, следовательно, нечего. Исходя из этого, можно предположить, что и растирать там тоже нечего, однако приемы растирания в области суставов представлены теми же учеными как основные [42, 74, 400]. Подобные существовавшие неточности в определении технологии приемов растирания и разминания предопределяли их смешение и часто приемы классифицировались как первые из названных, а их технологическая сущность полностью соответствует вторым из них. Так, И.М. Саркизов-Серазини [353] в методических рекомендациях по проведению растирания на суставах квалифицирует прием, проводимый четырьмя пальцами с опорой на основании ладони и большой палец, как наиболее распространенный прием растирания, используемый при патологии суставов. Технологическая же сущность его проведения соответствует приему, проводимому на мышцах по типу финского разминания. Подтверждение этому мы находим у А.А. Бирюкова, К.А. Кафарова [56], называющих этот прием «разминание подушечками четырех пальцев». В современной учебно-методической литературе [55] мы встречаем уже определенные рекомендации по проведению приемов разминания на суставах, хотя четкой классификации приемов здесь не проводится.

Целесообразность проведения этого приема на суставах и, в частности на коленном, становится очевидной при рассмотрении его анатомо-физиологических и морфологических особенностей, указывающих на сложность и разнообразие структурных элементов, его составляющих [227, 276, 280]. В.Н. Павлова [280] отмечает, что под термином «синовиальная оболочка» следует понимать весь лежащий внутрь от фиброзной капсулы и ограничивающий полость пласт соединительной ткани, состоящий из поверхностного слоя и двух коллагено-эластичных слоев, обильно снабженных большим числом кровеносных сосудов [105, 262] и лимфатических сосудов, пронизывающих всю толщу синовиальной оболочки [145]. Об исключительном богатстве иннервационных связей суставов сообщают нам в своих работах многие авторы [125, 136, 276], указывая при этом, что капсула сустава – ее фиброзная и синовиальная часть – являются весьма значительными зонами проприорицепции, а их сосудистые русла получают многочисленные волокна от вегетативного отдела нервной системы. По их мнению, суставная капсула крупных суставов снабжается нервными волокнами из тех же источников, что и другие его структурные – кости, мускулатура, сухожилия, связочный аппарат. Однородность некоторых структурных элементов мышечной ткани и суставного аппарата, а именно наличие коллагено-эластичного комплекса соединительной ткани, системы крово- и лимфообращения, общности иннервации, предполагают целесообразность использования приемов разминания не только на мышцах, но и на суставах. Однако известные различия между мышечной и сумочно-связочной тканью определили необходимость дифференцированного изучения ответных реакций на продолжительность использования одних и тех же приемов.

При проведении приемов разминания на мышцах и суставах согласно концепции Roux [460] утверждающей, что различное функциональное раздражение приводит к различным изменениям свойств компонентов соединительной ткани, возможно предположить, что разминание имеет свои характерные черты в ответных реакциях нервно-мышечного аппарата, качественно отличающихся от растирания. Поэтому на коленном суставе использовались приемы разминания, проводимые по типу финского. Результаты ответных реакций нервно-мышечного аппарата и периферического кровообращения при действии приемами разминания на мышцы и коленный сустав в различных экспозициях представлены в табл. 8, прил. 1.

Таблица 8

Действие приемов «разминания» на нервно-мышечный аппарат (НМА) и объемную скорость кровотока (ОСК)

