Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Сергеева И. В., Демко И. В.,
1.7. Профилактика гриппа
Независимо от сезона и территориального расположения, профилактика гриппа имеет огромное значение для снижения процента заболеваемости и его негативных последствий. Все меры профилактики можно разделить на специфические и неспецифические.
● Специфическая профилактика – массовая вакцинация (иммунопрофилактика).
● Неспецифическая профилактика – закаливание, прием витаминных комплексов и адаптогенов.
Для плановой профилактики гриппа требуется проведение комплексных мероприятий, обязательно включающих в себя точное выполнение противоэпидемических рекомендаций, использование индивидуально подобранных средств иммунопрофилактики и закаливание. В этом случае обеспечивается надежная защита не только от вируса гриппа, но и от ОРВИ и ОРЗ, в том числе и в детском возрасте.
К мерам профилактики гриппа, ОРЗ и ОРВИ относится ранняя диагностика и своевременная изоляция больного от окружающих сроком до 7 дней. Дома для больного желательно выделить отдельную комнату. Обязательно регулярное проветривание помещения, полы и предметы обихода обрабатываются дезинфицирующими растворами, общение с ребенком по возможности следует ограничить. Уход за болеющим осуществляется исключительно в маске из 5–6 слоев марли.
В периоды эпидемических подъемов заболеваемости вирусными заболеваниями важны организационные мероприятия:
● ограничение любых контактов с больными людьми;
● лечение больных гриппом, ОРЗ и ОРВИ преимущественно на дому в условиях полной изоляции до окончательного выздоровления (восстановления функций эпителия дыхательных путей);
● соблюдение постельного режима при высокой температуре;
● медобслуживание на дому с ограниченными посещениями поликлиники и иных общественных мест;
● проведение оздоровительных мероприятий (закаливание и т.д.) по индивидуально составленной программе.
Профилактические мероприятия,
направленные на источник инфекции [11]
Больной человек наиболее заразен для окружающих первые 3–4 дня болезни, хотя выделение вируса возможно на протяжении всего заболевания и даже в период выздоровления. Дети, особенно маленькие, потенциально «опасны» более длительный период (7–10 дней).
Профилактические мероприятия, направленные на первое звено эпидемической цепи в данном случае, заключаются в своевременной диагностике и лечении больных гриппом.
Особого внимания в данном плане заслуживают ежедневные медицинские осмотры, проведение которых в организованных коллективах необходимо в периоды эпидемических подъемов заболеваемости гриппом.
Профилактические мероприятия,
направленные на механизмы и пути передачи
Главным механизмом передачи гриппа является воздушно-капельный (при кашле и чихании, с капельками слюны). Однако, в условиях большой скученности населения мегаполисов, возможна реализация контактного механизма передачи гриппа, когда вирусные частицы доставляются с контаминированных поверхностей общественного пользования к слизистой верхних дыхательных путей через руки.
Во внешней среде вирус гриппа способен сохраняться не долго – от 2 до 8 часов. Погибает под воздействием высоких температур (75–100 °С), а также некоторых бактерицидных агентов, таких как спирт, перекись водорода, щелочь (мыло).
Антисептики на основе йода также эффективны против вирусов гриппа при использовании в соответствующих концентрациях на протяжении достаточного количества времени [11].
Активным биологическим действием обладают ультрафиолетовые (УФ) лучи. При этом наибольшую бактерицидность имеют лучи с длиной волны 250–260 нм. Обеззараживание помещения УФ лампами проводится как прямым, так и рассеянным облучением. Прямое облучение помещения (спальни, палаты, учебные кабинеты) проводится в отсутствии людей лампами УФ различного типа (потолочные, настенные, передвижные). Такой метод быстро обеспечивает инактивацию вирусов и другой микрофлоры в воздухе и частично на предметах обстановки [11].
