Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вирусные гепатиты. Современные аспекты терапии и фармакоэкономики. Пособие для врачей

Сологуб Т. В., Романцов М. Г., Кетлинская О. С., Петров А. Ю., Комиссаров С. Н., Кремень Н. В., Александрова Л. Н., Суханов Д. С., Ледванов М. Ю., Стукова Н. Ю., Козько В. М., Бондарь А. Е.,

Морфологическая характеристика проявлений хронического процесса

Изучены морфологические данные, полученные от 49 пациентов с ХВГС и у 20 пациентов с ХВГВ различной степени активности. Определены индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell и гистологический индекс фиброза (ГИС) по Desmet.

Все обследованные пациенты с ХВГС мужчины, а среди пациентов с ХВГВ 19 мужчин и 1 женщина. Средний возраст больных ХВГС составил 20,9±3,9 лет, больных ХВГВ 21,5±7,9 лет.

Хронический гепатит рассматривается как диффузный воспалительно-дистрофический процесс, характеризующийся мононуклеарной инфильтрацией паренхимы печени при сохранении её дольковой архитектоники. Воспалительная реакция является следствием опосредованной цитокинами активации синусоидных клеток печени, экспрессии молекул адгезии, мобилизации клеток крови. Основное взаимодействие происходит между макрофагами, T-лимфоцитами, эндотелием и гепатоцитами. Кроме того, поступление цитокинов в системный кровоток вызывает различные изменения в организме с появлением общих симптомов, которые не всегда соответствуют тяжести поражения печени. Ключевыми цитокинами, участвующими в патогенезе хронического гепатита являются IL-1, 2, 4, 6, 10, 12, TNF-α, TGF-β, σ-INF. Единственная возможность оценить реальное повреждение печени, определить стадию болезни, возможный прогноз связана с выполнением пункционной биопсии печени.

В образцах печёночной ткани обнаруживают изменения, характерные для хронического вирусного гепатита. Морфологические изменения в печени влияют на клиническую картину болезни, определяют возможность появления различных внепечёночных синдромов, так как распространённый фиброз ухудшает клиренс циркулирующих антигенов в печени и нарушает взаимодействие между гепатоцитами и иммуннокомпетентными клетками.

Морфологические признаки ХВГС включают лимфоидную инфильтрацию портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию перипортальной области, ступенчатые некрозы, жировую дистрофию гепатоцитов, повреждение мелких желчных протоков, гиперплазию ретикулоэндотелиальной системы.

У 32 обследованных больных (из 49 человек) отмечены характерные морфологические признаки ХВГС. Фиброз портальных трактов обнаружен у 21 пациента (65,6%). Портальная, перипортальная и внутридольковая лимфогистиоцитарная инфильтрация различной степени обнаружена у всех 32 пациентов (100%). У 4 пациентов обнаружены лимфоидные фолликулы в портальных трактах (12,5%). Внутридольковые некрозы были у 8 пациентов (25%). Гиперплазия купферовских клеток у 30 человек (93,8%). Жировая дистрофия гепатоцитов у 7 человек (21,9%). Пролиферация билиарного эпителия у 2 человек (6,3%). Флебиты печёночных вен у 30 больных (93,8%). Дистрофические изменения гепатоцитов обнаружены у всех больных (100%).

Представленные данные отражают основные патогенетические механизмы HCV-инфекции: прямое цитопатическое действие вируса на клетки печени, активацию синусоидных клеток печени и лимфоцитов с гиперпродукцией цитокинов и факторов роста, иммунопатологические нарушения, усиление регенерации печёночных клеток.

