Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
11.3. Стратегии снижения побочных эффектов КОК
Пролонгированная схема приема КОК. С целью минимизировать количество побочных эффектов была предложена новая схема приема гормональной контрацепции – пролонгированный режим: при этом препарат принимается непрерывно в течение нескольких циклов, после чего следует 7-дневный перерыв после чего схема повторяется. Наиболее распространенный режим приема – это 63 + 7, то есть ГК непрерывно принимают в течение 3-х циклов, и только потом делают перерыв. Наравне с режимом 63 + 7 предлагается также схема 126 + 7, которая по переносимости не отличается от режима 63 + 7. Длительность непрерывного приема ГК по большому счету определяется психологическим фактором.
В 2002 г. Sulak P.J. et al. показали, что почти все побочные эффекты, встречающиеся при применении КОК в большей степени выражены во время 7-дневного перерыва в приеме. Авторы назвали это «симптомами отмены». Женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 нед и укоротить интервал между приемом таблеток до 4–5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала между приемами таблеток в 4 раза снижает частоту и тяжесть «симптомов отмены». Хотя исследование длилось 7 лет, из наблюдения вышли лишь 25 из 318 женщин (9%), а на протяжении 5 лет продолжали применять выбранный режим – 46%.
В другом своем исследовании (2004) авторы показали, что причинами для продления активного интервала приема КОК являются симптомы ПМС (45%), дисменорея/тазовая боль (40%), тяжелые кровотечения отмены (36%), менструальные головные боли (35%), удобство (13%), акне, связанные с менструацией (10%) и другие (15%). Из 181 пациентов 60% продолжали использование пролонгированной модели более 2-х лет.
Согласно данным других исследований, на фоне пролонгированного приема женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами, как головная боль, дисменорея, напряжение в молочных железах, отечность.
Когда нет перерыва в приеме ГК, происходит стабильное подавление гонадотропных гормонов, в яичниках не созревают фолликулы и в организме устанавливается монотонная модель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом.
Одним из самых ярких побочных эффектов пролонгированного режима ГК являются межменструальные мажущие кровянистые выделения. Их частота возрастает в первые месяцы приема препаратов, но уже к 3-му циклу их частота снижается и, как правило, они исчезают полностью. Кроме этого, общая продолжительность мажущих кровянистых выделений на фоне пролонгированного режима меньше, чем сумма всех дней кровотечений при классической схеме приема. Просвещение пациенток существенно повышает их комплаентность и служит профилактике последующих заболеваний.
Микронутриентная поддержка гормональной контрацепции. Понимание механизмов возникновения побочных эффектов КОК базируется на изучении особенностей включения экзогенных гормонов в метаболические процессы, происходящие в организме, в том числе – на уровне тканей. Нормальная жизнедеятельность клеток напрямую зависит от биохимических процессов, в которые включены витамины и микроэлементы. Применение гормонов может создать прецедент дефицита этих важных субстанций и привести к тканевому окислительному стрессу (Кузнецова И.В. с соавт., 2014).
В 1980-х и 1990-х годах появилось несколько исследований, в которых было доказано, что прием КОК приводит к потерям витаминов и минералов, самыми уязвимыми из которых оказались витамины B2, B6, B12, фолиевая кислота, витамин С, магний, цинк и селен (Webb JL., 1980). У 75% женщин, принимающих КОК, обнаружен дефицит В6 (Bermond P., 1982), у 50% пользователей – концентрация В12 была ниже нормального диапазона (McArthur J.O. et al., 2013). Наличие предшествовавшего дефицита витаминов и микроэлементов усугубляется при длительном приеме гормональных контрацептивов.
