Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исследование, проведенное нами на протяжении 18 месяцев, включало в себя изучение динамики обращаемости больных БА и БА в сочетании с АГ в лечебно-профилактические учреждения города, изучение динамики вызовов СМП больным с приступом БА, гипертоническим кризом, а также изучение климато-экологических особенностей состояния окружающей среды региона на протяжении последних 10 лет.
Нами определена особая закономерность. Число случаев обращений больных БА и БА в сочетании с АГ по поводу обострения БА и повышения АД было достаточно высоким в ноябре (18,6 %), декабре (19,2 %), феврале (12,6 %), марте (24,3 %), апреле (15,5 %), оставалось относительно высоким также и в октябре (10,8 %), январе (10,2 %). Значительное снижение обращаемости зарегистрировано в летний период времени года. В июне обращаемость составляла 3,5 %, в июле 2,6 %, августе 4,6 %, при этом выезд пациентов за пределы города в другие регионы был минимальным. Следует отметить, что первый «пик» обращаемости больных БА в сочетании с АГ совпадала с повышенным содержанием в воздухе 3,4-бензпирена (ноябрь, декабрь), а второй «пик» мы наблюдаем в марте, что, скорее всего, связано с повышением содержания диоксида азота.
В рамках проводимого исследования нами изучен и рассчитан коэффициент детерминации степени влияния погодных факторов и загрязнителей атмосферного воздуха на частоту рецидивов хронических заболеваний внутренних органов. Доказано, что достаточно высокую степень влияния на течение АГ имеют атмосферное влияние, содержание фенола и формальдегида в атмосферном воздухе. На течение БА значительное влияние оказывают температура атмосферного воздуха, высокие показатели жесткости погоды, атмосферное давление, содержание диоксида азота, фенола и формальдегида в атмосферном воздухе. Выявлены особенности течения БА у северян (в отличие от таковых у больных средних широт), проявляющиеся в относительно быстром формировании хронической дыхательной недостаточности. Все приведенные морфофункциональные признаки позволяют характеризовать бронхиальную астму у жителей Севера нестабильным клиническим состоянием, холодовой гиперреактивностью бронхов и частыми обострениями.
Более чем у 96 % больных имели место приступы удушья при выходе на открытый воздух при температуре от – 20 до – 45 °C. При этом у пациентов отмечалось снижение показателей спирографии ОФВ1, МОС 25, МОС50, МОС 75. Также нами доказано, что при положительной холодовой накожной пробе (по методике Дункан) у данной категории больных отсутствовала аллергическая реакция на наиболее распространенные антигены. Этим самым мы смогли подтвердить наличие холодовой гиперреактивности бронхов у больных БА, проживающих в условиях высоких широт.
Индекс изменчивости погоды по В.И. Русанову учитывает число контрастных смен периодов с однотипной погодой, определяемой величиной межсуточного изменения температуры воздуха, сменной облачности и дней с осадками, выпавшими за сутки. Известно, что большое влияние на больных БА и АГ оказывают облачность, осадки межсуточное изменений температуры атмосферного воздуха. Именно в г. Сургуте для осени, зимы и ранней весны характерны пасмурная погода, метели, снижение суммарной солнечной радиации, регистрируется так называемое ультрафиолетовое голодание.
Анализируя динамику обращаемости больных БА в сочетании с АГ, нами подтвержден и тот факт, что обострения у данных пациентов связаны и с гелиофизической активностью. В г. Сургуте зарегистрирован период действия гелиомагнитных бурь в сентябре, октябре, ноябре, декабре, апреле, марте. В зимний и летний периоды магнитные бури были слабыми и с постепенным началом. Следовательно, на состояние больных БА в сочетании с АГ оказывает дополнительное негативное влияние и продолжительность действия гелиомагнитных бурь.
