Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Остроносова Н. С.,
Медицинская экспертиза
Вопросы медицинской экспертизы при ХОБЛ в литературе освещены недостаточно.
Критерий утраты трудоспособности:
1. ХОБЛ в стадии обострения.
2. Возникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности.
3. Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум).
Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более с учётом фазы и тяжести заболевания, состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, характера работы и условий труда.
Лечение больных с ХОБЛ проводится, в основном, в амбулаторных условиях без выдачи листка нетрудоспособности. Однако при обострении ХОБЛ, проявляющемся увеличением одышки, кашлем с мокротой чаще гнойного характера, появлением или увеличением субфебрильной температуры, потливостью, ощущением зябкости - возникает необходимость в выдаче листка нетрудоспособности.
На сроки временной нетрудоспособности будут влиять клинические проявления и особенности течения ХОБЛ (тяжесть и частота обострений) степень недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, выраженность обструктивных нарушений, осложнений, сопутствующие заболевания, своевременность обращения к врачу, сроки госпитализации, эффективность лечения, возраст и профессия больного.
Обострения ХОБЛ следует считать частыми, если они возникают более 3-х раз в году, а длительными - если они продолжаются свыше 1 месяца непрерывно.
Исходя из клинических проявлений различных форм ХОБЛ с данными рентгенологической картины, функциональными методами исследования, лабораторными, биохимическими показателями дифференцируют следующие варианты их течения:
1. лёгкое;
2. средней тяжести;
3. тяжёлое;
4. крайне тяжелое.
Продление листка нетрудоспособности зависит от клинических форм ХОБЛ, характера течения (редко рецидивирующее, часто рецидивирующее), выраженности обструктивных нарушений, степени функциональных расстройств со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, наличия осложнений, и сопутствующих заболеваний, а также возраста. Как правило, с нарастанием морфологических изменений (выраженный пневмосклероз, эмфизема лёгких и др.) усиливаются и функциональные нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Критерием выписки больных на работу является улучшение функционального состояния бронхо-лёгочной и сердечно-сосудистой систем и показателей обострения воспалительного процесса, в том числе лабораторных и биохимических, а также рентгенологической картины (при присоединившейся пневмонии). Им не противопоказана работа в кабинетных условиях - бухгалтера, экономиста, юриста, инженера и др. Больные, в работе которых имеются факторы, отрицательно влияющие на состояние их здоровья - неблагоприятные метеоусловия, контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллергенами, органической и неорганической пылью, частые разъезды, командировки и др., в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ, осложнений должны быть трудоустроены по заключению КЭК ЛПУ на различные сроки (1-2 месяца и более), а в некоторых случаях направлены на МСЭ.
При направлении на МСЭ учитывается ограничение жизнедеятельности (умеренное, выраженное или резко выраженное), связанное, прежде всего, с нарушением функций дыхательной (ДНI, ДНII, ДНIII) и сердечно-сосудистой систем (СI, СНII, СНIII), а также профессиональный анамнез больного.
При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляет 10-12 дней.
При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.
При тяжелой степени тяжести – 21-28 дней.
При крайне тяжелом течении – более 28 дней. Сроки временной нетрудоспособности составляют до 35 дней, из них стационарное лечение до 23 дней.
Крайне тяжёлому течению ХОБЛ с частотой обострений 5 раз в год свойственна выраженность клинических, рентгенологических, радионуклидных, лабораторных показателей и др. показателей. Отмечается одышка более 35 дыханий в минуту, кашель с мокротой гнойного характера нередко в больших количествах. При рентгенологическом обследовании выявляется диффузный пневмосклероз, эмфизема лёгких, бронхоэктазы. Показатели ФВД резко отклонены от нормальных величин. ЖЕЛ ниже 50%, ОФВ1 менее 40%.
Вентиляционные показатели снижены от нормы. Капиллярное кровообращение снижено. На ЭКГ отмечается выраженная перегрузка правых отделов сердца, нарушение проводимости, блокада чаще правой ножки пучка Гиса, изменение зубца Т и смешение сегмента ST ниже изолинии, диффузные изменения миокарда. С утяжелением течения заболевания нарастают и изменения биохимических показателей крови - фибриногена, протромбина, трансаминазы, увеличивается количество эритроцитов и содержание гемоглобина в крови за счет нарастания гипоксии. Кроме того, возрастает количество лейкоцитов, может появляться некоторая эозинофилия и увеличивается СОЭ.
Сроки стационарного лечения при наличии осложнений у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь 11 стадии, ревматические пороки сердца и др.), нервно-психической сферы увеличиваются до 32 дней, а общая продолжительность - до 40 дней.
Больные с редкими, кратковременными обострениями с ДНI также нуждаются в трудовом устройстве по заключению КЭК. Однако, если освобождение от перечисленных выше факторов повлечёт за собой потерю квалифицированной профессии с постоянной речевой нагрузкой (певцы, лекторы и др.) и напряжением дыхательного аппарата (стеклодувы, музыканты духовых оркестров и др.), больные ХОБЛ подлежат направлению на МСЭ для установления им III группы инвалидности в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения трудовой деятельности I степени). Таким больным предписывается лёгкий физический труд в не противопоказанных производственных условиях (мелкие слесарно-сборочные работы, ремонт фотоаппаратуры и др.) и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением (инженерно-технические профессии и др.).
При тяжёлых и частых, особенно длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени).
В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому (плетение, машинописные работы и др.).
Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечнососудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное лёгочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению - III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии.
При I степени ДН одышка возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, возникающие при быстрой ходьбе, подъёме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД 22 дыханий в минуту. ФВД изменена незначительно. ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90% до 80%.
При II степени дыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. При осмотре отмечается диффузный цианоз, выявляется гипертрофия мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД до 26 дыханий в минуту. Отмечается значительное изменение ФВД. ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 70%.
При III степени дыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Определяется резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может отмечаться пульсация в подложечной области, отёки ног. ЧДД - 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания, резко отклонены от должных величин. ЖЕЛ ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже.
Трудоспособность больных с ХОБ без ДН вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях.
Таким образом, для правильной оценки тяжести течения ХОБЛ, сроков временной нетрудоспособности, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, сопутствующих заболеваний, характера работы и условий труда.