Метод рассеянного облучения может применяться в присутствии людей. При этом облучатели устанавливают на расстоянии 2–2,5 м от пола, направляя саму лампу в потолок. Доказано, что безвредной для человека дозой УФ-облучения является доза, полученная из расчета: 1 Вт номинальной мощности лампы на 1 м3 воздуха в течение 5–6 часов. Следовательно, для помещения с объемом воздуха 15 м3 достаточно лампы мощностью 15 Вт (ДБ-15), для помещения с объемом 30 м3 – лампы ДБ-30-1 [11].
Неотъемлемой и важной частью противоэпидемических мероприятий в очаге является текущая дезинфекция предметов личного обихода и всего помещения. Необходимо тщательное обеззараживание посуды, для чего используются дезинфицирующие растворы, из которых самой доступной и распространенной группой являются хлорсодержащие препараты.
Для обработки поверхностей помещений (пол, стены, двери), а также мебели, оборудования используются 1 % раствор хлорамина Б или ХБ, 1 % осветленный раствор хлорной извести, 0,15 % осветленный раствор НГК, 1 % раствор гипохлорида натрия и подобные средства. Обеззараживание проводится путем орошения или протирания поверхностей с последующей влажной уборкой. Норма расхода растворов – 300 мл/м2. Время экспозиции при заключительной дезинфекции – 60 мин. Можно использовать также 1 % раствор Полисепта (100 мл/м2), 3 % раствор Пероксимеда (200 мл/м2), 1 % расстворы Велтолена или Фогуцида (100 мл/м2).
Таким образом, основными профилактическими мероприятиями, направленными на предотвращение реализации механизмов и путей передачи вируса гриппа, являются:
● Избегание прямых контактов с больными ОРВИ (ближе 1 метра), избегание людных мест в периоды эпидемии или пандемии гриппа.
● Использование одноразовых масок (смена маски каждые 2–3 часа).
● Наиболее целесообразно применение маски на больном с целью предотвращения образования мелкодисперсной аэрозольной взвеси, содержащей вирусные частицы, при разговоре, кашле и чихании.
● Регулярное проветривание помещений общего пользования.
● Использование одноразовых бумажных платков и регулярное мытье рук с мылом, избегание прямых контактов кистей рук с поверхностями общего пользования в периоды эпидемии или пандемии гриппа.
● Избегание контактов грязных рук с глазами, носом и ртом.
● Регулярная обработка поверхностей общего пользования антисептическими растворами.
● Туалет полости носа: регулярное промывание наружных отделов носовых ходов мыльным раствором или специальными солевыми растворами.
Профилактические мероприятия,
направленные на восприимчивый организм
1. Ведение здорового образа жизни (полноценный сон, свежий воздух, активный отдых, сбалансированная пища, богатая витаминами).
2. Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и состояний, обуславливающих повышение восприимчивости организма к вирусу гриппа или способствующих развитию иммунодефицита, а также являющихся факторами риска тяжелого/осложненного течения гриппа.
Вышеперечисленные правила простые, но достаточно действенные. Однако не всегда этих мер предосторожности хватает для того, чтоб устоять перед вирусами. Потому наряду с активным образом жизни и правильным питанием целесообразно пройти и медикаментозную профилактику.
На сегодняшний день существуют два наиболее распространенных метода медикаментозной профилактики:
● вакцинация от гриппа;
● прием противовирусных препаратов.
В настоящее время одним из эффективных способов профилактики является вакцинация.
Единственным методом специфической профилактики гриппа, который дает и профилактический и экономический эффект, является применение вакцины.
Основным принципом вакцинации против гриппа является то, что пациенту вводится ослабленный или убитый вирус гриппа (или искусственно синтезированный белок, который идентичен белку агента) для того, чтобы стимулировать продукцию антител для борьбы с возбудителем заболевания.
По данным исследований вакцинопрофилактика в 2,5–4 раза более эффективна, чем профилактика гриппа общеукрепляющими средствами.
Вакцинация против гриппа способствует уменьшению заболеваемости, частоты и тяжести осложнений от гриппа, снижает летальность в группах повышенного риска.
