Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Полуструев А. В., Тихонов С. В., Якименко С. Н., Калинина И. Н., Матиенко О. Ю.,
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ранний возрастной период жизни ребенка является очень важным с точки зрения формирования и становления двигательной системы, а также совершенствования основных физиологических систем (дыхание, кровообращение, пищеварение и др.). В этот возрастной период происходит морфофункциональное созревание основных систем, отвечающих за адаптивное реагирование целостного организма (ЦНС, ВНС, система иммунитета, эндокринная система). Выяснение функциональных и адаптационных возможностей детей грудного возраста, перенесших перинатальное поражение нервной системы, позволило нам разработать методику немедикаментозного комплексного воздействия, улучшающую моторное развитие ребенка средствами физической реабилитации.
При анализе научно-методической литературы мы выяснили, что большинство существующих оценочных шкал развития ребенка грудного возраста не в полной мере позволяют оценить уровень его моторной зрелости по стадиям формирования двигательного навыка (основного движения). На этом основании была разработана карта оценки основных движений у детей грудного возраста, которая позволяет определить этап формирования основного движения (С.В. Тихонов, А.И. Кравчук, 2007) и существенно дополняет имеющиеся в настоящее время методические подходы к оценке моторной линии развития ребенка.
Карта включает в себя оценку степени сформированности основных движений. Основные движения – это жизненно необходимые двигательные навыки, которые должны появляться у ребенка в определенной последовательности, к определенному возрасту. Эти навыки позволяют ребенку не только осваивать окружающее пространство, активно с ним взаимодействуя, но и служат фундаментом для формирования навыков следующего возрастного периода.
Разработанная нами карта оценки основных движений в отличие от традиционных оценочных шкал позволяет не только определить наличие либо отсутствие основного движения, но и выявить промежуточные этапы процесса освоения жизненно необходимых двигательных навыков. Тем самым можно предполагать, что если ребенок получает оценку в 1 или 2 балла, это значит, что он еще не освоил основное движение, но процесс морфофункциональных изменений у него происходит. Такой ребенок отличается от ребенка, получившего 0 баллов и также не освоившего основное движение.
У здоровых детей грудного возраста, согласно исследованиям А.И. Кравчука, С.А. Бикбулатовой (1986, 1997), все основные движения должны осваиваться ребенком на уровне 3-х баллов. Это позволяет судить о завершенности процесса становления изучаемого движения. Например, основное движение первого этапа «зрительное и слуховое сосредоточение» должно осваиваться ребенком на уровне 3-х баллов на первом возрастном этапе (1–2 месяца). Исходя из наших исследований, дети с ППЦНС осваивают это движение в среднем на уровне 1,5 баллов. У 3–4-месячных детей с ППЦНС наименьший уровень (2 балла) нами выявлен в основном движении «наклон головы вперед и полунаклон туловища при потягивании за пальцы рук». Изучив данные детей третьей возрастной группы, мы установили, что наибольшие сложности у детей с ППЦНС вызывает освоение движения «сед без поддержки» (0,8 балла). Таким образом, очевидно, что последствия перенесенного ППЦНС отрицательно сказываются на процессе формирования основных движений, не позволяя в полной мере сформироваться функциональной двигательной системе, отвечающей за реализацию конкретного основного движения.
На сегодняшний день существует несколько методик, позволяющих оценить моторное развитие детей грудного возраста (Денверская шкала развития; Мюнхенская функциональная диагностика; диагностика показателей нервно-психического развития детей, составленная Л. Фрухт и К.Л. Печорой (2001), Г.В. Пантюхиной по материалам Н.М. Щелованова (1996)), и др. Различия этих методик проявляются в сроках выявления того или иного движения, нормативных показателях, количестве предъявляемых тестов, количестве оцениваемых линий развития.
В нашем исследовании использована комплексная методика оценки психомоторного развития, предложенная Л.Т. Журбой и М.Е. Мастюковой (1981), в которую включена оценка 10-ти ведущих узловых функций организма ребенка первого года жизни по 3-балльной шкале. Согласно вышеуказанной методике, заключение о психомоторном развитии ребенка осуществляется как по общей сумме набранных ребенком баллов, так и по отдельным отстающим линиям развития. Изучив состояние здоровых детей первого полугодия жизни, мы выяснили, что суммарная оценка по всем тестам укладывается у них в интервал 27,5–28 баллов. Это, по данным авторов методики, рассматривается как вариант нормы.
