Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Доказательная гипертензиология: количественная оценка результата антигипертензивной терапии.
Николаев Н. А.,
2.1. Контроль над артериальным давлением: ситуация, подходы, инструменты
При наличии ГБ важнейшим инструментом контроля над уровнем АД является лекарственное антигипертензивное средство. Изучение эффективности лекарственной антигипертензивной терапии является одной из профильных задач гипертензиологии.
Доказательная гипертензиология как научное направление сформировалась в результате фундаментальных клинических исследований VA I (1967) VA II (1970), когда были получены систематизированные данные, давшие практически полное представление о традиционных гипотензивных средствах. И уже не один десяток лет существует проблема качества антигипертензивной терапии.
Большинство авторов медицинских руководств и клинических рекомендаций предлагают начинать антигипертензивную терапию с применения одного препарата. При этом высказываются следующие соображения в пользу монотерапии: монотерапия может быть эффективной у многих больных даже с высоким уровнем АД; постепенное снижение АД, вызываемое одним препаратом, иногда лучше переносится больными, чем быстрое и значительное его снижение под влиянием двух или трех препаратов; если развиваются побочные эффекты, то при монотерапии легче определить, с каким именно препаратом они связаны; зависимость антигипертензивного эффекта от дозы неодинакова у разных препаратов, поэтому фиксированные комбинации могут оказаться не всегда удобными.
В течение долгого времени потребность больных в назначении комбинированной лекарственной терапии не получала достаточного внимания со стороны академической медицины. Как свидетельствуют Д.В. Преображенский и соавт. (2006), аргументы сторонников более широкого использования комбинированных антигипертензивных препаратов для начальной терапии больных ГБ долгие годы игнорировались [49]. Особенно сильную критику вызывало применение лекарственных препаратов, содержащих 2 или 3 различных лекарственных средства в фиксированных дозировках [215].
И это притом, что достижение целевых уровней АД с помощью одного антигипертензивного препарата, как показала клиническая практика, возможно лишь у 30-50% больных ГБ со степенями АД I-II, а у больных ГБ при наличии поражения органов-мишеней, сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений монотерапия может быть эффективна лишь в единичных случаях [64].
На популяционном уровне установлено, что при практически одинаковой гипотензивной эффективности всех основных классов антигипертензивных препаратов, монотерапия даже у больных с невысокими степенями АГ обеспечивает нормализацию АД лишь у 30-40%. Так P. A. van Zwieten и C. Farsang (2005) указывают, что примерно у половины больных ГБ заболевание может эффективно контролироваться при назначении одного антигипертензивного препарата, в сочетании с соблюдением рекомендаций по коррекции неблагоприятных факторов образа жизни [69]. При увеличении дозы препарата при монотерапии частота достигнутого эффекта не превышает 70%, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов [14].
В крупных клинических исследованиях добиться целевого снижения АД у больных ГБ также удавалось лишь при использовании у части из них комбинации двух препаратов и более. Так в исследовании SHEP число таких больных составило 45%, MAPHY - 48,5%, ALLHAT - 62%, INVEST - 80%, LIFE - 92%, STOP - 66%, COOPE - 93% [10, 29, 34]. Необходимость назначения нескольких антигипертензивных препаратов для достижения адекватного контроля АД была наглядно показана в исследовании HOT [128]. Это вполне естественно, поскольку один класс препаратов не в состоянии контролировать все патогенетические механизмы повышения АД: как активность симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, так и объемзависимые механизмы [33].
Представления, что комбинация двух и более препаратов способна привести к более выраженному снижению АД получили наглядные доказательства в многочисленных, но, как правило, небольших клинических исследованиях [216]. При анализе данных 354 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием более 40 тыс. пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией M.R. Law и соавт. (2003) было установлено, что применение комбинаций гипотензивных средств в низких дозах способствует повышению эффективности лечения и снижению частоты возникновения побочных эффектов [142]. Однако в крупных рандомизированных интервенционных исследованиях специально изучалось всего лишь несколько комбинаций антигипертензивных препаратов [102, 163].
Тем не менее, к началу ХХI века были накоплены убедительные доказательства в пользу использования комбинации двух антигипертензивных препаратов с разным механизмом действия вместо монотерапии для начальной терапии больных ГБ, так как стало очевидным, что ГБ представляет собой неоднородный клинический синдром [49]. Доказано, что комбинированная антигипертензивная терапия обладает следующими преимуществами: потенцирует действие используемых препаратов (обусловленное тем, что различные классы гипотензивных лекарственных средств одновременно воздействуют на различные звенья патогенеза АГ); эффективно компенсирует контррегуляторные механизмы, активирующиеся на начальном этапе терапии; уменьшает количество нежелательных эффектов; повышает субъективную переносимость лечения; наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений. Немаловажным фактором, обосновывающим актуальность и необходимость комбинированной гипотензивной терапии, является уменьшение количества требуемых визитов к врачу [16]. Эффективность и безопасность комбинированной терапии у большинства больных ГБ подтвердило Российское исследование оптимального снижения артериального давления РОСА [6].
Есть определенные нюансы комбинированной терапии. Она может быть двух видов: стартовая монотерапия с переходом на комбинированную терапию в случае отсутствия эффекта (т.е. достижение целевого уровня АД) или комбинированная терапия уже на старте лечения. Следует учесть, что опираясь на стратегию стартовой монотерапии, врач неизбежно сталкивается с необходимостью длительного поиска оптимального для пациента антигипертензивного средства с частой сменой препаратов и их дозировок, что нередко снижает приверженность к лечению, особенно у больных с не осложнённым течением ГБ, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению. Комбинированная терапия уже на старте лечения при условии эффективных доз препаратов позволяет быстрее добиться адекватного контроля АД во многих случаях ГБ [33]. При этом, по мнению M. Volpe и В. Georgiev (2006), для эффективного снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности комбинации антигипертензивных средств должны обладать органопротективным действием и благоприятным метаболическим профилем (препараты ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина, блокаторов кальциевых каналов, «новых» бета-адренроблокаторов) [118, 119, 219].
Вместе с тем до сих пор дискутируется вопрос, каким пациентам комбинированную терапию можно назначать уже на первом этапе лечения. Так, по мнению И. Е. Чазовой и соавт. (2004), антигипертензивная комбинированная терапия может назначаться на первом этапе у пациентов с умеренной АГ (по классификации экспертов ВНОК от 2001 г.), а также у больных с наличием сахарного диабета, признаками поражения органов-мишеней и наличием сердечно-сосудистых осложнений вне зависимости от уровня АД [64].
Из вариантов комбинированной терапии наибольшей популярностью пока пользуются двухкомпонентные (бинарные) комбинации. В этой связи определённый интерес представляет вопрос: в виде какой комбинации - нефиксированной или фиксированной - оптимальнее проведение комбинированной терапии. В пользу нефиксированных комбинаций свидетельствуют результаты исследований Ю.Н. Беленкова и соавт. (2005) по программам ЭПИГРАФ [4, 5], в пользу фиксированных - публикации других авторов [24, 49, 65]. В России, как показывают результаты исследования ПИФАГОР, почти треть врачей отдают предпочтение нефиксированному сочетанию ингибитора АПФ и диуретика [27].
Таким образом, при ГБ, как заболевании с многофакторным патогенезом, наиболее приемлемой является терапевтическая стратегия, предусматривающая одновременное применение нескольких антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия, т.е. комбинированная антигипертензивная терапия.