При введении вакцины в вашем организме образуются антитела к вирусу гриппа, которые потом при встрече с ним (заражении) смогут его уничтожить.
Иммунизация против гриппа проводится перед началом эпидемического сезона, оптимальные сроки сентябрь-ноябрь (для нашего региона вакцинация возможна и в декабре, так как массовое распространение вируса гриппа и эпидподъем заболеваемости приходится на конец января – начало февраля следующего года), для того чтобы к началу эпидемического распространения инфекции у человека сформировался иммунный ответ на введенный препарат. После вакцинации антитела в организме привитого человека появляются через 12–15 дней, иммунитет сохраняется в течение года. Вакцины против гриппа производятся на каждый сезон, в их состав входят актуальный штаммы вирусов гриппа (не менее 3-х), циркуляция которых прогнозируется ежегодно Всемирной Организацией здравоохранения [6, 10, 11, 19].
Современные вакцины против гриппа помимо формирования специфического иммунитета к определенным вирусам гриппа, повышают общую резистентность организма к другим респираторным вирусам. Так, отечественные инактивированные вакцины содержат в своем составе иммуномодулятор полиоксидоний, который еще до выработки специфического иммунитета способствует повышению защитных сил организма при встрече с респираторными вирусами. Прививка против гриппа вакцинами отечественного или зарубежного производства не дает 100 % защиты от заболевания. По данным статистических наблюдений защитные титры антител к вирусу гриппа после вакцинации лиц разного возраста определятся у 75–92 % вакцинированных. Поэтому некоторые привитые люди заболевают гриппом, однако, как правило, заболевание упривитых протекает в более легкой форме, без серьезных осложнений. Прививка против гриппа не исключает и заболевание другими респираторными вирусами, которых насчитывается более 200 видов, однако, в отличие от гриппа, клиника респираторных вирусных инфекций не тяжела, нет выраженной интоксикации организма, заболевание ограничивается поражением верхних дыхательных путей (насморк, боли в горле), иногда без температурной реакции со стороны организма.
Вакцинация против гриппа приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации с 2011 года включена в Национальный календарь прививок, согласно которому вакцинации против гриппа подлежат:
● дети с 6 месяцев;
● учащиеся 1–11 классов;
● студенты высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений;
● взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.);
● взрослые старше 60 лет.
Эти категории лиц прививаются бесплатно, вакцинами, поставляемыми в субъекты Российской Федерации за счет средств федерального бюджета.
Вакцинация граждан, не вошедших в Национальный календарь прививок, осуществляется вакцинами, приобретаемыми за счет средств субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, организаций и предприятий или личные средства. Статистическими наблюдениями установлено, что иммунизация более 20 % граждан проживающих на территории административной единицы (субъект, район, город) создает коллективный иммунитет к гриппу и оказывает существенное влияние на снижение заболеваемости в данной популяции людей.
Все современные вакцины подразделяются на три категории:
1. Вакцины I поколения – цельновирионные (живые).
2. Вакцины II поколения – расщепленные (сплит-вакцины).
3. Вакцины II поколения – расщепленные (сплит-вакцины).
Вакцины имеют в своем составе два вида вирусных антигенов типа А и один антиген типа В. Антигены штаммов А/Москва/10/99 (h1N2), А/Новая Каледония/20/99 IVR-116), А/Новая Каледония/20/99 (H1N1), (А/Панама/2007/99 RESVIR-17), (В/Гонконг/330/2001 (B/Шангдонг/7/97) и А H1N1/Калифорния/04/2009 были включены в состав прививочных вакцин по рекомендации ВОЗ.
В связи с продолжающейся циркуляцией вируса пандемического гриппа, антигенным дрейфом вируса A/Брисбен/10/2007 (H3N2) и увеличением доли вирусов антигенно подобных A/Perth/16/2009 (H3N2), ВОЗ на сезон 2010–2011 годов для стран Северного
и Южного полушарий рекомендовала включить в состав сезонных противогриппозных вакцин следующие штаммы:
● A/California/07/2009(H1N1).
