Ситуационная задача № 1.2
Больной 46 лет, учитель школы, на приеме в ЦРБ жалуется на кашель со слизистой мокротой, больше по утрам, незначительную одышку, раздражительность, плохой аппетит. Больным себя считает несколько лет. Начало заболевания связывает с перенесенным воспалением легких. Периодически ухудшалось самочувствие, лихорадил, кашлял. Изредка лечился у терапевта антибиотиками. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки не выполнялось, не проводились лабораторные исследования. При осмотре: перкуторно с обеих сторон легочный звук укорочен, больше сверху, дыхание жестковатое. В мокроте бактериоскопией – единичные МБТ. На обзорной рентгенограмме верхние доли уменьшены в объеме, справа в ней система тонкостенных полостей, корни легких подтянуты кверху, справа и слева множественные очаги разной величины и плотности, легочный рисунок усилен и деформирован в прикорневых зонах. Нижние отделы легких эмфизематозны.
Задание к задаче № 1.2
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Выявите ошибки в наблюдении пациента в медицинском учреждении общей лечебной сети.
Ситуационная задача № 2.2
Больной 62 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту с жалобами на плохой аппетит, похудание в последние 2 месяца, кашель с мокротой с примесью крови, боли в грудной клетке справа, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. В мокроте методом люминесценции МБТ(+). Рентгенография легких: правое легочное поле сужено в размерах, на уровне 2 ребра определяется участок затенения неправильной формы средней интенсивности с округлой полостью размером 1,5×2 см, вокруг которой фиброз и полиморфные очаги, органы средостения смещены вправо.
Задание к задаче № 2.2
1. На основании этой рентгенограммы представьте, что можно выявить у больного при объективном исследовании (осмотр, перкуссия, аускультация)?
2. Для более детальной характеристики процесса у этого больного определите, в каких методах исследования он еще нуждается?
3. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией.
Ситуационная задача № 3.2
Мужчина 32 лет, поступил в тубдиспансер с жалобами на одышку, общую слабость, субфебрилитет в течение месяца, незначительный кашель со скудной мокротой, осиплость голоса, боли при глотании. В мокроте методом люминесценции МБТ(+).
Анализ крови: Hb – 120 г/л, л – 9100, э – 2 %, п – 4 %, с – 63 %, л – 20 %, м – 7 %, СОЭ – 20 мм/ч.
На рентгенограмме: в легких симметрично с обеих сторон в верхних и средних отделах множественные очаговые тени полиморфного характера на фоне фиброзно-измененного легочного рисунка, корни уплотнены, несколько подтянуты кверху, срединная ткань без особенностей, диафрагма не деформирована.
Задание к задаче № 3.2
1. Сформулируйте диагноз согласно клинической классификации.
2. Своевременно ли выявлен больной?
3. С каким специалистом нужно проконсультироваться этому больному? Обоснуйте.
4. Какая методика введения химиопрепаратов предпочтительнее у этого больного?
5. Предположите возможный исход заболевания на фоне лечения.
Ситуационная задача № 4.2
У няни детского сада 37 лет при флюорографическом обследовании выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, МБТ(+). Пациентка госпитализирована в тубдиспансер. Ее семья состоит из 2 детей дошкольного возраста и мужа.
Задание к задаче № 4.2
1. Какие мероприятия по профилактике туберкулеза необходимы в детском саду?
2. Оцените эпидемиологический тип семейного тубочага.
3. Наметьте оздоровительные мероприятия в эпидочаге.
Ситуационная задача № 5.2
У больного 27 лет впервые выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ(+). Сопутствующих заболеваний не установлено. Больному назначено лечение противотуберкулезными препаратами в соответствии со стандартным режимом. Чувствительность к противотуберкулезным препаратам сохранена.
Через 3 месяца такого лечения самочувствие больного улучшилось, прибавил в весе 3 кг, рассосалась инфильтрация, но полость в верхней доле по-прежнему остается. Продолжена противотуберкулезная терапия.
Через 6 месяцев от начала лечения самочувствие больного хорошее, инфильтрация рассосалась полностью, полость остается прежних размеров, стенки ее стали несколько тоньше.
Задание к задаче № 5.2
1. Назначьте больному химиотерапию. Укажите стандартный режим химиотерапии.
2. Ваша дальнейшая тактика лечения через 3 месяца противотуберкулезной терапии. Можно ли считать лечение завершенным?
3. Ваша тактика ведения пациента после 6 месяцев противотуберкулезной терапии.
4. Можно ли после оперативного лечения отменить прием противотуберкулезных препаратов?
