Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
1.3. Особенности протекания беременности, родов и послеродового периода в подростковом возрасте
Беременность в подростковом возрасте ассоциирована с высоким риском развития неблагоприятных исходов как во время беременности и родов, так и в более позднем периоде. Считается, что основными причинами развития этих осложнений являются биологические и социально-экономические факторы. К наиболее распространенным социально-экономическим факторам риска относятся бедность, низкий уровень образования, недостаточное дородовое наблюдение и низкий социальный статус. Биологическая незрелость также влияет на риск неблагоприятных исходов беременности. Считается, что в подростковом возрасте растущий плод и по-прежнему растущий организм матери конкурируют за питательные вещества; кроме того, незрелость и недостаточное кровоснабжение шейки матки может предрасполагать к развитию субклинической инфекции, увеличению синтеза простагландинов, что является причиной преждевременных родов. Отсутствие дородового ухода, недостаточная прибавка массы тела и курение во время беременности считаются факторами риска неблагоприятных исходов среди новорожденных, в том числе низкого веса при рождении, преждевременных родов и младенческой смертности. Некоторые медицинские факторы риска также могут влиять на здоровье матери и ребенка. Среди всех возрастных групп, подростки в возрасте 10-14 лет имеют наименьший уровень обеспеченности пренатальным наблюдением. Показано, что адекватное медицинское наблюдение в первом триместре беременности получают в среднем только 47 % подростков, в то время как среди женщин в возрасте от 20 лет данный показатель составляет около 78 %. Адекватное наблюдение на более поздних сроках беременности получают лишь 11,6 % подростков, а 5 % вообще не обращаются в медицинские учреждения на протяжении всей беременности.
Увеличение массы тела матери во время беременности является важным показателем, влияющим на исход беременности. Недостаточное увеличение массы тела (общая прибавка в весе менее 7 кг) связано с рядом неблагоприятных исходов беременности, в том числе низким весом плода при рождении (22,2 %), а также является главным фактором риска младенческой смертности. У подростков в возрасте 10–14 лет наиболее часто наблюдается нарушение прибавки веса во время беременности (13,0 %) по сравнению с беременными в возрасте 15–20 лет (10,6 %).
Курение во время беременности считается одной из основных причин неблагоприятных исходов у новорожденных, в том числе низкого веса при рождении и младенческой смертности. По данным крупных исследований, подростки в возрасте
10–14 лет менее склонны к курению (6,3 %), чем женщины во всех других возрастных группах. Кроме того, курящие подростки, как правило, выкуривают меньше сигарет в день, чем женщины старшего возраста.
Материнские факторы риска также может оказать существенное влияние на осложнения беременности и выживание младенцев. К наиболее частым акушерским осложнениям, связанным с подростковой беременностью, относят железодефицитную анемию. Считается, что основной причиной ее возникновения является недостаточность питания. Несмотря на то, что тяжелая анемия во время беременности ассоциирована с плохим состоянием здоровья матери после родов, значимость анемии легкой и средней степени тяжести менее доказана.
Одной из основных причин неблагоприятных перинатальных исходов у детей, рожденных от матерей-подростков, является гестоз. Частота гестоза среди беременных подростков на 40 % выше, чем среди женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Осложнения, развивающиеся у детей при тяжелом гестозе, определяются комплексом гипоксических и метаболических нарушений, связаны с незрелостью сердечно – сосудистой системы, что является основным фактором, приводящим к поражению центральной нервной системы. Наиболее частыми патологиями у детей при гестозе в антенатальном периоде являются хроническая гипоксия и задержка роста плода, а также их сочетание, в постнатальном периоде – недоношенность, респираторный дистресс – синдром, асфиксия, церебральные нарушения. Результаты исследования, проведенного T. Ganchimeg и E. Ota (2014) показали, что риск развития гестоза у нерожавших девушек-подростков в 1,7 раза выше, чем у взрослых пациенток, однако авторами не было выявлено увеличения частоты тяжелых форм гестоза, а также протеинурии у подростков.