● A/Perth/16/2009 (H3N2).
● В/Brisbane/60/2008 (H3N2).
Живые вакцины содержат рекомбинантный ослабленный вирус гриппа. Применяется интраназально (распыление в нос) у взрослых и детей с 3 лет. Для формирования надежного иммунитета достаточно однократного распыления препарата. Такие вакцины содержат наиболее полный набор антигенов и обладают способностью защищать не только от вирусов гриппа, но и других ОРВИ. Современные вакцины этого типа безопасны и в отличие от инактивированных действуют более избирательно – если человек уже защищен от гриппа, дополнительной стимуляции иммунной системы происходить не будет.
Инактивированные цельновирионные вакцины содержат убитый целый вирус. Вакцина состоит из цельного вириона. Требует очень высокой степени очистки препарата от яичных белков, которые могут вызывать аллергическую реакцию. Применяется: интраназально с 7 лет двукратно с интервалом 3–4 недели, парентерально (внутримышечно или глубоко подкожно) – с 18 лет однократно.
Инактивированные расщепленные (СПЛИТ) вакцины (Бегривак, Ваксигрипп, Флюарикс) – содержат частицы разрушенного инактивированного вируса гриппа: поверхностные – отвечают за формирование специфического иммунитета против конкретных штаммов гриппа, вошедших в состав вакцины в данном эпидсезоне. Этот вид вакцин, как и живые вакцины, содержит так же и некоторые виды внутренних антигенов – они отвечают за формирование так называемого «перекрестного иммунитета», т.к. являются общими для всех штаммов вирусов гриппа и могут частично защищать и от других штаммов, не вошедших в вакцину. Детям, не привитым и не болевшим гриппом ранее, проводится двукратная вакцинация с интервалом в 4 недели. Взрослым однократно.
Инактивированные субъединичные вакцины (Агриппал, Гриппол, Инфлювак) содержат только поверхностные инактивированные антигены вируса гриппа, которые отвечают за формирование специфической защиты. Эффективность однократного вакцинирования составляет примерно 70–90 %, т.е. 70–90 % вакцинированных людей не заболеют гриппом. Но при этом они могут заболеть другими ОРВИ. Детям, не привитым ранее, рекомендуется двукратная вакцинация с интервалом в 4 недели. Взрослым однократно.
В первую очередь прививать нужно людей из группы риска:
● дети детских дошкольных учреждений и школьники 1–11 классов;
● студенты;
● медицинские работники;
● работники образования;
● лица старше 60 лет;
● люди, живущие с ВИЧ и пациенты с иммунодефицитными состояниями;
● пациенты с тяжелой и среднетяжелой формами бронхиальной астмы, хроническим бронхитом и другими заболеваниями легких и бронхов, протекающими в хронической форме;
● пациенты с выраженными геодинамическими дисфункциями и другими болезнями сердца;
● пациенты с гемоглобинопатиями, в том числе с серповидно-клеточными анемиями и т.д.;
● пациенты, имеющие в анамнезе сахарный диабет, а также хронические метаболические и почечные заболевания;
● подростки, длительное время принимавшие аспирин (в этом случае существует риск возникновения синдрома Рея).
Прививочная кампания начинается с составления списка и предварительного отбора лиц, подлежащих прививкам. Учитываются постоянные и временные медицинские противопоказания, и прививочный анамнез в предшествующие годы. Перечень противопоказаний имеется в инструкции (наставлении) по применению вакцины. Во всех странах, где применяются ИГВ, определено только одно постоянное противопоказание: аллергия к яичному белку (кроме вакцин с накоплением вируса на культуре клеток).