К основным морфологическим признакам ХВГВ относят «матово-стекловидные» гепатоциты, «песочные» ядра, гидропическую дистрофию гепатоцитов, «ацидофильные» тельца Каунсильмена, очаги некроза гепатоцитов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию, фиброз портальных трактов. У 20 пациентов обнаружены морфологические признаки ХВГВ. Портальный фиброз зафиксирован у 15 человек (75%), в том числе фиброзные септы у 2 человек (10%). У 19 человек (95%) выявлялась лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов, но у всех больных определялась различной степени выраженности внутридольковая мононуклеарная инфильтрация (100%). Перипортальные некрозы обнаружены лишь у 1 пациента (5%). Дистрофические изменения гепатоцитов были у всех пациентов с ХВГВ (100%). Флебиты печёночных вен различной выраженности обнаружены во всех печёночных биоптатах (100%). У 19 больных (95%) при морфологическом исследовании определялась активация макрофагов.

Таким образом, лимфогистиоцитарная инфильтрация различной степени выраженности встречалась в обеих группах больных со сходной частотой. В то же время внутридольковые некрозы встречались значительно чаще у больных с ХВГС. Портоперипортальная лимфогистиоцитарная инфильтрация отражает иммунный компонент воспаления, а изменения внутри печёночных долек связаны с цитопатическим действием вирусов. Исходя из этого, можно предположить, что у больных с ХВГС повреждение печёночных клеток связано и с цитопатическим эффектом вируса гепатита C, и с иммунным цитолизом гепатоцитов. Соотношение между этими процессами на разных этапах болезни может быть различным. При этом выраженные иммунопатологические нарушения у больных с ХВГС отражают наличие у больных лимфоидных фолликулов в перипортальной области. Двойной механизм повреждения печени подтверждает обнаружение у пациентов с ХВГС жировой дистрофии гепатоцитов, по частоте сходной с внутридольковыми некрозами. В противоположность этому, у больных ХВГВ повреждение печени связано исключительно с иммунным лизисом гепатоцитов при отсутствии дополнительных повреждающих факторов. По тяжести фиброза две группы не имели статистически значимых различий, но обращает на себя внимание, что у больных с ХВГВ чаще встречались портопортальные и портоцентральные фиброзные септы, отражающие возможность быстрого прогрессирования болезни. Обнаружение у пациентов с ХВГС пролиферации билиарного эпителия может быть признаком патологической регенерации гепатоцитов, так как стволовые клетки печени находятся в мелких желчных протоках. Дистрофия гепатоцитов и активация звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов встречались и у больных ХВГС, и у больных ХВГВ. Были распространены флебиты печёночных вен. Подобные изменения отражают принципиально сходные механизмы развития хронического воспаления в печени с развитием в итоге, вне зависимости от этиологии, цирротической трансформации печени.

Полученные данные, как у больных с ХВГС, так и у больных с ХВГВ подтверждают отсутствие зависимости между тяжестью поражения печени и клинической картиной болезни. Это может быть связано с большими компенсаторными возможностями печени, когда при повреждении 40-50% паренхимы печень обеспечивает метаболические потребности организма и выполняет свои основные функции. Кроме того, появление ведущих симптомов у больных ХВГС и ХВГВ является следствием несбалансированной продукции цитокинов, которые образуются в синусоидных клетках печени и поступают в системный кровоток. Эти факты объясняют ситуацию, когда при тяжёлых морфологических изменениях в печени клинические симптомы отсутствуют и, наоборот, у больных с минимальными морфологическими изменениями могут быть многочисленные клинические проявления.

Среди больных с ХВГВ преобладали пациенты с нормальным уровнем трансаминаз. Кроме того, при различной биохимической активности гистологические данные колебались в довольно широких пределах от слабо выраженной до высокой степени активности. При нормальном уровне трансаминаз регистрировали умеренную активность воспалительного процесса в печени.

Таким образом, индекс гистологической активности складывается из двух компонентов, которые включают лимфогистиоцитарную инфильтрацию и некроз гепатоцитов.

В представленных биоптатах печени у больных ХВГС внутридольковые некрозы регистрировались гораздо реже, чем лимфогистиоцитарная инфильтрация, а именно с ними связано повышение трансаминаз. Таким образом, индекс гистологической активности слабо связан с уровнем трансаминаз.

