Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПЯТЬ ШАГОВ К УСПЕШНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Дикке Г. Б.,

5.2. Безопасность и приемлемость

Security is a process, not a product (Безопасность это процесс, а не результат)

Bruce Schneier

Приемлемый – такой, который можно принять, с которым можно согласиться (С.И. Ожегов).

Приемлемость контрацепции и ее конкретного метода, определяется рядом факторов:

личностные факторы

• возраст
• наличие сопутствующих заболеваний
• социальный статус
• сексуальное повеление
• репродуктивный анамнез
• опыт применения методов контрацепции
• необходимость защиты от заболеваний, передаваемых половым путем;

факторы метода

• побочные эффекты (положительные и нежелательные)
• осложнения
• обратимость
• доступность
• стоимость.

Согласно требованиям ВОЗ, современный «идеальный» контра-цептив должен максимально отвечать следующим основным условиям:

• быть высокоэффективным
• не оказывать системного влияния на организм
• обладать обратимым действием
• быть простым в применении
• быть доступным для любых социальных групп
• быть экономически выгодным.

Существующие риски от приема ГК определяют их безопасность. Современные микро- и низкодозированные КОК и прогестагенные контрацептивы не требуют дополнительного обследования, не вызывают серьезных осложнений и могут применяться здоровыми женщинами вплоть до наступления менопаузы.

Эти препараты не приводят к серьезным сдвигам в системе гемостаза (повышение уровня фибриногена, тромбина, факторов 7 и 10 компенсируется ускоренным фибринолизом), не оказывают выраженного влияния на липидный профиль (прогестагены третьего поколения обладают низкой андрогенной активностью).

У женщин с соматической патологией существуют ограничения в выборе метода контрацепции, но необходимо помнить, что риск в связи с использованием того или иного метода должен быть соотнесен с риском беременности, наступление же НБ в этой группе женщин может являться более опасным для здоровья и жизни (Критерии приемлемости ВОЗ, 2009).

У большинства потребителей безопасность ассоциируется с частотой и выраженностью побочных эффектов, которые являются наиболее частой причиной отказов от ГК (Moreau C. et al., 2007).

Данное исследование показало, что 64,6% женщин прекратили прием КОК из-за побочных эффектов, 42% – сделали это без предварительной консультации с врачом. Из тех, кто отказался от приема: 18% женщин не выбрали никакой метод, 60% – выбрали менее эффективной метод (барьерный, спермициды или прерванный ПА), 32% – выбрали другой КОК, из них 17% прекратили прием к 6-му месяцу исследования.

Информирование о возможности возникновения побочных эффектов и отсутствии отрицательных последствий для здоровья повышают удовлетворенность пациентов выбранным методом.

В то же время у подростков наличие побочных эффектов в большинстве случаев приводят к отказу от их использования.

Побочные эффекты зависят от состава ГК и способа их введения и могут проявляться следующими симптомами:

• головная боль;
• повышение артериального давления;
• раздражительность;
• тошнота, рвота;
• головокружение;
• мастодиния (боль в области молочной железы);
• хлоазма (усиленная симметричная пигментация кожи лица);
• ухудшение состояния варикозных вен;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• увеличение массы тела;
• межменструальные кровотечения в начале и середине цикла;
• скудные менструации.

После того, как метод выбран, пациентке необходимо рассказать о возможных побочных эффектах применительно к конкретному методу, о том, что частота их не высока, и, что они не имеют влияния на репродуктивное здоровье. Это помогает достичь большей удовлетворенности методом и избежать отказа от него (Selected practice …, 2005). Кроме того, следует проинформировать женщину о возможности повторной консультации. Было показано, что у женщин, получавших повторяющуюся структурированную информацию, частота прекращения использования метода через 12 месяцев оказалась ниже (ОШ=0,27; 95% ДИ 0,16-0,44), чем у женщин при стандартом консультировании (Halpern V. et al., 2006).

Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем 3-4 мес. после начала приема или усиливаются, то следует сменить контрацептив.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки и зависят в основном от эстрогенного компонента. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой этинилэстрадиола 20-35 мкг очень мал – даже ниже, чем при беременности. Тем не менее, наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокая степень ожирения, артериальная гипертензия и т.д.) служит относительным противопоказанием к приему КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет) исключает применение КОК, но не является противопоказанием для использования чисто прогестиновых ГК.

