Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вариант № 1

Ситуационная задача № 1.1

Больная 23 лет, студентка. Состоит на учёте в противотуберкулёзном диспансере с диагнозом «инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого», МБТ (–). Лечилась в стационаре противотуберкулезного диспансера 8 месяцев. Лечение эффективно: достигнуто частичное рассасывание инфильтрата, прекратилось бактериовыделение. Через 2 года после заболевания родила доношенного здорового ребёнка. Роды протекали без осложнений. На 4-й день после родов появилось ухудшение самочувствия: слабость, потливость по ночам, повышение температуры до 39 °С с ознобами, сухой кашель, выраженная одышка, осиплость голоса.

Объективно: состояние больной средней тяжести. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких ослаблено, единичные сухие хрипы. Частота дыхания 30 в мин. Тоны сердца ритмичные, пульс 110 в мин, АД – 100/60 мм рт.ст. Живот без особенностей.

На обзорной рентгенограмме легких по всем лёгочным полям выявлены слабоконтурированные тени до 3 мм в диаметре, лёгочный рисунок обеднен. Корень структурный, не увеличен. Тень средостения в норме. Синусы свободные, диафрагма ровная.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,59×1012/л, Нb – 139 г/л, цв. п. – 0,9, лейкоциты – 10,2×109/л, п/я – 14 %, с/я – 78 %, л – 6 %, м – 2 %, СОЭ – 30 мм/ч.

Однократно в общей лечебной сети методом бактериоскопии микобактерии туберкулёза не обнаружены. Диаскинтест – 15 мм.

Задания к задаче № 1.1

1. Оцените результаты Диаскинтеста, результаты лабораторного, рентгенологического обследования.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Перечислите дополнительные методы обследования.

4. Укажите мероприятия в очаге, которые необходимо провести перед выпиской ребёнка. Решите вопрос о вакцинации ребёнка, возможности грудного вскармливания.

5. Тактика дальнейшего ведения больной.

Ситуационная задача № 2.1

Дежурного врача ночью вызвали в терапевтическое отделение к больному, у которого при каждом кашлевом толчке выделяется алая пенистая кровь. Больному проводится лечение по поводу предполагаемой пневмонии. Исследование мокроты – общий анализ, в том числе на возбудитель туберкулеза, – не выполнялось. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в верхней доле правого легкого определяется затемнение неоднородной структуры с участками просветления.

Задания к задаче № 2.1

1. Определите и обоснуйте, что это легочное кровотечение.

2. Определите качество обследования пациента.

3. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Ситуационная задача № 3.1

Подросток 15 лет обратился к педиатру по месту жительства с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 38 °С, редкий сухой кашель. Лечился самостоятельно неспецифическими средствами, в поликлинику по месту жительства не обращался. Симптоматическое лечение без эффекта.

Из анамнеза: вакцинация в родильном доме, ревакцинация в 7 лет. Динамика туберкулиновых проб: с 1 года жизни до 7 лет – соответствует поствакцинальной аллергии, в 8 лет – папула 9 мм, 9 лет – папула 8 мм, 10 лет – папула 8 мм, 11 лет – папула 5 мм, 12 лет – папула 3 мм. Развивается соответственно возрасту. Простудными заболеваниями болеет редко. Сопутствующей патологии нет.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа чистая, бледная, нормальной влажности. На левом плече два келоидных рубчика – 7 мм. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Перкуссия грудной клетки без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В нижних отделах дыхание ослаблено, шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, 78 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л, Hb – 105 г/л, лейкоциты – 8,9×109/л, п/я – 4 %, с/я – 68 %, лимф – 16 %, мон – 12 %, СОЭ – 24 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет соломенный, реакция кислая, плотность – 1020, сахар – нет, белок – 0,033, лейкоциты – 1–2 в п/зр, эритроциты – нет, соли – нет.

Диаскинтест – папула 20 мм; проба Манту 2 ТЕ ППД-Л – папула 17 мм.