В группах больных ХГРБ и БА в сочетании с АГ, вошедших в наше исследование, отмечено, что средняя продолжительность проживания на Севере в составляет 34,5 лет, продолжительность течения БА 24,3 года, а продолжительность течения АГ 15,6 лет. Это и объясняет тот факт, что частота обострений БА и АГ особенно высока среди пациентов длительно болеющих и проживающих в условиях высоких широт в сравнении с больными БА и АГ, у которых продолжительность заболевания и проживания на Севере не более 3-х лет.
Срыв процессов адаптации организма, компенсаторных механизмов у больных, длительно болеющих и проживающих на Севере, происходит чаще и быстрее, что совпадает с литературными данными. Именно для данной категории больных характерен рост обострений заболевания с наступлением холодного периода времени года, который длится в условиях высоких широт 7 месяцев в году. Полученные нами данные еще раз подтверждают необходимость разработки региональной программы ведения больных БА в условиях высоких широт, адаптированной к особенностям течения заболеваний в особенных климато-экологических условиях. До настоящего времени лечение и диспансеризация данной категории больных в реальной клинической практике не всегда позволяет достигнуть полного контроля заболевания. В начале нашего исследования нами было установлено, что более 60 % больных, наблюдающихся в условиях ЛПУ города и района, имеют неконтролируемое течение как БА, так и АГ. Эти данные позволяют нам с полной уверенностью утверждать, что применяемые схемы лечения данных пациентов не приносят желаемого результата. Этот факт и является частью причины частой госпитализации больных БА в сочетании с АГ, вызовов СМП и обращений в ЛПУ по поводу обострений.
Также в рамках проведенного нами исследования удалось точно определить тот факт, что течение БА у пациентов, проживающих в условиях высоких широт, имеет некоторые особенности. Одним из таких отличий является холодовая гиперреактивность бронхов, что и обусловливает частое обострение в холодное время года. Введение в базовую терапию АЛП препарата монтелукаст позволило нам избежать назначения высоких доз ингаляционных ГКС в осенне-зимний период у части пациентов и достичь полного контроля заболевания более, чем у 70 % больных.
Достаточная распространенность заболеваемости БА и АГ среди населения ставит перед практическими врачами сложные задачи в выборе лечения данной категории пациентов. Многие эпидемиологические исследования отмечают рост заболеваемости БА и АГ как во всем мире, так и в РФ [130]. Анализируя многие литературные источники, артериальная гипертензия у больных БА диагностируется в 76 % случаев [231, 260]. В период обострения БА у больных с сочетанной патологией возрастает кардиоваскулярный риск, который связан в большей степени с развитием гипоксемии, системного воспаления, нейрогуморальной активацией и др.
При сравнении больных БА и БА в сочетании с АГ выявлено, что среди больных БА в сочетании с АГ большую часть составили женщины, которые имели высокий индекс массы тела, достаточно выраженную бронхообструкцию (по данным спирографии) в сравнении с пациентами БА без сочетания с АГ. Также результаты исследования подтверждают тот факт, что частота выявления АГ, достаточно высокие показатели САД и ДАД высока у больных БА в сравнении с популяцией. Это позволяет нам сделать вывод о том, что наличие БА является фактором риска в популяции по развитию АГ. У большинства пациентов БА (82 %) АГ развивалась спустя определенное время на фоне уже существующей БА. В среднем этот промежуток времени составлял 8–10 лет. Полученные нами данные еще раз подтверждают тот факт, что существует определенная взаимосвязь между наличием БА и развитием АГ.
Анализируя клинические показатели больных БА в сочетании с АГ в начале исследования, мы определили, что все пациенты имели низкий контроль заболевания, частые госпитализации и вызова СМП. Также при распределении больных по группам и по степени тяжести течения БА выявлено, что частично контролируемое и неконтролируемое течение имеют те пациенты, у которых БА сочетается с АГ. Полученные данные еще раз подтверждают предположения многих исследователей [106, 81].