Проведенный анализ сенсомоторного развития по методике Л.Т. Журбы, Е.М. Мастюковой (1981) показал, что у детей с ППЦНС в сравнении со здоровыми детьми наблюдаются отклонения по ведущим узловым функциям. Наибольшие различия, по сравнению с показателями здоровых детей до применения физических средств реабилитации отмечены по следующим показателям: в возрастной группе детей 1–2-х месяцев с ППЦНС – мышечный тонус, безусловно-рефлекторная деятельность, патологические движения. У 3–4-месячных детей с ППЦНС отставание от нормативных значений здоровых детей наблюдалось со стороны, безусловно-рефлекторной деятельности, мышечного тонуса, цепного симметричного рефлекса. У детей в возрастной группе 5–6 месяцев с ППЦНС изменения в сторону отставания выявлены по тестам: мышечный тонус, цепной симметричный рефлекс, безусловные рефлексы. Суммарная оценка всех изучаемых показателей в этой группе составила 26,2 балла.
Еще один важный показатель функционального состояния ЦНС у детей грудного возраста, который мы изучали, – это тепловизионный признак гипоксии головного мозга. Этот показатель косвенно отражает степень оксигенации головного мозга и может служить маркером изменения функционального состояния ЦНС, в том числе и в ходе курса реабилитации. Изучив данные термограмм здоровых детей, мы не нашли у них термоассиметрий, которые бы указывали на наличие этого тепловизионного признака.
Исследовав же данные термограмм детей с ППЦНС, мы обнаружили у них высокий уровень гипоксии головного мозга, причем с возрастом её проявления только увеличиваются (с –1,0 °С в 1–2 месяца до –1,38 °С в 5–6 месяцев). Кроме того, выявлена высокая положительная корреляционная взаимосвязь (r = 0,7) между тепловизионным признаком «гипоксии головного мозга» у детей с ППЦНС и задержкой в становлении основных движений, особенно в возрасте 5–6 месяцев. Полученные нами данные согласуются с данными А.Б. Пальчик и Н.П. Шабалова (2006), описывающих гипоксию головного мозга как один из ведущих факторов, приводящий к перинатальному поражению ЦНС и обусловливающий задержку моторного развития детей грудного возраста.
Состояние вегетативной нервной системы у детей грудного возраста в нашем исследовании оценивалось по вариабельности ритма сердца в состоянии относительного покоя и при функциональной нагрузке в виде пассивного ортостаза.
У грудных детей с признаками ППЦНС выявлено, что с возрастом увеличивается доминирующее влияние симпатических и высших вегетативных центров в управлении сердечным ритмом, что свидетельствует о напряжении механизмов адаптации. Доля компонента HF, % у детей с признаками ППЦНС так же, как и у здоровых детей, с возрастом увеличивается, но в значительно меньшей степени – с 9 % у детей 1–2-х месяцев до 14 % у 5–6-месячных детей.
Показатели индекса напряжения адаптивных систем организма у детей с признаками ППЦНС, обследованных нами, во всех возрастных группах достоверно более высокие в сравнении с показателями ИН здоровых детей. Нами также выявлено, что срочная адаптация организма детей грудного возраста с ППЦНС к физической нагрузке характеризуется гиперсимпатикотонической реакцией. При этом в 1–2 месяца при пассивном ортостазе наблюдается однонаправленная реакция со здоровыми детьми, характеризующаяся умеренным увеличением симпатической активности, в 3–4 месяца у детей с ППЦНС увеличивается доля гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм, в 5–6 месяцев отмечается выраженная активность кардиоингибиторного центра.
На основании наших данных, полученных до курса комплексной физической реабилитации у детей первого полугодия жизни с ППЦНС, можно сделать заключение о том, что, несмотря на проводимые традиционные восстановительные мероприятия, сохраняется высокий уровень напряжения адаптационных механизмов, увеличиваются проявления гипоксии головного мозга, нарастают явления дезадаптации. Все это, безусловно, нарушает ход естественного сенсомоторного развития ребенка и проявляется в задержке становления основных движений.