Время действия		Показатели	Мышцы ∆±σ∆	Сустав ∆±σ∆
2 минуты	НМА	Динамометрия, кг	2,73 ± 0,43	–2,15 ± 0,37
		Время произвольного расслабления, мс	0,00	–43,0 ± 8,37
	ОСК	Мл ١٠٠ см3/мин	0,34 ± 0,029	0,00
4 минуты	НМА	Динамометрия, кг	1,6 ± 0,61	–2,44 ± 0,48
		Порог болевой чувствительности, г/мм2	12,9 ± 3,14	10,8 ± 2,7
		Твердость мышц при напряжении, г/мм2	2,95 ± 0,87	–1,89 ± 0,59
		Контракция, г/мм2	0,00	4,18 ± 0,19
	ОСК	Мл ١٠٠ см3/мин	0,39 ± 0,033
6 минут	НМА	Динамометрия, кг	2,13 ± 0,84	–2,50 ± 0,43
		Время начала падения усилия, мс	0,00	– 42,0 ± 7,72
	ОСК	Мл ١٠٠ см3/мин	0,48 ± 0,044	0,00
8 минут	НМА	Время набора ٥٠ ٪ max силы, мс	0,00	–23,27 ± 4,67
		Время произвольного расслабления, мс	0,00	43,64 ± 6,44
		Твердость мышц при напряжении, г/мм2	–2,33 ± 0,72	2,73 ± 0,91
		Динамометрия, кг	–2,31 ± 0,49	0,00
	ОСК	Мл ١٠٠ см3/мин	0,53 ± 0,037	0,00
10 минут	НМА	Общее время расслабления, мс	76,0 ± 5,83	0,00
		ЛВ – расслабления, мс	68,0 ± 6,83	0,00
		Время произвольного расслабления, мс	54,0 ± 4,4	0,00
		Скрытый период сокращения, мс	0,00	–7,0 ± 0,35
		Время набора ٥٠ ٪ max силы, мс	0,00	–39,3 ± 5,08
	ОСК	Мл ١٠٠ см3/мин	0,58 ± 0,025	0,00

Как видно из табличного материала (табл. 8), при воздействии на мышцы приемами разминания и выжимания с экспозицией в две минуты из 17-ти изучаемых показателей нервно-мышечного аппарата достоверно изменилась лишь сила. Ответная реакция нервно-мышечного аппарата при воздействии на коленный сустав характеризуется изменением заднего фронта динамограммы, указывающего на положительные изменения пластических свойств мышечной ткани. Свидетельство этому – достоверное снижение времени произвольного расслабления.

Четырехминутное проведение приемов на мышцах вызывает более мощную реакцию, характеризующуюся повышением силовых возможностей не только при выполнении произвольного усилия, но и скоростно-силового движения. Кроме достоверно изменившихся показателей, указывающих на увеличение силы нервных процессов [277] и рост силовых возможностей нервно-мышечного аппарата (величина максимальной силы, динамометрия произвольная), прослеживается достоверное увеличение порога болевой чувствительности.

При воздействии на коленный сустав приемами разминания в комбинации с выжиманием в пределах четырех минут отмечается повышение лабильности нервно-мышечного аппарата (увеличение контракции) за счет достоверного снижения твердости мышц при расслаблении [67, 351]. Происходит уменьшение максимальной силы при скоростно-силовом движении. Анализ ответных реакций нервно-мышечного аппарата свидетельствует о релаксирующем действии приемов разминания на суставе. Шестиминутная экспозиция приема, выполняемого на мышцах, так же, как двух- и четырехминутная стимулирует силовые возможности при произвольном усилии и при выполнении скоростно-силового движения. Свидетельство этому достоверно повысившаяся величина максимальной произвольной силы.

Однако дальнейшее воздействие с экспозицией в 8 и 10 минут не вызывает достоверного прироста силовых возможностей и не увеличивает силу нервных процессов.

Напротив, 8-минутная экспозиция снижает твердость мышц при расслаблении, что может указывать на преобладание процессов торможения. Десятиминутное проведение разминания в сочетании с выжиманием на мышцах достоверно снижает показатели заднего фронта тензомиограммы. Можно предположить, что данная экспозиция вызывает перевозбуждение функции мозгового отдела двигательного анализатора, что и ведет к ухудшению степени расслабления. Это прослеживается по достоверному снижению латентного времени расслабления и общего времени произвольного расслабления.

Как на мышцах, так и на суставах приемы разминания, проводимые в сочетании с выжиманием, вызывают разнонаправленные реакции нервно-мышечного аппарата в зависимости от времени проведения. Еще при шестиминутной экспозиции приемов на суставе мы отмечаем достоверное снижение времени начала падения усилия, свидетельствующее о совершенствовании процессов расслабления. А при восьми и десятиминутной экспозиции уже четко прослеживается тенденция преобладания процессов возбуждения, стимуляции скоростных возможностей нервно-мышечного аппарата.