Выраженность бронхиальной обструкции играет большую роль в развитии коронарной недостаточности, что и определяет большой процент летальных исходов у пациентов БА в сочетании с АГ. Таким образом, на течение АГ у больных БА влияет не только развитие сердечно-сосудистой патологии, но и тяжесть течения БА и уровень контроля данного заболевания. В связи с этим, нами предложена комбинация лечения данной категории больных с сочетанной патологией, включающая в себя высокоселективные БАБ, диуретики, фиксированную комбинацию ингаляционных ГКС и АЛП, позволяющая достичь не только контроля БА и АГ, но и значительно снизить риск коронарной недостаточности. Одним из самых информативных современных методов комплексной оценки АГ является суточное мониторирование [118, 119, 137]. При исследовании суточного профиля АД у больных как основной группы, так и контрольной, исходно у большинства регистрировалось изменение циркадного ритма «non-dipper». В то же время, многие исследования показывают прогностическую значимость недостаточного снижения ночного АД, объясняя это формированием поражения органов-мишеней [79, 98] и развитием риска осложнений АГ [127]. Полученные нами данные подтверждают данную теорию и дают возможность разработать более эффективные схемы лечения данных пациентов. Также нами установлено, что у большинства больных БА (74 %) АГ носила лабильный характер. Повышение АД чаще совпадало с приступами одышки, обострением БА. Также именно у данных пациентов не наблюдалось ночное снижение САД и ДАД (р < 0,01).
Выбор адекватной терапии больным с сочетанной патологией является достаточно актуальной задачей для практикующих врачей. Важно, чтобы гипотензивные препараты не только снижали риск развития коронарных осложнений и позволили достичь контроля АД, но и не оказывали влияние на показатели внешнего дыхания. Препаратами выбора на современном этапе для данной категории больных являются антагонисты кальция. Данная группа препаратов способствует расширению артерии большого круга кровообращения, оказывают дилатирующее действие на сосуды малого круга кровообращения, частично обладают бронходилатирующими способностями. Многие исследования также доказывают и органопротективное действие данной группы лекарственных препаратов [130, 269]. Применение высокоселективных БАБ в отношении пациентов с сочетанной патологией всегда являлось противопоказанием в отношении больных БА. Проведенные нами исследования демонстрируют возможность применения данной группы препаратов у больных БА в сочетании с АГ. Включение в базовую терапию препарата небиволол позволило достичь полного контроля АД, при этом не оказывалось бронхообструктивное влияние. Также по результатам эхокардиографии у больных основной группы наблюдалась положительная динамика в отношении многих показателей гемодинамики. Даже через 12 месяцев наблюдения продолжалась тенденция к снижению показателей КДР, КСР, КДО, КСО, а показатели ФВ и УО к повышению и достоверно отличались (p < 0,01) от таковых в начале исследования. У пациентов контрольной группы иначе: на фоне применения в базовой терапии препарата верапамил уже через 6 месяцев отмечалось достоверное (p < 0,05) снижение VLA (до 1,08 ± 0,07 от исходного показателя 1,31 ± 0,05) и повышение ФВ до 58,25 ± 1,6. При оценке спирографических показателей у пациентов, включенных в исследование, нами получены следующие результаты. На фоне проводимой терапии у пациентов основной группы (применение препарата небиволол) отмечалось повышение показателей ОФВ1, МОС 25, МОС 50, МОС 75 (разница была недостоверной, p ˃ 0,05) в то время, как у пациентов контрольной группы при применении БКК столь ярких улучшений показателей не отмечалось. Полученные данные свидетельствуют об эффективности использования предложенной гипотензивной терапии. Сравнительный анализ полученных данных позволяет говорить о большем положительном эффекте предложенной терапии у пациентов основной группы. Использование системного анализа в нашем исследовании позволило доказать высокую достоверность полученных результатов.