Непосредственно перед прививкой измеряется температура тела, проводится обязательный медицинский осмотр детей и при предъявлении жалоб – взрослых. Проведение прививок осуществляют в специально оборудованных кабинетах вакцинопрофилактики. Прививки на предприятиях и в учреждениях проводят в специально организованных прививочных пунктах. Для прививок лиц «группы риска» из числа неработающего взрослого населения прививочные пункты развертываются в территориальных поликлиниках.
Отечественные и импортные вакцины, разрешенные к применению в России.
В России выпускаются четыре вакцины, одна живая и 3 инактивированные:
● живая гриппозная вакцина (вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная живая сухая);
● вакцина гриппозная инактивированная цельновирионная элюатно-центрифужная жидкая;
● вакцина гриппозная инактивированная цельновирионная жидкая центрифужная типа А (H1N1), А (H3N2) и В;
● вакцина гриппозная тривалентная полимерная субъединичная (гриппол).
Все пять импортных вакцин, зарегистрированных в России, являются инактивированными: Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс, Инфлювак, Агриппал.
В России в среднем ежегодно используется по 4–5 млн. и более доз живой гриппозной вакцины и в среднем по 1–2 млн. доз зарубежных вакцин.
Гриппол. Отечественная вакцина дополнительно содержит иммуномодулятор Полиоксидоний, который усиливает иммунный ответ. Антигенный состав Гриппола изменяют каждый год в соответствии с эпидемической ситуацией и рекомендациями ВОЗ. Установлено, что вакцина гриппол, за счет содержания в ней иммуномодулятора, не только обеспечивает защиту от гриппа, но и снижает заболеваемость ОРВИ в 2,4 раза.
Ваксигрип. Является наиболее безопасной среди 12 европейских вакцин против гриппа, в числе которых зарегистрированные в России «Флюарикс» и «Инфлювак». Обладает не только 90–100 % профилактической эффективностью в отношении вируса гриппа, но и снижает заболеваемость другими ОРЗ на 70 %.
Вакцина Ваксигрип снижает общую продолжительность нетрудоспособности в 6 раз.
Инфлювак. Исследования, проведенные в двух районах Московской области и посвященные массовой иммунизации детей в возрасте от 3 до 17 лет в сезон 2000–2001 гг. вакциной инфлювак, показали, снижение гриппоподобных заболеваний на 60,9 % у детей, посещающих детский сад, и на 56,6 % у школьников.
Создание новых вакцин
Виросомальная субъединичная вакцина (Инфлексал V) – противогриппозная вакцина, предназначена для пожилых людей со слабым здоровьем. Виросомальная вакцина Инфлексал V обладает более выраженными и клинически значимыми преимуществами по сравнению с вакциной с адъювантом (Флуад).
Субъединичная вакцина с адъювантом (Флуад) – с уверенностью утверждать, что эта вакцина имеет потенциальные клинические преимущества по сравнению с субъединичной вакциной без адъюванта невозможно.
Субчастичная вакцина – разработана на основе технологии клеточных культур. Безопасна, хорошо переносится и эффективна в той же степени, что и вакцина на основе куриных эмбрионов, которая считается «золотым стандартом». Такая вакцина уже разработана Solvay Pharmaceuticals и в настоящее время рассматривается нормативными органами для получения лицензии на продажу в странах Европы.
Вакцинация против гриппа имеет ряд особенностей и ограничений.
● У лиц старшей возрастной группы и лиц с нарушениями иммунного ответа эффективность вакцинации при совпадении антигенных свойств вакцины и штамма вируса гриппа, вызвавшего эпидемию, составляет не более 60 % (среди здоровых лиц молодого возраста – 70–90 %).
● Введение вакцины способствует синтезу защитных антител только к конкретным штаммам вируса гриппа и не влияет на защиту от других возбудителей ОРВИ.
● Иммунизация эффективна, если проведена заблаговременно, т.к. защитный титр антител начинает формироваться к концу третьей недели и сохраняется до 3 месяцев.