Предположить вовлеченность витаминного дефицита в развитие побочных эффектов контрацепции нетрудно. Например, межменструальные кровянистые выделения в спонтанных циклах и при использовании контрацепции могут быть обусловлены недостатком витаминов А, группы В, С, Е и цинка (Jafari A. et al., 2014). Дефицит цинка способен привести к дисрегуляции секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, а недостаточность пиридоксина и фолиевой кислоты – к нарушению тканевых эффектов стероидных гормонов. Прием ГК часто сопровождается чувством напряжения или болезненного нагрубания молочных желез (мастодиния, масталгия). Эти отклонения могут быть частично обусловлены дефицитом витамина В6. У некоторых женщин на фоне приема КОК появляются пигментные пятна, особенно на открытых частях тела, подвергающихся воздействию солнечного света. Этот побочный эффект, как и выпадение волос, может быть связан с дефицитом биотина и селена.
В питании современных женщин, отдающих предпочтение рафинированным продуктам, исходно заложен дефицит многих витаминов и микроэлементов, а на фоне приема КОК он усугубляется.
Для поддержки нормальных концентраций витаминов у пользовательниц КОК был специально создан лекарственный препарат Лавита, сбалансированный с учетом преимущественных нарушений микронутриентного баланса у данной категории женщин и направленный на поддержание нормального функционирования репродуктивной системы и максимально быстрое ее восстановление для достижения беременности после прекращения контрацепции. Дозы витаминов и микроэлементов в препарате подобраны с учетом суточной потребности и дополнительного снижения их уровней на фоне применения контрацепции. Целевые установки применения препарата Лавита (Кузнецова И.В. с соавт., 2014) предполагают следующие направления:
1. На фоне приема КОК необходима гепатопротекция, так как прием стероидов может негативно отразиться на функции печени. Витамин А регулирует рост и развитие гепатоцитов. Витамины С и E стабилизируют функцию митохондрий в печени и защищают ткань печени от окислительного стресса. Витамины группы В участвуют в работе множества ферментов печени и особенно важны при риске нарушений углеводного обмена.
2. Овуляция – единственный компонент менструального цикла, на который направлена контрацепция, остальные процессы не должны страдать во время приема КОК. Витамины С и Е, цинк и магний регулируют менструальный цикл, включаясь в синтез и секрецию наиважнейших репродуктивных гормонов. Хронический дефицит этих витаминов приводит к ослаблению эндокринной регуляции менструального цикла и задерживает его восстановление после отмены КОК.
3. Прием витаминного комплекса, содержащего витамины группы В, снижает уровень стресса и выраженность симптоматики предменструального синдрома и других ассоциированных нарушений менструального цикла, позволяя повысить лечебный эффект КОК и снизить вероятность негативных побочных реакций.
4. Фолиевая кислота необходима для профилактики врожденных пороков развития, особенно у женщин с гиповитаминозом и другими факторами риска (возраст старше 35, курение, нарушения углеводного обмена). Фолиевая кислота наиболее эффективна в сочетании с другими витаминами группы В и цинком, которые входят в состав Лавиты.
5. При избыточной массе тела и отягощенной наследственности прием КОК может спровоцировать нарушения углеводного и жирового обмена. Магний и цинк стабилизируют функцию инсулина. Селен, витамины С и Е выступают в качестве антиоксидантов. Биотин не позволяет повышенному сахару оказать негативное влияние на слизистые оболочки, а витамин А защищает сетчатку и сосуды глаз. В целом комплекс помогает предотвратить изменения в сосудах и подавляет окислительный стресс.
6. Применение витаминно-минерального комплекса улучшает состояние кожи: витамины С и E способствуют быстрому заживлению ран и царапин и устранению темных кругов вокруг глаз. Биотин и цинк улучшают здоровье волос, а также помогают нормализовать функцию потовых желез, особенно у девушек. Также они помогают вылечить акне и угревую сыпь. Этому способствуют и другие компоненты, которые улучшают обмен жиров и углеводов, например, магний.
Таким образом, применение ГК, несмотря на ее эффективность, безопасность и разнообразные лечебно-профилактические свойства, сопровождается метаболическими изменениями, которые могут снижать приверженность к ее приему и стать причиной нежелательных последствий (Palmery M. et al., 2013). Одновременное использование витаминов и минералов, восполняющих дефицит тех активных субстанций, уровень которых доказанно редуцируется во время приема КОК, может стать решением проблемы некоторых побочных реакций и осложнений контрацепции.