Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вирусные гепатиты. Современные аспекты терапии и фармакоэкономики. Пособие для врачей

Сологуб Т. В., Романцов М. Г., Кетлинская О. С., Петров А. Ю., Комиссаров С. Н., Кремень Н. В., Александрова Л. Н., Суханов Д. С., Ледванов М. Ю., Стукова Н. Ю., Козько В. М., Бондарь А. Е.,

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита

Современным направлением в лечении вирусных поражений печени является использование лекарственных средств прямого этиотропного действия, а также применение препаратов - «сопровождения» (патогенетическая терапия). Первое представляет собой этиотропное лечение, направленное на элиминацию возбудителя и санацию организма. Второе направление соответствует патогенетической терапии, имеющей адекватную фармакологическую коррекцию универсальных, мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза. Универсализм звеньев патогенеза различных поражений печени позволяет при полиэтиологичности данной патологии, использовать близкую патогенетическую терапию, основу которой составляют лекарственные средства с направленным действием на печеночные клетки.

Согласно приказу Минздравсоцразвития №571 от 21 июля 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом» для лечения вирусных гепатитов определены следующие группы противовирусных лекарственных средств.

Противовирусные средства - интерфероны: интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b, интерферон человеческий рекомбинантный альфа2а, интерферон гамма человеческий рекомбинантный (ингарон). Индукторы интерферонов - меглумина акридонацетат (циклоферон). Химиотерапевтические препараты - ламивудин, рибавирин.

Нами проведена оценка комбинированной противовирусной терапии у 29 пациентов с ХВГС различной степени активности. Среди них было 15 женщин (51,7%) и 14 мужчин (48,3%). Средний возраст больных ХВГС был 36,4±11,2 лет. Средний срок от момента диагностики до назначения лечения составлял 5,9±5,1 лет.

Основными показаниями для назначения лечения были наличие ВГС в крови и повышение трансаминаз (Согласительная конференция по лечению гепатита C Париж, 2002). Исключались больные с циррозом печени, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Среди больных было два человека с ВИЧ-инфекцией. Противовирусная терапия проводилась по двум основным схемам: у 25 человек был назначен интерферон-альфа (интерально) 3 млн. МЕ 3 раза в неделю + рибавирин 10 мг/кг в сутки ежедневно и 14 человек назначался пегинтерферон-альфа + рибавирин 10 мг/кг в сутки ежедневно. Через один месяц, а затем через три месяца определялась PCR HCV. Дополнительно происходила оценка функции щитовидной железы один раз в три месяца с помощью определения гормонов и органоспецифических антител. В большинстве случаев проводимую терапию пациенты переносили удовлетворительно, возникающие нежелательные явления поддавались симптоматической терапии. Но у 2 человек лечение было прервано досрочно в связи с тяжёлыми побочными эффектами (у 1 больной развился аутоиммунный тиреоидит с нарушением функции щитовидной железы, появлением антимикросомальных антител и у 1 пациентки развился острый интерстициальный нефрит, тяжёлая прогрессирующая анемия). Из 2 ВИЧ-инфицированных пациентов один прекратил лечение самостоятельно.

Среди больных ХВГС, которым проводилось лечение, чаще всего регистрировали астенический синдром у 10 человек (34,5%), реже встречались боли в правой подрёберной области у 8 человек (27,6%). Анорексия и тошнота были у 1 пациента (3,4%). При объективном обследовании гепатомегалия обнаружена у 15 человек (51,7%), спленомегалия была у 7 человек (24,1%). Желтуха у 1 больного (3,4%). Внепечёночные знаки на коже у больных не найдены. У этих пациентов отсутствовали выраженная печёночноклеточная недостаточность и проявления тяжёлой портальной гипертензии.

Основные показатели гемограммы были в пределах нормы у обследованных пациентов. По результатам биохимического исследования можно отметить, что средний уровень АлАт был в 3-4 раза повышен, регистрировались изменения показателей холестаза, а именно, повышение уровня ГГТП в 3-4 раза, гипербилирубинемия. Протеинограмма у больных была неизменённая. Нагрузка железом невысокая. Показатели функции почек и глюкоза крови были в норме.

 Таблица 3.

