Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Полуструев А. В., Тихонов С. В., Якименко С. Н., Калинина И. Н., Матиенко О. Ю.,
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Алгоритм балльной оценки качества развития основных движений у детей грудного возраста
|
Основное движение |
Методика проведения теста |
Методические указания по выставлению оценки |
|
Первый этап (1–2 месяц жизни ребенка) |
||
|
1. Зрительное и слуховое сосредоточение |
Яркой погремушкой на расстоянии 30–40 см от лица ребенка производят движения |
0 баллов – ребенок не замечает игрушку в течение 30 с и более; 1 балл – ребенок сосредотачивается не сразу, а через 10–15 с при повторном предъявлении игрушки ненадолго (2–3 с); 2 балла – ребенок сразу сосредотачивается на более длительное время (5–6 с); 3 балла – ребенок сразу сосредотачивается (замирает, прекращает двигаться, прислушивается) на время более 6 с |
|
2. Зрительное слежение за игрушкой |
Яркой погремушкой на расстоянии 30–40 см перед глазами ребенка медленно проводят вправо и влево |
0 баллов – ребенок не реагирует на игрушку; 1 балл – ребенок не сразу, но реагирует ненадолго (3–4 с) на игрушку, но не провожает её взглядом; 2 балла – ребенок сразу реагирует на игрушку и провожает её взглядом только в одну сторону; 3 балла – ребенок сразу реагирует на игрушку и провожает её взглядом в обе стороны несколько раз |
|
3. Удержание головы вертикально в стойке при поддержке под мышки |
Переводим ребенка из горизонтального в вертикальное положение, удерживая его за подмышки |
0 баллов – ребенок не удерживает голову, она проваливается в предплечья и падает то влево, то вправо; 1 балл – ребенок делает несколько активных попыток удержать голову; 2 балла – ребенок удерживает голову на 5–6 с; 3 балла – ребенок удерживает голову по центральной линии длительное время более 10 с |
|
4. Удержание головы, лежа на животе |
Ребенок выкладывается на живот на горизонтальную поверхность |
0 баллов – ребенок не может приподнять голову от поверхности; 1 балл – ребенок делает попытки приподнять голову от поверхности непродолжительно на 1–2 с отрывает от кушетки; 2 балла – ребенок приподнимает голову от поверхности на угол 10–15 градусов, удерживая её в течение 5–6 с; 3 балла – ребенок приподнимает голову от поверхности на угол более 30 градусов, удерживая её более 10 с |
|
5. Упор лежа, прогнувшись на предплечьях |
Ребенок выкладывается на живот на горизонтальную поверхность, можно простимулировать движение привлекательной игрушкой |
0 баллов – ребенок не опирается на предплечья; 1 балл – ребенок делает попытки опереться на предплечья и разогнуть руки в локтевых суставах (15–20 градусов); 2 балла – ребенок, опираясь на предплечья, разгибает руки в локтевых суставах (20–30 градусов); 3 балла – ребенок, опираясь на предплечья, разгибает руки в локтевых суставах (45 градусов), прогибаясь в спине, голова теменем обращена вверх |
|
6. Рассматривание пальцев рук |
Ребенок выкладывается на спину. Наблюдение проводится в течение 1 минуты, кроме этого проводится опрос матери |
0 баллов – ребенок поднимает руки, но не доводит их до средней линии тела; 1 балл – ребенок поднимает руки, и делает попытки свести их перед грудью; 2 балла – ребенок поднимает руки и сводит их перед грудью, ненадолго фиксируя взгляд на них; 3 балла – ребенок поднимет руки, сводит их перед грудью, рассматривая их |
|
Второй этап (3–4 месяц жизни ребенка) |
||
|
7. Поворот головы на источник звука |
Ребенок укладывается на спину, сбоку от ребенка вне поля его зрения производят звуковой сигнал поочередно слева и справа |
0 баллов – ребенок не замечает звука и не понимает, откуда он звучит, не делает попыток повернуть голову; 1 балл – ребенок сосредотачивается, прислушивается, пытается повернуть голову; 2 балла – ребенок не сразу, но поворачивает голову, может повернуть только в одну сторону; 3 балла – ребенок сразу поворачивает голову, в обе стороны и находит взглядом игрушку |
|
8. Наклон головы вперед и полунаклон туловища при потягивании за пальцы рук |
Ребенок укладывается на спину, большие пальцы исследователя вкладываются в кулаки ребенка, производится тракция вперед, потягивая за кисти ребенка |