Таким образом, проведенное исследование функционального состояния детей первого полугодия жизни с последствиями перенесенного ППЦНС позволило выявить гетерохронность в формировании и становлении функциональных систем, проявляющуюся в периодах интенсивного и замедленного сенсомоторного развития. Это же явление подтверждается и данными О.О. Куприяновой с соавт. (1988), выявившими, что в становлении вегетативной регуляции у детей грудного возраста происходит смена усиленного и замедленного темпов созревания обоих отделов вегетативной нервной системы, о чем свидетельствуют изменения значений показателей как временного, так и частотного анализов ВСР.
С целью устранения признаков гипоксии головного мозга, а также для улучшения развития двигательных навыков детей с ППЦНС нами была разработана методика комплексной физической реабилитации. Коррекционная часть данной методики включала релаксирующий соединительнотканный массаж и антигравитационную гимнастику.
Мы строили процедуру лечебного массажа для детей грудного возраста с ППЦНС следующим образом. Составляющими единицами массажа являлись 5 массажных приемов: поглаживание, выжимание, растирание, разминание, ударно-вибрационные приемы (И.М. Саркизов-Серазини, 1956). Учитывался тот факт, что каждый из массажных приемов обладает определенным, свойственным ему физиологическим действием, и по-разному влияет на организм, при этом процедура массажа – это комплекс массажных приемов, решающих общую задачу и усиливающих действие друг друга. Для того чтобы получить от массажа максимальное воздействие, необходимо чтобы местное и центральное воздействие массажных приемов усиливало бы друг друга.
Таким образом, мы выбирали массажные приемы с учетом их влияния на периферическое кровообращение и центральную нервную систему. Согласно исследованиям профессора А.В. Полуструева (2000), поглаживание, выжимание, вибрация обладают свойством улучшать венозный и лимфатический отток, оказывают нормализующее действие на ЦНС. Массажный прием «растирание», во-первых, активно влияет на микроциркуляторное русло, но не оказывает влияния на артериальный приток и венозный отток. На ЦНС он действует тонизирующе. Разминание в области соединительнотканных структур оказывает наибольшее воздействие на периферическое кровообращение (артериальный приток, венозный отток и микроциркуляцию), на ЦНС воздействует по-разному, в зависимости от места приложения и времени выполнения. Во-вторых, мы определились с местом воздействия, остановившись на соединительнотканных структурах, так как они представляют собой мощное рецепторное поле. В-третьих, уточнили качество наносимого раздражения (2–4 минуты проведения приема разминания на один рабочий сегмент), при разминании соединительнотканных структур происходит сжатие сухожильного органа Гольджи, что является, на наш взгляд, адекватным раздражением, вызывающим расслабление мышечных групп. В-четвертых, скомпоновав рабочие сегменты (с учетом места расположения основного очага поражения и рефлекторно-сегментарный принцип иннервации) у детей с ППЦНС первого полугодия жизни, мы подвергали массажу шейный отдел позвоночника, область головы, ушные раковины, лицо, надключичные и подключичные области, грудной отдел позвоночника, уделяя особое внимание местам прикрепления мышц к костным структурам.
Разработанная нами методика антигравитационной гимнастики позволяет целенаправленно через вестибулоспинальный тракт активизировать мышечные группы, тем самым подготавливая их к осуществлению основного движения. Кроме того, упражнения, вовлекающие в работу вестибулярный аппарат, улучшают кровообращение спинного и головного мозга (В.Н. Мошков, 1982).
Для этого мы использовали упражнения-движения, выполняемые на фитболе: прокатывания вперед-назад, влево-вправо, по окружности в исходных положениях лежа на спине, на животе, сидя. Кроме этого, в ходе выполнения антигравитационных упражнений мы добивались того, чтобы ребенок произвел видимое движение самостоятельно или напряг мышечные группы в определенном сегменте тела.
Для оценки эффективности проведенных реабилитационных мероприятий после воздействия предложенной нами методики мы повторно оценили функциональное состояние детей первого полугодия жизни. Оценивая изменения уровня развития основных движений у детей с ППЦНС под влиянием использованного нами комплекса физической реабилитации, было установлено, что зафиксированный результат позволил детям с ППЦНС по большинству показателей достичь уровня, характерного для здоровых детей. При этом нами отмечен тот факт, что чем более низкий уровень был отмечен в основном движении, тем больший прирост наблюдался по окончании курса реабилитации.