При изучении морфологических данных больных ХВГС обнаружены некоторые особенности. Средний индекс гистологической активности (ИГА) у пациентов с ХВГС составлял 8,9±3,2 баллов, а гистологический индекс фиброза 3,0±1,8 баллов. У больных с минимальной степенью активности средний ИГА составил 3,0±0,0 баллов, а ГИС 0,8±1,1 баллов, со слабо выраженной степенью активности средний ИГА был 6,9±1,1 баллов, средний ГИС 2,4±1,9 баллов. Среди больных с умеренной степенью активности средний ИГА был 10,5±1,1 баллов и средний ГИС 3,6±1,3 баллов, а у пациентов с максимальной активностью воспалительного процесса средний ИГА был 13,7±0,5 баллов, при среднем ГИС 4,3±0,5 баллов. Среди больных ХВГС чаще всего регистрировалась умеренная гистологическая активность у 19 человек (38,8%), у 18 больных был слабо выраженная гистологическая активность (36,7%). Значительно меньше было больных с высокой гистологической активностью 7 человек (14,3%) и минимальной гистологической активностью у 5 человек (10,2%). В то же время, у 43 больных был слабый фиброз (87,8%) и лишь у 6 больных регистрировались признаки умеренного фиброза (12,2%).

Средний индекс гистологической активности у больных хроническим вирусным гепатитом B составил 8,6±2,7 баллов, а гистологический индекс фиброза - 3,3±2,6 баллов. Средний ИГА у больных со слабо выраженной активностью составлял 6,5±1,2 баллов, а ГИС 2,3±1,5 баллов. У больных с умеренной активностью ИГА был оценен в 10,6±0,8 баллов, а ГИС - в 4,1±3,2 балла. При высокой активности воспаления средний ИГА был 13,0±0,0 баллов, а ГИС - 6,0±2,8 балла. Среди больных с ХВГВ у большинства была слабо выраженная и умеренная гистологическая активность, соответственно 11 человек (55%) и 7 человек (35%), у 2 больных (10%) была высокая гистологическая активность. У 17 больных ХВГВ был слабый фиброз (85%), у 2 больных умеренный фиброз (10%) и у 1 больного тяжёлый фиброз (5%).

Таким образом, среди больных с ХВГВ также преобладала слабо выраженная и умеренная гистологическая активность, слабый и умеренный фиброз, но регистрировался и тяжёлый фиброз. Определялась средняя корреляционная связь между степенью воспаления и тяжестью фиброза в печени больных ХВГВ (r=0,5; p<0,05). У пациентов с ХВГВ при наличии воспалительно-некротических изменений в ткани печени обнаруживался и тяжёлый фиброз, отражая возможность быстрого прогрессирования болезни с исходом в цирроз печени.

Таким образом, характерные морфологические изменения у пациентов с ХВГС определяют основные патогенетические механизмы повреждения печени. Более высокая частота внутридольковых некрозов и стеатоз гепатоцитов отражают цитопатические эффекты вируса гепатита C. Исключительно у больных с ХВГС встречались лимфоидные фолликулы в портальных трактах, как следствие иммунопатологических нарушений. Пролиферация билиарного эпителия отражает патологическую регенерацию печёночных клеток у пациентов с ХВГС. Дистрофия гепатоцитов, активация звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов и флебиты печёночных вен, которые встречались и у больных ХВГС, и у больных ХВГВ отражают принципиально сходные механизмы развития хронического воспаления в печени с развитием в итоге, цирроза печени. Отсутствует зависимость между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями в ткани печени у больных ХВГС и ХВГВ. У больных с ХВГС биохимические маркеры повреждения слабо связаны с морфологическими изменениями в печени, что отличает их от пациентов с ХВГВ. В то же время у пациентов с ХВГС регистрировалась более высокая биохимическая активность, как следствие цитопатического эффекта вируса и иммунного цитолиза гепатоцитов. У больных с ХВГВ повреждение печени связано с иммунным цитолизом гепатоцитов при отсутствии дополнительных повреждающих факторов.