0 баллов – ребенок не делает попыток сгруппироваться и потянуться вперед; 1 балл – ребенок слегка напрягает руки и делает попытки оторвать туловище от поверхности на 10–20 градусов; 2 балла – ребенок, напрягая руки, потягивается вперед, стремясь подбородок прижать к груди, отрывая туловище от поверхности на 30–45 градусов; 3 балла – ребенок, напрягая руки, брюшной пресс, потягивается вперед, прижимая подбородок к груди, отрывая туловище от поверхности более 45 градусов |
|
9. Целенаправленное движение руки к игрушке |
Ребенок укладывается на спину, берется знакомая и привлекательная для него игрушка, вносится в поле его зрения, стимулируя взять её, поочередно с обеих сторон, игрушка на расстоянии вытянутой руки |
0 баллов – ребенок не делает попыток протянуть руку и взять игрушку; 1 балл – ребенок делает попытки разогнуть руку, но не более 30 градусов; 2 балла – ребенок протягивает руку к игрушке, разгибая её в локтевом суставе на 45 градусов; 3 балла – ребенок протягивает руку, разгибая её более чем на 45 градусов, доставая до игрушки; |
|
10. Размахивание руки с игрушкой |
Ребенок укладывается на спину, в руку вкладывается игрушка, поочередно с обеих сторон |
0 баллов – ребенок не удерживает игрушку в руке; 1 балл – ребенок ненадолго удерживает игрушку в руке (3–4 с); 2 балла – ребенок прочно захватывает и удерживает игрушку в руке (10–15 с), непродолжительно, некоординированно размахивает ею; 3 балла – ребенок прочно захватывает игрушку, размахивает ею (20–30 с), может стучать игрушкой о кушетку; |
|
11. Упор лежа, прогнувшись, с опорой на кисти |
Ребенок укладывается на живот, стимулируя игрушкой подъем корпуса с прогибом позвоночника |
0 баллов – ребенок не выходит на упор с опорой на кисти; 1 балл – ребенок выходит в упор, слегка отрывая локти от поверхности (2–3 см); 2 балла – ребенок выходит в упор непродолжительно (5–6 с), разгибая локти в пределах 120 градусов; 3 балла – ребенок выходит в упор, с опорой на кисти, разгибая локти более 130 градусов, удерживая положение более 30 с |
|
12. Поворот на живот |
Ребенок укладывается на спину, стимулируя игрушкой, переход в положение лежа на животе, возможно придерживать его за нижние конечности |
0 баллов – ребенок не делает попыток поворота; 1 балл – ребенок делает полуповорот в пределах 45 градусов; 2 балла – ребенок делает полуповорот в пределах 90 градусов; 3 балла – ребенок делает полный поворот на 180 градусов |
|
13. Поворот с живота на спину |
Ребенок укладывается на живот, стимулируя игрушкой, переход в положение лежа на спине |
0 баллов – ребенок не делает попыток перевернуться; 1 балл – ребенок делает попытки полуповорота в пределах 45 градусов; 2 балла – ребенок делает полуповорот в пределах 90 градусов; 3 балла – ребенок делает полный поворот на 180 градусов |
|
Третий этап (5–6 месяц жизни ребенка) |
||
|
14. Перекладывание игрушки из одной руки в другую |
Ребенок укладывается на спину, в руку вкладывается игрушка, после того как он взял игрушку, предлагаем ему другую с этой же руки, поочередно с обеих сторон |
0 баллов – ребенок не перекладывает игрушку; 1 балл – ребенок пытается взять игрушку, но другой рукой; 2 балла – ребенок перекладывает игрушку, но не координировано; 3 балла – ребенок координировано перекладывает игрушку, с обеих сторон |
|
15. Постукивающие движения рукой |
Ребенок укладывается на спину, в руку вкладывается игрушка, наблюдаем за поведением ребенка в течение 1 минуты |
0 баллов – ребенок не делает попыток постучать игрушкой; 1 балл – ребенок, удерживая игрушку, сгибает и разгибает руки в локтевых суставах; 2 балла – ребенок, удерживая игрушку, выполняет несколько (2–3) ударных движений о поверхность стола; 3 балла – ребенок выполняет ударные движения о поверхность стола (5–6) |
|
16. Речевые движения, слоги |
Ребенок укладывается на спину. Исследователь, обращаясь к ребенку, начинает с ним эмоционально разговаривать |
0 баллов – ребенок не произносит в ответ никаких слогов; 1 балл – ребенок делает попытки повторить некоторые звуки, произносимые взрослым; 2 балла – ребенок через некоторое время повторяет отдельные разборчивые слоги (ма, па, ба, агу, гу); 3 балла – ребенок начинает сразу повторять слоги после обращенной речи взрослого |
|
17. Сед без поддержки |
Вначале ребенок укладывается на спину. Затем постепенно переводится в положение седа, придерживается за предплечья. Затем оставляют поддержку за одну руку. Необходимо чтобы вокруг ребенка было безопасное пространство в случае падения на бок. Осуществляется страховка, сзади-сбоку |