Побочные эффекты противовирусной терапии

У больных ХВГС, которым проводилась противовирусная терапия, регистрировалась различная сопутствующая патология. Чаще всего встречались заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Среди патологии ЖКТ были хронический гастрит у 3 человек (10,3%) и язвенная болезнь ДПК вне обострения у 1 больного (3,4%), хронический холецистит у 3 человек (10,3%) и панкреатит у 3 человек (10,3%). Отмечена артериальная гипертензия у 6 человек (20,7%), а ишемическая болезнь сердца встречалась у 3 человек (10,3%). При этом больные с неконтролируемой гипертензией, тяжёлым нарушением функции сердца не включались в лечение. У 3 больных был остеохондроз позвоночника (10,3%), у 1 больной подагра (3,4%). Псориаз кожи у 1 пациентки (3,4%). У 4 больных был хронический калькулёзный пиелонефрит (13,8%). Регистрировалась эндокринологическая патология: у 3 больных аутоиммунный тиреоидит (эутиреоз) (10,3%) и компенсированный сахарный диабет 1 и 2 типа у 2 пациентов (6,8%). Анемия до начала лечения была у 3 человек (10,3%). У 10 больных (34,5%) с ХВГС определялись маркеры вируса гепатита B (anti-HBcore, anti-HBe, anti-HBs). Таким образом, спектр описанной патологии был довольно широкий, но наличие сопутствующих заболеваний, как правило, не влияло на ход лечения больных.

Распределение по генотипам у обследованных больных совпадает с данными по России и отражает основные пути передачи этой инфекции через гемотрансфузии и внутривенное введение наркотиков. Чаще всего регистрировался генотип 1b у 8 человек (27,6%), был распространён генотип 3а у 6 человек (20,7%). Было 4 больных с несколькими генотипами (13,8%). Редко встречались пациенты с генотипом 2b у 2 человек (6,9%) и 1а у 1 больного (3,4%). У 8 больных генотип не определялся (27,6%).

В ходе проведения противовирусной терапии возникали побочные эффекты, подробно описанные ранее в публикациях по лечению больных хроническими гепатитами. Чаще всего встречалась лихорадка до 37-38ºC у 19 человек (65,5%), реже были жалобы на слабость и депрессию у 12 человек (41,4%). Довольно часто встречались жалобы на сыпь у 7 пациентов (24,1%), головную боль у 6 пациентов (20,7%) и артралгии у 6 человек (20,7%). 5 больных пожелтели (17,2%). Редко встречались абдоминальные боли у 3 человек (10,3%), анорексия у 1 пациента (3,4%), тошнота у 1 пациента (3,4%) и диарея у 1 больного (3,4%). Обратимая алопеция была у 1 больного (3,4%). Менялись гематологические показатели у таких пациентов. Очень часто возникала лейкопения у 14 человек (48,3%), анемия встречалась реже у 8 человек (27,6%). Довольно редко уменьшалось число тромбоцитов у 3 больных (10,3%).

Таким образом, спектр описанной патологии был довольно широким, но все явления носили обратимый характер и отмены лечения не требовали, хорошо поддавались симптоматической терапии.

Эффективность терапии оценивалась по уровню АлАт и с помощью определения РНК в сыворотке крови. Определение этих показателей проводилось через 4 недели, через 12 недель, через 24 недели. Через 4 недели трансаминазы были в норме лишь у 18,2% всех пациентов, которые получали интерферон-альфа и рибавирин, а у тех, кто получал пегинтерферон-альфа и рибавирин, трансаминазы были в норме у 66,7%.

Через 12 недель от начала лечения среди больных, получавших обычную схему лечения, трансаминазы были в норме у 73,7%, а вирус гепатита C не определялся у 73,3% всех пациентов. Среди больных получавших пегилированные препараты, трнсаминазы были в норме, и вирус гепатита C не определялся у всех пациентов.

Через 24 недели среди первой группы пациентов были нормальные трансаминазы у 83,3% людей, но ПЦР HCV не определялась лишь у 40% больных. В то же время в другой группе сохранялись нормальные трансаминазы, и ПЦР HCV не определялась у всех больных. Из-за небольшого числа пациентов на этой стадии лечения статистически значимых различий между различными группами больных не было получено.

Таблица 4.

Характеристика пациентов в зависимости от ответа на лечение

*-различия между группами статистически достоверны (p<0,05).

Среди больных, хорошо реагирующих на лечение, преобладали пациенты до 40 лет и, наоборот, среди больных, не ответивших лечение, преобладали люди после 40 лет. Стаж болезни у подавляющего большинства, пациентов, ответивших на лечение, был меньше 10 лет. Наличие HBV-инфекции не влияло на эффективность лечения. Генотип 1b вируса гепатита C серьёзно влиял на результаты лечения. Среди больных, реагирующих на противовирусные препараты, половина людей имела генотип 1b. Проявления портальной гипертензии встречались одинаково часто в обеих группах.

Таким образом, проведение комбинированной противовирусной терапии было особенно эффективно у молодых пациентов (моложе 40 лет) с коротким стажем болезни, имеющих не-1b генотип. Преимущества схемы лечения, включающей пегилированный интерферон, особенно очевидны у людей, имеющих неблагоприятные прогностические факторы.