Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПЯТЬ ШАГОВ К УСПЕШНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Дикке Г. Б.,

11.2. Системное воздействие гормональных контрацептивов на организм и побочные эффекты

Каждый из компонентов ГК обеспечивает противозачаточный эффект, а также обладает рядом дополнительных свойств, обусловливающих благоприятное и неблагоприятное системное воздействие.

Кузнецова И.В. (2012) в обзоре литературы отмечает, что ЕЕ, будучи по своей структуре сходным с эндогенным эстрадиолом, свои метаболические эффекты реализует через печень. В печени ЕЕ стимулирует синтез белков. Это его свойство имеет и положительные и отрицательные стороны. К положительным результатам можно отнести увеличение синтеза апобелков липопротеинов, что в результате приводит к улучшению липидного профиля крови. Также положительным действием считают увеличение количества транспортных белков, в том числе увеличение синтеза глобулина связывающего половые стероиды (ГСПС). К сожалению, увеличивается также синтез белков свертывания крови, что может приводить к увеличению риска тромбозов. Увеличение синтеза в печени ангиотензиногена стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), что приводит к задержке жидкости, повышению артериального давления и другим эффектам, связанным с избытком альдостерона.

ЕЕ влияет на синтез триглицеридов, повышая их содержание в крови, увеличивает секрецию желчи и нарушает кинетику желчевыводящих путей, что увеличивает риск холестаза. Также ЕЕ повышает секрецию инсулина клетками поджелудочной железы, что, возможно, ведет к формированию инсулинорезистентности и нарушению толерантности к глюкозе.

Все эффекты ЕЕ дозозависимы. В отсутствие дополнительных факторов риска негативное влияние ЕЕ на метаболизм в дозе, не превышающей 35 мкг, не имеет клинического значения.

Прогестины, так же как и естественный прогестерон, вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект реализуется при взаимодействии синтетических прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндометрия. Помимо прогестагенного эффекта прогестины имеют «остаточные» (парциальные, или частичные) эффекты: андрогенный, антиандрогенный, антиминералокортикоидный, глюкокортикоидный и эстрогенный.

Частичный андрогенный эффект может проявиться в появлении андрогензависимых симптомов – акне, себореи, увеличении массы тела, в снижении толерантности к углеводам. Избыток андрогенных влияний приводит к перераспределению жировой ткани у женщин по андроидному типу. Висцеральный жир более чувствителен к катехоламинам, менее чувствителен к инсулину по сравнению с глютеофеморальным жиром. Висцеральное ожирение ассоциировано с повышением резистентности к инсулину. Формирующаяся инсулинорезистентность приводит к компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ). ГИ ведет к снижению синтеза ГСПС печенью, что увеличивает избыток андрогенных влияний. В комбинированных препаратах ЕЕ компенсирует зависимое от инсулина снижение ГСПС, но противостоять перераспределению жировой ткани он не может.

Влияние прогестагенов на жировой обмен в первую очередь зависит от наличия у них остаточной андрогенной активности, уменьшающей благоприятное действие эстрогенов. Андрогены ведут себя как антагонисты эстрогенов, повышая активность печеночной липазы, экспрессию печеночных скэвенджер-рецепторов типа 1 класса В (SRB-1), препятствуя эстрогензависимому синтезу апобелков липопротеинов в печени. Результатом этого влияния становится снижение общего холестерина (ХС), снижение ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), еще большее снижение ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и снижение триглицеридов в плазме крови. Липидный профиль на фоне применения прогестинов с андрогенной активностью ухудшается за счет изменения соотношения ХС ЛПВП (фактор защиты эндотелия) и ХС ЛПНП в сторону повышения содержания ЛПНП, что компенсируется действием ЕЕ в составе КОК.

На фоне применения прогестинов с остаточной андрогенной активностью снижаются активность фактора VII свертываемости крови и уровень протромбина, что отражает прокоагулянтные свойства крови. Вместе с тем усиливаются антикоагулянтные свойства за счет повышения белка S и профибринолитические свойства за счет повышения тканевого активатора плазминогена. Таким образом, в совокупности влияние прогестинов на гемостаз можно обозначить как слабое.

Выраженность андрогенного эффекта у разных прогестинов разная. Но, даже, высокоандрогенные прогестины (левоноргестрел, гестоден, дезогестрел) не сопоставимы по выраженности андрогенной активности с эндогенным тестостероном. Парентеральный путь введения ГК снижает остаточную андрогенную активность, а ЕЕ частично нивелирует андрогенный эффект прогестинов. При применении прогестинов со слабой остаточной андрогенной активностью у здоровых женщин влияние на метаболизм клинически не значимо, но должно приниматься во внимание при индивидуальном подборе контрацептивного средства.

Практически все КОК могут использоваться с целью снижения андрогенных влияний, так как прогестин снижает секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и биогенный синтез тестостерона, а ЕЕ оказывает дополнительный антиандрогенный эффект за счет увеличения синтеза ГСПС, с которым связывается тестостерон.

Глюкокортикоидный эффект у прогестагенов выражен слабо, он связан с воздействием на углеводный и водно-солевой обмен. Он свойственен ципротерона ацетату, медроксипрогестерона ацетату, хлормадинона ацетату. При длительном введении этих препаратов в больших дозах может возникнуть инсулинорезистентность (прогестерон способен связываться с рецепторами глюкокортикоидов, контраинсулярное действие которых известно), возможны тенденция к увеличению артериального давления, задержка жидкости и прибавка массы тела. В случае применения таких прогестинов без эстрогенного прикрытия снижается минеральная плотность костной ткани.

Антиальдостероновый (антиминералокортикоидный) эффект свойствен только дроспиренону (ДРСП). Он является клинически благоприятным, так как противодействует активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон, которая происходит под влиянием этинилэстрадиола. ЕЕ стимулирует выработку ангиотензиногена, увеличивая тем самым уровни ренина и ангиотензина II, которые, в свою очередь, стимулируют выработку альдостерона в коре надпочечников. Посредством этого эстрогены способствуют задержке натрия и воды.

Избыток альдостерона оказывает органоповреждающее действие. В почках избыток альдостерона ведет к потере калия, магния и задержке жидкости. Связывание альдостерона с рецепторами в головном мозге ведет к формированию артериальной гипертензии центрального генеза. Воздействие альдостерона на рецепторы в миокарде приводит к формированию фиброза и гипертрофии левого желудочка. В тканях сосудов повышенное содержание альдостерона приводит к периваскулярному фиброзу, эндотелиальной дисфункции, дисфункции барорецепторов и провоцирует тромбогенез.

В нормальном менструальном цикле антиминералокортикоидный эффект эндогенного прогестерона компенсирует действие альдостерона и стабилизирует состояние ренин-ангиотензиновой системы. Антиминералокортикоидный эффект ДРСП благоприятен с позиций метаболизма и может рассматриваться как протективный и противодействующий эффекту ЕЕ при наличии риска избыточных альдостероновых влияний.