0 баллов – ребенок не делает попыток к самостоятельному удержанию туловища в положении седа; 1 балл – ребенок делает попытки ненадолго зафиксировать сед с поддержкой за руки; 2 балла – ребенок на 10–15 с фиксирует самостоятельный сед без поддержки; 3 балла – ребенок свободно и длительно (30 с и более) сидит без поддержки |
|
Четвертый этап (7–9 месяц жизни ребенка) |
||
|
18. Переход из положения лежа в сед |
Ребенок укладывается на живот, затем, стимулируя привлекательной игрушкой, способствуем тому, чтобы он самостоятельно перешел в положение седа. Сидя он может рассматривать игрушку |
0 баллов – ребенок не делает попыток самостоятельно сесть; 1 балл – ребенок совершает усилия для того, чтобы самостоятельно сесть; 2 балла – ребенок ненадолго самостоятельно садится; 3 балла – ребенок свободно переходит в сед и длительно (более 30 с) остается сидеть, занимаясь с игрушками |
|
19. Переход из положения лежа в сед |
Ребенок укладывается на живот, затем, стимулируя его привлекательной игрушкой, способствуем тому, чтобы он самостоятельно перешел в положение седа. Сидя, он может рассматривать игрушку |
0 баллов – ребенок не делает попыток самостоятельно сесть; 1 балл – ребенок совершает усилия для того, чтобы самостоятельно сесть; 2 балла – ребенок ненадолго самостоятельно садится; 3 балла – ребенок свободно переходит в сед и длительно (более 30 с) остается сидеть, занимаясь с игрушками |
|
20. Поиск спрятанной игрушки |
Ребенок лежит на животе или сидит. Показываем ему любимую игрушку, затем прячем её (накрываем пеленкой). Прячем так, чтобы ребенок видел, куда мы её спрятали |
0 баллов – ребенок не делает попыток найти спрятанную игрушку; 1 балл – ребенок начинает двигаться в сторону спрятанной игрушки, но не доползает до неё; 2 балла – ребенок доползает до спрятанной игрушки, но не может поднять пеленку; 3 балла – ребенок доползает до игрушки, поднимает пеленку и находит игрушку |
|
21. Заученные действия типа «ладушки», «до свидания» |
Ребенок находится на руках у матери или просто сидит. Сопровождая действия словами и показом, просим показать заученные действия, типа «ладушки», «до свидания» |
0 баллов – ребенок не делает попыток повторить ваши действия; 1 балл – ребенок, делает попытку повторить ваши действия, но быстро отвлекается; 2 балла – ребенок, повторяет ваши действия, но не в полном объеме, сделав что-то одно, затем отвлекается; 3 балла – ребенок четко выполняет все ваши просьбы |
|
22. Речевые движения, слова |
Ребенок принимает удобное исходное положение. Исследователь, обращаясь к ребенку, начинает с ним эмоционально разговаривать |
0 баллов – ребенок не произносит в ответ никаких слогов; 1 балл – ребенок делает попытки повторить отдельные разборчивые слоги (ма, па, ба, агу, гу); 2 балла – ребенок через некоторое время повторяет отдельные разборчивые слова (мама, папа, баба, дай-дай); 3 балла – ребенок начинает сразу повторять слова после обращенной речи взрослого |
|
23. Ползание на четвереньках |
Ребенок укладывается на живот, стимулируя привлекательной игрушкой, добиваемся, чтобы он самостоятельно встал на четвереньки и пополз |
0 баллов – ребенок не делает попыток перейти в стойку на четвереньках; 1 балл – ребенок переходит самостоятельно в стойку на четвереньках; 2 балла – ребенок, перейдя в стойку на четвереньках, делает несколько шагов (3–4); 3 балла – ребенок свободно переходит в стойку на четвереньках из любого положения и самостоятельно проползает 10–12 метров |
|
Пятый этап (10–12 месяц жизни ребенка) |
||
|
24. Стойка без опоры |
Ребенок ставится в безопорное положение, со страховкой спереди и сзади |
0 баллов – ребенок не стоит без опоры; 1 балл – ребенок пытается удержать равновесие (2–3 с); 2 балла – ребенок удерживает равновесие (10–15 с); 3 балла – ребенок удерживает равновесие (более 40 с) |
|
25. Ходьба без опоры |
Ребенок ставится в безопорное положение, стимулируем его к ходьбе интересной игрушкой |
0 баллов – ребенок не делает попыток переступить и сделать шаг; 1 балл – ребенок, балансируя и удерживая равновесие, делает 2–3 шага; 2 балла – ребенок делает самостоятельно 10–12 шагов; 3 балла – ребенок проходит самостоятельно более 10 метров и может изменять направление ходьбы |
|
26. Одевание кольца на стержень пирамидки |
Ребенку, находящемуся в положении седа, предлагается пирамидка, показываем, как одеваются кольца, просим ребенка повторить |
