Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В 1940–1950 гг. советскими учеными, благодаря целому ряду морфологических и гистологических исследований, впервые в мире был теоретически обоснован и внедрен в практику способ внутрикостного введения препаратов (как аналог внутривенного введения), а также внутрикостной анестезии в губчатую ткань костей. Были подробно изучены пути оттока анестетика от кости и показано, что нагнетаемый в костный мозг лекарственный раствор равномерно инфильтрирует окружающие мягкие ткани. Исследованы изменения костной ткани в месте введения иглы и вливания различных препаратов. Эти изменения носят характер нормальных репаративных процессов, заканчиваются к 4–6 недели и не оказывают отрицательного действия на морфологическое и функциональное состояние костной ткани и костного мозга [1, 2].
Многими исследователями внутрикостное сосудистое русло используется для введения больших объемов жидкостей, препаратов крови и кровезаменителей, антибиотиков, сосудистых препаратов, цитостатиков [1, 2, 5, 7, 11, 13], внутрикостной анестезии [4, 16] рентгенологических методов исследования [4, 9, 14, 20].
С положительной стороны внутрикостная анестезия зарекомендовала себя в травматологии: при репозиции закрытых и открытых переломов костей конечностей [4]. Внутрикостные трансфузии применяются при реанимационных мероприятиях, особенно в педиатрии [2]. Внутрикостные новокаиновые блокады используются в клинике внутренних болезней при стенокардии, бронхиальной астме и астматическом статусе [16]. Пролонгированное введение местного анестетика лидокаина в остистые отростки позвонков при остром панкреатите с высоким эффектом применял Шабанов В.В. (1992). Внутрикостная анестезия применяется при хирургических операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний костей [9], обезболивания органов грудной и брюшной полостей, при проведении урологических операций [16]. По мнению многих авторов, выраженным обезболивающим эффектом обладают такие методы лечения артроза суставов, как туннелизация, остеотрепанация, остеоперфорация, остеотомия, остеокриоаналгезия [10, 18]. Некоторыми авторами отмечается аналгетический эффект таких диагностических методов, как веноспондилография, измерение внутрикостного давления [9], биопсия участков асептического некроза губчатой ткани кости [19]. После проведения данных манипуляций регрессируют не только болевой, но и мышечно-тонический и ангиоспастический синдромы, возникает сегментарная реваскуляризация, этот феномен используется при лечении больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей [10].
В неврологии в 1974 г. Г.А. Трухачев и Н.П Мотовилов у 30 больных с пояснично-крестцовым радикулитом применили внутрикостные блокады смесью новокаина с гидрокортизоном и но-шпой и отметили более выраженный эффект, чем от применения одного раствора новокаина.
В 1974–1975 гг. А.Р. Варфоломеев 100 пациентам с болевыми синдромами поясничного остеохондроза применял внутрикостные инфузии в остистые отростки поясничных позвонков раствора новокаина, гидрокортизона и витамина В 12. Автор исследовал в эксперименте и в клинике общие вегетативные реакции организма на внутрикостное введение препаратов и пришел к выводу, что те дозы анестетика и других лекарственных средств, которые используются при внутрикостной блокаде, не оказывают существенного влияния на общие вегетативные реакции и гемодинамические показатели и не имеют конкретных противопоказаний.
В.А. Поляков (1976) при различной патологии опорно-двигательного аппарата (артрозо-артриты, эпикондилиты, стилоидиты, тендовагиниты, каузалгии, трофические язвы и др.) применял пролонгированную внутрикостную трофическую блокаду для лечения трофических и вегетатично-сосудистых нарушениях нижних конечностей. Состав лечебной блокады включал новокаин 5 % – 10 мл, желатин 8 % – 90 мл, атропин 0,1 % – 1 мл, димедрол 2 % – 1–2 мл, витамин В1 5 % – 2 мл.
Г.А. Янковский (1982) привел результаты лечения 135 больных пояснично-крестцовым радикулитом методом введения 1 мл изотонического раствора натрия хлорида в остистые отростки нижних поясничных позвонков. У 122 пациентов автор отметил значительный регресс неврологической симптоматики и в течение последующих 2-х лет у этих больных поясничные боли не отмечались.
При лечении поясничных радикуломиелоишемий Одинак М.М. (1988) отметил положительный эффект от внутрикостного введения в остистые отростки поясничного отдела позвоночника кавинтона.
