Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Глава 2. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
1. Как можно более ранняя постановка на учет с целью первичного обследования. Чем раньше несовершеннолетняя пациентка встанет на учет в женскую консультацию, тем раньше у врача появится возможность комплексно обследовать подростка, который, возможно, посещал хоть какого-то врача очень давно (среди беременных подростков много девочек из «полусоциальных» семей). Это необходимо для раннего выявления существующей экстрагенитальной патологии и своевременной профилактики ее декомпенсации в период беременности и родов.
2. Регулярное наблюдение в женских консультациях. Подростки вообще, а беременные подростки, находящиеся под постоянным психологическим и социальным гнетом, в особенности, склонны пропускать визиты к врачу, не сдавать анализы и вообще легкомысленно относиться к наблюдению в женской консультации. Поэтому при ведении врачом беременности у несовершеннолетней, особенно важную роль начинает играть активный патронаж.
3. Доступность осмотров высококвалифицированных врачей-специалистов столько раз, сколько это необходимо. В городских женских консультациях нередко существует проблема с осмотром беременных врачом-специалистов (недоукомплектованность штатов, отпуска единственного специалиста, большое количество беременных на участке и другое). А следует учитывать, что нередко несовершеннолетним требуются повторные осмотры терапевта, ЛОРа, эндокринолога для компенсации функциональных
расстройств, характерных для подростков и санации и контроля излеченности в случае наличия очагов хронической инфекции.
4. Своевременное направление к профильному специалисту, у которого больные подростки с уже установленным диагнозом не наблюдаются годами. Как правило, это невролог или эндокринолог.
5. Адекватная компенсация заболеваний и функциональных расстройств: анемия, гипопротеинемия, гастрит, синдром раздраженного кишечника, ДЖВП, астено-вегетативный синдром, ДМТ или ожирение. Функциональные нарушения у подростков связаны с происходящими в организме нейроэндокринными перестройками, переходом на новый уровень регуляции деятельности висцеральных систем. Тяжелая экстрагенитальная патология для молодых девушек все-таки редкость, а на то, чтобы уделять должное внимание функциональным нарушениям, у участковых терапевтов просто нет времени. В то же время, указанные нарушения или «легкие» заболевания, усугубляясь во время беременности, часто не только нарушают качество жизни, но и ведут к хронизации и развитию органических поражений органов и систем.
6. Полноценное дополнительное питание во время беременности. У несовершеннолетних беременных часто имеется дефицит массы тела и гипопротеинемия, что требует безусловной компенсации путем применения специального белкового питания для беременных, которое бесплатно выдают не всегда, а купить самостоятельно у юных первородящих не хватает средств, и даже если эти средства имеются, подросток потратит их не белковое питание (не очень нужное, с ее точки зрения). Поэтому важное значение приобретает не только бесплатная выдача беременным несовершеннолетним дополнительного белкового питания, но и разъяснение и зачем это нужно, и принципов питания беременных в целом. В этом вопросе трудно переоценить роль квалифицированного терапевта.
7. Ранняя профилактика анемии беременных препаратами железа под контролем ферритина (с момента постановки на учет всем несовершеннолетним, даже при нормальном уровне гемоглобина). В организме беременной несовершеннолетней (которая сама еще растет), потребность в железе во время беременности возрастает в значительно большей степени, чем в организме женщины среднего репродуктивного возраста, поскольку подростку требуется железо и на ее собственный рост, чего нет у женщин среднего репродуктивного возраста, и на рост и развитие плода.
8. Это же касается и приема поливитаминных препаратов всеми без исключения беременным подросткам с момента постановки на учет и до окончания лактации.
9. Полноценная диагностика и санация очагов хронической инфекции. Сюда включается и активное выявление и лечение инфекций, передающихся половым путем, и санация других очагов латентной хронической инфекции, как правило, в ротовой полости, ЛОР-органах, органах мочевыделительной системы.