0 баллов – ребенок не делает попыток одеть кольца; 1 балл – ребенок делает попытки одеть кольцо; 2 балла – ребенок после нескольких попыток, одевает 1–2 кольца на пирамидку; 3 балла – ребенок надевает все кольца на пирамидку |
|
27. Присед без опоры |
Ребенок находится в положении стойка без опоры, стимулируя любимой игрушкой, добиваемся, чтобы он самостоятельно присел и затем встал. Необходимо осуществлять страховку спереди и сзади |
0 баллов – ребенок не делает попыток самостоятельно присесть; 1 балл – ребенок делает попытки присесть, ноги сгибаются в коленных суставах до 150 градусов; 2 балла – ребенок приседает в пределах 90 градусов; 3 балла – ребенок свободно полностью приседает и встает |
|
28. Переход из седа в стойку без опоры |
Вначале ребенок усаживается в положение седа, затем стимулируется любимой игрушкой к самостоятельному переходу в стойку |
0 баллов – ребенок не делает попыток самостоятельно встать; 1 балл – ребенок совершает усилия для того, чтобы самостоятельно встать; 2 балла – ребенок переходит в стойку при помощи опоры; 3 балла – ребенок свободно переходит в стойку без опоры |
Приложение 2
Оценка вегетативного статуса детей и вегетативной реактивности
Неонатальный период относят к критическим периодам в жизни человека, он характеризуется значительным напряжением адаптационных механизмов. Переход организма на качественно новый уровень функционирования и адаптация его к меняющимся условиям подчиняются влияниям гормональной и вегетативной нервной системы (ВНС) (Г. Селье, 1972; А.М. Вейн, 2003). Работы последних лет показывают, что истоки многих вегето-висцеральных синдромов и сердечно-сосудистых заболеваний у детей старшего возраста и взрослых лежат в анте- и перинатальном периодах, так как патология этих периодов нарушает формирование и функционирование вегетативных центров (М.К. Осколкова, 2001; О.И. Соколова, 2000; G. Bemston с соавт., 1993, 2007). Широкое распространение вегетативных нарушений в популяции (до 80 %) определяет актуальность исследования вегетативной сферы в раннем возрасте (А.В. Аболенская, 1989; O.K. Andersson с соавт., 1998; Л.Н. Игишева с соавт., 2000; А.М. Вейн, 2003).
Для исследования вегетативного статуса и вегетативной реактивности детей с различным уровнем здоровья (с диагнозом перинатальное поражение ЦНС и здоровых детей) в работе были использованы кардиоинтервалография и оценка вариабельности сердечного ритма, включающая временной, статистический и спектральный анализ (О.В. Коркушко, 1991; С.И. Жаринов, 1992; Ф.Е. Зарубин, 1993; P.M. Баевский, 1997, 2001; R.D. Berger et all., 1996; Heart rate variability…., 1996; Г.А. Геровская, 2002).
Кардиоинтервалография – это метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его структуры.
Важно отметить, что ВСР, кардиоинтервалография не являются специфическим методом в отношении диагностики того или иного заболевания. Вместе с тем, математический анализ синусового сердечного ритма позволяет получить объективную информацию о состоянии неспецифических механизмов, направленных на поддержание гомеостаза (И.Г. Нидеккер, 1993; Н.Б. Хаспекова, 1999, 2003). В этом плане ВСР и кардиоинтервалография могут рассматриваться как универсальный метод функционального исследования (Heart rate variability…., 1996; Н.В. Бондарь, 2000; А.А. Григорьева, 2001; J.T. Bigger, 2001, 200).
Запись кардиоинтервалограммы проводилась по методике, предложенной Р.М. Баевским (Р.М. Баевский с соавт., 1984–2001), на аппарате «Поли-спектр» компании «Нейрософт» (Россия). В исходном положении ребенка «лежа на спине» после 5-ти минут отдыха проводилась запись непрерывно в течение 3-х минут. Далее проводился математический анализ результатов исследования. Из анализируемого ритма были исключены все артефакты и эктопические ритмы, все переходные процессы, нестационарные участки на ритмокардиограмме, обусловленные глотанием, отдельными глубокими вдохами, покашливаниями (В.М. Михайлов, 2000; Г.В. Рябыкина с соавт., 2001; И.В. Бабунц с соавт, 2002; С.В. Грачев с соавт., 2007).
Для количественной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы по степени выраженности синусовой аритмии и синусовой брадикардии нами использовались интегральные показатели сердечного ритма, рассчитанные по его статистическим параметрам (S. Akselrod с соавт., 1995). В ходе исследования были оценены основные и дополнительные показатели.