Скоромец А.А. и Иванова Т.А. (2002, 2003) у 81 % пациентов с поясничным остеохондрозом получили выраженный терапевтический эффект и сокращение сроков госпитализации на 5–7 дней, применяя веноспондиоинфузии 2500 ЕД гепарина на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Первеев В.И. и соавт. (2003) вводили аутологичную сыворотку крови в остистые отростки позвонков при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника и отметили высокий аналгетический эффект.
Описываемые в литературе побочные эффекты и осложнения при внутрикостных вливаниях немногочисленны даже при многократных инфузиях больших объемов жидкостей встречаются достаточно редко, менее 0,5 %. При погрешностях техники выполнения обычно в самом начале освоения метода и нарушения асептики наблюдались такие единичные осложнения, как оститы, болезненность и припухлость в месте вкола иглы, ограниченный периостит, поднадкостничная гематома, подкожный абсцесс [8]. Е.И. Глотова и Н.П. Кудрякова (1955) сообщили о 7 наблюдениях локального, самостоятельно зажившего остеомиелита на опыте 1474 внутрикостных влияний различных растворов (Цит. по И.Н. Атясову, 2000).
В основе эффективности внутрикостных блокад лежит особенности костной ткани, ее иннервации и кровоснабжения.
Костная ткань обладает самой высокой репаративной активностью за счет постоянно протекающих в ней процессов остеобластоза и остеокластоза. Так, у человека бедренная кость практически полностью обновляется примерно за 2 месяца, причем процесс обновления более активно протекает в эпифизах, там, где больше костного мозга. С.А. Рейнберг, 1964 г. пишет, что «кость обладает удивительной способностью перестраиваться, трансформироваться, она принадлежит к легко функционально приспосабливающимся, наиболее энергично регенерирующим органам. ... Кость – это единственная ткань, которая может полностью восстанавливаться после повреждения...». В этом отношении костная ткань является почти полной противоположностью нервной ткани, в которой процессы регенерации минимальны.
Известно, что нервные волокна проникают в костную ткань и, в частности, в костный мозг из надкостницы в сопровождении сосудов. Эти волокна являются преимущественно как миелинизированными, так и немиелинизированными, афферентными и эфферентными и заканчиваются в губчатой ткани инкапсулированными рецепторами и, чаще, свободными окончаниями в виде сети, оплетающей костномозговые и жировые клетки. H. Sherman (1963) относил их к автономной нервной системе.
А.А. Отелин (1965) установил, что надкостница, костная ткань, эндост и костный мозг имеют значительные структурные и функциональные различия. Эндост и костный мозг имеют наиболее богатую иннервацию, которая представлена преимущественно безмякотными афферентами и симпатическими эфферентами, которые осуществляют рефлекторный контроль за всеми трофическими функциями кости.
Богатый рецепторный аппарат кости представлен хеморецепторами, осморецепторами, механорецепторами, барорецепторами, терморецепторами и болевыми рецепторами. При болевых раздражениях активируются в основном немиелинизированные С-волокна со скоростью проведения 0,5–2 м/с и А-волокна – 8–17 и 20–30 м/с.
По данным А.А. Отелина, А.Я. Ярошевского, В.Н. Черниговского и других авторов костный мозг обладает ярко выраженной болевой чувствительностью. Нистрём и Г.А. Янковский пришли к выводу, что повышение внутрикостного давления является одним из самых мощных болевых факторов. Повышение давления жидкости в кости приводит к одновременному раздражению огромного числа внутрикостных рецепторов за счет особенностей циркуляции крови в относительно замкнутом пространстве жесткой структуры кости.
Кости кровоснабжаются из близлежащих артерий, которые образуют в области надкостницы сплетения и сети с большим количеством анастомозов. По данным М.И. Сантоцкого (1941) кровоснабжение компактного вещества костной ткани осуществляется за счет сосудов периостальной сети. Через мелкие отверстия артериолы проникают в кость, разветвляются дихотомически, образуют разветвленную замкнутую систему шестиугольных синусов, анастомозирующих друг с другом. Интрамедуллярное венозное сплетение по своей емкости превышает артериальное русло в несколько десятков раз. За счет огромной суммарной площади поперечного сечения кровоток в губчатой кости настолько медленный, что в некоторых синусах наблюдается его остановка на 2–3 мин. Выходя из синусов, венулы образуют сплетения и покидают кость через мелкие отверстия. Единственным способом заполнить сосудистое русло кости является метод внутрикостного введения.