Для восьмиминутной экспозиции приема характерно достоверное снижение времени набора 50 % максимального усилия при скоростно-силовом движении, увеличение времени произвольного расслабления и твердости мышц при напряжении. Десятиминутная экспозиция приема в большей степени действует на передний фронт тензомиограммы, достоверно уменьшая время скрытого периода сокращения и время набора 50 % от максимального усилия.

Из вышеизложенного следует, что ответные реакции нервно-мышечного аппарата при проведении приемов разминания в сочетании с выжиманием на мышцах и суставе различны. Время проведения приемов также существенно меняет характер ответных реакций нервно-мышечного аппарата, будь то на мышцах или суставах. Так, при проведении приемов разминания с выжиманием на мышцах в пределах 2, 4, 6 минут характер ответных реакций нервно-мышечного аппарата указывает на стимуляцию его скоростно-силовых возможностей, обеспечивая тонизирующую направленность. Для восьмиминутной экспозиции характерным является уже направленность в совершенствовании процессов расслабления нервно-мышечного аппарата. Дальнейшее проведение приемов на этом участке вызывает ухудшение показателей, характеризующих процессы расслабления. Используя анализируемые приемы на суставах с экспозицией в 2, 4, 6 минут, мы наблюдаем противоположные сдвиги в функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата, указывающие на релаксирующую направленность, которая обеспечивает совершенствование процессов расслабления (табл. 8), а восьми и десятиминутная экспозиция вызывает стимуляцию скоростно-силовых возможностей.

При рассмотрении действия приемов разминания в сочетании с выжиманием на функциональное состояние периферического кровообращения отмечается увеличение объемной скорости кровотока. Основанием для такого суждения является достоверный прирост разницы цифровых значений объемной скорости кровотока во всех изучаемых временных интервалах – 2, 4, 6, 8, 10 минут (табл. 8). Следует также отметить, что однонаправленность реакций периферического кровообращения остается постоянной и не зависит от характера ответных реакций нервно-мышечного аппарата. В исследованиях А.Н. Буровых [68, 69] именно с этих позиций объясняется больший прирост объемной скорости кровотока после проведения варианта массажа, в котором процентное содержание приемов разминания относительно к другим было самым высоким. А.А. Бирюков [54], рассматривая вопросы оптимизации восстановительного массажа, также ориентирует на то, что приемы разминания в основном улучшают функциональное состояние периферической
системы кровообращения. Хотя более целесообразным в этом случае нам представляется ориентироваться на исследования В.И. Козлова, И.О. Тупицина [176], выяснивших закономерности микрососудистых реакций при рабочей гиперемии. Ими отмечено, что развитие постконтракционной гиперемии сопровождается выраженными изменениями во всех звеньях микроциркуляторного русла: диаметр артериол увеличивается, резко возрастает интенсивность транскапиллярного кровотока, расширяется просвет посткапиллярных сосудов, в кровоток дополнительно включаются капилляры из числа резервных. Реакция посткапиллярно-венулярных сосудов выражена и сохраняется длительное время.

Подтверждением нашего предположения об идентичности ответных реакций микрососудистого русла при рабочей гиперемии и гиперемии, вызванной разминанием и выжиманием, служат исследования В.И. Дубровского [130]. Ориентируясь на клиренс радиоизотопа X133, он показал, что вариант массажа с преобладанием приемов разминания, вызывает увеличение мышечного кровотока и усиление венозного оттока. Выводом для этого рассуждения следует считать следующее: приемы разминания и выжимания в отличие от приемов поглаживания и растирания оказывают мощное воздействие на все микроциркуляторное русло периферического кровообращения, увеличивая просвет прекапиллярных и посткапиллярно-венулярных сосудов, число функционирующих капилляров, повышая интенсивность транскапиллярного кровотока. Его результирующим является увеличение как объемной скорости кровотока, так и венозного оттока во всех исследуемых экспозициях – 2, 4, 6, 8, 10 минут.

Учитывая закономерности ответных реакций при действии приемами разминания и выжимания на мышцы и сустав, можно направленно воздействовать как на стимуляцию восстановления скоростно-силовых возможностей определенных мышечных групп, так и совершенствование процессов расслабления.