В рамках анализа эффективности применения БАБ у больных БА в сочетании с АГ отмечается уменьшение Vx в 12,2 раза уже через 6 месяцев и оставался практически на таком же уровне через 12 и 18 месяцев (в 15,4 раза) динамического наблюдения, что количественно характеризует выраженный терапевтический эффект лечения, повышение адаптационных возможностей организма больных. Полученные результаты свидетельствуют о стремлении функциональной системы к упорядочению хаотического аттрактора и приближению анализируемых параметров к детерминированной динамике функциональной системы организма в целом. Также стоит отметить, что именно на фоне применения комбинированных ингаляционных ИГКС в сочетании с АЛП нами достигнуто уменьшение расстояния между центрами квазиаттракторов в основной группе пациентов, что противоположно показателям в контрольной группе.
Говоря об особенностях течения БА и АГ в условиях высоких широт стоит отметить, что проведенный анализ заболеваемости в ХМАО – Югре за последние 5 лет подтверждает высокие показатели в сравнении с таковыми в РФ в целом. За последние 3 года остается стабильный рост зарегистрированной заболеваемости БА и БА в сочетании с АГ среди взрослого населения, прикрепленного к ЛПУ как г. Сургута, так и в ХМАО – Югре в целом до 29 210 на 100 000 соответствующего населения. Заболеваемость БА в регионе выше в 1,4 раза по сравнению с показателями РФ.
Кроме того, при анализе данных о госпитальной заболеваемости в ХМАО – Югре на примере Сургутской окружной клинической больницы отмечается рост удельного веса БА в сочетании с АГ как причины госпитализации больных с 14,1 % в 2009 г. до 11,3 % в 2011 г. Мы допускаем тот случай, когда перераспределение пациентов по стационарам округа является неравномерным. Поэтому снижение процента госпитализаций на примере одного стационара, на наш взгляд, является не абсолютным и не может демонстрировать общую картину всех стационаров ХМАО – Югры.
Немаловажным является анализ инвалидности в округе, который частично характеризует качество жизни жителей Югры. Учитывая высокую заболеваемость двумя социально значимыми заболеваниями БА и АГ актуален вопрос инвалидизации населения. Так, в структуре причин выхода на инвалидность взрослого населения за период с 2009 по 2011 гг. в ХМАО – Югре больных БА в сочетании с АГ можно отметить, что полученные показатели выше аналогичных по РФ в 2009 г. в 0,9 раз, в 2010 г. в 1,1 раза, а в 2011 г. в 1,4 раза. Удельный вес пациентов трудоспособного возраста из числа впервые признанных инвалидами в автономном округе Югра увеличился за изучаемый период с 38,4 % до 42,6 %. Полученные результаты еще раз подтвердили актуальность изучения особенностей течения БА в сочетании с АГ. Социальная проблема двух достаточно распространенных заболеваний в условиях высоких широт требует разработки региональных программ по ведению подобного рода больных с учетом климатоэкологических особенностей территории автономного округа Югра.
Нами установлено, что у мужчин наступление ограничения к трудовой деятельности как следствие АГ наступает в среднем с 46 лет. Достаточно критическим нами определен возраст от 52 до 55 лет как в отношении мужчин, так и в отношении женщин. Однако, стоит отметить, что процент женщин в данном аспекте выше по сравнению с мужчинами (58,1 % женщин и 41,8 % мужчин).
Исследование показало, что легкий физический и умственный труд продлевает трудовую активность. Особенно данный показатель был высок в отношении женщин (72,3 %). Но в группе инвалидов при гендерном распределении пациентов нами выявлены высокие показатели в отношении женщин. Возможно, что среди факторов неблагоприятного исхода БА и АГ у женщин еще играет важную роль их занятость в семье, т.е. мы говорим о двойной занятости.
Результаты сравнительного анализа уровня дохода одного члена семьи, страдающего БА и АГ, показали, что уровень дохода влияет на исход заболевания. Нами выявлено, что 67,2 % пациентов имели низкий прожиточный минимум, что и оказало частично негативное влияние на исход.