Рентгенологическое обследование: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких без очаговых и инфильтративных теней. Правый корень расширен, структура и форма корня изменены, контур четкий, полицикличный, интенсивность тени средняя. В нижних отделах справа участок затемнения высокой интенсивности, гомогенный с четкой вогнутой границей. Правый реберно-диафрагмальный синус не дифференцируется. Тень сердца и крупных сосудов без особенностей.

Задание к задаче № 3.1

1. Оцените результаты проведенного обследования, динамику туберкулиновых проб.

2. Какое исследование не проведено из обязательного диагностического минимума?

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Тактика ведения ребенка. Необходимые сведения для оформления направления к фтизиатру.

5. Назовите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

Ситуационная задача № 4.1

Больная 35 лет поступила в терапевтическое отделение городской больницы с жалобами на высокую температуру, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера. Заболела остро после переохлаждения. Больная в контакте с больным фиброзно-кавернозным туберкулезом. Употребляет алкоголь. При осмотре кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметрична, обе половины участвуют в дыхании; при перкуссии притупление перкуторного звука с обеих сторон, больше в верхних отделах; аускультативно дыхание ослаблено, с обеих сторон большое количество хрипов.

ОАК – выраженный лейкоцитоз, увеличено количество палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ – значительно ускорено.

Однократно проведено исследование мокроты на МБТ – результат отрицательный.

Выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной полости.

Задание к задаче № 4.1

1. Опишите обзорную рентгенограмму органов грудной клетки, выделите основной рентгенологический синдром.

2. Назначьте обследование пациентки для установления диагноза.

3. Предположительный диагноз. Обоснуйте.

Ситуационная задача № 5.1

У мальчика 7 лет через 4 недели после внутрикожной ревакцинации БЦЖ поднялась температура тела до 37,6 °С. Увеличились лимфатические узлы в левой подмышечной области, а также печень и селезенка. На месте введения вакцины образовалась язвочка размером 10 мм.

Задание к задаче № 5.1

1. Оцените течение поствакцинального процесса.

2. Дайте соответствующие рекомендации в развившейся ситуации.

3. Чем может быть вызвана подобная реакция?

4. Тактика ведения пациента.

Ситуационная задача № 6.1

Больной 56 лет страдает туберкулезом легких в течение 12 лет. Заболевание протекает волнообразно. Последние годы периоды обострения сопровождаются кровохарканиями, усилением одышки. Поступил в стационар с жалобами на кашель с мокротой, кровохаркание, одышку при физическом напряжении, субфебрильную температуру, слабость, плохой аппетит и похудание. Больной астенического телосложения, кожа и слизистые бледно-серой окраски, акроцианоз. Грудная клетка асимметрична, отмечается западение и отставание при дыхании правой половины грудной клетки. Голосовое дрожание усилено справа, дыхание под правой ключицей и над правой лопаткой бронхиальное, слышны крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. В мокроте МБТ обнаружены методом прямой бактериоскопии. Моча без патологии. В крови: л – 10800, э – 1 %, п/я – 10 %, с – 63 %, л – 10 %, м – 16 %, СОЭ – 34 мм/ч. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: под правой ключицей обнаруживается кольцевидная тень с толстой плотной стенкой, бобовидной формы размерами 3×4 см с инфильтративными изменениями вокруг, плотные полосковидные тени и массивные плевральные наложения в верхнем отделе справа, межреберья верхних отделов правой половины грудной клетки сужены. Правый корень подтянут кверху. Нижние отделы легких эмфизематозны. В области 5-межреберья слева крупные очаговые тени малой и средней интенсивности с размытыми контурами. Средостение смещено вправо.

Задание к задаче № 6.1

1. Предварительный диагноз. Определите форму и фазу заболевания.

2. Обоснуйте диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Какие необходимы методы исследования?

