Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПЯТЬ ШАГОВ К УСПЕШНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Дикке Г. Б.,

2.2. Контрацептивная культура

Культура для многих –

первая потребность,

которую не нужно удовлетворять

Станислав Лец

Культура (от лат. cultura, от глагола colo, colere – возделывание, позднее – воспитание, образование, развитие, почитание) – понятие, имеющее огромное количество значений в различных областях человеческой жизнедеятельности.

В основном, под культурой понимают человеческую деятельность в её самых разных проявлениях, включая все формы и способы человеческого самовыражения и самопознания, накопление человеком и социумом в целом навыков и умений.

Либерализация сексуальной морали в мире и рост подростковой сексуальной активности в условиях, когда молодые люди не имели адекватной сексуальной информации, повсеместно сопровождались социальными и эпидемиологическими издержками – увеличением числа незапланированных беременностей, ростом ИППП, к которым в 1980-х гг. присоединился ВИЧ, и т.п.

Консервативные круги использовали эти трудности, особенно эпидемию ВИЧ, для развертывания антисексуальной истерии и призывов вернуться к «целомудренному прошлому». Никаких положительных результатов это не дало.

В результате профессиональное сообщество ученых, а затем и общественное мнение стали склоняться в сторону стратегии нормализации, то есть принятия как взрослой, так и подростковой сексуальности в качестве нормальных, закономерных явлений, которые не подлежат запрету, а нуждаются только в профессиональной помощи для избегания нежелательных и опасных последствий. Главным фактором социальной политики стало сексуальное (половое) просвещение (от лат. sexus – «пол; половой орган»).

Эта новая, пермиссивная (терпимая) стратегия оказалась значительно более эффективной.

Систематическое сравнение статистических показателей динамики подростковых беременностей, абортов, ИППП и изнасилований показывает, что в пермиссивных странах (Скандинавские страны, Нидерланды), дело обстоит гораздо лучше, чем в тех, где больше уповают на запреты и ограничения, как, например, в США. Так, еще в 1996 г. число абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста в Нидерландах составляло 6,5, а в США – 22,9 (David H.P. et al., 1999).

Исследователи объясняют успех Нидерландов превосходной программой сексуального просвещения и тем, что социальная политика государства совпадает с личными установками людей.

Согласно двум исследованиям, проведенным в 1999 г. и в 2004 г. в России (Авдеев А.А. с соатв., 2009; «Родители и дети …», 2009; Сакевич В.И. с соавт., 2010), количество женщин использующих контрацепцию (все методы) выросло с 67% до 84%. Последний показатель сохраняется по настоящее время (World Abortion Policies, 2012; Дикке Г.Б. с соавт., 2014).

Эти показатели близки к уровню стран Северной и Западной Европы – наиболее благополучных регионов с точки зрения репродуктивного здоровья.

Однако, если по уровню использования контрацепции Россия сопоставима с развитыми странами, то по структуре применяемых методов наша страна в те годы существенно от них отличалась.

Значительная часть пар в России в 2007 г. применяли только традиционные методы, обладающие невысокой эффективностью: 15% среди женщин и 12% среди мужчин (в 2004 г. соответствующие цифры были выше – 19% и 16%).

Для сравнения: доля применяющих традиционные методы среди женщин, имеющих партнера, составляет 3% в Нидерландах, 4% – в Бельгии, 5% – во Франции, 8% – в Великобритании (Репродуктивное здоровье …, 2005). Самым востребованным способом являлся презерватив – его использовали более 30% женщин и 38% мужчин (2007 г.). Отмечается возрастание популярности этого метода в последние годы (до 45%), особенно в молодежной группе (до 78%) (Г.Б. Дикке с соавт., 2014).

Предпочтение традиционных методов контрацепции современным имеет свои исторические корни.

В 80-е годы XX столетия руководство здравоохранением неоднократно «выражало обеспокоенность уровнем абортов» и провозглашало программу борьбы с абортами. Эти программы содержали перечень разумных и адекватных мероприятий в этой области. В приказе 1985 года было, в частности, указано «считать проблему профилактики абортов и контрацепции одной из важнейших задач по охране здоровья женщин и улучшению демографических процессов». Но, как зачастую бывало в Советском Союзе, благие решения выполнялись лишь частично, а иногда вообще оставались на бумаге. Тем более, что власти, в то более, в то менее явной форме, обозначали свою пронаталистскую позицию, а политика планирования семьи вступала с ней в противоречие.