Нами определены промежуточные этапы, которые характеризуют различные стадии формирования двигательного навыка (начало формирования основного движения, формирование основного движения) у детей грудного возраста с ППЦНС. Для того чтобы ребенку можно было выставить тот или иной балл за качество показанного движения, мы определили объективные оценочные характеристики для каждого основного движения.
После проведенного курса комплексной физической реабилитации мы повторно оценили также психомоторное состояние детей с ППЦНС во всех возрастных группах. Клинически значимым явилось изменение показателя «сон-активность» и приближение его к показателям здоровых детей (в третьей возрастной группе). В целом по сумме набранных баллов во всех возрастных группах дети с ППЦНС из группы риска по задержке психомоторного развития сравнялись с нижней границей нормы.
Необходимо отметить, что полученные нами данные согласуются с данными Т.Е. Туленковой (2010), выявившей у 55,8 % детей, относящихся к группе перинатального риска, синдром двигательных расстройств и синдром гипервозбудимости. О.Ю. Гончарова (2008) в своих трудах подчеркивает, что патологический процесс при ППЦНС может протекать стадийно, и в возрасте 3–4 месяца происходит уменьшение выраженности неврологических расстройств (улучшается общее состояние, повышается двигательная активность, происходит нормализация мышечного тонуса, рефлексов).
В нашем исследовании мы это тоже наблюдали по изменениям показателей вегетативной реактивности, спектральной оценки сердечного ритма, мышечного тонуса, ЦСР. В возрастной группе 3–4 месяца у детей с ППЦНС, которые не получали воздействие средств физической реабилитации по разработанной нами методике, происходило некоторое улучшение этих показателей, но в дальнейшем они ухудшались. Это, по всей видимости, объясняется тем, что пострадавший мозг не утрачивает способности к восстановлению, при этом продолжительность этой фазы невелика и вскоре может наступить нарастание спастических явлений. Фаза «неоправданных надежд на полное выздоровление» завершается (она может быть названа фазой ложной нормализации) (О.В. Гончарова, 2008).
Согласно нашим исследованиям, дети грудного возраста с ППЦНС после курса комплексной физической реабилитации по уровню двигательного и психомоторного развития приближались к показателям возрастной нормы. Это проявлялось и в улучшении общего самочувствия, нормализации сна и мышечного тонуса, повышении качества основных движений.
Повторно оценив термограммы детей с ППЦНС после курса реабилитации, включающего релаксирующий соединительнотканный массаж, мы выявили значительное снижение тепловизионного признака гипоксии головного мозга в среднем на 0,7 °С во всех изучаемых нами возрастных группах. Кроме этого, нами определены и процентно обоснованы тепловизионные признаки (гипоксия головного мозга, внутричерепная гипертензия, венозный застой в головном мозге, сосудистая дистония, родовая травма шейного отдела позвоночника), отражающие состояние кровообращения головного мозга у детей грудного возраста с ППЦНС. Нами установлена динамика тепловизионных признаков в ходе комплексного воздействия средств физической реабилитации (антигравитационная гимнастика и релаксирующий соединительнотканный массаж). Также выявлено, что тепловизионный признак гипоксии головного мозга (гипотермия в зоне подбородка) у детей с ППЦНС нарастает в течение первого полугодия жизни и нивелируется под воздействием предложенной нами методики. Таким образом, можно предположить, что у ребенка первого полугодия жизни больше психофизической энергии будет оставаться на обеспечение онтогенетически последовательного сенсомоторного развития.
Аналогичное явление отмечает и С.О. Рогаткин с соавт. (2007), считая, что восстановительные мероприятия у детей с церебральной гипоксией-ишемией, обладающие антигипоксантным действием, приводят к нормализации функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ и способствуют более высоким темпам нормализации мышечно-постурального тонуса и двигательных функций.
Повторно оценив состояние вегетативной нервной системы у детей грудного возраста с ППЦНС после воздействия курса комплексной физической реабилитации, мы установили достоверное снижение индекса напряжения во всех возрастных группах и снижение симпатической активности в регуляции ритма сердца.
Таким образом, очевидно, что предложенная методика комплексной физической реабилитации является достаточно эффективной, о чем свидетельствуют полученные нами результаты.