Ситуационная задача № 7.1

У мужчины 35 лет при флюорографическом обследовании в связи с трудоустройством обнаружены изменения в правом легком. При дополнительном рентгенологическом обследовании в верхней доле правого легкого обнаружена округлая гомогенная, интенсивная тень, до 4 см в диаметре, с четкими контурами и краевым медиальным распадом, вокруг которой группа очаговых теней слабой интенсивности с нечеткими контурами. Жалоб больной не предъявляет. При перкуссии и аускультации изменений в легких не обнаружено. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм. При бронхоскопии патологических изменений в бронхах не выявлено. Бактериоскопия мокроты – МБТ не обнаружено.

Задание к задаче № 7.1

1. Сформулируйте диагноз.

2. Дайте обоснование диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Тактика ведения пациента.

Ситуационная задача № 8.1

Больная 33 лет в связи с острым респираторным заболеванием обследована флюорографически. Обнаружены изменения во втором сегменте верхней доли левого легкого в виде фокуса затенения, негомогенного характера, с размытыми контурами, размером до 6 см в диаметре. В мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза. При бронхоскопии выявлен инфильтративный туберкулез второго сегментарного бронха слева. В течение 8 месяцев больная лечилась в туберкулезном диспансере противотуберкулезными препаратами. На рентгенограмме после проведенного лечения определяется во втором сегменте левого легкого округлый гомогенный, интенсивный фокус до 4 см в диаметре с четкими контурами.

Задание к задаче № 8.1

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз на момент выявления туберкулеза и после лечения больной.

3. Дальнейшая тактика ведения пациентки.

Ситуационная задача № 9.1

Больной 55 лет, на приеме в тубдиспансере жалуется на кашель, боль в груди при кашле и глубоком дыхании, потливость, общее недомогание, потерю массы тела. Два года назад перенес воспаление легких. При рентгенографии было обнаружено «затенение правого легкого». Лечился амбулаторно в течение недели. Контрольное рентгенологическое обследование не выполнялось, мокрота не исследовалась – общий анализ мокроты, в том числе на МБТ, результаты исследования – анализ крови – не сообщались. В течение этих двух лет при неплохом самочувствии беспокоил кашель со скудной мокротой, но к врачу не обращался. Больной курит. На обзорной рентгенограмме массивное уплотнение S1-2 правого легкого, в котором определяется две полости. Внутренние контуры полостей четкие, наружные не определяются из-за перифокальной инфильтрации. Корень правого легкого подтянут кверху. В мокроте бактериоскопией МБТ(+).

Задание к задаче № 9.1

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Обоснуйте предположительный диагноз.

3. Ошибки в тактике ведения пациента при дообследовании и наблюдении в амбулаторных условиях общей лечебной сети.

Ситуационная задача № 10.1

Больной 36 лет, на приеме в поликлинике жалуется на одышку, кашель с мокротой, непостоянную боль в груди. Заболевание протекало волнообразно, появилась одышка. В периоды обострений участковый врач диагностировал ОРЗ. При осмотре состояние удовлетворительное, истощен, одышка – 25 в минуту. Перкуторный звук над верхушками легких укорочен, дыхание жесткое с бронхиальным оттенком и непостоянные влажные хрипы, над остальными отделами дыхание ослабленное, выдох удлинен. Пульс – 110 ударов в минуту. Мокрота слизисто-гнойная, зеленоватая, вязкая, с большим количеством эластичных волокон, лейкоцитов, высеян стафилококк, МБТ бактериоскопически не обнаружены. На обзорной рентгенограмме верхние доли легких, особенно справа, резко уменьшены в объеме вследствие рубцово-цирротических изменений, в которых среди участков фиброза имеются множественные очаги уплотнения. Нижние отделы легких эмфизематозны, в них выраженные фиброзные изменения. Корни легких уплотнены, деформированы и подтянуты кверху. Справа в корне обызвествленные лимфоузлы. Легкие окружены плевральными наслоениями (плевро-медиастинальные и плевро-диафрагмальные спайки), трахея смещена вправо.

Задание к задаче № 10.1

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Обоснуйте предположительный диагноз.

3. Укажите ошибки при наблюдении пациента в поликлинике общей лечебной сети.