Учитывая полученные результаты, нами проведен фармакоэкономический анализ эффективности лечения больных БА и БА в сочетании с АГ. Сопоставлялись расходы на общепринятые схемы лечения и на схемы, предложенные нами с учетом особенностей течения заболеваний в условиях высоких широт. По результатам исследования было установлено, что пациенты основной группы нуждались в 6 ингаляциях коротко действующего β2-агониста в сутки в расчете на одного пациента. Это еще раз подтверждает, что большинство пациентов имеют неконтролируемое течение БА и что применяемые ранее схемы лечения недостаточно эффективны для достижения контроля.
Ресурсы здравоохранения достаточно ограничены во всем мире и их распределение весьма актуально. В РФ согласно концепции развития здравоохранения в основном предусмотрена инвестиционная политика. Считается, что именно этот метод позволит обеспечить высокую эффективность вложений, т.е максимального эффекта на единицу затрат. Именно учитывая данные обстоятельства, на сегодняшний день уделяется большое значение совершенствованию медицинских программ как федерального значения, так и регионального. Также уделяется внимание разработке рекомендаций по рациональному использованию ресурсов здравоохранения. Достаточно актуальна проблема недостаточности изучения экономической составляющей, внедрения в практику новых медицинских технологий. Остро стоит вопрос поиска альтернативных методов лечения заболевания с использованием новых лекарственных препаратов.
Доступность и качество лекарственного обеспечения населения зависят от финансирования здравоохранения. На современном этапе основной задачей является улучшение качества оказания медицинской помощи. Поэтому формулярные перечни учреждений играют ключевую роль в обеспеченности пациентов лекарственными средствами, как на региональном, так и местном уровнях. Именно фармакоэкономический анализ позволит перейти к применению лекарственных средств с доказанной лечебной и экономической эффективностью. Практический врач на сегодняшний день стоит перед выбором лекарственного препарата в разнообразии альтернатив и постоянно увеличивающейся номенклатуры препаратов.
Известно, что БА наносит огромный ущерб экономике государства в связи с затратами на лечение пациентов как БА, так и АГ, потерей трудоспособности. После 45 лет БА встречается в 1,5 раза чаще среди населения РФ и зачастую в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Чичерина Е.Н., 2005 г.). Сочетание БА с АГ служит определенным ограничением в достижении контроля заболевания, а также снижает вероятность благоприятного прогноза трудоспособности и, соответственно, увеличивает затраты на лечение (Чучалин А.Г., 2006 г.). Нами впервые проведен фармакоэкономический анализ затрат на лечение больных БА в сочетании с АГ на примере северной территории. Проведен анализ «затраты/эффективность», который подтвердил выгоду денежных затрат в отношении базисной терапии больным БА и БА в сочетании с АГ, проживающим в условиях высоких широт. Нами оценивалась фармакологическая и экономическая эффективность применения препаратов для лечения БА и БА в сочетании с АГ по общепринятой схеме и по схеме, предложенной нами.
Все ценовые преимущества дешевого ИГКС перекрываются затратами, связанными с большей частотой госпитализаций пациентов и вызовов скорой помощи из-за обострения заболевания. Применение оптимизированной схемы лечения составляют экономию финансовых средств за счет сокращения затрат по статье расходов на стационарное лечение и вызовов СМП. Материальные затраты снизились на 12 348 руб. в расчете на 1 больного в год.
Учитывая аспект частого сочетания БА с АГ, возникла необходимость подбора более эффективного лечения для достижения полного контроля как БА, так и АГ. Сочетание препаратов для лечения данной группы пациентов всегда вызывает определенные затруднения у практикующих врачей. Нами была предпринята попытка фармакоэкономической оценки возможности переключения пациентов с неполным контролем БА и АГ, получающих ИГКС в монотерапии в комбинации с короткодействующими β2-агонистами и различными гипотензивными средствами на наиболее эффективные комбинированные ИГКС при лечении БА, высокоселективные бета-блокаторы и препараты с фиксированной комбинацией для лечения АГ.