Ситуационная задача № 6.2
Больной 57 лет, инвалид 2 группы по облитерирующему эндартерииту, перед очередным освидетельствованием во МСЭК прошел ФГ, выявлены изменения в легких. В С1-2 правого легкого обнаружена полость диаметром 4,5 см с неравномерно утолщенными инфильтративными
стенками, связанная дорожкой с корнем легкого, и немногочисленные очаги слева в нижней доле. Год назад флюорографически у больного при отсутствии легочных жалоб впервые была зафиксирована патология в правом легком. Был направлен на консультацию в тубдиспансер, где диагноз туберкулеза не подтвердили. В момент осмотра в поликлинике жалуется на кашель с мокротой по утрам, слабость, умеренную потливость. Температура тела – 37,1 °С. Вес – 64 кг, рост – 172 см, ампутационная культя левой голени. При аускультации дыхание везикулярное, слева – парастернально влажные мелкопузырчатые хрипы, у угла лопатки звучные сухие хрипы. Пульс – 72 удара в минуту,
АД – 120–70 мм рт.ст.
Анализ крови: Hb – 142 г/л, л – 8700, СОЭ – 12 мм/ч. Мокрота на МБТ не исследована. Направлен в тубдиспансер. В мокроте обнаружены МБТ методом микроскопии и ПЦР. В стационаре больному проведено дообследование: ЭКГ правограмма, вертикальная электрическая позиция сердца, гипертрофия правых камер сердца. Консультация окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки, пресбиопия. Трехеобронхоскопия – диффузный двусторонний неспецифический эндобронхит 2 ст. Пульс – 70 ударов в минуту удовлетворительных качеств. АД – 130/70 мм рт.ст. В мокроте большое количество МБТ люминесцентным методом. Аллергологический анамнез не отягощен. Функции печени не нарушены. Через 2 месяца лечения рентгенологически отмечено уменьшение размеров полости, рассасывание очагов, одновременно получен рост МБТ методом посева и устойчивость к стрептомицину, изониазиду.
Задание к задаче № 6.2
1. Как должен поступить участковый терапевт?
2. Какую ошибку допустил участковый терапевт год назад?
3. Сформулируйте диагноз.
4. Дайте обоснование клинической форме туберкулеза легких, определенной Вами.
5. Своевременно ли выявлен больной?
6. Каковы причины позднего выявления?
7. Составьте план лечения данному больному.
8. Необходима ли коррекция химиотерапии после получения результатов чувствительности МБТ к АБП?
9. Какие критерии должны учитываться при смене схемы химиотерапии?
Ситуационная задача № 7.2
Больной 30 лет в течение 2 месяцев отмечал слабость, утомляемость, плохой аппетит. К врачу не обращался. При профилактическом флюорографическом обследовании выявлены изменения в легких. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет находился в местах лишения свободы, злоупотребляет алкоголем. При обследовании в стационаре перкуторно и аускультативно патологии в легких не выявлено.
Анализ крови: Hb – 150 г/л, эритроциты – 4,6×109, л – 8,300, э – 5 %, п – 1 %, с – 70 %, л – 22 %, м – 3 %, СОЭ – 15 мм/ч.
В мокроте методом микроскопии, посева, ПЦР – МБТ не обнаружены.
Проба Диаскинтест – папула 20 мм.
Рентгенотомографически: в С1-2 справа конгломерат из фокусов и очаги различной величины и интенсивности. В средней доле справа и слева в С1-2 и С5 единичные очаги средней интенсивности на фоне избыточного и деформированного легочного рисунка. Корни фиброзно деформированы. Через 3 месяца лечения при рентгенотомографическом контроле в средней доле справа и слева в С1-2 и С5 очаги рассосались, в С1-2 справа конгломерат из фокусов остался тех же размеров, округлой формы с четкими контурами.
Задание к задаче № 7.2
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Тактика ведения пациента через 3 месяца противотуберкулезной терапии.
Ситуационная задача № 8.2
Больной 32 лет, находился на лечении в хирургическом отделении по поводу черепно-мозговой травмы. При флюорографическом обследовании в С1-2 слева выявлена группа очагов средней интенсивности с неровными нечеткими контурами, диаметром до 1 см. При перкуссии и аускультации патологии в легких не выявлено. Контакт с туберкулезным больным отрицает. Анализ крови: Hb – 172 г/л, эритроциты – 5 000, лейкоциты – 7000, э – 4 %, с – 34 %, л – 53 %, м – 9 %, СОЭ – 2 мм/ч. Проба Манту
с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм. Анализ мочи: уд. вес – 1012, белок – 0, сахар – 0. В мокроте методами микроскопии и посева МБТ не обнаружены.
Задание к задаче № 8.2
1. Поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.
Ситуационная задача № 9.2
Женщина 24 лет поступила с жалобами на высокую температуру тела, сухой кашель, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетки колющего характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле; слабость, потерю аппетита.