Возможность активного воздействия на объемную скорость кровотока и венозный отток обусловливает необходимость использования этих приемов, начиная с первых периодов реабилитации.

Подводя итоги проведенных исследований, следует отметить, что полученные результаты полностью согласуются с теорией функционального приспособления Roux [460], согласно которой различное функциональное раздражение приводит к дифференцированным изменениям свойств компонентов соединительной ткани, что и прослежено нами при воздействии на мышцы и сустав различными массажными приемами.

Кроме того, отмечено, что один и тот же массажный прием приводит к различным ответным реакциям изучаемых систем организма, которые зависят от анатомо-физиологических особенностей рассматриваемого сегмента (мышца, сустав) и экспозиции раздражения [328]. Полученные нами закономерности были использованы при уточнении методик массажа, используемых в комплексном восстановлении физической работоспособности в посттравматическом и постоперационном периодах реабилитации. Исходя из задач определенного периода и функционального состояния нервно-мышечного аппарата, периферического кровообращения, имеется возможность выбирать рациональное сочетание массажных манипуляций, способных целенаправленно влиять на восстановление функциональных параметров.

3.2.3. Моделирование вариантов ручного массажа
различной направленности

Современные разработки по массажу [293, 326, 334, 428] указывают, что он имеет две направленности – тонизирующую и релаксирующую, которые формируются на базе физиологических особенностей отдельных массажных приемов.

Определяющими факторами в направленности действия ручного массажа на организм являются следующие [303, 304]:

1) используемые массажные приемы;

2) место их приложения (на мышцах или соединительнотканных структурах);

3) оптимальная продолжительность воздействия данных приемов;

4) технологические параметры каждого массажного приема.

В настоящее время нами разработаны три варианта тонизирующей и три варианта релаксирующей направленности [293].

Рассмотрим варианты (блок-схемы) ручного массажа тонизирующей направленности:

– 1 вариант предполагает работу преимущественно на мышечных группах приемами растирания от 1 до 2 минут, приемами финского и классического разминания от 2 до 6 минут, в сочетании с поглаживанием, выжиманием, вибрацией от 1,5 до 2 минут на рабочем сегменте;

– 2 вариант – преобладает работа преимущественно на соединительно-тканных структурах приемами растирания от 1 до 2 минут в сочетании с поглаживанием, выжиманием, вибрацией от 1,5 до 2 минут на рабочем сегменте;

– 3 вариант – работа выполняется в зоне соединительно-тканных структур и мышечных группах – приемами растирания от 1 до 2 минут, на мышечных группах приемами финского и классического разминания от 2 до 6 минут в сочетании с поглаживанием, выжиманием, вибрацией от 1,5 до 2 минут на рабочем сегменте.

Следует подчеркнуть, что при проведении сеанса ручного массажа в тонизирующей направленности прием разминание в зоне соединительно-тканных структур не используется, ударные приемы допускаются.

Варианты (блок-схемы) ручного массажа релаксирующей направленности:

– 1 вариант – работа выполняется преимущественно на мышечных группах приемами классического и финского разминания более 6 минут в сочетании с поглаживанием, выжиманием, вибрацией от 1,5 до 2 минут на рабочем сегменте;

– 2 вариант – работа сконцентрирована в зоне соединительно-тканных структур (сумочно-связочный аппарат, места перехода мышц в сухожильный аппарат, места прикрепления мышц к костным образованиям, зоны апоневрозов, периоста, надкостницы). При этом используются приемы финского разминания от 2 до 6 минут в сочетании с поглаживанием, выжиманием, вибрацией (короткие и длинные пассы) от 1,5 до 2 минут на рабочем сегменте;

– 3 вариант – работа выполняется на мышечных группах приемами финского и классического разминания свыше 6 минут и в зоне соединительнотканных структур приемами финского разминания от 2 до 6 минут в сочетании с поглаживанием, выжиманием, вибрацией (короткие и длинные пассы) от 1,5 до 2 минут на рабочем сегменте.

Следует отметить, что при проведении сеанса ручного массажа в релаксирующей направленности прием растирание исключается.