Сыграли свою роль и отставание советской медицинской науки, изоляция СССР от западных достижений в области медицины, в частности –
контрацепции, недостаток материальных средств для развития и массового внедрения эффективной контрацепции.

Обычно в качестве примера отношения официальной медицины к гормональной контрацепции приводят разосланное в 1974 году инструктивное письмо Министерства здравоохранения «О побочном действии и осложнениях при применении оральных контрацептивов», в котором эти побочные эффекты настолько сильно были преувеличены, что дальнейшее использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с целью контрацепции оказалось под вопросом. В частности, со ссылками на зарубежные источники были приведены данные о том, что от приема КОК были зарегистрированы летальные исходы в 3,4% случаев в Великобритании и в 6,5% случаев в Дании, не говоря уже о различных осложнениях.

В то же время в мире, по оценкам экспертов, КОК систематически применяли более 18 миллионов женщин, на середину 70-х годов пришелся пик увеличения потребления КОК. Западные страны шли по пути постоянного развития и совершенствования гормональной контрацепции, уменьшения риска ее использования, там проводились широкие научные исследования (свою роль сыграла и острая конкуренция между фармацевтическими компаниями, выпускающими средства контрацепции).

А в СССР Минздрав продолжал акцентировать внимание на анализе осложнений от приема КОК, издав в 1981 году новое письмо «О побочных реакциях и осложнениях, вызываемых оральными контрацептивами».

На волне общих демократических преобразований в 1994 году была принята Федеральная целевая программа «Планирование семьи» (1994-1997 годы), имевшая статус Президентской. Как следствие были разработаны аналогичные региональные программы в более чем 50 регионах России. Эти программы определяли основные мероприятия, направленные на рождение желанных и здоровых детей, профилактику детской и материнской заболеваемости и смертности.

В 90-е годы впервые была практически создана национальная служба планирования семьи (более 400 центров планирования семьи и репродукции, относящихся к системе Минздрава). В 1994-95 годах 40-60% бюджета программы «Планирование семьи» были использованы для закупок оральных контрацептивов, многие учреждения имели возможность бесплатного обеспечения ими отдельных социально незащищенных групп населения, в том числе молодежи. Были организованы курсы подготовки специалистов. Осуществлялась значительная работа по повышению информированности населения в области планирования семьи. Программой предусматривалось создание и внедрение специальных программ полового образования и воспитания подростков.

Однако эти меры встретили сопротивление определенной части общества, особенно идея сексуального (полового) воспитания подростков. Кампания против программы «Планирование семьи» была поддержана Государственной Думой, и в 1998 году ее финансирование было исключено из государственного бюджета как самостоятельный пункт. Внедрение специальных программ по половому воспитанию в школах было приостановлено соответствующими распоряжениями исполнительных органов. Актуальная задача повышения сексуальной культуры, доставшаяся в наследство от советских времен, остается нерешенной. Законопроект «О репродуктивных правах граждан» не прошел в Думе. В терминах теории модернизации то, что сегодня происходит, можно трактовать как определенный традиционалистский реванш.

Тем не менее, этот короткий период сыграл свою положительную роль. В изменении структуры методов в сторону ее модернизации, т.е. замещения традиционных методов предупреждения беременности современными, наметились положительные сдвиги, и в 2000-е годы прослеживалась следующая закономерность.

В 2004 году (по данным Национального отчета о человеческом развитии Российской Федерации 2008 года, ПРООН) доля женщин репродуктивного возраста, использующих гормональные или внутриматочные противозачаточные методы была около 46% (29% внутриматочной, 17% гормональных), в 2012 году (по данным МЗ РФ) – в 2 раза меньше (суммарно). Для сравнения – во Франции их совокупная доля достигает 80%. Примечательно, что по данным МЗ РФ прослеживается снижение пользователей ВМС с 18% в 1990 году до 11,9% в 2013 г., а ГК несколько увеличивается с 9,4% в 2005 г. до 12,5 – в 2013 г. Пик популярности ВМС приходится на возраст 35-44 лет: 28% всех женщин в этом возрасте, имеющих партнера, или 1/3 пользователей контрацепции применяют ВМС.