Несмотря на то, что частота родоразрешения путем кесарева сечения среди подростков ниже, чем среди женщин в возрасте 25–29 лет, они подвержены более высокому риску инструментального родоразрешения. Выявлено, что среди подростков в возрасте до 16 лет в 2 раза чаще применяется наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода. Считается, что необходимость
инструментального родоразрешения обусловлена физической незрелостью молодой матери или «испугом и отсутствием сотрудничества» во втором периоде родов. Важно также отметить, что меры социальной поддержки (например, посещения на дому) для беременных подростков эффективны в снижении частоты кесарева сечения. Подростковая беременность является фактором риска неблагоприятных исходов у ребенка, таких как преждевременные роды, низкий вес при рождении, задержка роста плода, неонатальная и младенческая смертность. В нескольких исследованиях было показано, что независимо от наличия других факторов риска (курение, употребление алкоголя, наркотиков во время беременности, отсутствие дородового наблюдения) подростковая беременность связана с повышенным риском преждевременных родов, экстремально низкой массой тела при рождении, и неонатальной смертностью.
Срок беременности и вес при рождении считаются одними из самых критических показателей для новорожденных. Младенцы, рожденные до 37 полных недель беременности и особенно родившиеся глубоко недоношенными (до 32 полных недель беременности), находятся в группе риска смертности и инвалидности. Частота преждевременных родов среди подростков составляет около 21 %, что в 3 раза выше, чем среди матерей в возрасте 20–39 лет (от 9,2 до 10,7 %).
Риск смерти в позднем неонатальном периоде среди детей, рожденных матерями-подростками, составляет 1,5 % по сравнению с 0,7 % среди матерей в возрасте 20 лет и старше. К основным причинам младенческой смертности при одноплодной беременности у подростков относятся преждевременные роды (22 %), врожденные пороки развития (13 %) и синдром внезапной детской смерти (10 %). К другим, менее распространенным причинам, относятся дыхательная
недостаточность у новорожденных, внутриутробная инфекция и родовые травмы (9 %).
В исследовании, проведенном М.С. Коваленко (2011) была проведена оценка риска развития гестационных осложнений у первородящих женщин подросткового возраста. По результатам работы показано, что возраст пациентки моложе 18 лет является фактором высокого риска развития гестоза (32 %), плацентарной недостаточности (30 %), угрозы прерывания беременности (49 %) и анемии беременных (41 %). По мнению автора, высокая частота перинатальных осложнений не обусловлена напрямую возрастом первородящей, а наиболее важными являются социальные факторы риска, такие как вредные привычки, недостаточная материальная обеспеченность, незарегистрированный брак, отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез.
Сходные данные были получены в работе Е.А. Лаптевой (2008), в которой была выявлена высокая частота генитальной и экстрагенитальной патологии у девушек-подростков, что является основной причиной патологического течения беременности и родов. Согласно полученным результатам, к наиболее частым осложнениям относятся угроза прерывания беременности (48 %), гестоз (46 %), плацентарная недостаточность (42 %), хроническая внутриутробная гипоксия плода (38 %), СЗРП (32 %), а также патологическое течение родов (22 %) и наличие анатомически узкого таза (28 %). Было продемонстрировано, что у детей, рожденных от матерей подросткового возраста, в периоде новорожденности достоверно чаще наблюдаются электролитные нарушения (32 %), а также неврологические осложнения, такие как задержка речевого развития (36,7 %) и дизрегуляция вегетативной нервной системы (57 %). На первом году жизни у подавляющего большинства детей развиваются определенные заболевания в различных сочетаниях: анемия (53 %), рахит (66,7 %), атопический дерматит (53,3 %) и нарушения работы кишечника (50 %).
По данным крупного проспективного исследования, проведенного X.K. Chen и S.W. Wen (2007), роды у подростков в возрасте менее 18 лет были ассоциированы с достоверным увеличением частоты гипоксии плода в родах и, соответственно, более низкой оценкой по шкале Апгар. Кроме того, было показано, что среди детей, рожденных матерями-подростками, риск гипотрофии значительно выше. Как и в большинстве других исследований, была выявлена высокая младенческая смертность, что в большой степени сопряжено с высокой частотой преждевременных родов у подростков. По данным исследования, риск материнской смертности был выше среди пациенток в возрасте до 16 лет и коррелировал с социально-демографическими факторами, такими как бедность, низкий уровень образования, недостаточное дородовое наблюдение и социальный статус.