Представленные варианты массажа тонизирующей и релаксирующей направленности позволяют моделировать методику ручного массажа. Для этого необходимо:

а) оценить уровень истинного функционального состояния пациента;

б) выделить ведущий клинический признак;

в) определить направленность массажа;

г) выбрать вариант массажа;

д) определить рабочие сегменты.

Выбор направленности (тонизирующая или релаксирующая) определяется уровнем истинного функционального состояния и прямо ему противоположен.

Уровень истинного функционального состояния – это объективное состояние различных органов и систем организма в конкретный промежуток времени. Он оценивается по состоянию таких систем организма, как ЦНС, ВНС, ССС, дыхательной системы, мышечной системы [297]. На наш взгляд, главным из них в массаже является необходимость точного запуска центральных механизмов регуляции ЦНС и ВНС [330]. Это возможно, учитывая направленность действия массажа на организм. Так, при проведении ручного массажа, технологический режим которого обеспечивает тонизирующую направленность, происходят следующие изменения в различных системах организма: в ЦНС создаются предпосылки для преобладания процессов возбуждения; в вегетативной нервной системе – для преобладания симпатического отдела; в дыхательной системе – создаются предпосылки для увеличения частоты дыхательных циклов, уменьшается дыхательный объем, дыхание становится частым, но не глубоким; со стороны сердечно-сосудистой системы создаются предпосылки для увеличения частоты сердечных сокращений, повышается тонус сосудов, уменьшается объем сердечного выброса; в нервно-мышечном аппарате происходит повышение общей работоспособности, скоростно-силовых возможностей, увеличивается мышечный тонус, но снижается амплитуда движений в суставах; обменно-трофические процессы усиливаются с преобладанием процессов катаболизма над анаболизмом, т.е. стимулируется преимущественно расход ресурсов организма [427, 430].

При проведении ручного массажа, технологический режим которого обеспечивает релаксирующую направленность, также происходят изменения в системах организма, но полярные вышеобозначенным: в ЦНС создаются предпосылки для преобладания процессов торможения; в вегетативной нервной системе создаются предпосылки для преобладания парасимпатического отдела; в дыхательной системе – создаются предпосылки к уменьшению частоты дыхательных циклов (дыхание становится редкое, но глубокое), увеличивается дыхательный объем, улучшается усвояемость кислорода, улучшается транспортная функция кровообращения; в сердечно-сосудистой системе – происходит урежение частоты сердечных сокращений, снижается тонус сосудов, увеличивается объем сердечного выброса; в нервно-мышечном аппарате – происходит снижение тонуса мышц, скоростно-силовых возможностей, общей работоспособности, координации, но увеличивается амплитуда движений в суставах; обменно-трофические процессы усиливаются с преобладанием процессов анаболизма над катаболизмом, т.е. стимулируется преимущественное накопление веществ [427, 430].

Важно отметить, что при использовании данного подхода в лечебных целях, прежде всего, необходимо ориентироваться на ведущий клинический признак заболевания и связанные с этим патологические сдвиги в организме больного. Ведущий клинический признак заболевания – это тот симптом, который является основным на данном этапе течения патологического процесса и, прежде всего, нуждается в коррекции.

Для выбора и выполнения той или иной направленности (тонизирующей или релаксирующей) необходимо учитывать следующее [330]:

1) физиологические особенности отдельных массажных приемов;

2) технологию массажного приема;

3) уровень истинного функционального состояния с выделенным ведущим клиническим признаком;

4) уровень порога болевой чувствительности;

5) принцип «не навреди».

Вариант массажа выбирается в соответствии с блок-схемами. При этом необходимо учитывать возможные осложнения, которые могут возникнуть при выполнении тех или иных массажных манипуляций. Назовем некоторые из них.

Известно, что при обработке приемами разминания мышечных групп в течение первых шести минут обеспечивается тонизирующий компонент в релаксирующем массаже. В тех случаях, когда тонизирующий компонент может привести к осложнениям, необходимо выбирать тот вариант массажа, который не предусматривает работу на мышечных группах (работа преимущественно на соединительнотканных структурах). Если же тонизирующий компонент принципиально не изменяет уровень истинного функционального состояния, выбирается самый эффективный вариант массажа (работа как на мышечных группах, так и на соединительно-тканных структурах).