В.Я. Протасов, 1970 г., установил, что венозная система позвоночника является центральным венозным коллектором организма и объединяет все венозные магистрали в одну общую систему. Тела позвонков являются центрами сегментарной венозной коллекторной системы, и при нарушении кровообращения в позвонках страдает венозный отток не только в костной ткани, но и в окружающих позвоночник мягких тканях. Так, введенное в губчатое вещество позвонка контрастное вещество выводится из него через венулы, распространяется равномерно во всех плоскостях и инфильтрирует все окружающие позвонок мягкие ткани.
Шабанов В.В. (1992) показал, что при инъекции в остистые отростки позвонков контрастного вещества равномерно заполняются диплоические вены губчатого вещества остистых отростков и позвонков, венозные сосуды надкостницы, внутреннее, а затем наружное позвоночные сплетения, вены эпидурального пространства, вены твердой мозговой оболочки, венозных сплетений спинномозговых узлов и нервов. При этом красящее вещество проникает в губчатую ткань остистых отростков и позвонков, вены твердой мозговой оболочки и спинного мозга не только своего уровня, но и на 6–8 сегментов выше и 3–4 сегмента ниже места введения, что указывает на отсутствие клапанов в диплоических венах и венах позвоночных сплетений. Аналогичные данные были получены им же при веноспондилографии и при интраоперационном на органах брюшной полости введении красящего вещества.
Циркуляция крови в условиях замкнутого и жесткого пространства кости при венозном застое может осуществляться только путем открытия резервных сосудов оттока или спазма сосудов, приносящих кровь. Костная ткань имеет очень активное кровоснабжение, она получает на 100 грамм массы 2–3 мл крови в 1 минуту, а на единицу клеточной массы кости кровоток в 10 раз больше. Это позволяет обеспечивать обмен веществ в костной ткани и костного мозга на самом высоком уровне.
Однако при нарушении венозного оттока от кости повышается внутрикостное давление. И.Н. Есмембетов (1992 г.) установил, что величины внутрикостного давления коррелируют со степенью выраженности КППО – у пациентов с более выраженными КППО регистрируется более высокие значения внутрикостного давления – до 250 мм водного столба. Прямая зависимость между градиентами внутрикостного давления и клиническими проявлениями отмечена и при коксартрозах [18]. Единственным способом нормализовать повышенное внутрикостное давление – это пенетрировать кортикальный слой кости до спонгиозной ткани и костного мозга.
На дренировании спонгиозной ткани кости и основан терапевтический эффект остеорефлексотерапии, туннелизации. Однако представляется более целесообразным при введении иглы в спонгиозную ткань ввести в нее анестетик и другие лекарственные вещества для усиления терапевтического эффекта, то есть выполнить внутрикостную или, правильнее сказать, внутриспонгиозную блокаду.
Пункцию губчатой кости, обычно производят внутрикостными иглами. Существует несколько их модификаций: игла Кассирского, игла ЦИТО, игла для биопсии костного мозга и др., но специальных игл для внутрикостных блокад не разработано. В последнее время для проведения внутрикостных блокад мы используем спинальные иглой с мандреном.
Основным действующим компонентом блокады является местный анестетик. Для внутрикостной блокады выбор правильного анестетика принципиальный вопрос. Наиболее оптимальным анестетиком для внутрикостных блокад является лидокаин или ксилокаин. Лидокаин сильный и относительно длительно действующий анестетик.
После достижения мембраны проводника лидокаин достаточно быстро начинает блокировать проведение по нему импульса. Это очень важно при проведении внутрикостной блокады. При введении первых порций анестетика в спонгиозную ткань кости повышается внутрикостное давление и обостряется болевой синдром, пока анестетик не начал действовать как химический денервант. Применение в этом случае быстродействующего анестетика лидокаина сокращает период обострения болевого синдрома.
Лидокаин начинает блокировать проведение импульса по проводнику при концентрации 0,07 % (новокаин – 0,22 %). При введении анестетика в спонгиозную ткань он многократно разбавляется в большом объеме костного мозга, значительно в большей степени, чем при введении в мышцу. Даже при введении внутриспонгиозно низкой концентрации лидокаина (0,8 %-1 %) и 10-кратном его разведении в жидкой среде костного мозга сохраняется его анестезирующий эффект.