Препараты КОК с натуральными эстрогенами демонстрируют меньшее количество побочных эффектов, зависящих от эстрогенного компонента.

ГК с парентеральным способом введения отличаются существенно меньшим количеством побочных эффектов. Так, исследования фармакокинетики вагинального кольца Нова-Ринг показали, что системное воздействие на организм Е2 (за цикл) в 2,1 раза меньше, чем при приеме КОК и в 3,4 раза меньше, чем при использовании пластыря, при этом отсутствуют суточные колебания концентрации гормонов в крови и их экскреции, что обеспечивает минимальное количество побочных эффектов (Hatcher R.A. et al., 2007).

Гестагенные рилизиг-системы (Импланон, Мирена) и инъекционные препараты (Депо-провера) исключают эффект первичного прохождения через печень и эффекты воздействия эстрогенов, но не всегда обеспечивают хороший контроль цикла (от частых кровянистых выделений различной интенсивности до аменореи). Однако несмотря на этот эффект указанные препараты в проведенных исследованиях демонстрируют высокую приверженность потребителей (максимальную для Импланона – 84%) (Trussell J., 2011).

После установки имплантата 20% пользователей не имеют изменений менструального цикла, в то время как у 50% имеют место редкие, частые или длительные кровотечения. От 6% до 12% пользователей имплантатов могут указывать на увеличение веса. Однако не существует никаких доказательств причинно-следственной связи между использованием имплантата и изменением веса, а также изменением настроения или потерей либидо (Gallo M.F. et al., 2008). 10-14% пользователей испытывают ухудшение симптомов акне, в то же время течение акне может улучшиться либо не меняется. Также нет никаких доказательств причинно-следственной связи между использованием имплантата и головной болью, риском развития венозной тромбоэмболии и значимого влияния на минеральную плотность костной ткани. Женщины любого возраста с мигренью (с аурой или без нее) могут использовать имплантат (Medical eligibility criteria…, 2009).

Наиболее частыми побочными эффектами при использовании медной ВМС являются аномальные кровотечения и боли.

Некоторые женщины, использующие ЛНГ-ВМС, могут испытывать связанные с гормонами эффекты, такие как головная боль, тошнота, болезненность молочных желез, депрессия и образование кист.

В целом, осложнения, связанные с ВМС, наблюдаются редко и в основном включают экспульсию или перфорацию.

Оценку здоровья и определение приемлемости контрацептивов в каждом конкретном случае должен, конечно, проводить врач, но пациентка обязана (в интересах собственного здоровья) сообщить доктору при опросе о наличии у неё всех известных ей заболеваний. Только в этом случае возможен подбор действительно безопасного контрацептива.

Какие же состояния делают неприемлемой ГК (4 класс приемлемости)?

• Курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;
• Артериальная гипертензия 160/100 мм рт. ст. и выше;
• Заболевания сосудов;
• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия в настоящее время или в прошлом;
• Хирургические операции с длительным постельным режимом;
• Известные пациентке генные мутации, усиливающие образование тромбов (тромбогенные мутации, тромбофилии);
• Ишемическая болезнь сердца, инсульты или нарушения мозгового кровообращения;
• Некоторые клапанные пороки сердца;
• Некоторые виды мигрени (мигрени с неврологической симптоматикой);
• Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями или длительностью более 20 лет;
• Активный вирусный гепатит или цирроз печени в стадии декомпенсации;
• Опухоли печени (доброкачественные или злокачественные);
• Кормление грудью до 6 недель после родов;
• Рак молочной железы в настоящее время.

Кроме указанного перечня, существует ещё ряд состояний, при которых применение гормональной контрацепции сопровождается риском, хотя и менее выраженным (3 класс приемлемости).

Для оценки степени риска и пользы того или иного метода контрацепции следует использовать Критерии приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, 2015) (Приложение 3).

Учитывая необходимость специальных знаний при оценке состояния здоровья человека, следует признать право решающего слова при выборе гормонального метода контрацепции за врачом.