Рабочие сегменты выбираются в соответствии с локализацией патологического процесса и концентрацией рефлекторных изменений.

Рефлекторные изменения (висцеро-соматический рефлекс) – это изменения в структуре поверхностных тканей, возникающие при длительно текущем патологическом процессе [272, 398, 446]. Обычно они выражаются в патологической перестройке и утрате функции тканевых структур, рефлекторно связанных с очагом основной патологии. При длительно существующей патологической ситуации висцеро-соматический рефлекс долгое время активирует сегментарно-связанные с очагом заболевания мышечные структуры. В результате длительного и усиливающегося гипертонуса мышц нарушаются микроциркуляторные и обменно-трофические процессы в мышцах и окружающих тканях, что ведет к перестройке и изменению структуры и функции поверхностных тканей тела. Это и есть рефлекторное изменение, которое является дополнительным патологическим очагом, поддерживающим и усугубляющим основное заболевание.

Они могут располагаться во всех слоях поверхностной ткани: в коже проявляются местами повышенной тактильной и болевой чувствительности (зоны Захарьина-Геда); для подкожно-жировой клетчатки могут быть характерны различные выпячивания, узелки, вдавления, тяжистые структуры; локальные сращения с подлежащими тканями; как правило, в зоне изменений повышена болевая чувствительность. В мышечных структурах возможно появление локальных участков гипертонуса, в запущенных случаях – миогелезы (локальные скопления продуктов обмена, подвергшиеся петрификации); рефлекторные изменения в них чаще располагаются не в области брюшка, а в области перехода мышцы в сухожилие. В надкостнице также могут возникать рефлекторные ответы – это различные выпячивания, вдавления, узелки болезненные при пальпации. В местах таких изменений, как правило, повышена болевая чувствительность.

При выборе рабочих сегментов необходимо также учитывать, что при длительно-текущих патологических ситуациях в процесс вовлекаются околопозвоночные структуры и сам позвоночник. В связи с этим, необходимо учитывать нервно-рефлекторные связи и сегментарную иннервацию при любой локализации патологического процесса и включать в работу соответствующие отделы позвоночника.

Представленный выше материал дает возможность правильно и обоснованно разрабатывать методики массажа, ориентируясь на уровень истинного функционального состояния организма больного, основываясь на технологию используемых приемов, место и время их проведения, обеспечивая гарантированный результат восстановления.

Таким образом, анализ научно-методической литературы показал, что в основе восстановления физической работоспособности посттравматических и постоперационных больных лежит устранение общих и местных изменений, наблюдаемых в процессе реабилитации.

Наиболее оптимальным в восстановлении физической работоспособности данного контингента больных является комплексное использование физических упражнений и массажа, предусматривающих одновременное восстановление поврежденного сегмента и общей физической работоспособности.

Использование физических упражнений в соответствии с основными положениями и методическими принципами построения тренировочного процесса (непрерывность, систематическое чередование нагрузки и отдыха, постепенность, адаптивное сбалансирование динамики нагрузок, волнообразность, цикличность, возрастная адекватность) позволят оптимизировать процесс восстановления как определенных физических качеств, так и общей физической работоспособности больного.

При восстановлении физической работоспособности травматологических и хирургических больных необходимо ориентироваться на последовательное восстановление физических качеств, используя при этом метод стандартно-повторного интервального упражнения.

Преимущественное устранение местных проявлений в процессе реабилитации предусматривается посредством обоснованных технологий массажа. Определяющим в выборе технологии массажа является его направленность (тонизирующая или релаксирующая), зависящая от задач соответствующего периода реабилитации и конкретного уровня функционального состояния поврежденного сегмента и организма в целом.

Теоретико-методические основы использования физических упражнений и массажа в процессе восстановления утраченной физической работоспособности дают возможность разрабатывать обоснованные технологии комплексного использования данных средств, одновременно обусловливающими повышение общей работоспособности и функционального состояния поврежденного сегмента, что, безусловно, будет влиять на сокращение сроков восстановления трудоспособности и качество процесса реабилитации.