Характеристика основных показателей:
Мо – мода, наиболее часто встречающееся значение длительности интервала R-R. Характеризует активность гуморального звена регуляции ритма сердца. Амо – количество наиболее часто встречающихся значений кардиоинтервалов в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов, определяющее состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. ВР – разница между максимальным и минимальным значением длительности кардиоинтервалов, отражающая уровень активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. ИН – индекс напряжения характеризует степень напряжения систем адаптации и уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. Выражается в условных единицах и рассчитывается по формуле:
ИН = Амо/(2Мо∙DR – R).
В качестве дополнительных показателей вариабельности ритма сердца использовались следующие:
– ВПР (вегетативный показатель ритма) – отражает вегетативный баланс с точки зрения оценки активности автономного контура регуляции. Чем меньше ВПР, тем выше эта активность и тем в большей мере вегетативный баланс смещён в сторону преобладания парасимпатической нервной системы (ВПР = 1/Мо∙Хср);
– ИВР (индекс вегетативного равновесия) – отношение амплитуды моды к вариационному размаху (ИВР = АМо/Хср). Отражает соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС;
– ПАПР (показатель адекватности процессов регуляции) – отношение амплитуды моды к моде (ПАПР = АМо/Мо). Отражает соответствие между активностью симпатического отдела ВНС и ведущим уровнем функционирования синусового узла.
Оценка вклада активности вегетативных звеньев в обеспечение регуляции ритма сердца и вегетативной реактивности сердечно-сосудистой системы проводилась по классификации Р.М. Баевского с соавт. (1984) (табл. 2).
Таблица 2
Нормативные данные для оценки вегетативного гомеостаза по вариационным пульсограммам (Р.М. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин, 1984)
|
Состояние вегетативного тонуса |
Исследуемые показатели |
||
|
∆R–R, с |
Амо, % |
ИН, усл. ед. |
|
|
Выраженная симпатикотония |
< 0,06 |
> 80 |
> 500 |
|
Умеренная симпатикотония |
< 0,15 |
> 50 |
> 200 |
|
Вегетативное равновесие |
0,16–0,29 |
31–49 |
51–199 |
|
Умеренная ваготония |
> 0,30 |
< 30 |
< 50 |
|
Выраженная ваготония |
> 0,50 |
< 15 |
< 25 |
Временной анализ сердечного ритма (Time Domain)
Временной анализ вариабельности ритма сердца относится к группе методов, основанных на применении статистических вычислений. В нашей работе были изучены показатели данного метода, которые используются для анализа записей любой продолжительности (И.В. Бабунц с соавт, 2002):
– среднее значение всех RR интервалов в выборке (RRNN, мс), отражающее активность СНС и гуморальных каналов регуляции сердечного ритма, полностью коррелирующее с ЧСС;
– среднеквадратичное отклонение всех RR интервалов (SDNN, мс) как интегральный показатель, преимущественно отражающий суммарный эффект влияния на СУ симпатического и парасимпатического отделов ВНС;
– квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов (rMSSD, мс), характеризующий способность СУ к концентрации сердечного ритма;
– процентная представленность эпизодов различия последовательных RR интервалов более чем на 50 мс (PNN50, %).
Статистический анализ сердечного ритма
В качестве оценочных показателей ряда кардиоинтервалов нами применялись:
– значение самого продолжительного интервала RR (RRMax, с), которое при отсутствии нарушений ритма, проводимости и артефактов отражает активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;
– значение самого короткого интервала RR (RRMin, с), отражающее активность симпатического отдела ВНС;
– коэффициент вариации (CV, %), отражающий степень стационарности, являющийся нормированным по ЧСС.
Статистические показатели сердечного ритма достаточно полно характеризуют формирование кардиоинтервалов под влиянием случайных факторов, однако в отличие от показателей спектрального анализа они отражают внутреннюю структуру ряда кардиоинтервалов и не позволяют судить о механизмах, обеспечивающих наблюдаемый конечный эффект регуляторных воздействий (В.Г. Часнык, 1994).
Спектральный анализ сердечного ритма
Методика основывается на преобразовании кардиоритма в простые гармонические колебания (быстрое преобразование Фурье, авторегрессионный анализ) с различной частотой. При этом последовательность сердечных сокращений преобразуется в спектр мощности колебаний длительности интервалов RR, представляющих собой последовательность частот, характеризующих ВСР (А.Д. Рифтин, 1990; Т.Ф. Миронова, 1998). Наиболее часто оценивается площадь, ограниченная кривой спектральной мощности, соответствующая некоторому определенному диапазону частот, то есть мощность в пределах ограниченного частотного диапазона. При спектральном анализе ВСР по степени изменения показателей спектра ритма можно судить об уровне адаптационных возможностей организма (Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, 1996). Использовались следующие параметры: высокочастотные колебания (HF – high frequency) – колебания ЧСС при частоте 0,15–0,4 Гц, отражающие вагусный контроль сердечного ритма; низкочастотные колебания (LF – lof frequency) – диапазон частот 0,04–0,15 Гц, характеризующие влияние изменения тонуса как симпатического (преимущественно), так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; и очень низкочастотные колебания (VLF – veri lof frequency) – в диапазоне частот 0,003–0,04 Гц, свидетельствующие об активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, концентрации катехоламинов в плазме, системе терморегуляции и др. факторов; общая мощность спектра или полный спектр частот, характеризующих ВРС (TP – total power) – это мощность в диапазоне 0,003–0,40 Гц, отражающая суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм (С.Ф. Соколов, 2001).