Среди социально-демографических групп населения более низкие показатели отмечены у трех групп респондентов: в возрасте 45-49 лет, среди не имеющих детей, и проживающих со своим партнером в незарегистрированном браке (Сакевич В.И., 2011).

Более молодые пары активнее применяют современные методы, тогда как после 40 лет заметно увеличивается доля использующих только традиционные методы.

В упомянутом исследовании лишь несколько человек ответили, что применяют такие эффективные средства последнего поколения, как имплантаты и внутримышечные инъекции гормональных контрацептивов. Можно предположить, что в условиях отсутствия сексуального образования и каких-либо просветительских программ об этих методах мало кто знает.

Что касается различий в контрацептивном поведении в зависимости от типа населенного пункта, то здесь выделялись респонденты Москвы и Санкт-Петербурга. Во-первых, среди них оказалась высока доля вообще не использующих контрацепцию; во-вторых, в структуре применяемых методов очень большую роль играет презерватив (38,3% по ответам женщин и 61,7% по ответам мужчин) и очень мал процент имеющих ВМС (7,1% по ответам женщин и 4,3% по ответам мужчин). Можно было бы сказать о «молодежном» типе контрацептивного поведения в крупнейших городах, если бы не относительно низкий процент применяющих оральные контрацептивы. Такая же картина была зафиксирована и в 2004 г.

С учетом структуры противозачаточных методов неудовлетворенную потребность в планировании семьи эксперты оценивают в 21-24% пар, то есть порядка 1/5-1/4 пар имеют очень высокий риск НБ, которая в России с большой вероятностью заканчивается абортом. В исследовании CHOICE неудовлетворенная потребность в современных методах контрацепции оценивается в 39,9% (Прилепская В.Н. с соавт, 2010).

Исследования, проводимые в конце XX века, привели к выводу, что низкая информированность и недостаточная частота использования современных методов контрацепции является следствием «низкой контрацептивной культуры» россиянок, однако, это является слишком узким взглядом на данный вопрос.

Для объяснения такой ситуации обратимся к выводу, сделанному А.А. Авдеевым (2009): индивидуальные характеристики респондентов играют все меньшую и меньшую роль в выборе контрацептивных стратегий. Различия в контрацептивном поведении в разных странах обусловлены факторами не только микро-, но и макроуровня, прежде всего институциональными, и, что в России рост этого показателя, ограничивается неким пределом, заданным этими факторами. Институциональные факторы, влияющие на общую долю пользователей контрацепцией и на выбор современного метода, могут быть самыми разными: от отношения государства к этой проблеме до места контрацепции в системе здравоохранения и медицинского страхования, сексуального просвещения подростков и позиции церкви.

Во всем мире многие страны сталкиваются с различными барьерами и препятствиями к использованию контрацептивов. Наиболее распространенными являются восемь из них:

· отсутствие доступных услуг и нехватка оборудования, товаров и персонала;

· отсутствие выбора метода, соответствующего потребностям женщины и ее семьи;

· отсутствие знаний о безопасности, эффективности и доступности методов;

· недостаточное взаимодействие между потребителем и медицинским персоналом;

· отсутствие общественной и/или супружеской поддержки;

· дезинформация и слухи;

· побочные эффекты и недостаточное наблюдение (обеспечение информацией о правильном использовании и дозировках);

· финансовые ограничения.

Последовательное и планомерное преодоление этих препятствий, безусловно, будет способствовать увеличению числа пользователей эффективными методами контрацепции.

Современные данные (2012 г.), проанализированные нами, по информированности и использованию методов контрацепции свидетельствуют о существенном сдвиге в уровне использования и структуре применяемых методов во второй декаде XXI века (глава 3).

В настоящее время можно с уверенностью сказать, что в модели репродуктивного поведения российских женщин предупреждение беременности приходит на смену предупреждению нежелательного рождения. Искусственный аборт, который в советский период истории России был основным средством регулирования числа детей в семье, постепенно отходит на второй план, уступая место все более широкому использованию современной контрацепции.