При внутривенном и внутрикостном введении 1 % лидокаина наблюдается минимальное количество токсических и сердечно-сосудистых побочных эффектов.
Поэтому из всех анестетиков мы рекомендуем 0,8–1 % лидокаин – 5–10 мл для проведения различных внутрикостных блокад.
Из других препаратов мы применяем дексаметазон – 1–3 мг. Он является противовоспалительным, противоотечным, противоаллергическим средством. Мы не используем пролонгированные глюкокортикоиды. Повторные блокады через 1–3 дня с пролонгированным глюкокортикоидом могут привести к повышенному содержанию глюкокортикоида в крови и развитию соответствующих побочных эффектов.
При местной анестезии и паравертебральных блокадах для пролонгирования действия анестетика к нему добавляется андреналин в разведении 1:200000 или 1:400000. Введение адреналина внутрикостно даже в таких малых концентрациях противопоказано, так как это может привести к резкому повышению артериального давления и гипертоническому кризу. Это обусловлено высокой избирательной чувствительностью внутрикостных хеморецепторов к адреналину.
Метод внутрикостных блокад имеет целый ряд преимуществ перед другими методами лечения.
При внутрикостной блокаде риск повреждения иглой сосуда или нерва сведен к минимуму, так как над костными выступами находятся преимущественно кожа и подкожно-жировая клетчатка, в отличие от паравертебральной блокады, при проведении которой существует больший риск повреждения в глубине мягких тканей нерва или сосуда.
При внутрикостной блокаде производится декомпрессивная трепанация губчатой ткани кости, что приводит к нормализации внутрикостного давления и уменьшению болевого синдрома, чего нельзя достичь с помощью паравертебральной блокады.
При внутрикостной блокаде в месте введения иглы разрушаются костные балки и, пока они восстанавливаются, 4–5 недель стимулируются процессы репаративной регенерации. Этого нельзя достичь при паравертебральной блокаде.
При внутрикостной блокаде анестетик и другие препараты доставляются непосредственно к внутрикостным рецепторам, чего нельзя достичь ни при каких других методах лечения.
При внутрикостной блокаде введенный лекарственный раствор, оттекая равномерно по всем венозным коллекторам омывает все окружающие кость мягкие ткани, чего нельзя достичь ни при каких других методах лечения.
Внутрикостные блокады можно проводить на разных уровнях и многократно при каждом обострении болей, как, например, при поясничных болях, в отличие от нейрохирургического лечения, при котором редко проводится более двух операций.
Мы проводим внутрикостные блокады при различных нейроортопедических заболеваниях в следующие костные выступы: остистые отростки шейных, грудных, поясничных и крестцовых позвонков, заднюю и переднюю ости крыла подвздошной кости, ость лопатки, грудину, акромион, головку плечевой кости, диафизы лучевой и локтевой кости, скуловую кость, нижнюю челюсть, вертел бедренной кости, мыщелки большеберцовой кости, головку малоберцовой кости, наружную и внутреннюю лодыжки, пяточную кость.
После определения наиболее болезненного костного выступа, 0,5 % раствором лидокаина производим инфильтрацию кожи и мягких тканей до надкостницы. Затем через анестезированные мягкие ткани проводим внутрикостную или спинальную иглу с мандреном до надкостницы, вводим иглу в губчатое вещество кости на глубину 0,5–1,0 см. Извлекаем мандрен из иглы, присоединяем к ней шприц с лекарственным раствором и проводим аспирационную пробу. Положительная аспирационная проба – свободное набирание в шприц крови с мелкими капельками жира указывает на то, что игла введена правильно и ее кончик находится в спонгиозной ткани. Затем в губчатую ткань вводится содержимое шприца.
Для ВКБ используем следующую, по нашему мнению, наиболее оптимальную блокадную смесь: 8,0–10,0 мл 0,8–1 % раствора лидокаина, дексазон 1–2 мг. Иногда к этим препаратам мы добавляем витамин В12 0,05 % – 1 мл, папаверин или но-шпа 2 % – 2 мл. В 10-граммовый шприц набираем указанные препараты, иглу вводим в кость, проводим аспирационную пробу, и содержимое шприца вводим в спонгиозную ткань кости.
У большинства пациентов при выполнении ВКБ, в первые 15–30 сек после начала введения лекарственного раствора в губчатое вещество кости, может отмечаться феномен «узнаваемой боли». В этом случае следует приостановить внутриспонгиозное введение препаратов, а через 15–30 сек, когда анестетик начнет действовать на внутрикостные рецепторы, продолжить их введение.