При спектральном анализе оценивались следующие показатели:
ТР – (общая мощность спектра, TF) – отражает суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции. Высокие значения характерны для здоровых людей и отражают хорошее функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Снижение наблюдается при понижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, низкой стрессовой устойчивости организма.
LF/HF – (коэффициент вагосимпатического баланса) – отношение мощности волн низкой частоты (LF) к мощности волн высокой частоты (HF).
HF – (мощность волн высокой частоты) – отражает активность парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга.
LF – (мощность волн низкой частоты) – отражает активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного).
VLF – (мощность волн очень низкой частоты) – отражает активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма. Повышение является вегетативным коррелятом тревоги, наблюдается при физической нагрузке, стрессе, органической патологии сердца.
Измерение HF, LF, VLF производилось в единицах мощности и в процентном соотношении (О.Ю. Чиркова, 1999).
Приложение 3
Компьютерная термография с возможностью стандартного тепловидения
Тепловидение – это получение видимого изображения объекта на основании его собственного инфракрасного излучения.
Тело человека испускает инфракрасное излучение по тем же физическим законам, что и любое другое физическое тело. Поскольку температура кожи и ее инфракрасное излучение меняются при изменении температуры расположенных в глубине внутренних органов, тепловидение может использоваться для выявления изменения их функции, микроциркуляции, метаболизма, характеризующих развитие патологических процессов. На этом принципе основана современная тепловизионная диагностика болезней (В.Г. Вогралик, 1990)
Многочисленные клинические исследования показали, что при многих заболеваниях наблюдается локальное снижение или повышение кожной температуры с возникновением термоасимметрии, регистрируемой методом тепловидения. Это имеет диагностическое значение (А.Ю. Ткаченко, 1998).
Таким образом, мы можем регистрировать инфракрасное излучение пациента и в дальнейшем анализировать термограмму. Термограмма представляет собой визуализированную картину распределения инфракрасного излучения по поверхности кожных покровов.
Тепловизионное исследование проводилось врачом функциональной диагностики. В исследовании использовался тепловизионный компьютерный комплекс ТВ – 04К. Система состояла из тепловизионной камеры, интерфейсной платы, ПЭВМ, специального программного обеспечения. Данная система позволяет регистрировать и визуализировать инфракрасное излучение объектов с программным температурным разрешением до 0,002 °C, проводить подробный анализ термограмм с измерением относительной температуры в интересующих зонах, исследовать динамику изменения температур, сохранять термограммы в базе данных, проводить распечатку полученных результатов (С.Н. Колесов с соавт., 1985; В.Г. Вогралик, 1988, 1997; А.А. Абызов с соавт., 1991).
Полученные в ходе наблюдений визуализированные картины распределения у больных инфракрасного излучения по поверхности кожных покровов (термограммы) интерпретировались с помощью методик стандартного тепловидения и термовизионной рефлексодиагностики (Ю.С. Вайль с соавт., 1969; В.Я. Мазурин, 1984; Л.П. Воробьев, 1984; Л.Г. Розенфельд, 1988; В.Г. Вогралик, 1988; Ю.Н. Бородин, 1989).
На основании изучения доступной нам научно-методической литературы мы выявили ряд тепловизионных признаков, при помощи которых можно отслеживать динамику реабилитации пациентов с перинатальным поражением центральной нервной системы (В.Г. Вогралик с соавт., 1997; Ю.А. Ткаченко с соавт., 1999):
1) обнаружение холодной области на подбородке при гипоксии головного мозга;
2) выявление точечной зоны снижения кожной температуры по средней линии лба над переносицей при внутричерепной гипертензии;
3) определение асимметричной гипертермии в проекции глазных яблок при венозном застое в головном мозге;
4) термоассиметрия лба при сосудистой дистонии;
5) негомогенная гипертермия над пораженными позвонками при родовой травме шейного отдела позвоночника.
Сводные данные термограмм, тепловизионного признака гипоксии головного мозга, полученные у детей грудного возраста с ППЦНС в сравнении со здоровыми детьми представлены в табл. 3.