Одним из ограничений многих исследований матерей-подростков является отсутствие информации о том, является ли беременность желанной, в то время как это может повлиять на поведение женщины во время беременности и отношение ее к дородовому наблюдению. Кроме того, распространенность нарушений диеты, злоупотребление алкоголем и наркотиками, выше среди подростков, что может негативно сказаться на незапланированной беременности.
Дети, рожденные от матерей-подростков, имеют более высокий риск плохого обращения со стороны матери и более высокие показатели заболеваемости хроническими болезнями, у них отмечается более высокая частота несчастных случаев и травм, а также поведенческие и эмоциональные нарушения. Важно отметить, что более высокая распространенность поведенческих проблем у детей, рожденных матерями-подростками, преимущественно обусловлена не молодым возрастом матери, а ее психологическим состоянием при воспитании ребенка. Литературные данные свидетельствуют о том, что социальные и психологические трудности, связанные с ранним рождением первого ребенка, носят долгосрочный характер. Однако, нет доказательств того, что предоставление социальной поддержки беременным подросткам, например, с дополнительными посещениями на дому, снижает заболеваемость среди младенцев.
Нейровизуализационные исследования головного мозга детей в возрасте 3–4 лет показали значительные изменения в развитии мозга на протяжении этого периода развития. В течение первых 3–4-х лет жизни происходит формирование анатомических структур мозга и физиологических механизмов, которые определяют в будущем способности ребенка к обучению, формированию навыков и черт характера. Важнейшей особенностью этих нейронных структур является их способность к атрофии, если они не задействованы. Исследования показали, что дети, рожденные от матерей-подростков подвержены риску формирования дефицита в познавательной и социальной сфере развития. Неблагоприятные социальные условия, в том числе отсутствие взаимодействия с родителями, жестокое обращение с детьми, психологическое насилие в семье, словесные оскорбления и угрозы физического насилия в этот критический период развития могут оказать глубокое влияние на формирование нейронных связей и нейромедиаторных сетей, что потенциально приводит к нарушению развития мозга у детей от матерей-подростков.
В настоящее время одной из наиболее важных проблем остается высокий риск повторной беременности и родов среди девушек-подростков. Повторные роды у несовершеннолетних ассоциированы с низким уровнем образования, зависимостью от государственной поддержки и высокой детской смертностью. Повторные роды у подростков являются неблагоприятным фактором для матери и ее детей из-за усугубления социально-экономической ситуации, а также небольшого промежутка между беременностями. В крупном исследовании, проведенном P. Chantrapanichkul и S. Chawanpaiboon (2013), было обнаружено, что у несовершеннолетних матерей частота преждевременных родов во время повторной беременности была на 15 % выше в случае, если интервал между беременностями составлял менее 18 месяцев. Также у подростков в возрасте до 16 лет возрастает вероятность рождения во вторых родах ребенка с гипотрофией. В крупном обзоре литературы было продемонстрировано, что повторная беременность наблюдается у 19 % матерей-подростков в течение 1 года после родов и у 38 % в течение 2 лет с момента рождения первого ребенка. К основным факторам, ассоциированным с повторной беременностью в подростковом возрасте, относятся отсутствие возможности вернуться в школу в течение 6 месяцев после родов, проживание в браке, наличие помощи по уходу за ребенком от родственников, не использование средств контрацепции в течение 3 месяцев с момента родов. Еще одним важным фактором, влияющим на наступление повторной беременности у матерей-подростков, является наличие послеродовой депрессии. В исследовании с участием 269 подростков было выявлено, что депрессивные симптомы могут быть независимым фактором риска последующей беременности. Авторы обнаружили, что у 46 % подростков, забеременевших повторно в течение 2 лет после родов, наблюдались симптомы депрессии. Также было показано, что в большинстве случаев повторная беременность является преднамеренной, отражая сознательное решение не возвращаться в школу в ближайшее время и получать поддержку от родственников. Профилактические программы должны сосредоточиться на определении и поддержке образовательных интересов подростка,
а также на обеспечении мотивации предотвращения раннего наступления повторной беременности. Использование методов контрацепции длительного действия, таких, как подкожных имплантов, инъекций прогестинов или внутриматочных спиралей, приводит к более значительному снижению риска наступления повторной беременности, чем применение оральных контрацептивов. Внедрение программ, которые помогают матерям подросткового возраста вернуться в школу в сочетании с интенсивной социально-психологической помощью после родов, как правило, успешно предотвращают ранее наступление повторной беременности.