● Сразу после введения вакцины возможен длительный (от 1 до 2 недель) иммуносупрессивный период, способствующий обострению хронических очагов инфекции (в том числе обострению герпетической инфекции).
● Вакцинация против гриппа должна проводиться в медицинском учреждении специально обученным медицинским персоналом, имеющим соответствующий допуск, в сертифицированном кабинете с обязательным.
● Наличием набора против анафилактического шока. Перед вакцинацией обязателен осмотр врача.
● Вакцинация против гриппа не проводится в период острых инфекционных заболеваний другого генеза, в период реконвалесценции или при обострении хронических очагов инфекции.
● Противопоказаниями к вакцинации также являются повышенная чувствительность к яичному белку, беременность и лактация.
● Необходимо проявлять осторожность при наличии в анамнезе указаний на аллергические заболевания и/или аутоиммунные процессы (из–за возможности их обострения).
При парентеральном введении вакцины возможно развитие местных (болезненность, покраснение в месте инъекции) и общих (насморк, кашель, общее недомогание, мышечные боли, головная боль, тошнота, аллергические реакции) побочных эффектов. Надо подчеркнуть, что вирусы гриппа, введенные при вакцинации, могут определяться в назальном секрете в течение 1 недели, оставаясь при этом генетически стабильными. Несмотря на то, что передача вируса от иммунизированных детей встречается редко, а данных по передаче от взрослых не зафиксировано, пациентам, иммунизированным живой аттентуированной вакциной, необходимо избегать контакта с больным с выраженным иммунодефицитом (в том числе с больными после трансплантации) в течение как минимум 1 недели после вакцинации.
В настоящее время помимо вакцинации как основного средства борьбы против гриппа ВОЗ рекомендовано применение препаратов этиотропного действия, направленных на определенную вирусспецифическую мишень в цикле репродукции вируса.
Противопоказания к вакцинации против гриппа субъединичными вакцинами являются крайне ограниченными, и включают в себя исключительно следующие причины:
● Серьезные аллергические реакции на предыдущие введения вакцины.
● Аллергия к компонентам вакцины (например, к белку куриных яиц).
● Острое заболевание с температурой.
Противопоказания к вакцинации живыми вакцинами более широки и включают в себя:
● острое заболевание;
● аллергия к куриному белку;
● диффузные заболевания соединительной ткани;
● заболевания надпочечников;
● заболевания нервной системы;
● хронические заболевания легких и верхних дыхательных путей;
● сердечно-сосудистая недостаточность и гипертоническая болезнь II и III стадий;
● болезни почек;
● болезни эндокринной системы;
● болезни крови;
● беременность.
Экстренная профилактика проводится с применением препаратов немедленного действия на возбудители инфекции, каким обладают противовирусные препараты, интерфероны, быстродействующие индукторы интерферона.
Сезонная профилактика проводится с использованием в основном препаратов иммунотропного действия в виде курсов разной продолжительности, воздействующих на макроорганизм, неспецифически стимулирующих защитные функции иммунной системы.
Внутриочаговая экстренная профилактика (или превентивное лечение) проводится непосредственно в окружении больного гриппом или ОРВИ, поскольку в семье, в коллективе обычно заражаются практически все, кто находится в пределах одного помещения. Продолжительность внутриочаговой профилактики составляет 5–7 дней, однако в организованном коллективе взрослых или детей, где в отличие от семьи может быть не один источник инфекции, прием препаратов более длительный.
Внеочаговая или плановая профилактика проводится в период эпидемии гриппа или эпидемического подъема ОРВИ, обычно в коллективах или среди людей, не привитых от гриппа. Ее продолжительность – от 2 до 6 недель. Препараты принимают или ежедневно или, если препарат обладает пролонгированным действием, 1–2 раза в неделю.
Сегодня, в случае заболевания, лечение основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств – в зависимости от тяжести заболевания. На первый план выступают препараты этиотропного действия, оказывающие непосредственное влияние на репродукцию вируса.