10. Ранняя профилактика гестоза всем несовершеннолетним: полиненасыщенные жирные кислоты, препараты магния и антиагреганты. Ключевой особенностью несовершеннолетних является их быстрая, порой совершенно неожиданная, декомпенсация, беременность и, особенно, роды у них протекают по принципу «все или ничего», декомпенсация наступает внезапно, когда сил у организма истощены полностью, а соответственно, лечебные мероприятия очень часто оказываются неэффективными. Типичным примером подобного протекания беременности и родов у несовершеннолетних является гестоз, когда гестоз легкой степени тяжести внезапно переходит в преэклампсию, минуя промежуточные стадии. Поэтому у несовершеннолетних целесообразно профилактировать даже возникновение гестоза легкой степени тяжести.
11. Ранняя профилактика плацентарной недостаточности всем несовершеннолетним. Особенностью подростков является быстрое преждевременное старение плаценты. Поэтому терапию, направленную на нормализацию микроциркуляции и обменных процессов в плаценте, следует начинать, не дожидаясь нарушений кровотока в маточно-плацентарном или плодово-плацентарном бассейне по данным допплерометрического исследования. Применяются антиагреганты, препараты L-карнитина, эссенциальные фосфолипиды.
12. Консультация психолога. Помимо разрешения семейного и внутриличностного конфликта, которые имеются всегда при беременности у несовершеннолетних, психолог формирует доминанту беременности, отсутствующую у юных. А именно сформированная доминанта беременности позволяет несовершеннолетним беременным относиться к своей беременности не легкомысленно, что свойственно подростковому возрасту, а как к наиболее значимому событию текущего момента, и, соответственно, регулярно посещать врача, выполнять назначения, вести здоровый образ жизни и так далее.
13. Учитывая большую частоту встречаемости урогенитальных инфекций, а также почти поголовную инфицированность генитального тракта несовершеннолетних условно-патогенной микрофлорой (особенно кишечной палочкой, энтерококками), всем несовершеннолетним должна проводиться санация влагалища перед родами (обработка растворами 0,4 % хлоргексидина и 3 % перекиси водорода трижды через день). Следует помнить, что обработки, которые врач проводит сам, более эффективны, чем применение вагинальных свечей пациенткой, реальность терапии которыми очень трудно проконтролировать. Это способствует профилактике гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного, а также уменьшению количества травм мягких родовых путей в родах вследствие их воспалительных изменений.
14. Тщательное клинико-лабораторное обследование непосредственно перед родами. Далеко не всегда, при поступлении несовершеннолетней роженицы в родильный дом, особенно в ночное время, у врача, ведущего роды, есть возможность выполнить даже простейшие общеклинические анализы и оценить, тем самым, функциональное состояние матери и плода. В то же время, выполненные в начале третьего триместра общеклинические анализы и 3-е скрининговое УЗИ нередко теряют свою актуальность к доношенному сроку. У несовершеннолетних проведение УЗИ на доношенном сроке с оценкой предполагаемой массы плода важно еще и для функциональной оценки таза, размеры которого у юных нередко уменьшены.
15. Госпитализация всех несовершеннолетних пациенток в отделение патологии беременности в 38/39 недель. Это необходимо, во-первых, для тщательного обследования матери и плода с целью определения тактики родоразрешения., а во-вторых, крайне целесообразно, чтобы с началом первых схваток юная родильница сразу же находилась под наблюдением врача с целью не пропустить декомпенсацию состояния матери и плода с началом родового акта.
16. Максимальное обезболивание родов. Как правило, применяются региональные методы обезболивания. Применение длительной перидуральной анестезии в родах у юных рожениц преследует две цели. Во-первых, несовершеннолетние женщины имеют большую частоту возникновения аномалий сократительной деятельности матки, в первую очередь, дискоординации родовой деятельности, чем роженицы среднего репродуктивного возраста. А во-вторых, юные родильницы с незрелой нервной системой и отсутствием доминанты родов быстро истощаются
в родах и психологически, и физически (энергетически), и не применять обезболивание в родах у подростков, значит обрекать себя на проблемы во втором периоде родов (неадекватное поведение женщины в потугах, невыполнение команд акушерки, слабость потуг, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода со всеми вытекающими последствиями).