Исследование показало, что использование таких препаратов как будесонид/формотерол (симбикорт-турбухалер), монтелукаст и небиволол (небилет), амлодипин/валсартан/гидрохлортиазид 5/160/12,5 мг снизило частоту госпитализаций и вызовов скорой помощи больных БА и БА в сочетании с АГ в 10–15 раз. Естественно это привело к снижению финансового бремени БА и АГ на региональный бюджет в области здравоохранения. Экономия затрат на лечение больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией составила около 8 704 руб. в расчете на одного пациента в год.
Цель лечения любого хронического заболевания – повышение качества жизни больного на фоне положительной клинической динамики [27, 135]. Известно, что качество жизни (КЖ) – интегральный показатель, который отражает степень адаптации человека к болезни, возможность выполнения привычных функций. Всемирная организация здравоохранения рекомендует определять КЖ именно как соотношение положения человека в социуме с учетом культуры и систем ценности в данном обществе. Именно КЖ отражает степень комфортности человека в обществе [15, 27, 70].
Рассматривая два социально значимых заболевания – БА и АГ, мы должны еще раз сказать, что для них характерны периодические обострения, постоянное употребление лекарственных препаратов, снижение социальной адаптации и инвалидизация. Все это негативно влияет на КЖ пациентов. В 2002 году в России было проведено широкомасштабное исследование (в 22 регионах РФ) КЖ больных БА. Результаты данного исследования позволили выявить общие закономерности влияния БА на КЖ больных.
В регионах РФ в программы развития на сегодняшний день входит пункт о повышении качества жизни населения данной территории. Учитывая высокую заболеваемость БА и АГ в РФ и на территории высоких широт особенно, мы приходим к выводу о необходимости разработки дополнения к региональной программе округа по повышению КЖ больных БА и АГ. Предлагая изменить базисную терапию лечения пациентов БА в сочетании с АГ, нам следует оценить и КЖ на фоне проводимой терапии. Только тогда мы сможем в полном объеме говорить о преимуществах предлагаемого лечения. Исходные данные, полученные на начальном этапе, свидетельствуют об отсутствии каких-либо достоверных различий по указанным разделам как в группе 1 (больные БА с ХГРБ), так и в группах 2А и 2Б (больные БА в сочетании с АГ).
Показатель физической боли имел наибольшие изменения, связанные с приемом определенных комбинаций противоастматических и гипотензивных препаратов. В группе 1 средний показатель физической боли составил 61,3 исходно и в конце исследования 63,6 (р = 0,0445). Подобные результаты были получены в группах 2А и 2Б. По шкале GH общего здоровья на фоне применения оптимизированных схем лечения нами не установлено достоверных различий, как в группе 1, так и в группах 2А и 2Б. Однако доказано, что на показатель ролевого функционирования в группах 2А и 2Б оказывает влияние не только течение БА, но и в некоторой степени течение АГ. Немаловажным является и то, какая схема лечения применена в данных группах. Подобные результаты с тенденцией к увеличению были получены на 12-й и 18-й месяцы исследования.
Анализируя раздел физическо-ролевого функционирования и раздел физической боли, достоверных различий на фоне различных вариантов противоастматической терапии и гипотензивной терапии нами установлено не было. Но по шкале общего здоровья высокие значения (р = 0,057, р = 0,052) зафиксированы были у пациентов группы БА с ХГРБ и БА в сочетании с АГ.
Анализируя оставшиеся показатели опросника, мы увидели, что по шкале жизненной силы достоверность различий составляла р = 0,092 и пациенты обеих подгрупп практически не различались между собой. Таким образом, рекомендуемая нами схема лечения пациентов БА и БА в сочетании с АГ позволяет значительно повысить КЖ больных, что влияет на их социальную адаптацию. Применение в лечении общепринятой схемы недопустимо. Необходим пересмотр региональных программ лечения и реабилитации больных БА в сочетании с АГ, а также пересмотр частоты обучения врачей первичного звена, проведения круглых столов и семинаров.