Во время проведения ВКБ у 1/4 пациентов в течение 1–3 мин отмечалось легкое головокружение, металлический привкус на языке, иногда шум в ушах. Эти симптомы связаны с быстрым резорбтивным эффектом и могут рассматриваться как признаки кратковременной вегетативно-сосудистой реакции, которые самостоятельно проходят и не требуют специальной премедикации. У двух пациентов отмечалась вегетативно-сосудистая реакция с понижением артериального давления до 80/40 мм рт.ст., которая была купирована в течение 20 мин внутримышечным введением кордиамина. Кстати, подобные сосудисто-токсические реакции наблюдаются почти во всех случаях внутрикостной анестезии, являются намного более выраженными и часто требуют премедикации и медикаментозной коррекции. Других реакций и осложнений в результате применения ВКБ не наблюдалось.
В клинике нервных болезней и нейрохирургии Российского университета дружбы народов мы применяем внутрикостные блокады с 1980 года. В 2003 году в ГКБ № 64 совместно с РУДН было открыто отделение № 41 – стационар дневного пребывания неврологического профиля, для лечения пациентов преимущественно с неврологическими болевыми синдромами – Клиника лечения боли. В Клинике лечения боли блокадный метод лечения, в том числе и внутрикостные блокады применяются с соблюдением всех международных норм для проведения подобных малоинвазивных методов лечения.
Внутрикостные блокады применяются при следующих нейроортопедических заболеваниях и синдромах: клинические проявления поясничного, грудного и шейного остеохондроза, радикулопатии, нейропатии, плексопатии, спондилогенный синдром веретбро-базилярной артериальной системы, вертебрально-кардиальный синдром, головные и лицевые боли, комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), артралгии, эпикондилиты, туннельные синдромы, болевые синдромы при рассеянном склерозе, тазовые боли у женщин, кокцигодиния, фантомные боли, болевой синдром после операции на межпозвонковом диске и др.
При всех вышеуказанных нейроортопедических заболеваниях и синдромах внутрикостные блокады показали высокую терапевтическую эффективность. Особенно обращает на себя внимание эффективность внутрикостных блокад у пациентов с таким массовым заболеванием, как клинические проявления остеохондроза позвоночника. Эта простая манипуляция позволяет избавить подавляющее большинство пациентов от болей в спине без операции. Следует отметить, что внутрикостные блокады могут применяться многократно при каждом обострении клинических проявлений остеохондроза позвоночника, в отличие от нейрохирургических операций.
По нашему мнению, операцию на межпозвонковых дисках можно проводить только после неэффективного курса внутрикостных блокад. Исключение составляют экстренные показания к оперативному вмешательству на межпозвонковых дисках.
Следует отметить и эффективность внутрикостных блокад при лицевых болях различного происхождения, которые применяются только в нашей клинике. У 1/3 пациентов боли регрессировали полностью, у 1/3 пациентов боли уменьшились более чем на 50 %, у 1/3 пациентов боли уменьшились меньше чем на 50 %. Внутрикостные блокады можно и нужно применять у пациентов с тригеминальной невралгией, прежде чем рассматривать вопрос об оперативном лечении.
Мы также впервые в мире применили внутрикостные блокады при лечении КРБС. Болевой синдром и другие клинические проявления у 80 % пациентов регрессировали более чем на 50 %. Учитывая то обстоятельство, что при лечении КРБС все методы лечения, включая нейрохирургические, мало – или неэффективны, внутрикостные блокады, по нашему мнению, должны применяться у этих пациентов в обязательном порядке.
Мы применили внутрикостные блокады для лечения болевых синдромов при рассеянном склерозе, также впервые в мире. Известно, что эти болевые синдромы трудно поддаются лечению любыми методами. Однако внутрикостные блокады показали высокую эффективность и при этой патологии. Отмечается значительный регресс не только болевого, но и спастического синдромов, а также атаксии.
Надо отметить, что внутрикостные блокады, не смотря на их высокую терапевтическую эффективность, техническую простоту и экономичность за рубежом до сих пор не применяются. В нашей стране, к сожалению, они также не получили достаточного признания и широкого применения. Внутрикостные блокады применяются лишь в единичных лечебных учреждениях России и Москвы, хотя пациентов, которым они могли бы помочь, великое множество.