Обобщая изученный материал, мы сделали вывод о том, что во всех возрастных группах у детей с ППЦНС по данным термограмм нами выявлено наличие достоверных тепловизионных признаков гипоксии головного мозга.
Таблица 3
Распределение относительной температуры в области подбородка (признак гипоксии головного мозга) у детей грудного возраста с ППЦНС и здоровых детей в различных возрастных группах (°С)
|
Возрастная группа (мес.) |
Исследуемая зона поверхности тела |
|
|
Область подбородка (признак гипоксии головного мозга) |
||
|
Дети с ППЦНС |
Здоровые дети |
|
|
1–2 |
–1,0 ± 0,1 |
–0,2 ± 0,1 |
|
3–4 |
–1,2 ± 0,2 |
–0,1 ± 0,1 |
|
5–6 |
–1,38 ± 0,2 |
0,0 |
В динамическом наблюдении по возрастным группам у детей грудного возраста с ППЦНС нами выявлено усиление гипотермии в зоне подбородка в ходе раннего онтогенеза.
Исходя из проведенных нами исследований, мы рекомендуем использовать тепловизионную диагностику для оценки функционального состояния системы кровообращения у детей грудного возраста. Полученные значения, выраженные в градусах Цельсия, позволяют:
1. Выявить наличие тепловизионных признаков перинатального поражения ЦНС;
2. Дать оценку степени выраженности тепловизионных признаков ППЦНС;
3. Проводить динамическое наблюдение за эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий.
Приложение 4
Количественная оценка психомоторного развития детей грудного возраста на основании методических рекомендаций Л.Т. Журбы, М.Е. Мастюковой
С целью объективизации параметров становления двигательных, речевых и психических функций ребенка представляется перспективным применение метода их количественной оценки, что дает возможность разграничить крайние варианты нормы от группы риска и группы с патологическими отклонениями в развитии (Ю.А. Разенкова, 2000; Н.Н. Володин с соавт., 2001). В перечень оцениваемых параметров были включены не только динамически изменяющиеся функции (соотношение сна и бодрствования, мышечный тонус, безусловные рефлексы, цепные симметричные рефлексы, сенсорные реакции, голосовые реакции), но и факторы риска (уровень стигматизации, состояние черепных нервов, патологические движения и др.).
Последние, хотя и не являются показателями уровня развития ребенка, позволяют выявить группу детей, подвергшихся неблагоприятным влияниям в периоды внутриутробного развития и родов. Количественная оценка проводилась по 4-балльной системе (оптимальное развитие функций – 3 балла, ее дефектность или недостаточное развитие – 1–2 балла, отсутствие – 0 баллов). Оптимальная суммарная оценка по шкале возрастного развития соответствовала 30 баллам.
Оценку 27–29 баллов следует расценивать как вариант возрастной нормы в том случае, если ребенок теряет по одному баллу на различных функциях. Если имеется потеря 3-х баллов по одной функции (например, зрение, слух) или из-за наличия факторов риска, ребенка относят в группу риска по задержке развития.
При оценке 23–26 баллов детей относят к высокой группе риска. Оценка 22–13 баллов и ниже свидетельствует о выраженной задержке психомоторного развития. Метод позволяет максимально объективно установить уровень психомоторного развития ребенка и определить, какие функциональные системы страдают в наибольшей степени, что важно для разработки эффективных лечебно-коррекционных мероприятий.
Приложение 5
Оценка ортостаза (тилт-тест)
Функциональное тестирование является важной частью исследований ВСР. Основной целью при этом является оценка функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции. В зависимости от вида функциональной нагрузки могут тестироваться различные звенья системы управления физиологическими функциями (М.Н. Якушенко, 2000; Н.И. Яблучанский с соавт., 2000). Чувствительность и реактивность вегетативной нервной системы, ее симпатического и парасимпатического отделов при воздействии того или иного тестирующего фактора могут служить диагностическими и прогностическими критериями (Д.И. Жемайтите, 1989).
Тест с пассивным ортостазом (в англоязычной терминологии – head up tilt-test) тилт-тест (О.В. Мамонтов, И.В. Емельянов, 2008). Быстрая краткосрочная адаптация к ортостатическому стрессу осуществляется исключительно по волокнам автономной нервной системы. На протяжении более длительной ортостатической нагрузки дополнительное регулирование кровообращения обеспечивается гуморальной составляющей нейроэндокринной системы. Перевод в ортостатическое положение выполнялся путем подъема ребенка головой вверх в течение 10–15 секунд.
Для оценки состояния вегетативной нервной системы нами применялась динамическая запись кардиоинтервалограмм при выполнении ортостатической пробы в течение 3-х минут, которая отражает вегетативную реактивность в ответ на изменение функционального состояния организма.