17. Регуляция сократительной деятельности матки в родах. Для несовершеннолетних рожениц, помимо слабости и дискоординации родовой деятельности, характерны, быстрые и стремительные, так называемые, «штурмовые» роды, поэтому тщательное динамическое наблюдение за схватками и регуляция сократительной деятельности матки в родах у них являются крайне актуальным. Используются бета-адреномиметики и антагонисты кальциевых каналов для внутривенного введения.
18. Постоянное кардиомониторное наблюдение в родах и профилактика гипоксии плода в родах. Применяется внутривенное введение антиоксидантов и антигипоксантов в I периоде родов.
19. Полный курс антибактериальной терапии после кесарева сечения практически всем несовершеннолетним, отказ от однократного профилактического введения антибиотиков во время кесарева сечения. Уже указывалось на большую степень инфицированности юных матерей, особенно, асоциальных или «полусоциальных», это касается как инфекций, передаваемых половым путем, так и условно-патогенной, особенно кишечной, микрофлоры. Поэтому, за редким исключением, после кесарева сечения следует проводить полный курс антибактериальной терапии (защищенные пенициллины или цефалоспорины 5 дней в сочетании с метрогилом 3 дня дважды в день внутривенно капельно), а не ограничиваться однократным введением антибиотика во время кесарева сечения.
20. Продленное нахождение в родильном зале после родов и перевод на послеродовое отделение только спустя 6 часов наблюдения в родильном зале после родов, что необходимо для тщательного динамического контроля сокращения матки в послеродовом периоде. Следует помнить, что не редки случаи гипотонии матки поле родов у несовершеннолетних, возникающие уже спустя два часа классического раннего послеродового периода. Возможно, это объясняется функциональной незрелостью мышечных структур миометрия у несовершеннолетних, особенно, младшей возрастной группы (13–15 лет).
21. Работа консультанта по лактации. Помимо занятий в центрах подготовки к родам и школах материнства во время беременности и после родов (во время нахождения юной родильницы в послеродовом отделении), где читаются лекции и проводятся практические занятия по уходу за новорожденным и обучение лактации, для несовершеннолетних крайне важна работа консультанта по лактации, к которому несовершеннолетние родильницы могли бы обратиться на безвозмездной основе.
22. Профилактика гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде. Помимо поголовной санации влагалища перед родами, всем несовершеннолетним беременным женщинам (независимо от способа родоразрешения) следует брать посев из цервикального канала при госпитализации в отделение патологии беременности в 38 недель для подготовки к родам с целью профилактики материнского травматизма при наличии воспалительных изменений тканей мягких родовых путей и профилактики гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде. Результаты посева из цервикального канала, полученные женскими консультациями при постановке несовершеннолетней беременной на учет (как правило, в первом триместре), к доношенному сроку устаревают и существенного значения не имеют, поэтому следует взять свежий посев. Антибактериальная терапия, при необходимости, проводится согласно антибиотикограмме (как правило, применяются защищенные пенициллины или цефалоспорины по общепринятым схемам). При невысоких титрах условно-патогенной микрофлоры в посеве из цервикального канала, следует ограничиться лишь санацией влагалища по описанной выше методике, не прибегая к системной антибактериальной терапии.
23. Профилактика социального сиротства и отказов от новорожденного складывается из работы школ материнства, проведения индивидуальных и групповых занятий с семейным психологом, консультаций социального работника и юриста, позволяющих преодолеть порой непростые правовые последствия беременности и родов до совершеннолетия. Важное значение имеет также взаимодействие учреждений здравоохранения с органами опеки и попечительства, внутренних дел и прокуратурой в плане профилактики безнадзорности, защиты беременных подростков, попавших в трудную жизненную ситуацию. Значительную помощь могут оказать также священнослужители различных конфессий.