Заболела около месяца тому назад, когда среди полного здоровья появились колющие боли в правом боку, усиливающиеся при дыхании, кашель; температуру не измеряла, продолжала работать. Через 3 недели наступило ухудшение самочувствия, появился озноб, поднялась температура до 39 °С, усилились боли в боку. Лечилась дома парацетамолом без успеха.
При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожа бледная с цианотичным оттенком, температура 38,3–38,9 °С. Межреберные промежутки справа сглажены. Правая половина груди отстает при дыхании от левой. Справа голосовое дрожание ослаблено. Над правым легким резкое притупление перкуторного звука и ослабление, а внизу даже отсутствие дыхания. Сердце смещено влево до левой срединоключичной линии. Тоны ясные, пульс 100 ударов в 1 мин. АД – 105/60 мм рт.ст. Со стороны органов живота отклонений нет. Анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, эритроциты – 3,85×1012, лейкоциты – 8,6×109, СОЭ – 51 мм/ч. Рентгенологически – справа жидкость с верхней границей на уровне V ребра, средостение умеренно смещено влево. В видимых отделах легких патологии нет. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 22 мм. Диаскинтест – папула 10 мм.
Проведена плевральная пункция – справа удалено в общей сложности около 1500 мм серозной жидкости. Анализ жидкости – проба Ривальты положительная, белок – 32 г/л, лимфоциты – 100 %, МБТ(–). На рентгенограмме органов грудной клетки после плевральной пункции в S6 правого легкого выявлен округлый инфильтрат с дорожкой к корню легкого, с единичными мелкими очагами вокруг.
Задание к задаче № 9.2
1. Сформулируйте клинический диагноз на основании имеющихся данных.
2. С какой целью выполнялась контрольная рентгенограмма органов грудной полости после плевральной пункции?
Ситуационная задача № 10.2
Женщина 25 лет считает себя больной около 3 недель. Заболела остро: появилась высокая температура, сухой кашель, сильная боль в правой половине груди при дыхании, слабость. Принимала на назначению участкового терапевта жаропонижающие и противокашлевые средства. Лабораторные и рентгенологические исследования не проводились. Температура через 10 дней от начала болезни нормализовалась, кашель исчез, но слабость остается, присоединилась одышка. Госпитализирована в терапевтическое отделение.
При поступлении состояние больной удовлетворительное. Кожа бледная. Губы цианотичны. Упитанность понижена. Правая половина грудной клетки не участвует в акте дыхания, над правым легким перкуторно на всем протяжении резкое притупление звука, слева – без изменений. Справа дыхание не выслушивается, слева – везикулярное, жестковатое. Правую границу сердца перкуторно точно определить не удается, левая – почти достигает передней аксиллярной линии. Число дыханий в покое – 27 в 1 минуту. Тоны сердца чистые. Пульс 90 ударов в 1 минуту. АД равно 120/70 мм рт.ст. Органы брюшной полости без изменения.
Анализ крови: Hb –117 г/л, эритроциты – 4,2×1012, лейкоциты – 6,6×109 (э – 2 %, п – 12 %, с – 56 %, л – 24 %, м – 6 %), СОЭ – 20 мм/ч. Рентгенологически справа субтотальное интенсивное гомогенное затенение. Сердце резко смещено влево. Левое легкое, а также видимая на снимке верхушка и подключичная зона правого легкого без патологических изменений.
При УЗИ в правой плевральной полости свободная жидкость. Произведена плевральная пункция, аспирировано 1050 мл серозного экссудата (проба Ривальты положительная, белок – 36 г/л; глюкоза – 3,3 ммоль/л; лейкоциты – 30–40 в поле зрения; нейтрофилы – 35 %; лимфоциты – 65 %). При повторной плевральной пункции через день аспирировано 750 мл серозной жидкости (лимфоциты – 92 %, эозинофилы – 8 %), после этого произведена торакоскопия. При этом на париетальной плевре на уровне 4–5 ребер спереди выявлены кремоватые бугорки, размером около 2–3 мм, а в нижних отделах плевральной полости наложения фибрина. Произведена щипцевая биопсия одного из бугорков. Торакоскопия закончена установкой дренажа. За трое суток по нему выделилось в общей сложности около 850 мл серозной жидкости. После осушения плевральной полости и удаления дренажа сделано рентгенографическое исследование органов грудной полости: в правом и левом легких теней очагового и инфильтративного характера не обнаружено. Через 10 дней после тораскопической плевробиопсии получено заключение патогистолога: в исследованном материале обнаружены казеоз и эпителиодно-гигантоклеточные гранулемы.
Задание к задаче № 10.2
1. На основании имеющихся данных сформулируйте клинический диагноз.
2. Имеют ли место ошибки участкового терапевта при наблюдении пациентки?