Вегетативная реактивность характеризует направленность и степень изменения функционирования вегетативной нервной системы в момент перехода организма из одного состояния в другое (Ю.Ю. Кирячков с соавт., 2000, В.М. Михайлов, 2002). Согласно данной методике она оценивалась по отношению ИН1/ИН2. При оценке динамических показателей ВНС учитывался закон гомеостаза об исходном уровне (закон «начального значения» Уайлдера), который заключается в том, что, чем выше уровень исходной активности физиологического состояния, тем меньше относительное изменение этого уровня при воздействии импульсов одной и той же интенсивности (М.Б. Кубергер, 1985). Оценка вегетативной реактивности в зависимости от исходного вегетативного тонуса приведена в табл. 4.
Таблица 4
Показатели вегетативной реактивности на ортостатическую пробу
|
Исходный вегетативный тонус по ИН1 (усл.ед.) |
Вегетативная реактивность |
||
|
Нормотоническая |
Гиперсимпатикотоническая |
Асимпатикотоническая |
|
|
Ваготония (ИН1 < 30) |
1,1–3,0 |
> 3,0 |
< 1,0 |
|
Эйтония (ИН1 30–60) |
1,0–2,5 |
> 2,5 |
< 1,0 |
|
(ИН1 60–90) |
0,9–1,8 |
> 1,8 |
< 0,9 |
|
Симпатикотония (ИН1 90–160) |
0,7–1,5 |
> 1,5 |
< 0,7 |
|
Гиперсимпатикотония (ИН1 > 160) |
0,5–1,2 |
> 1,2 |
< 0,5 |
Приложение 6
Оценка качества сформированности основных движений у детей грудного возраста
Совместно с д.п.н., профессором А.И. Кравчуком, была составлена карта персонифицированной оценки качества освоения основных движений у детей грудного возраста (табл. 1). В ее основу были положены следующие материалы:
1. Об этапах развития движений у детей первого года жизни;
2. О цефалокаудальном принципе развития движений у детей первого года жизни (развитии сверху вниз);
3. О гетерохронном развитии физических качеств у детей первого года жизни;
4. О связи моторного и нервно-психического развития детей.
В карту обследования были включены результаты 18 педагогических контрольных испытаний, позволяющих охватить возможные проявления основных движений у детей данного возраста при оптимальном затрачиваемом времени, что немаловажно для расчета временных нормативов, отводимых на работу с одним ребенком применительно к государственным учреждениям здравоохранения.
В связи с тем, что развитие движений у детей с задержкой моторного развития идет неравномерно и имеет свои индивидуальные особенности, одномоментное количество обследуемых движений составляло от 5-ти до 10-ти. Время обследования занимало от 5-ти до 12-ти минут, либо проводилось в 2 этапа (на 2-х занятиях).
Нами использовалась шкала балльной оценки качества выполнения основных движений детьми первого полугодия жизни, отражающая стадию отсутствия движения и три стадии развития движений, что позволило дать педагогическую оценку по этапам образования двигательного навыка.
Невозможность ребенка выполнить движение оценивалось как 0 баллов; выполнение первых попыток, отражающих форму движения и способ его выполнения – 1 балл: нестабильное, но соответствующее форме и способу выполнение движения – 2 балла; качественное, постоянное, соответствующее форме и способу выполнения движения – 3 балла.
Под формой движения понималась наблюдаемая специалистом внешняя картина движения, кинематические его характеристики: амплитуда, скорость, время выполнения, темп движения; начало, течение движения, окончание (подготовительные, основные и завершающие действия); ускорение и замедление, характер движений (мягко, плавно, резко, отрывисто, расслабленно, напряженно и др.), положение частей тела в исходных, конечных и промежуточных положениях.
Под способом выполнения понималось сочетание видов действий, выделение ведущего и сопутствующих видов действий, их биомеханические закономерности (кинематические, динамические, инерционные характеристики, параметры). Это действия, выполняемые в стадии основных движений.
Сравнение данных, полученных у исследуемых детей, с нормативными показателями (А.И. Кравчук, 1998), позволило нам выявить особенности в становлении основных движений на первом году жизни детей, имеющих признаки перинатального поражения ЦНС.
По мнению Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова (2004), поступательное психомоторное развитие ребенка, в соответствии с ежемесячными нормативами приобретения навыков, может служить главным критерием здоровья любого ребенка на первом году жизни. Следовательно, для построения индивидуального комплекса гимнастики для детей с задержкой моторного развития необходимо определить исходные показатели уровня развития основных движений.
Как показали наши исследования, методика оценки качества овладения движениями по 4-балльной шкале, позволяющая определить индивидуальный уровень развития детей первого года жизни с задержкой моторного развития, является информативной. Более того, она не требует сложных расчетов и аппаратуры, её можно применять как в научных исследованиях, так и в практике физического воспитания таких детей.